연구보고서 2008 - 05
만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
- 당뇨 적정관리 평가지표 산출
연 구 진 연 구 책 임 자 홍 재 석 책임연구원 공 동 연 구 자 김 재 용 부연구위원 이 은 미 과제연구원
머 리 말
건강보험 심사평가원에서는 의․약학적면과 비용효과적인 면에서 진
료가 적정하게 이루어졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려
줌으로써 의료서비스의 질 향상을 유도하고 있다. 그러나 현재 심평
원의 과정평가 대상인 뇌졸중, 심근경색 등은 1%미만의 드문 질환으
로 일부 대형병원을 제외하면, 대다수 국민이나 의료기관은 심평원의
질 평가 결과와 큰 관련성이 없다. 따라서 심평원의 평가기능 확대를
위해 국민의 건강과 의료기관의 전반적인 진료행태와 보다 밀접하게
관련된 평가정보를 제공할 필요가 있다.
최근 우리나라는 인구노령화에 따른 당뇨 유병인구의 급격한 증가와
그에 따른 직접적 의료비용 및 합병증, 장애, 사망으로 인한 사회경제
적 비용의 부담이 커지고 있다. 당뇨와 같은 만성질환들은 체계적인
적정관리를 통하여 사회경제적 부담을 줄일 수 있으나, 우리나라의
당뇨 관리수준은 미흡한 실정으로 보고되고 있다.
따라서 본 연구에서는 건강보험 청구자료를 이용하여, 우리나라 당뇨
환자의 적정관리 현황을 파악해보고, 환자특성별 그리고 의료기관특
성별로 비교․평가해 보고자 하였다.
본 연구는 환자개인의 적정관리 수준뿐만 아니라 각 요양기관들의 적
정관리 수준을 파악함으로써, 당뇨적정관리에 대한 요양기관별 평가
정보 제공과 향후 심평원의 평가대상 확대 시 주요한 자료로 활용될
연구진들은 이번 연구를 위해 귀중한 논평을 해주신 보건복지가족부
와 학계의 평가위원님들께 깊은 감사를 드린다.
끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의 공식적
인 견해가 아님을 밝혀둔다.
2008년 12월
건강보험심사평가원 원장 송 재 성
심사평가정책연구소 소장 정 형 선
목 차
요약 ··· 1
Ⅰ. 서 론 ··· 5
1. 연구배경 및 필요성 ··· 5
가. 만성질환 적정관리의 필요성 ··· 5
나. 당뇨의 중요성 ··· 7
다. 당뇨적정관리가 우선시 되어야 하는 이유 ··· 20
라. 얼마나 많은 환자들이 적정진료를 받고 있는가? ··· 23
2. 연구목적 ··· 25
Ⅱ. 당뇨적정관리 지표 ··· 27
1. 당뇨적정관리 지표 ··· 27
가. 과정측정지표 ··· 27
나. 결과측정지표 ··· 27
다. 구조측정지표 ··· 27
2. 각국의 당뇨적정관리 방안 및 지표 ··· 28
가. 호주 ··· 28
나. 영국 ··· 31
다. 미국 ··· 34
ii
라. 캐나다 ··· 42
3. 당뇨적정관리 지표산출 및 활용 사례 ··· 44
가. 미국의 당뇨적정관리지표 산출 ··· 44
나. 당뇨적정관리에 미치는 영향 ··· 54
다. 당뇨적정관리를 위한 정책 및 향후계획 ··· 56
Ⅲ. 우리나라 당뇨환자의 역학지표 ··· 65
1. 유병률 및 발생률 ··· 65
가. 유병률 ··· 65
나. 발생률 ··· 66
Ⅳ. 우리나라 당뇨적정관리 현황 ··· 69
1. 적정관리 평가지표 선정 ··· 69
2. 연구자료 ··· 69
3. 환자특성별 적정관리 현황 ··· 70
가. 연구대상자선정 ··· 70
나. 연구대상자 특성 ··· 70
다. 연구대상자의 진료지속성 ··· 72
라. 연구대상 특성별 당뇨적정관리 지표산출 ··· 73
마. 당뇨적정관리에 영향을 미치는 요인분석 ··· 81
4. 의료기관 특성별 적정관리 현황 ··· 83
가. 환자별 주이용기관 선정 ··· 83
나. 의료기관별 당뇨적정관리 지표산출 ··· 94
5. 의료기관 당뇨 적정관리 현황 비교 및 평가 예 ··· 118
가. A기관 당뇨 적정관리 수준평가 ··· 118
iv
-표 목 차
<표 1-1> 연간 당뇨 유병률
