가. 건강보험 제도 개요
대만은 정부 주도의 단일 보험자 시스템으로 사회보험방식의 건강보험제도 를 운영하고 있다. 1995년부터 전 국민 의료보장제도가 시행되었으며, 총액예 산제하에서 단일 수가표에 의한 행위별 수가제와 다양한 지불제도가 운영되고 있다.
<표 12> 대만의 의료보험제도 개요(2010년 현재)
구 분 내 용
대 상 1995년부터 전 국민 강제 가입(보장인구비율 99%) 운영체계 정부 운영 단일 보험자 시스템
재 정 임금 기반 보험료
피보험자와 피부양자에 대한 정부와 고용주의 보험료 분담지원 급 여 단일화된 급여 목록, 본인부담
의료제공자 계약 기반, 제공자의 92%가 NHI와 계약 지불제도 총액예산제하 단일화된 수가 목록(fee schedule)
자료 : MAO-TING SHEEN.NHI Medical Review in Taiwan. Seoul, International Symposium Celebrating the 10th Anniversary of HIRA. 25 MAY, 2010
7) 이 연구와 관련해 실시된 대만 건강보험국과 분쟁조정위원회 방문 조사시 면담 내용과 수집 자료를 번역하여 정리하였음.
대만 보건부(DOH)산하에는 건강보험 주무관청으로 중앙 건강보험국(BNHI)
건강보험비용협정위원회(NHI Medical Expenditure Negotiation Committee)
중앙
Medical Review and Pharmaceutical Benefits Division Information Management Division
Secretariat Personal Office Accounting Office
Civil Services Ethics Office 6 Divisions
(Taipei, Northern, Central, Southern, Kaoping, Eastern) 건강보험분쟁조정위원회(NHI Dispute Mediation Committee) 자료 : National Health Insurance in Taiwan. BNHI, Executive Yuan, 2010.
<그림 9> 건강보험제도의 운영 틀 자료 : 대만 건강보험국 제공자료, 2010. 6.24
1995년 전국민 건강보험 시행시에는 행위별수가제가 주요 지불단위로 사용 되었으며, 총액예산제가 1998년부터 분야별로 단계적으로 도입되어 2002년에 완료되었다. 2010년 현재, 총액예산제(Global Budget: cap on each sector of services) 하에서 여러 지불단위가 사용되고 있다. 또한 2004년부터 의료행위에 대하여 상대가치제도가 시행되고 있으며, 2010년부터 대만 DRG제도가 시행되 고 있다.
각 서비스 분야로 예산총액의 지출상한을 설정하며, 서비스 분야는 치과(dental care), 전통의학(traditional medicine, clinics), 병원(hospitals(outpatient ESRD)), 기 타 (home care, mental community rehab. center)로 구분되고 있다. 건강보험에서 진료비 심사의 목적은 올바른 서비스, 올바른 제공량, 좋은 질을 보장하기 위 한 것이며(건강보험법 제52조), 청구와 심사과정에서 심사조정(Adjudication check), 프로파일분석(profile analysis), 동료심사(peer review) 방법을 사용하고 있 다. 총액예산제 하에서 동료심사는 3% 무작위 sampling을 통해 의사단체에서 하고 있다(그림 10).
<그림 10> 건강보험 진료비 심사 및 지불 조직 자료 : 대만 건강보험국 제공자료, 2010. 6.24
진료비가 청구되면, 전산프로그램에 의하여 자격기준 등 청구서 작성의 오기 등을 검토하여 접수되며, 잘못 작성된 청구서는 반려된다. 일차로 건강보험국 심사부서에서 규정된 기준과 절차에 따라 청구액이 조정될 수 있다. 이는 잠 정적인 지불액이 되며 일부 무작위 추출된 청구건은 의학협회에서 임명한 파 트타임 의사에 의해 의료적 심사를 통해 최종 승인되고 지불이 된다(그림 11).
