일 본

가. 일본 의료보험 제도 개요

일본은 1961년부터 전 국민 의료보장을 시행하고 있으며, 보험료와 일부 정 부지원을 통한 사회보험 방식의 다수 보험자 분립 형태의 의료보험제도가 운 영되고 있다. 고령자 의료제도를 제외하면, 일본의 의료보험제도는 직역보험인

｢피용자 보험｣과 지역보험인 ｢국민건강보험｣의 이원 체제로 운영되고 있다(표 2).

<표 2> 일본의 의료보험제도 개요(2010년 현재)

구 분 내 용

대 상  1961년 이후 전 국민 의료보장

운영체계

이원 체계

- 피용자 건강보험: 보험자 약 1,600개, - 국민건강보험: 보험자 약 2,000개,

심사 및 지급 조직 피용자 건강보험 : 사회보험진료보수지불기금 국민건강보험: 국민건강보험단체연합회

재 정 피용자 건강보험: 임금 기반 보험료, 고용주 1/2 부담

국민건강보험: 소득, 자산, 세대구성원수 기준 보험료, 정부 보조금 급 여 진료보수점수표 고시, 본인부담제도 운영

지불제도 행위별 수가제와 포괄수가제 병행 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22

피용자보험과 국민건강보험의 이원화 구조에 따라 두개의 중앙 심사․지불 기구가 있고 각 기구는 지역단위로 47개 지역사무소를 두고 있다. 피용자 건 강보험에서는 사회보험진료보수지불기금에서 진료비 심사와 지급을 담당하고

4) 이 연구와 관련하여 2010년 5월 21일부터 5월 23일까지 건강보험조합연합회와 진료보수지불기금을 방 문하여 면담한 내용과 수집한 자료를 번역하여 정리하였음.

있고 국민건강보험에서는 건강보험단체연합회에서 진료비 심사와 지급을 담당 하고 있다. 재원 마련을 위해 피용자의 경우 임금에 기초한 보험료를 납부하 며, 피용자와 고용주가 1/2을 부담하고 있다. 국민건강보험에서는 소득, 자산, 세대구성원수에 기초한 보험료를 납부하며, 정부가 보험료를 지원하고 있다.

후생성 장관이 고시하는 단일한 진료보수점수표에 의해 수가가 산정되며, 진 료 시 환자는 진료비에 대해 일정율의 본인부담을 하고 있다. 75세 이상은 10%, 70-74세는 20%(2008-2010년 10%), 6-69세는 30%, 0-5세는 20%를 부담하 고 있다.

진료비 지불제도는 행위별 수가제가 주요 방식이며, 일부 서비스에 대해 포 괄수가제가 도입되어 있다(그림 5).

<그림 5> 일본 의료보험제도에서 진료비 지불제도 현황 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22

나. 진료비 심사단계에서의 부당청구 예방

1) 지불기금의 진료비 명세서 청구 및 심사 절차

일본의 의료보험제도에서는 진료비 청구날짜가 매월 10일로 고정되어 있다.

피용자 보험의 경우, 진료월의 다음달 10일까지 의료기관이 지불기금에 진료 비를 청구해야 하며, 지불기금은 청구월의 다음달 10일까지 심사를 완료하여

보험자에게 진료비를 청구하고 보험자는 같은 달 20일까지 지불기금에 진료비 를 지불한다. 지불기금은 보험자로부터 진료비를 지불받은 다음날 의료기관에 진료비를 지급한다(그림 6).

<그림 6> 진료비 청구, 심사, 지급 과정 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22

2) 지불기금의 적정 명세서 제출을 위한 활동

사회보험진료보수지불기금은 보험급여기준에 맞는 적정 진료비 명세서 제출 의 유도를 위하여 의료기관에 대해 전화 또는 방문 상담을 실시하여 진료비 명세서 작성에서의 착오를 방지하기 위한 노력을 하고 있다. 진료내용과 산정 원칙 등으로 내용을 구분하여 개별상담과 집합상담의 방식을 병행하고 있다.

<표 3> 지불기금의 의료기관에 대한 상담방식

<표 6> 진료내용 관련 지불기금의 상담활동 종류

다. 부당청구의 적발과 처벌을 위한 지도․감사제도

일본은 의료보험제도에 대한 국민의 신뢰를 확보하고 국민이 부담하고 있는 보험재원을 사용함에 있어서 낭비나 비효율을 철저히 배제하기 위하여 부당청 구에 대한 지도․감사제도를 운영하고 있다.

일본 의료보험에서 부당청구의 유형에는 우리나라의 허위청구에 해당되는 가공청구, 증량청구, 이중청구 등이 있다(표 8).

<표 8> 일본 의료보험에서 부당청구의 유형

유 형 내 용

가공 청구 실제 진료를 하지 않고 진료한 것으로 진료 보수를 부정으로 청구함.

건강진단의 보험 청구 건강진단을 보험 청구함 ( *건강진단은 보험적용 외).

간호부 등 인원수 증가 청구

간호요원이 장기간 부족했음에도 불구하고 변경서를 제출하지 않고 진료보수를 부정으로 청구함.

증량 청구

혈액 검사 시 채혈은 일회만 인정함에도 불구하고 수회에 걸쳐 검 사한 것처럼 진료보수를 부정으로 청구함.

외래진료인데 입원진료로 취급하여 진료보수를 부정으로 청구함.

이중 청구 환자가 자비로 진료한 것을 보험 진료한 것으로 하여 이중 청구함.