9
<표 1-2> 당뇨병의 원인분류
11
<표 1-3> 당뇨병의 ICD-10 질병코드
12
<표 1-4> 당뇨병의 증상
12
<표 1-5> 비임신성 성인 당뇨병의 진단 기준
13
<표 1-6> 2형 당뇨병의 진단기준
13
<표 1-7> 당뇨병 환자의 초기 방문 시 확인 또는 시행해야 하는 사항 14
<표 1-8> 당뇨병 환자의 선별검사
15
<표 1-9> 당뇨병의 진단을 위한 검사와 수가코드
16
<표 1-10> 혈당조절 목표(유지 범위)
16
<표 1-11> 당뇨병의 약물치료
17
<표 1-12> 당뇨병의 대표적 합병증과 선별 검사
18
<표 1-13> 당뇨병 적정관리의 질 측정 결과(미국 전체 주 실시)
24
<표 2-1> 호주의 당뇨병 Practice Incentive Program(PIP) 관리항목 및 기준 29
<표 2-2> 증상이 없는 성인에 대한 당뇨병 검사 기준
37
<표 2-3> 당뇨병 성인을 위한 권고안 요약
38
<표 2-4> 고위험 노인환자 당뇨병 관리를 위한 질 지표
39
<표 2-5> 인슐린 치료의 적응증
40
<표 2-6> DPRP(Diabetes Physician Recognition Program) 인증에
<표 2-7> NCQA의 DPRP(Diabetes Physician Recognition Program)
측정지표별 절감액
42
<표 3-1> 성별에 따른 당뇨병 유병률
65
<표 3-2> 성별에 따른 당뇨병 발생률
66
<표 4-1> 연구대상자의 특성
71
<표 4-2> 연구대상자의 일반적 특성에 따른 진료지속성 수준
72
<표 4-3> 전체 연구대상자에서의 기본검사 시행률
73
<표 4-4> 성별에 따른 기본검사 시행률
74
<표 4-5> 연령에 따른 기본검사 시행률
75
<표 4-6> 보험종류에 따른 기본검사 시행률
77
<표 4-7> 외래방문 의료기관수에 따른 기본검사 시행률
78
<표 4-8> 외래이용 방문 횟수에 따른 기본검사 시행률
79
<표 4-9> 당화혈색소(HbA1c) 검사 시행에 영향을 미치는 요인
82
<표 4-10> 주이용기관 선정기준에 따른 의료기관과 환자수 분포
84
<표 4-11> 주이용기관 선정기준에 따른 기본검사 시행률
85
<표 4-12> 최빈도 기준으로 할당된 환자들의 기본검사 수행기관과
주 이용기관 일치율
88
<표 4-13> 50%초과 기준으로 할당된 환자들의 기본검사 수행기관과
주 이용기관 일치율
90
<표 4-14> 75%이상 기준으로 할당된 환자들의 기본검사 수행기관과
주이용기관 일치율
92
<표 4-15> 의료기관 종별 기본검사 시행률
96
<표 4-16> 지역에 따른 종별 의료기관 수
98
vi
-<표 4-17> 지역에 따른 종별 환자수
100
<표 4-18> 의료기관 소재지별 기본검사 시행률
103
<표 4-19> 의료기관 소재지에 따른 종별 당화혈색소(HbA1c)검사 시행률 비교 108
<표 4-20> 의료기관 소재지에 따른 종별 미세알부민뇨검사 시행률 비교 112
<표 4-21> 의료기관 소재지에 따른 종별 안저검사 시행률 비교
113
<표 4-22> 의료기관 소재지에 따른 종별 총콜레스테롤검사 시행률 비교 114
<표 4-23> 의료기관 소재지에 따른 종별 HDL 콜레스테롤검사 시행률 비교 115
<표 4-24> 의료기관 소재지에 따른 종별 LDL 콜레스테롤검사 시행률 비교 116
<표 4-25> 의료기관 소재지에 따른 종별 Triglycerides검사 시행률 비교 117
그림 목 차
[그림 1-1] 당뇨병 환자 검진 및 진단 알고리즘
19
[그림 1-2] 미국의 성인 당뇨병 진단자의 분포
20
[그림 2-1] 호주의 당뇨병 적정관리 점검표
30
[그림 2-2] 캐나다 British Columbia 주의 당뇨병 환자 관리양식
43
[그림 3-1] 당뇨병 환자 유병률
66
[그림 3-2] 당뇨병 환자 발생률
67
[그림 4-1] 전체 대상자의 기본검사 시행률
73
[그림 4-2] 성별에 따른 기본검사 시행률
74