<그림 11> 대만 건강보험 진료비의 청구, 심사, 지급 과정 자료 : 대만 건강보험국 제공자료, 2010. 6.24
나. 진료비 심사단계에서의 부당청구 예방
1) 진료비 청구 및 심사 과정
총액지불제도 하에서 전문심사를 의학회에 위탁함으로써 동료심사를 시행하 고 있다. 이는 의사의 전문성 인정과 동료 의사의 통제 기능을 발휘하고자 하 는 것이다. 진료비의 심사기전은 사전심사(pre-authorization), 현지심사, 전산심 사, 프로파일분석, 전문심사(의사 심사)로 구분될 수 있다(그림 12).
<그림 12> 진료비 심사 과정 자료 : 대만 건강보험국 제공자료, 2010. 6.24
가) 사전심사(Pre-authorization)
심사대상은 고위험․고가 의료서비스, 특수재료와 약품, 기타 보건부가 고시 하는 항목으로 사전심사를 받지 않거나 허가를 받지 못한 항목은 지불이 거부 된다.
- 의료서비스는 약 23개 항목으로 분류되며, 심장이식 등이 해당된다.
- 특수재료는 약 25개 항목으로 분류되며, 인공무릎관절 등이 해당된다.
- 의약품은 약 10개 항목으로 분류되며, 항암제 등이 포함된다.
나) 현지심사(On-site Review)
인력․시설, 치료 중 제공된 의료서비스, 청구된 의료서비스 내용이 해당된다.
- 물리치료 횟수가 초과된 민원 등에 의해 시행된다.
- 심사결과에 따라 개선을 위한 상담, 심사 강화, 비용 삭감, 감사를 의뢰하 게 된다.
다) 전산점검(Adjudication)
청구서 제출 시 자격확인 또는 서식 점검에 해당되며, 점검에서 통과되지 않으면 청구건이 반려된다. 또한 약 371개 심사기준에 의한 로직으로 전산심 사를 수행하여 기준에 맞지 않으면 지불되지 않는다. 현재 사용되고 있는 프 로그램화된 심사 로직(Computerized review logic modules)의 예는 다음과 같다.
- 같은 날, 동일 방문이나 입원에서 특정 항목의 청구빈도 제한 - 일정 기간동안 동일 병원과 의원에서 특정 항목의 청구 비율 제한 - 동일한 방문이나 입원에서 동시에 청구될 수 없는 항목들
- 특정 항목이 청구될 수 없는 특정 치과적 부위에 대한 제한
<표 14> 전산심사 로직 현황
목 록 외래 입원 치과 중의학 투약 의료장비 및 재료
청구 빈도 제한 115 81 38 2 44 4
동시 청구 불가 137 147 110 - 5 1
특정치과부위 제한 - - 42 - -
-연령 제한 43 10 1 - 7 3
성별 제한 31 - - - -
-의사 전문과목 제한 - - - - 6
-계 827
자료 : 대만 건강보험국 제공자료, 2010. 6.24
라) 프로파일 분석(Profile Analysis)
분석대상은 의료기관, 진료과별, 의사별, 보험대상, 질병군별 등으로 의료자 원이용(CT사용율 등), 의료 및 약제 이용 등의 분야와 분석 대상에 따라 지표 를 생성한다. 분석결과는 전문심사시 참고 정보로 제공되고 진료비 지불이 거 부되는 기준 지표로 활용되거나 국민들에게 공개된다. 진료비 지불이 거부되 는 기준은 의료계 대표와 협상을 통해 결정하거나 각 지표별 지불 기준선 (Threshold)을 설정하여 지불 기준선 초과 부분의 진료비는 지불하지 않고 있다.
마) 전문심사(의사 심사)
청구건 중 무작위 샘플 심사, 프로파일 분석에 따라 추출율을 변경하거나 심사 를 면제할 수 있다. 대규모 청구물량(월간 외래 약 3,000만건, 입원 약 26만건)에 대해 인력 및 운영비용을 절감하고 심사의 효율성 향상을 도모하기 위한 것으로 청구건 중에 무작위 추출(random sampling)하며, 추출율은 의과, 한방은 1/100, 치 과는 청구건이 1000건 이하는 1/10, 1001건 이상은 1/20, 의과입원은 1/15이다.
