가. 미국의 정부관장 건강보험(메디케어)제도 개요
8)메디케어 프로그램은 사회보장법에 의해 1965년부터 시행되었으며 2009년 현재, 65세이상 노인, 장애인, 말기신부전환자, 메디케어를 구매한 사람들에게 급여를 제공하고 있다. 메디케어 수혜자는 1965년 이후 급격히 증가해 2008년 현재, 4,400만명 이상이 등록되어 있으며, 메디케어 예산이 연방정부 예산의 15%에 도달하고 있다.
1) Medicare 운영에서 계약자(Contractors)9)
미국 Medicare 시스템 상에서 보험급여 및 심사 등의 업무에 대하여 계약관 계에 있는 기관들을 메디케어 계약자 또는 메디케어 대행자(Medicare Contractors)라고 부른다. CMS는 Medicare Contractors와 계약을 맺어 의료기관 이 제출한 청구서 접수와 심사업무를 대행하도록 하면서 동시에 서비스의 질 관리를 하도록 하고 있다.
CMS와의 계약을 통해 Carrier와 FI(Fiscal Intermediary)는 청구서의 접수, 심 사, 지불 업무를 대행하고 있다. 메디케어 파트 A(의무가입 입원보험)에서는 Intermediary, 파트 B에서는 Carrier에게 위탁하고 있다10). 병원 입원서비스에 대 한 심사, 지불 등 업무는 지역의 QIO(Quality Improvement Organization)가 대행 해오다가 2009년 이후에는 FI와 MACs(Medicare Administrative Contractors)가 대 행하고 있다(그림 17).
Medicare Contractors는 Medicare part A와 part B 등 영역별로 계약을 할 수 있고, 메디케어뿐 아니라 민간보험과도 계약을 맺어 심사지불업무를 담당할 수 있다. 메디케어의 운영에 있어서 Contractor들의 주요기능은 다음과 같다.
8) Bodenheimer TS, Grumbach K. Understanding health policy: a clinical approach. fifth ed. the McGraw-Hill Companies. 2009의 관련 내용을 발췌하여 요약 정리함.
9) CMS. Improper Medicare FFS Payments Report November 2009.
https://www.cms.gov/CERT/Downloads/CERT_Report.pdf
10) 김소윤외, 진료비지불제도에 따른 효율적인 진료비 심사방안연구, 연세대학교 의료법윤리학연구소, 2008
• 청구 처리(Claims Processing) • 공급자 등록(Provider Enrollment)
• 가입자와 공급자 대상 서비스(Beneficiary and Provider Customer Service) • 상환(Reimbursement)
• 지불 보호(Payment Safeguards) • 이의신청(Appeals)
• 정보시스템 보안(Information Systems Security) • 공급자 교육(Provider Education)
• 재정 관리(Financial Management)
<그림 17> 심사 및 청구를 위한 메디케어 계약자 현황 자료 : CMS. Improper Medicare FFS Payments Report November 2009.
https://www.cms.gov/CERT/Downloads/CERT_Report.pdf
Medicare Part A는 노인대상의 병원이용에 대한 보험이며, 고용주와 노동자 가 내는 사회보장세로 재원이 조달된다. Medicare Part B는 노인들의 의료 서 비스에 대한 보험으로 연방세 또는 가입자가 매날 납부하는 보험료로 재원이 조성된다.
서비스 분류 급여내용 Medicare 부담
입원 (Hospitalization)
최초 60일* 질병당 $1,024 공제액 외 전액
61∼90일** 1일당 $256 외 전액
91∼150일 1일당 $512 외 전액
평생 예비 날짜가 모두 사용된
경우 90일 이상 없음
전문 간호시설 (Skilled nursing pacility)
최초 20일 전부
21∼100일 1일당 $128 외 전액
100일 이상 없음
Medicare는 2002년 기준으로 가입자 보건의료 비용의 평균 45%를 지원하고 있다. 발생된 보건의료비용과 지원금액의 차액을 보충하기 위해 4천4백만명의 Medicare 가입자 대부분은 보충적 보험에 가입되어 있다. 2007년 기준으로 가 입자의 23%가 등록이전부터 보충적 보험에 가입되어 있었고 23%는 보충적 민 간 보험을 구입하였으며, 19%는 Medicare Advantage Program에, 7%는 Medicare 와 Medicaid 동시에 등록되어 있다.
