가. 의료공급자 지원 및 교육시스템 구축
의료공급자의 부당청구로 인한 부적절한 진료비 지출을 예방하기 위한 시스 템 구축의 기반은 의료공급자에 대한 지원과 교육 시스템의 구축이라고 할 수 있다. 우리나라의 공급자 대상 지원과 교육 현황을 검토하고 미국의 POE 운영 방식을 벤치마킹함으로써 의료공급자 지원 및 교육시스템 구축 방안을 마련하 고자 한다.
1) 보건의료 관계 법령상의 공급자 교육 현황
우리나라의 보건의료관계 법령상의 의료공급자 교육에 관한 사항은 의료법 과 국민건강보험법에서 찾을 수 있다. 의료법에서는 의료인의 자질향상을 위 한 보수교육 규정을 두고 있으며, 국민건강보험법에서는 건강보험과 관련된 사항에 대한 교육을 공단과 심평원의 업무 규정에 포함시킴으로써 공급자 교 육에 대한 사항을 포괄적으로 규정하고 있다(표 23).
<표 23> 보건의료관계법령상 공급자 교육과 관련된 규정
구 분 위치 내 용
구 분 교육 내용 참가대상
앞서 검토한 바와 같이 보건의료관계법령상 공급자 교육과 관련된 규정에 의해 공단과 심평원이 제공하는 교육활동들이 있지만, 이 또한 공급자 중심에 서의 접근 보다는 각 기관의 업무를 홍보하는 수준 이상을 활성화되어 있지 못하다고 할 수 있다.
의료공급자 지원 및 교육 시스템의 부재는 의료공급자의 불만을 증가시킬 뿐 아니라 건강보험제도 운영의 전반적인 효율성을 저하시킬 수 있다. 이에 대한 문제점을 정리하면 다음과 같다.
첫째, 의료공급자에게 건강보험 급여 및 심사기준 등 관련 제도 변화에 대 한 정보를 통합적이고 실용적으로 제공하는 정보지원체계가 활성화되어 있지 못하다. 현재 공단, 심평원, 의료인 단체 등 다양한 기관에서 개별적으로 제공 되고 있는 정보들은 각 업무 영역별로 전문화되고 세분화되어 있어 의료공급 자가 접근하기 쉽지 않으며, 진료현장에서 바로 적용하기 어려울 수 있다.
둘째, 의료 공급자 교육에 대한 기획, 교육 정보의 생산 및 배포를 위한 시 스템이 통합적으로 체계화되지 못해 정책과 법령이 급속도로 변화하는 환경에 서 진료현장에서 필요로 하는 정보를 적시에 파악하기 어렵고, 생산된 정보가 현장까지 효율적으로 전달되지 못하고 있다. 이로 인해 심사결과에 대한 이의 신청이 증가하고, 제도 운영에 대한 의료공급자의 불만이 증가할 수 있다.
셋째, 진료비 심사단계와 교육 활동의 연계를 통해 기대할 수 있는 부당청 구의 예방 효과가 제한적일 수 있다. 미국 메디케어는 진료비 심사 단계에서 필요에 따라 CMS의 POE에 교육을 의뢰함으로써 해당 의료제공자의 추가적인 오류를 예방하고 발생된 문제의 재발을 예방하는 효과를 기대하고 있는 것에 비해 우리나라의 경우는 이러한 교육활동과의 연계가 부족한 실정이다.
넷째, 현지조사 등을 통해 부당행위가 확인되어 행정적 조치나 법적 처벌을 받은 의료공급자를 대상으로 원인행위를 수정할 수 있도록 지원하고 안내해 줄 수 있는 교육 기전이 없다. 현지조사제도가 부당청구에 대한 적발위주의 운영이 아니라 예방 중심의 운영으로 전환하기 위해서는 처벌을 받은 의료공 급자에 대한 재발 방지 교육의 실시가 반드시 필요하다.
광의적 개념의 부당청구를 예방하는데 있어서 공급자에 대한 지원과 교육은
부당청구의 사전 예방을 위한 필수적인 조건이라고 할 수 있다. 따라서 현행 각 기관별로 제공되는 정보들을 통합적으로 기획하고 체계적으로 정비함으로 써 공급자에 대한 지원 및 교육시스템을 구축하고 활성화할 필요가 있다.
3) 건강보험 공급자 지원 및 교육 시스템 구축 방안
가) 건강보험심사평가원의 ｢공급자 지원 및 교육시스템｣운영
의료공급자 지원 및 교육 시스템의 적극적인 추진을 위해서는 업무를 담당 할 조직에 대한 구체적인 규정이 필요하다.
제공정보에 대한 공급자의 수용성 등을 고려할 때, 공급자에 대한 지원과 교육시스템의 실시 주체는 복지부가 되어야 할 것이다. 이를 위해서는 ｢보건 복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙｣의 개정을 통해 복지부내에 전담 조직을 두거나 관련 업무를 규정해야 할 것이다.
하지만 복지부의 업무과중과 인력 부족을 감안할 때, 복지부가 관련 시스템 을 직접 운영하기는 쉽지 않다. 따라서 복지부는 수행 주체로서 기획과 관련 된 의사결정과 감독 기능만을 수행하고, 심평원이 ｢공급자 지원 및 교육시스 템｣을 운영할 수 있도록 업무를 위탁하는 것이 현실적인 방안이라고 할 수 있다.