[그림 4-3] 연령에 따른 기본검사 시행률
76
[그림 4-4] 보험종류에 따른 기본검사 시행률
77
[그림 4-5] 외래방문 의료기관수에 따른 기본검사 시행률
78
[그림 4-6] 외래이용 방문 횟수에 따른 기본검사 시행률
80
[그림 4-7] 의료기관 종별 기본검사 시행률
97
[그림 4-8] 지역에 따른 종별 의료기관수
99
[그림 4-9] 지역에 따른 의료기관 종별 구성
99
[그림 4-10] 지역에 따른 종별 환자수
101
[그림 4-11] 지역에 따른 종별 환자구성
101
[그림 4-12] 의료기관 소재지별 당화혈색소(HbA1c)검사의 기관 평균 시행률 104
[그림 4-13] 의료기관 소재지별 미세알부민뇨 검사의 기관 평균 시행률 104
viii
-[그림 4-14] 의료기관 소재지별 안저검사의 기관 평균 시행률
105
[그림 4-15] 의료기관 소재지별 총콜레스테롤 검사의 기관 평균 시행률 105
[그림 4-16] 의료기관 소재지별 HDL 콜레스테롤 검사의 기관 평균 시행률 106
[그림 4-17] 의료기관 소재지별 LDL 콜레스테롤 검사의 기관 평균 시행률 106
[그림 4-18] 의료기관 소재지별 Triglycerides검사의 기관 평균 시행률 107
[그림 4-19] 의료기관 소재지에 따른 당화혈색소검사 시행률(전체기관) 109
[그림 4-20] 의료기관 소재지에 따른 당화혈색소검사 시행률(종합전문) 109
[그림 4-21] 의료기관 소재지에 따른 당화혈색소검사 시행률(종합병원) 110
[그림 4-22] 의료기관 소재지에 따른 당화혈색소검사 시행률(병원)
110
[그림 4-23] 의료기관 소재지에 따른 종별 당화혈색소검사 시행률(의원) 111
[그림 4-24] A기관의 당화혈색소(HbA1c) 검사 시행률 평가
119
[그림 4-25] A기관의 미세알부민뇨(Microalbumminuria) 검사 시행률 평가 120
[그림 4-26] A기관의 안저검사(Eye-examination) 시행률 평가
121
[그림 4-27] A기관의 총콜레스테롤(Total-cholesterol) 검사 시행률 평가 122
[그림 4-28] A기관의 HDL-cholesterol 검사 시행률 평가
123
[그림 4-29] A기관의 LDL-cholesterol 검사 시행률 평가
124
[그림 4-30] A기관의 Triglycerides 검사 시행률 평가
125
요 약
1. 연구배경 및 필요성
○ 인구노령화에 따른 만성질환 유병인구의 급격한 증가와 그에 따른 직접 적 의료비용 및 합병증, 장애, 사망으로 인한 사회경제적 비용의 부담이 커지고 있음. 만성질환들은 체계적인 적정관리를 통하여 사회경제적 부 담을 줄일 수 있으나 우리나라의 만성질환 관리수준은 미흡한 실정임. ○ 심평원에서는 의․약학적면과 비용효과적인 면에서 진료가 적정하게 이 루어졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스 의 질 향상을 유도하고 있음. 그러나, 현재 심평원의 과정평가 대상인 뇌졸중, 심근경색 등은 1%미만의 드문질환으로 일부 대형병원을 제외하 면, 대다수 국민이나 의료기관은 심평원의 질 평가 결과와 큰 관련성이 없음. 따라서, 심평원의 평가기능 확대를 위해 국민의 건강과 의료기관 의 전반적인 진료행태와 보다 밀접하게 관련된 평가정보를 제공할 필요 가 있음. ○ 이에, 건강보험 진료비의 1/5를 차지하는 만성질환인 당뇨에 대하여 적 용가능한 적정관리지표를 검토하여 산출하고, 평가정보의 제공방안을 제 시하고자 함.2. 연구목적
○ 이번연구에서는 건강보험청구자료를 이용하여, 2006년 한 해 동안 우리 나라 당뇨환자의 적정관리 현황을 파악해보고, 환자특성별 그리고 의료 기관특성별로 비교․평가해 보고자 함.2 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
3. 연구방법
