부당청구의 예방을 위해 부당청구의 범위를 점진적이고 포괄적으로 정의한 다면, 부당청구의 예방을 목적으로 하는 제도들은 다양한 측면에서 접근이 가 능하다. 우선 진료비가 청구된 이후 이루어지는 심사 기능의 실체와 이 단계 에서의 다양한 중재활동들은 잠재적인 부당청구를 예방하고 있다고 할 수 있
다. 다음으로 자율시정통보제도와 현지조사제도는 부당청구의 개연성이 높은 기관을 선정하여 적발과 처벌의 가능성을 경고함으로써, 심사단계에서의 잠재 적 예방효과를 보다 개연성이 높은 집단에 집중시키고 있다고 할 수 있다 (kang et al., 2010). 다만, 후자는 전자와 유기적인 관련성을 갖지 못한 채, 부 당청구만을 표적으로 운영되고 있다.
부당청구가 청구과오부터 시작되는 모든 부적절한 청구를 포괄하는 것으로 정의할 때, 심사단계에서의 예방 효과와 부당청구를 표적으로 하는 제도의 감 지 효과를 분리하는 경계선을 명확히 구분하기는 쉽지 않다. 실제로 전자와 후자는 상호 연계되어 있으며, 전자의 효과가 후자의 효과를 상승시킬 수 있 기 때문이다.
그러나 현재의 건강보험 운영체계에서 심사와 부당청구의 관리는 출발부터 가 다른 독립적인 영역으로 운영되고 있다고 할 수 있다. 심사와 현지조사가 모두 심평원의 업무로 이루어지고 있지만, 심사업무가 심평원의 고유 업무인 데 반해 현지조사 업무는 복지부장관의 권한으로 심평원이 지원하고 있는 업 무이기 때문이다. 이러한 업무의 태생적 차이가 의사결정단계에서부터 유기적 인 연계를 어렵게 하는 것으로 보인다.
가. 진료비 심사단계에서의 부당청구 예방활동
1) 진료비 심사체계 운영을 통한 부당청구 예방
심평원은 심사 및 평가정보를 활용하여 2003년부터 의원급 의료기관에 대해 적정급여자율개선제도, 2009년 하반기부터 종합병원 이상 요양기관에 대해 종 합정보서비스제도를 운영하고 있다. 심평원은 누적된 청구내용 및 심사결과 정보를 활용하여 기관단위로 요약 지표를 산출하고 필요에 따라 해당 의료기 관에 정보를 제공하여 상담 등의 중재 활동을 실시함으로써 의료기관의 자율 적인 진료행태 변화를 유도하고 있다. 다음 그림에서 볼 수 있듯이 심평원의 진료비 심사 활동은 이러한 정보제공활동을 기반으로 운영되고 있다고 할 수 있다(그림 2).
그림 2에서 진료비 지급시점을 기준으로 분리하면, 청구된 진료비의 심사는 지급전 심사와 지급 후 심사로 분리될 수 있다. 청구단계에서부터 단순 착오 점검을 통해 청구서가 교정되며, 지급전 심사단계에서는 자동화 심사와 전문 심사를 거쳐 심사가 완료되고 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 심평원이 통 보한 심사결정액을 근거로 요양기관에 진료비를 지급한다. 지급전 심사에서 자동화 심사와 전문 심사의 적정 비율에 대해서는 심사조정액의 크기와 관련 해서 논란의 여지가 있을 수 있지만, 건강보험법상에서 규정하고 있는 진료비 의 즉시 지급 규정을 준수하면서 대규모의 청구물량을 처리하기 위해서는 극 단의 진료행태를 선별하여 집중 심사하는 2단계 방식의 접근이 불가피 한 실 정이기도 하다.
<그림 2> 진료비 청구, 지급, 심사, 사후관리의 연계 현황
심평원은 지급전 진료비 심사를 보완하는 차원에서 자체적인 모니터링 기준 에 따라 지급 후에도 심사를 계속하고 있다. 예를 들어, 지급전 심사에서는 청 구된 진료건 내용 안에서 요양급여기준의 준수 여부를 점검하지만, 연간 1-2회 만 행위를 인정하는 등의 기간 개념의 요양급여기준은 일정기간 진료비 자료를 연결하여 기준의 준수 여부를 평가해야 한다. 이를 위해서는 진료비가 지급된 이후에도 심평원의 자체적인 모니터링 기준에 따라 모든 요양기관은 심사의 대 상이 될 수 있다. 진료비 지급 후 심사에서는 이러한 경우를 포함하여 지급전 심사결과에 대해 이의신청이 제기된 건을 재심사하거나 의료기관의 약제비 처 방과 약국의 조제료 청구건을 대조하여 약제비를 환수하는 활동이 이루어진다.
따라서 진료비 지급시점을 기준으로 지급전과 후로 심사활동을 구분하고 있 지만 지속적이고 정기적으로 발생하는 진료비 청구에 대해 요양기관과 심평원 은 진료비 심사라는 과정을 통해 점진적이고 지속적인 상호작용을 하고 있는 것이다. 적정급여자율개선제와 종합정보서비스와 같은 의료제공자에 대한 정 보제공활동은 심평원이 요양기관과 지속적으로 상호작용하는 매개체로서 심사 활동의 기반이 되고 있다. 잠재적 부당청구의 예방은 이러한 심사활동의 적극 성과 이후 활동으로의 연계성을 통해 확대될 수 있을 것이다.