현재에도 건강보험법 제56조에서 규정하는 심평원의 업무 중 제1항 제7호의
‘대통령령이 정하는 업무’에는 동법 시행령 제 28조 제1항 제3호에 의해 ‘법 제56조 제1항 제1호 내지 제6호의 업무와 관련된 교육․홍보’가 포함되어 있 다(표 23).
건강보험법 제56조에서 규정하는 심평원의 업무에는 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성에 대한 평가, 심사 및 평가 기준의 개발 등이 포함되므로 가입자에 대한 교육과 홍보를 업무로 하는 건보공단 보다는 심평원이 공급자 를 대상으로 하는 지원과 교육 업무에 보다 적절하다고 할 수 있다. 실제로 앞서 교육현황에서 살펴보았듯이 의료인과 요양기관의 심사청구업무 담당자, 유관기관 종사자를 대상으로 급여기준·수가 등과 관련해 건강보험 운영상 변 화가 있는 경우뿐만 아니라 여러 가지 다양한 프로그램의 교육을 실시하고 있 다(표 24).
현재 심평원의 공급자 지원 및 교육 활동을 기반으로 기획단계에서부터 복 지부 및 유관 단체 또는 조직과의 파트너쉽을 구축하여 공급자의 요구에 반응 하는 효과적인 정보를 생산하고 효율적인 정보제공체계를 갖춤으로써 공급자 친화적인 지원 및 교육시스템을 구축해야 할 것이다.
복지부를 중심으로 건보공단, 의료기관 및 공급자 단체, 보건의료전문가단체, 심평원이 참여하는 의료공급자 지원 및 교육을 위한 파트너십을 구축함으로써 파트너간의 상호협력과 신뢰구축을 기대할 수 있으며, 이를 기반으로 교육의 실효성을 높일 수 있을 것이다(그림 27).
<그림 27> 의료공급자 지원 및 교육 네트워크 구축 틀
미국의 CMS는 Provider Partnership Program을 통해 교육 정보의 기획과 내용 의 결정에 의료공급자와 유관기관들이 참여하도록 함으로써 메디케어에 참여 하는 의료공급자에게 필요한 정보를 생산하고, 공급자의 편의를 고려한 정보 시스템을 구축함으로써 공급자들이 메디케어 정책과 기준을 준수하여 진료하 도록 유도하고 있다.
나) 의료공급자 친화적인 건강보험 지원 및 교육 정보망 구축
위와 같이 구축된 파트너십 관계의 지속적인 유지를 통해 공급자에게 교육 정보를 효율적으로 전달하기 위해서는 복지부, 공단, 심평원등의 기관들이 현
재 제공하는 다양한 정보들을 하나의 웹사이트, 블로그 등의 정보망으로 통합 시키고 체계화하는 것이 중요하다.
이와 관련해서 미국 CMS는 메디케어 행위별 수가제도를 적용받는 공급자들 에게 교육 정보를 제공하는 공식적인 교육 상품의 브랜드로 Medicare Learning Network(MLN)를 운영하고 있다. CMS는 정책과 법령이 변화함에 따라 현장의 메디케어 공급자들이 즉각적으로 변화된 정보를 받아 볼 수 있도록 MLN이라 는 단일 브랜드를 통해서 교육 정보를 제공하고 있다.
의료공급자의 관점에서 볼 때 복지부, 공단, 심평원 등이 제공하는 다양한 정보들을 통합하고 체계화 하는 노력은 진료현장에서 의료공급자가 사용하는 정보의 실용성을 확대시킬 수 있다. 파트너십에 참여한 보건의료인 협회 및 관련 단체, 개별 의료기관들에게 건강보험 정책, 급여기준 및 심사 기준의 변 경사항, 기타 교육 자료 등과 같은 정보들을 이메일과 독립적인 홈페이지 등 을 통해 일관된 교육정보를 제공함으로써 피 교육대상인 의료공급자의 편의성 을 제고하고, 교육의 효과를 증진시킬 수 있을 것이다.
의료공급자 친화적인 정보망의 구축은 교육 접근성의 제고 뿐 아니라 정보 의 표준화를 통한 교육내용의 질적 개선에 큰 영향을 줄 것이다. 또한 교육 방법에서도 기존의 오프라인 방식의 설명회․간담회 형태 뿐 아니라 웹 사이 트를 활용한 인터넷 강의 및 지속적인 정보제공을 위한 뉴스레터 활용 등 다 양한 접근을 가능하게 하여 궁극적으로 의료공급자의 잠재적 부당청구를 예방 하는 효과를 기대할 수 있다.
다) 점진적인 교육․교정활동의 연계
진료비 청구서의 정확한 작성과 진료비 지급의 적정성을 기하기 위해서 심 사․교정․교육활동이 각 업무단계에 걸쳐서 조직적으로 연계되어야 한다. 미 국 메디케어는 심사과정의 모든 단계와 정보제공, 교육, 상담활동, 부당청구에 대한 조사활동이 지속적으로 연계되어 실행될 수 있도록 체계화 되어 있으며, 일본의 경우 심사기구의 적정급여 명세서 제출을 위한 상담활동과 후생성과 도도부현의 지도․감사 활동 역시 심사조정 결과가 활용되고 있다.