가. 연구자료 ○ 2006년 당뇨(E10-14)를 주․부 상병으로 일회이상 보험청구된 건강보험 청구자료 이용 나. 연구대상 1) 연구대상자 선정 ○ 2006년 당뇨(E10-14)로 진단받은 전체 당뇨환자 2,340,627명 중 관찰기 간이 1년이 되지 않는 2006년 새롭게 발생한 환자 393,784명과 2006년 사망환자 33,440명을 제외함. 이들을 제외한 1,913,403명을 환자특성별 적정관리 현황을 파악할 연구대상자로 선정함. 2) 연구대상 의료기관 선정 ○ 의료기관별로 당뇨환자의 적정관리 현황을 살펴보기 위해서는 우선 환자들을 주이용기관에 할당해야함. 주이용기관을 선정하는 방법에는 여러 가지가 있으나, 우리나라 의료전달 시스템의 특성상 당뇨치료를 위해 여러 곳의 의료기관을 이용한 환자를 어느 특정 기관에 할당하 는 것은 문제가 있음. 따라서 전체 당뇨환자 중 당뇨치료를 위해 한곳 의 의료기관을 2회 이상 이용한 경험이 있는 환자들을 대상으로 그들 이 이용한 의료기관을 적정관리 평가기관으로 선정함. 총 14,915곳의 의료기관이 적정관리 평가 대상 기관으로 선정되었고, 종합전문병원 42곳, 종합병원 262곳, 병원 1,123곳, 의원 13,488곳이 포함되었음.요 약 3
4. 연구결과
○ 2006년 연구대상 당뇨환자(1,913,403명) 중 연간 1회 이상 당뇨적정관 리검사를 받은 경험이 있는 환자분율은 당화혈색소(HbA1c)검사 41.47% (793,572명), 미세알부민뇨 검사 7.18%(137,340명), 안저검사 1.46%(27,995명), 총콜레스테롤(Total-cholesterol) 43.64%(835,041명), HDL-cholesterol 26.51%(507,315명), LDL-cholesterol 11.18%(213,921 명), Triglycerides 36.22%(692,940명) 이었음. ○ 남성이 여성에 비해 그리고 연령이 낮을수록 적정관리검사 시행률이 증가하였고, 건강보험 가입자가 의료급여 수급권자에 비해 적정관리검 사 시행률이 높았음. 외래방문 의료기관수와 외래방문횟수가 증가할수 록 적정관리검사 시행률이 높았고, 주이용기관이 종합전문병원일 때와 동반상병이 있을 때 적정관리검사 시행률이 높았음. ○ 의료기관별 당뇨적정관리 현황을 살펴보면, 평가대상기관 14,915개 의 료기관의 평균 당화혈색소(HbA1c)검사 시행률은 20.64%이었고, 미세 알부민 0.90%, 안저검사 0.07%, 총콜레스테롤 24.69%, HDL 12.15%, LDL 4.73%, Triglycerides 19.69%이었음. 그러나 의료기관에 따라 당 뇨환자에 대한 적정관리검사 시행률에 많은 차이를 보이고 있었음. ○ 종별로 구분하여 당뇨적정관리검사 시행률을 살펴보면, 7개 검사 모두 종합전문병원급에서의 평균 시행률이 가장 높았으며, 종합병원, 병원, 의원급 순이었음.4 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
5. 결론
환자별 그리고 기관별로 당뇨적정관리 수준을 측정하는 지표를 산출해본 결과, 당뇨환자에 대해 적어도 연간 1회이상 시행하도록 권하고 있는 7가지 기 본검사의 시행률은 낮은 편이었음. 전반적으로 당뇨 환자에 대한 의료기관들의 적정관리가 부족한 편이었고, 의료기관간에 적정관리 수준에도 매우 큰 차이가 있음을 확인할 수 있었음. 그러나 이번연구에서 적용한 당뇨적정관리 평가지표는 외국에서 사용하고 있는 지표들로서 우리나라 당뇨환자에도 그대로 적용하는 것이 타당한지 추가 적인 연구가 필요할 것으로 보임. 이번연구는 환자개인의 적정관리 수준 뿐만 아니라 각 요양기관들의 적정 관리 수준을 파악함으로써, 당뇨적정관리에 대한 요양기관별 평가정보 제공과 향후 심평원의 평가대상 확대 시 주요한 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대됨.Ⅰ. 서 론
1. 연구배경 및 필요성