2) 자료 분석 시스템(Data Analysis System)을 이용한 부당청구 예방 대만은 100% 전산청구가 이루어지는 진료비 자료 데이터를 분석하여 전산 심사의 로직을 개발하고 다양한 평가지표를 산출하여 심사에 활용함으로써 부 당청구를 예방하고 있다. 자료분석시스템을 통해서 청구자료를 이용한 의료이 용과 질 지표 자료가 구축되고 있으며, 분석시스템을 통한 프로파일 분석 결 과는 동료심사의 효율성 증진에 기여하고 있다. 건강보험국은 전문심사를 시 행하는 의학회에 분석시스템을 이용한 결과정보를 제공함으로써 자체적인 의 료이용과 질 관리 활동을 하도록 하고 있다. 이와 별도로 건강보험국에서도 이러한 결과 들을 의료제공자에게 제공(feedback)함으로써 진료행태 변화를 유 도하고 있다. 자료분석시스템의 주요 내용은 다음과 같다.
• 총액예산하의 5개 서비스 분야내 의료의 질 모니터링 지표 • 질병별 질 지표
• P4P시범사업의 지표
• 기타의 의료의 질 모니터링 지표, 의약품 안전성 지표들, DRG관련지표들
분석시스템의 지표 또한 관련 업무단위와 사용자의 제안에 따라 지속적으로 개발되어 분석에 사용되고 있다(그림 13).
<그림 13> 분석시스템에서의 지표 개정 과정 자료 : 대만 건강보험국 제공자료, 2010. 6.24
다. NHI 계약 의료기관의 허위 청구 방지 활동
대만은 처벌의 대상이 되는 청구를 허위청구로 정의하고 있으며, 기타의 부 당청구는 심사단계에서의 활동을 통해 예방 효과를 얻고 있다고 평가하고 있 다. 대만 건강보험에서 허위청구 의심기관은 여론이나 자체 조사활동에 의해 보험국에서 직접 조사를 실시한 기관이나 보건부 산하기관의 행정처분, 사법 기관의 조사, 사법판결에 관련된 기관들이 해당된다.
허위청구가 의심되면, 사실과 증거에 대한 조사 및 자료 수집에 관한 법에 의하여 사실 확인을 하게 되며, 방법으로는 비용청구 자료를 분석하고 실제 방문조사가 실시된다. 실제 방문조사는 진료상황을 이해하기 위해 보험자가 직접 방문조사하며, 의사를 방문하여 제공하고 있는 의료서비스에 대한 설명 을 요청하고 진료기록을 열람한다. 허위청구가 확인되면, 잘못 지급된 의료비 용을 회수하고 행정처분 또는 형사처벌이 있을 수 있다. 행정처분에는 2배 벌 금, 보험계약정지, 보험계약 해지가 있을 수 있다.
<표 15> 허위청구의 일반적 유형과 처분
세우고 신기술 관련 의료행위 검토, 보험급여대상여부의 판단, 국민건강보험관 련 분쟁의 전담기관으로 기능하고 있다.
건강보험분쟁조정위원회의 조직은 정원35명으로 현재 32명이 상주하고 있으 며, 위원장 아래로 운영을 총괄하는 직제를 두고 그 아래로 의사조와 법제조 의 2개조를 두고 있다. 위원회는 위원장 1인과 15인으로 구성되며, 위원으로 는 분쟁위 대표 2인, 의료전문가 7인, 법률 전문가 4인, 보험전문가(건강보험 국) 2인이 포함되며, 전문 자문팀으로 약 225명의 의료전문가가 구성되어 전문 적인 의견을 제공하고 있다(그림 14).
<그림 14> 대만 건강보험 분쟁조정위원회 조직 자료 : 대만 분쟁조정위원회 제공자료, 2010. 6.24
대만 건강보험에서는 의료제공자가 진료비 청구 이후 60일 이내에 일차심사 결정을 받을 수 있으며, 건강보험국의 심사결과에 대한 이의를 제기했을 경우 청구일로부터 180일 이내에 이의신청결정이 나도록 되어 있다. 이의시청결정 에도 불복할 경우에 의료제공자는 분쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있다.
물론 분쟁조정위원회의 결정에도 불복하면 소송을 제기할 수 있다(그림 15).
분쟁조정위원회는 접수된 건에 대해 심사기준의 일치여부를 판단하고 일치
분쟁조정위원회는 접수된 건에 대해 심사기준의 일치여부를 판단하고 일치