2003년의 Medicare Modernization Act에 근거해서 Medicare 프로그램에는 두 가지의 큰 변화가 있었는데, 민간 건강보험(Medicare Advantage Plan)의 역할 확대와 처방 약 급여(Medicare Part D)부분의 시행이다. Medicare Advantage Plan은 가입자가 추가적인 보험료를 지불함으로써 연방정부와 가입자별로 매 달 정액 지불을 받도록 계약된 민간 Medicare HMO plan에 등록할 수 있도록 한 것이다. 결과적으로 이러한 조치는 이전의 Medicaid +Choice 프로그램에 활 기를 불어넣은 것으로 평가되고 있다. Medicare Advantage plan에 가입한 가입 자들은 플랜과 계약된 보건의료 공급자로부터 서비스를 받는 것만이 허락된다.
2) Medicare Part A(2008)
65세 이상으로 사회보장 수급자격이 있는 사람은 퇴직여부와 상관없이 자동 적으로 Medicare Part A에 등록된다. 사회보장 수급자격은 10년 동안 사회보장 시스템에 보험료를 지불한 사람과 배우자이다.
<표 16> 메디케어 파트 A의 보험급여 현황
서비스 분류 급여내용 Medicare 부담
서비스 분류 급여내용 Medicare 부담 (efficiency)․투명성(transparency)․책임성(accountability)의 증진이며, 이를 위한 세부 목표로서 ‘프로그램의 완결성(integrity) 보장과 책임 있는 자원 관리’, ‘부 정청구의 퇴치와 부당지불액 감소’ 등이 제시되고 있다11).
Kathleen Sebelius 보건부 장관은 이러한 전략 수립의 배경으로 의료시스템에 서의 부정(fraud), 낭비(waste), 남용(abuse)은 납세자의 재산을 탈취하고 환자들 을 위험에 처하게 하며, 메디케어의 미래를 위험하게 하는 범죄라고 규정하고 부적절한 진료비 지불을 최소화하기 위해 공급자와 서비스 유형별로 나타나는 부정행위를 표적 관리하고 프로그램의 취약성을 교정하기 위한 예방책을 수립 하겠다는 의지를 밝혔다.
전략계획에서 밝힌 부적정 진료비 지불의 감소를 위한 노력의 방향은 내부 적 통제와 기타 잘못된 진료비 지불을 초래하는 메디케어 프로그램의 취약성 을 제거하는데 중심을 두고 있다. 이를 위한 정비 대상에는 제공자 교육 (provider education), 자료 분석(data analysis), 심사(audits), 조사(investigation), 법 적집행(enforcement)이 포함되어 있으며, 이는 각 단계별로 취약성을 보완하고 점진적인 체계성을 갖춤으로써 예방 기능의 강화와 함께 처벌단계에서의 집행 력을 강화하고자 하는 것으로 보인다.
<보건부의 2010-2015 전략기획 초안에서 밝힌 부적정 진료비 지불의 예방 대책>
- 프로그램의 상시적 모니터링 통한 부정행위자의 처벌 및 프로그램의 취약성 해결 - 부정의 위험이 높은 제공자들의 선별
- 예측력이 높은 지표의 개발, 자동화 심사 조정, 메디케어에서 의무기록 검토의 확대 - 부적정 진료비 지불의 예방, 측정, 감소를 위한 모범사례(best practices) 배포
추가로 보건부는 ‘Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team (HEAT) task force’를 설치하여 운영함으로써 사법부와 공조체제를 갖추고 있 다. 의료보장청(CMS)은 이러한 협력 체제를 통해 보건부 감사관실(OIG) 및 사 법부와 함께 관련 업무를 수행하고 있다.
메디케어는 재정 지출에 대한 책임을 강화하는 한편 이에 대한 취약성을 감 소시키기 위해 Medicare Program Integrity 제도를 운영하고 있으며 특히, 부당
11) Health and Human Services. Strategic plan for fiscal years 2010-2015 draft 중 관련내용을 발췌하여 정 리한 것임. http://www.hhs.gov/secretary/about/pubcomm_draft.pdf
청구에 대한 취약성을 보완하기 위해 Medicare Benefit Integrity제도를 운영하고 있다. Program Integrity 제도는 여러 계약자를 통해 이루어지고 있는 심사와 지 불 업무를 표준화하고 체계화함으로써 메디케어 프로그램의 부적정 진료비 지 불을 예방하고자 하고 있다.