가. 만성질환 적정관리의 필요성 1) 만성질환으로 인한 사회경제적 비용의 급격한 증가 - 인구노령화에 따른 유병인구의 급격한 증가와 그에 따른 직접적 의료비 용 및 합병증, 장애, 사망으로 인한 사회경제적 비용의 부담이 커짐. - 만성질환이란 ‘수년에서 수십 년에 걸친 지속적 관리를 필요로 하는 건 강문제’임1). - 만성질환의 유병률은 세계적으로 증가추세에 있으며 전 세계 사망자 수 의 60%, 질병부담의 47%를 차지함2). - 전형적인 비전염성 질환(예: 심혈관계 질병, 암, 당뇨병) 이외에도 전염성 질환(예: HIV/AIDS, 결핵), 일부 정신질환(예: 우울증, 정신분열증), 신 체구조의 지속적 결함(예: 절단, 실명, 관절질환) 등이 이에 속하며 우리 나라에서의 5대 사인 중 만성질환이 차지하는 비중도 증가하고 있음.1) WHO fact sheet. 2002. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en/ 2) World Health Organization, World Health Report 2004; 2004
6 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 - 고혈압(주부상병)으로 청구된 건강보험총진료비는 1995년 3,935억원에 서 2005년 3조 2,430억원으로 10년간 9배 증가 - 당뇨병(주부상병)으로 청구된 건강보험총진료비는 1995년 2,142억원에 서 2005년 1조 7,120억원으로 10년간 8배 증가 - 20-79세 당뇨병의료이용환자 145만 명의 건강보험총진료비는 2003년에 3조 3천억 원으로 추정됨(일인당 228만원) 이는 같은 해 20-79세 총 진 료비(약 18조원)의 18.28%를 차지 * 출처 : 만성질환 적정관리 평가-보상 시범사업 기획안, 건강보험심사평가원, 2007 2) 만성질환 관리 수준의 미흡성 - 만성질환은 복합적인 병인들이 오랜 기간에 걸쳐 누적되어 결과로 나타 나므로 조기발견과 조기치료가 매우 중요하며 이러한 접근은 진료실 모 형을 넘어 지역사회 차원의 접근이 필요함. - 만성질환들은 체계적인 적정관리를 통하여 사회경제적 부담을 줄일 수 있으나 우리나라의 만성질환 관리수준은 미흡한 실정임. - 2000년 미국의 당뇨병환자 연간 1회 이상 당화혈색소 측정률은 89.9% 였으나 반면 2003년 우리나라 당뇨병 환자의 측정률은 30.4%로 미국 의 3분의 1에 불과 - 전국표본의무기록 조사결과, 체중관리는 18.0%, 혈압관리는 56.0%에 불과 - 우리나라에서는 단편적인 투약위주의 관리가 이루어지고 있는 실정 * 출처 : 김재용. Diabetes in Korea 2007. 건강보험심사평가원, 2007
Ⅰ. 서 론 7 나. 당뇨의 중요성 당뇨인구는 세계적으로 증가추세에 있고 유병인구가 매우 많으며(미국의 경우 1800만 명, 2004), 국가의 주요 사망원인중 하나이나 적정치료가 부족하고 당뇨로 인 한 합병증이 심각한 문제를 발생시키고 있음. 1) 당뇨환자현황 및 의료비 가) 국외 - 전 세계적으로 당뇨 환자는 1500만 명으로 추정되며, 2025년까지 두 배 이 상 늘어날 것으로 전망됨. - 2025년까지 선진국의 대다수 당뇨환자는 65세 이상으로 이루어지는 반면, 개발도상국은 대부분 생산가능 연령인 45~64세의 인구가 차지하게 될 것 임.3) ○ 미국4) - 2002년 미국 인구의 6.3%(약 1,820만 명)가 당뇨병을 앓고 있는 것으로 추정됨. - 1980년부터 2002년까지 미국의 당뇨 환자는 2배 이상 증가함. 65세 이 상 인구 중 약 40%가 당뇨를 앓고 있으며, 이는 45세 이하 인구에 비 해 10배 이상에 해당됨.5)
3) WHO fact sheet. 2002. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en/
4) Michael ME. et. al. Evolving Diabetes in the United States. Annal of Internal Medicine. 2004: 140(11): 945-951.
