○ 진료비 지출의 효율성 제고 측면에서, 단순과오․남용(과잉진료, 과다진료)․
허위 청구는 부당청구의 광의적 개념에 포함될 수 있음.
○ 부당청구의 예방을 위해서는 부당청구를 가장 포괄적인 범위로 확대하여 이들의 발생을 차단하기 위한 노력을 체계적으로 정비할 필요가 있음.
2) 건강보험에서 부당청구 예방 및 관리제도 현황
○ 적정급여자율개선제도, 종합정보서비스제도
- 건강보험심사평가원은 심사 및 평가정보를 활용하여 2003년부터 의원급 의료기관에 대해 적정급여자율개선제도, 2009년 하반기부터 종합병원 이상 요양기관에 대해 종합정보서비스제도를 운영하고 있음
- 누적된 청구내용 및 심사결과 정보를 활용하여 기관단위로 요약 지표를 산출하고, 해당 기관에 정보제공 및 상담 등의 중재활동을 수행하고 있음.
○ 자율시정통보제도
- 현지조사 대상이 될 수 있다는 예고적 정보를 해당 의료기관에 제공하
여 일정기간 동안 개선의 기회를 주고 미개선시 현지조사를 실시할 수 있도록 함으로써 현지조사제도의 사전예고활동으로 운영되고 있음.
○ 현지조사제도
- 요양기관의 세부진료내역을 근거로 요양급여 청구 및 지불의 적법성과 타당성 여부를 현장에 출장하여 조사함.
- 현지조사제도의 권한은 보건복지부장관에게 있으며 심평원은 현지조사 업무를 지원하고 있음.
3) 외국의 부당청구 예방 및 관리제도 조사
○ 일본의 부당청구 예방 및 관리
- 후생성과 도도부현이 부당청구를 예방하고 처벌하는 지도․감사 제도를 직접 실시하고 있음.
- 지도를 실시하여 개선되지 않은 기관에 대해 감사를 실시하고 있으며, 감사결과는 환자들의 병원선택시 참고정보로서 공개되고 있음.
- 심사기구인 지불기금은 진료비 명세서 작성에서의 착오를 방지하기 위 하여 의료기관을 대상으로 정보제공 및 상담활동을 하고 있으며, 문제 기관은 후생성과 도도부현이 실시하는 지도의 대상으로 의뢰하고 있음.
○ 대만의 부당청구 예방 및 관리
- 건강보험 IC카드 도입으로 모든 청구자료가 전산화되어 있으며, 부당청 구의 감지를 위해 전산심사와 자료분석시스템을 활용하고 있음.
- 건강보험국은 청구자료 분석시스템과 조사를 통해 의심 기관을 선정하 고, 허위청구를 확인하여 처벌하는 제도를 운영하고 있음.
- 건강보험 관련 불만을 조정하는 기전으로 건강보험 분쟁조정위원회를 상설 운영하고 있으며, 분쟁조정 결과를 정기적으로 공개함으로써 재발 가능성이 높은 부당청구의 발생을 예방하고 있음.
○ 미국 메디케어의 부당청구 예방 및 관리
- 미국 보건부는 메디케어 재정지출에 대한 책임을 확대하고 제도가 갖 는 취약성을 보완하기 위해 Medicare Integrity Program을 시행하고 있음.
- Medicare Integrity Program을 통해 여러 계약자에 의해 수행되는 심사와 지불 업무를 표준화하고 체계화함으로써 부적절한 진료비의 지불을 예 방하고 있음.
- CMS는 공급자단위의 추적시스템(Provider Tracking System)을 구축하여 심사결과 및 교정활동 등의 정보를 관리하고 있으며, 의료공급자 교육 시스템․의료심사 시스템․부당청구 관리 시스템을 연계하고 있음.
- CMS는 의료공급자에 대한 정보 지원과 교육을 위한 Provider Partnership Program을 운영하고 있음.
- CERT(Comprehensive Error Rate Testing) 프로그램을 운영하여 부적절하 게 지급된 진료비의 규모를 파악함으로써 시스템의 성과를 평가하고 있음.
○ 유럽국가의 부당청구 예방 및 관리
- 대부분의 국가들에서 검․경찰 또는 법무부, 감사원을 통해 보건의료분 야에서의 부정혐의 기관을 조사하고 있으며, 부정사례를 공개함으로써 잠재적 부정행위의 발생을 예방하고 있음.
- 검토된 25개 국가 중 9개 국가가 의료공급자의 부당청구를 표적 관리 하기 위한 전담 기구를 두고 있었음.
4) 부당청구 예방 시스템 구축 방안
○ 부당청구 예방시스템은 현재 운영 중인 다양한 활동들을 연계함으로써 부당청구의 예방 효과를 상승시키기 위한 것임.
<요약그림 2> 건강보험 부당청구 예방 시스템 구축 틀
○ 부당청구 예방 시스템은 의료공급자에 대한 지원과 교육시스템, 심사단 계에서의 교정활동 확대, 현지조사의 집행력 제고로 점진적인 과정을 갖 추고 있으며, 공급자 단위 추적 정보시스템의 활용을 통해 모든 단계가 연계되고 분쟁조정 기전의 활성화를 통해 제도의 합리성을 제고하고자 하는 것임.
○ 의료공급자에 대한 지원과 교육시스템 구축
- 건강보험심사평가원의 공급자 지원 및 교육시스템 운영
․ 복지부가 시스템의 실시주체로서 기획과 감독권한을 갖도록 하고 공단, 심평원, 공급자단체 및 보건의료전문가 단체 간에 파트너십을 구축함 으로써 상호신뢰와 협조체제를 기반으로 교육의 실효성을 높일 수 있음.