2) 적정급여자율개선제도
다양한 분야에서 동료그룹 또는 기준이 되는 값과 비교를 통해 상대지표를 생산하고 이를 해당 의료제공자에게 제공함으로써 기준 또는 비교가 되는 진 료행태로의 변화를 유도하는 것은 건강보험을 운영하는 대부분의 나라에서 의 료인 스스로 의료의 질을 훼손하지 않는 범위에서 불필요한 진료행태를 감소 시킬 수 있도록 유도하는 대표적인 방법이다(Majeed et al., 2007). 적정급여자 율개선제도 또한 요양기관 단위로 산출된 진료행태 및 요양급여비와 관련된 각종 지표를 근거로 사전교육과 상담 활동을 함으로써 요양기관의 자율적인 진료행태 변화를 유도하는 제도이다.
적정급여자율개선제도가 이러한 방법론적 측면 외에 의미를 갖는 것은 심사 가 제출된 청구건에 한정되지 않고 의료기관의 전반적인 진료행태를 모니터링 하는 기관단위 심사로 확대되었다는데 있다. 이러한 접근은 의료기관으로 하
여금 심평원의 심사 활동 대상이 될 수 있는 개연성을 높여 적정 진료비 지출 을 유도하는데 보다 효과적이라고 할 수 있다.
결과적으로 적정급여자율개선제도는 진료비 심사와 건강보험 진료비 지출관 리의 연계성을 높이고 있다고 할 수 있다. 이러한 활동은 지속적으로 의료제 공자와 상호작용 함으로써 요양급여기준의 착오 적용이나 단순오류를 교정하 는 직접적인 효과는 물론 심평원의 심사활동과 사후적인 처벌 제도에 대한 인 지도를 높여 잠재적 부당청구를 예방하는데 기여할 것으로 기대되고 있다 (Kang et al., 2010). 제도적 기전의 효능을 가정할 때, 상대적으로 평균적인 범 위에서 벗어나는 진료행태를 보이는 기관들을 선별하여 중재활동을 한다면 불 필요한 진료비 지출을 예방하는 효과는 더욱 증가할 수 있을 것이다.
그러나 이 제도는 심평원의 자체적 활동으로 법적 강제성이 없기 때문에 제 도가 제공하는 정보에 대한 요양기관의 공감도에 따라 제도의 순응 효과는 차 이를 보일 수 있다. 이러한 한계에도 불구하고 적정급여자율개선제도는 진료 비 심사단계의 효율성과 효과성을 높이는 기반이 되고 있으며, 심사를 통한 부당청구의 예방 효과를 기대할 수 있는 방법론적 기전을 갖추고 있다고 할 수 있다.
이 제도는 2003년 4월, 의원 및 치과의원을 대상으로 시작하여 현재까지 보 건기관, 병원급이상, 한방병원, 한의원, 약국까지 확대되어 왔으며, 종합병원 이 상 기관에 대해서 제공되는 활동은 종합정보서비스제도로 명명하고 있다. 적정 급여자율개선제도에서 사용하는 지표들은 절대지표와 상대지표로 구분되어 건 당진료비, 내원일수, 입원일수, 환자구성도 등에 대해 다양하게 산출되고 있다.
나. 부당청구 적발을 위한 자율시정통보제도와 현지조사제도
2)1) 자율시정통보제도
자율시정통보제도는 진료비 지급이후 사후관리차원에서 운영되는 제도로서, 국민건강보험법 제84조(보고와 감사)에 근거한 현지조사제도의 조사대상을 선
2) 요양기관 자율시정통보제도의 운영지표 개편 방안(건강보험심사평가원: 강희정 외, 2009)과 부당청구 의원의 특성 분석(건강보험심사평가원: 강희정 외, 2009) 중 관련 내용을 발췌하여 정리하였음.
정하는 방법 중 하나로서 역할을 하고 있다. 자율시정통보제도는 현지조사 대 상이 될 수 있다는 예고적 정보를 해당 의료기관에 제공하고 일정기간 자율적 인 조정 기간을 주는 제도이다. 자율시정통보제도의 조정기간 동안 개선을 보 이지 않는 기관은 현지조사 대상이 될 수 있으므로 현지조사제도의 사전 예고 제도로서 운영되고 있다.
자율시정통보제도는 그림 3에서 복지부 업무의 영역이며, 지급 후 심사단계 에서 현지조사의 대상을 선정하는 여러 방법 중 하나로 운영되고 있다. 심평 원 급여조사실에서 복지부의 업무를 지원하고 있다.
자율시정통보제도의 목적은 건강보험제도를 관장하는 복지부장관이 전체 요 양기관의 청구자료를 분석하여 높은 진료비를 청구하는 요양기관에게 자신의 진료내역과 비교그룹의 평균 정보를 제공함으로써 비교그룹의 평균수준까지 자율적으로 진료내역을 변화시키도록 유도하는 것이다.
보건복지가족부장관은 이러한 목적을 구체적으로 실현하기 위하여 심평원으 로 하여금 업무를 지원토록 하고 있으며, 심평원은 분기별로 약국을 제외한
보건복지가족부장관은 이러한 목적을 구체적으로 실현하기 위하여 심평원으 로 하여금 업무를 지원토록 하고 있으며, 심평원은 분기별로 약국을 제외한