Integrity Program의 일환으로 심사계약자들은 진료비를 청구하는 의료제공자 에 대해 관련 정보를 제공하는 등 교정 활동을 하고 분기별로 활동의 결과를 평가하도록 하고 있다. 심사 계약자(review contractor)들은 심사단계에서 언제든 지 부정청구가 의심이 되면 Benefit Integrity 제도 하에 계약된 부당청구 관리 대행자(Program Safeguard Contractors(PSC), Zone Program Integrity Contractors(ZPI C)12))에게 조사를 의뢰할 수 있다. 부당청구 관리 대행자들은 CMS, 법무부, CIA의 공조체제를 갖추고 CMS 산하에 설치된 감사관실(OIG)의 관리 하에 부 당청구를 감지하고 억제하는 업무를 수행하도록 계약된 조직이다(Levin, 2007).
1996년, HIPAA section 202는 메디케어 프로그램에서 잠재적인 허위(Fraud)와 남용(Abuse)의 가능성을 차단하기 위한 CMS의 기능을 강화하기 위하여 ‘The Medicare Integrity Program'을 규정하였고 동 규정은 CMS에게 심사대행자 (carriers)와 재정관리대행자(fiscal intermediaries)의 부당청구를 감지하고 억제하 는 업무를 경쟁계약 하에 새로운 단체로 이전할 수 있도록 하는 권한을 부여 해주었다.13)
Medicare Program Integrity에 의한 행정 활동의 전반적인 목적은 ① 변화가 필요한 행위를 교정하고, ② 확인된 초과지불액을 회수하고, ③지불이 되지 말 아야 할 경우에 지불을 거부하기 위한 것이며, 위반행위가 반복되거나 잠재 적 부정 또는 남용의 패턴을 보이는 건에 대해서는, 더욱 적극적인 행정 활동 이 수반되도록 Benefit Integrity 계약자에게 의뢰하는 것이다.
심사대행자나 부당청구관리대행자 모두 메디케어 재정의 효율적인 사용과 잠재적 또는 실제적 손실을 최소화하고자 하는 것이다. CMS는 이러한 목적
12) 2010년 PIM(Program Integrity Manual)에 의하면, PSCs는 ZPICs로 바뀔 예정임을 밝히고 있음.
13) 1998년과 2005년에 공포에 앞서 CMS가 Federal Register(63 Federal Register 13590, 70 Federal Register 35204)에 제안한 규칙(rules)안은 CMS가 자격조건이 되는 단체와 계약을 할 수 있도록 하는
‘Medical Integrity Program'을 규정하고 있다.
때문에 계약된 의료심사 직원이 관련된 부당청구관리대행자의 Benefit Integrity 부서와 상호 조정과 소통하는 체계를 갖추도록 규정하고 있다. 아울러, 기술적 으로 이러한 연계를 통한 통합적 관리를 가능하게 하는 것은 공급자 단위의 추적시스템(Provider Tracking System)으로 모든 심사계약자들은 심사결과, 교정 활동 결과 및 기타 업무로의 이관 등 공급자의 정보를 추적시스템에 지속적으 로 등록하고 갱신하도록 하고 있다(그림 18).
<그림 18> 메디케어에서 의료심사와 부당청구 예방의 연계
1) 메디케어 심사단계에서의 부당청구 예방
메디케어에서 의료심사 계약자는 두 가지 목적을 위해 심사기능을 병행할 수 있는데 하나는 Medicare Integrity 목적으로 하는 의료심사이며 다른 하나는 Benefit Integrity(BI)을 목적으로 수행하는 부당청구 확인 심사이다. 의료심사부 서는 BI부서 또는 관련 계약자(PSC, ZPIC)로부터 언제나 부당청구 확인을 위 한 심사를 의뢰받을 수 있으며, 어떤 목적으로 심사를 수행하느냐에 따라 심
사의 범위가 달라 질 수 있다. 전자에서는 급여기준에 한해서만 확인할 수 있 지만 후자는 부당청구를 확인하기 위해 심사의 범위가 확대될 수 있으며, BI 부서의 지침을 따라야 한다.
앞서 언급한 바와 같이 심사계약자는 목적을 달리하여 심사를 수행할 수 있 고 심사를 하는 과정에서 교육을 담당하는 CMS의 POE(Provider Outreach and Education)로 교육을 의뢰하거나 직접 BI 부서에 부당청구 관련 조사를 의뢰할
앞서 언급한 바와 같이 심사계약자는 목적을 달리하여 심사를 수행할 수 있 고 심사를 하는 과정에서 교육을 담당하는 CMS의 POE(Provider Outreach and Education)로 교육을 의뢰하거나 직접 BI 부서에 부당청구 관련 조사를 의뢰할