․ 건강보험법령에 의거 진료비 심사와 적정성 평가 등과 관련된 홍보 와 교육을 업무로 하는 심사평가원이 공급자 지원 및 교육시스템을 운영토록 함.
․ 잠재적 부당청구의 예방을 위한 정보와 교육 제공 뿐 아니라 현지조사 처벌 기관에 대한 교육을 통해 부당청구의 재발을 예방해야 함.
- 의료공급자 친화적인 건강보험 지원 및 교육 정보망 구축
․ 복지부, 공단, 심평원 등이 제공하는 다양한 정보들을 별도의 독립적인 정보망으로 통합시킴으로서 정보의 일관성과 의료공급자의 편의를 제고함.
- 점진적인 교육․교정 활동의 연계
․ 진료비 청구서의 정확한 작성과 진료비 지급의 적정성을 기하기 위해서 심사․교정․교육 활동이 각 업무단계에서 조직적으로 연계되도록 함.
○ 심사단계에서의 부당청구 예방 기능 확대 - 심사단계에서 교정활동의 강화
․ 자율시정통보제도의 법적 강제성과 적정급여자율개선제도의 포괄적 상담 활동을 통합함으로써 의료공급자에 대한 교정 효과를 제고할 수 있음.
․ 예방활동의 대상으로 청구자료 분석에 의한 대상 뿐 아니라 유관기관과 대외기관으로부터 의뢰 되는 현지조사 대상까지 확대함.
- 심사 시스템의 정교화를 통한 부당청구의 예방 및 감지 기능 확대 ․ 지속적인 청구 패턴의 분석을 통한 심사로직의 개발과 개선은 심사
시스템의 효율화와 정확도 제고를 통해 잠재적 부당청구의 예방에 기여할 것임.
○ 의료공급자 단위의 추적정보시스템 활용
- 심평원에서 현재 운영중인 공급자 단위 이력시스템의 지속적인 보완을 통해 부당청구 예방시스템의 기초정보를 제공하고 시스템 요소 간 업무의 연계성을 확대할 수 있음.
○ 분쟁조정기전의 활성화
- 의료현실과 급여기준 간 불일치로 인해 반복되는 부당청구의 예방 등
건강보험 제도 운영의 합리성을 제고하기 위해 건강보험 분쟁조정위원 회를 별도 조직으로 상설 운영할 필요가 있음.
○ 현지조사제도의 집행력에 대한 지속적 보완
- 현지조사 제도 시행과정에서 발생하는 조사자와 피조자자간의 법적 갈 등은 제도의 운영을 통한 잠재적 부당청구의 예방효과를 훼손시킬 수 있음.
- 현지조사제도의 집행력은 부당청구 예방 시스템 구축의 중요한 요소로써 이에 대한 지속적인 검토와 보완이 요구됨.
○ 지불 후 심사 확대를 통한 시스템 운영의 성과 평가
- 미국의 CERT 시스템을 벤치마킹하여 통계적 표본에 대한 지급오류율을 추계하고 연도별 변화를 비교함으로써 부당청구 예방시스템의 성과를 평가할 수 있음.
․ 지급 후 심사를 활용한 지급오류율 추계를 위해서는 현행의 심사체 계가 지급 전 심사 중심에서 지급 후 심사 중심으로 전환되어야 함.
․ 지급 전 심사에서 자동화 심사의 확대를 통해 심사인력에 의한 전문 심사를 최소화하고 지급 후 심사 대상에 부당청구의 규모를 파악할 수 있는 통계적 표본을 포함시킴으로써 시스템의 성과 평가 기전을 구축할 수 있음.
․ 지급 후 심사에서 의무기록 대조 심사를 확대함으로써 부당청구 의 심사례 선정의 정확도를 제고할 수 있으며, 부당청구의 규모 파악은 현실적인 문제와 구체적인 대안의 접근을 가능하게 할 것임.
제1장 서 론
1. 연구의 배경 및 필요성
부당청구로 인한 재정 누수를 차단하고 예방하는 것은 건강보험 재정의 효 율적 지출을 위한 핵심 사안이 되고 있다(Callison, 1999). 인구고령화와 의료기 술의 발전 등으로 건강보험 진료비의 지속적인 증가가 우려되는 상황에서 불 필요한 진료비의 지출을 사전에 예방하는 것은 건강보험 재정 운영의 건전성 과 지속가능성을 위해 매우 중요하다고 할 수 있다.
2000년대 초의 건강보험 재정 위기는 의료공급자의 부정청구로 인한 재정 누수에 대한 사회적 관심을 집중시켰고 일련의 대책 중 하나로 부당 청구에 대한 처벌을 강화시켰다(kang et al., 2010). 결과적으로 재정 위기는 진료비의 청구, 심사, 지급 이후까지 모든 단계에서 부정한 의도를 적발하고 처벌하는 공적 활동의 견고성을 확대시키는 계기가 되었다고 할 수 있다.
건강보험은 의심되는 공급자를 조사하여 확인된 부당행위에 상응하게 행정 조치나 처벌을 하는 공적제도로서 현지조사제도를 두고 있다. 2000년대 초 재
건강보험은 의심되는 공급자를 조사하여 확인된 부당행위에 상응하게 행정 조치나 처벌을 하는 공적제도로서 현지조사제도를 두고 있다. 2000년대 초 재