자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22

보험진료를 할 수 있는 보험의료기관 및 보험의는 건강보험법등의 규정에 근 거하여 후생노동대신(지방사회보험사무국장) 또는 도도부현 지사의 지도․감독을 받게 된다. 절차상으로는 부당청구가 의심이 되는 보험의료기관에 대해 먼저 지 도를 행하고 개선이 보이지 않는 경우에는 감사를 실시하게 된다. 감사 결과 부 정 또는 부당의 내용을 감안해서 행정상의 조치를 취할 수 있는데 행정조치에는 지정취소, 경고, 주의의 3가지가 있을 수 있다. 건강보험법에 의한 지도․감사 권 한은 후생대신에게 있으나 지방 분권의 추진을 꾀하기 위하여 지방사회보험사무 국장에게 위임하고 있으며, 국민건강보험법에 근거한 보험의료기관 및 보험의 등 의 지도 및 감독에 대한 사무는 도도부현에 위탁하고 있다. 이러한 권한의 위임 및 위탁에 따라 일본의 보험의료기관 및 보험의 등에 대한 지도 및 감사는 지방

사회보험 사무국장과 도도부현이 공동으로 하고 있으며, 중요한 사안에 대해서는

지도는 보험의료기관 및 보험의 등이 의료보험 관련 법령에 의하여 적정하게 진 료하고, 진료보수를 청구하도록 하는데 목적이 있다. 지도의 기준은 보험진료를 제공 하기 위해 후생대신이 정한 각종 요양급여 관련 규칙 및 기준 등에 근거하고 있다.

지도의 유형은 집단지도와 개별지도로 구분될 수 있으며 세부 유형은 표 9와 같다.

또한 지도의 유형별 대상 선정기준은 표 10과 같다.

<표 10> 지도유형별 선정기준

지도유형 선정기준

집단지도 - 각 지역의 보험의료기관수의 약 8%이내

․명세서 한건당 점수가 높은 의료기관(ex. 병원은 평균 1.1배, 진료소는 1.2배)

개별지도

- 지불기금, 보험자, 피보험자 등으로부터 진료 내용 또는 진료 보수에 관한 제보 를 받아 지도 등이 필요하다고 인정되는 의료기관

- 개별지도 결과, ‘재지도’, ‘경과 관찰’의 평가를 받아 개선이 보이지 않는 보험의 료기관 등

- 감사의 결과, ‘경고’또는 ‘주의’를 받은 보험의료기관 등

- 검찰 또는 경찰로부터의 제보로 지도의 필요성이 발생한 의료기관 등

- 다른 의료기관등의 개별지도 또는 감사와 관련하여 지도의 필요성이 발생한 의 료기관 등

- 이유 없이 집단적 개별지도를 거부한 경우 등 지도의 필요성이 발생한 보험의 료기관 등

- 건당 점수가 높은 의료기관 등

자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22

<그림 7> 지도 및 감사의 과정

감사결과 사 유

감사결과 사 유

경 고

- 중대한 과실로 부정 또는 부당한 진료를 행하거나 진료 보수의 청구를 행한 경우

- 경미한 과실로 자주 부정 또는 부당한 진료를 행하거나 진료보수의 청구를 행한 때

주 의 - 경미한 과실로 부정 또는 부당한 진료를 행하거나 진료 보수의 청구를 행한 때

경제적 조치

- 부정 또는 부당사실이 인정되어 반환금이 생기는 경우 지불기금에서 지불하려는 진료보수에서 금액을 공제하도록 조치(반환금액은 부당청구금액에 40%의 가산금을 붙임) - 피보험자 등이 지불한 일부부담금 등에 과다지불한 금액

이 있는 경우 당해 의료기관등에 대한 금액을 반환도록 지도

- 반환기간은 5년간으로 함.

감사 결과에 따라 부정청구 금액의 반환 조치 및 보험의료기관의 지정 취소 등이 이루어진다. 부정 또는 부당의 내용을 감안하여 취해지는 행정 조치에는 지정취소, 경고, 주의의 3가지가 있으며, 지정취소가 가장 강력한 조치이다. 감 사 결과 행정적 조치와 경제적 조치가 동시에 있을 수 있다. 보험 의료기관 지정 취소 또는 보험의 등록 취소를 받고 5년이 경과하지 않은 경우에는 지정 또는 등록을 거부할 수 있다(표 11).

3) 지도․감사 결과에 대한 평가

2008년도의 감사대상은 보험의료기관 등 69개 기관, 보험의 등 200인, 그 중 취소처분을 받은 곳은 각각 33개 기관, 41명으로 대부분 가공청구, 증량청구, 대체청구, 이중청구에 의한 부정청구였다. 연도별로 감사건수와 취소건수가 감 소하고 있는 것을 부당청구가 예방되고 있는 성과로 평가하고 있었다. 2008년 도 지정취소 33건 중 보험자, 의료기관 종사자 및 의료비 통지에 기초한 피보 험자등으로부터 제보가 22건으로 의료비 통지를 통해 제보된 건이 취소건수의 반수이상을 차지하고 있었다.

<그림 8> 보험의와 보험의료기관에 대한 감사와 취소 현황(2008년) 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22

라. 소 결

사회보험지불기금과 건강보험조합연합회 방문면담과 일본의사협회의 서면답 변(부록 참조)에 의하면, 사후적인 부당청구의 감지보다는 사전적인 예방 활동

사회보험지불기금과 건강보험조합연합회 방문면담과 일본의사협회의 서면답 변(부록 참조)에 의하면, 사후적인 부당청구의 감지보다는 사전적인 예방 활동