8 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 ○ 호주6) - 당뇨는 사망원인 중 7번째로 많고 이환율, 장애, 삶의 질 저하 등 잠재 적인 여명의 손실에 기여함. - 25세 이상 인구의 7.5%(약94만 명)의 인구가 당뇨 인구로 추정(진단 받 은 경우와 그렇지 않은 경우 포함)되며 이 중 1/4가 내당능 장애 상태 에 있음. - 1998년 호주 전체 사망 중 2.2%가 당뇨로 기인한 것이며 영구적 당뇨 인 환자는 1형 10～15%, 2형 85～90%, 기타 1% 미만임. 나) 국내 - 2001년 국민건강영양조사의 만성질병의 유병률 조사 결과에 따르면 40 세 이상 연령군에서 당뇨병은 상위 5순위에 속하는 다빈도 질환임. - 40~44세 연령군 이후 유병률은 급격히 증가하며, 성별로는 남자의 유병 률(37.9명/1000)이 여자(25.6)보다 높게 나타남.7)
Information and National Estimate on Diabetes in the United States,. 2003.
6) National Health and Medical Research Council. http://www.health.gov.au/pq/diabetes/data.htm
Ⅰ. 서 론 9 연령구분 남 여 전체 00-14 - - -15-19 6.0 - 3.0 20-24 - 1.8 1.2 25-29 4.9 1.4 2.9 30-34 8.4 3.2 5.6 35-39 18.0 7.9 12.8 40-44 35.7 10.4 21.6 45-49 47.7 17.4 30.1 50-54 70.2 34.3 48.0 55-59 68.2 44.2 53.7 60-64 71.8 45.0 54.4 65-69 60.4 42.7 49.2 70-74 58.6 41.0 46.2 75세 이상 41.4 39.3 39.9 계 37.9 25.6 30.6 * 2001 국민건강영양조사, 표 재조합 표 1-1. 연간 당뇨 유병률 (단위: 명/1000)
10 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 2) 당뇨정의, 증상, 진단, 치료, 합병증 가) 정의 - 인슐린 분비 기능 결함이나 인슐린 저항성 증가 등으로 인해 고혈당을 보이는 모든 대사성 질환들의 집합체로서 원인별 분류는 표 1-2와 같 음.8) - 당뇨병의 ICD-10 분류체계는 표 1-2와 같은 당뇨병의 원인에 대한 새로 운 분류체계가 제출되기 이전에 정해진 것임. - 호주 등 일부국가를 제외하면 원인분류에 따른 역학 정보는 충분하지 않은 실정이며 아직까지 대부분의 역학정보가 표 1-3과 같은 ICD-10 분 류체계를 따르고 있음.
8) E. Braunwald et. al. 대한내과학회 역. Harrison's Principles of Internal Medicine.15 edition. Vol. 1.MIP publications.2003.
Ⅰ. 서 론 11 Ⅰ. 1형 당뇨병 (베타 세포 파괴, 보통 완전한 인슐린 부족 상태에 도달, 인슐린의존성당뇨병: 40세 이하 특히 어린이) A 면역에 의해서 B 특발성 Ⅱ. 2형 당뇨병 (인슐린 분비능력이 있으며 인슐린 저항이 우세한 경우 와 인슐린 저항성이 있으며 인슐린 분비장애가 우세한 경우 등 다양:40세이상의 성인에서 대부분) Ⅲ. 다른 특수한 형태의 당뇨병 A. 유전자 돌연변이에 의한 베타 세포의 유전적 결함 1. 간 세포 핵 전사인자(HNF)(MODY 1) 2. 글루코키나제(MODY2) 3. HNF-1a(MODY3) 4 인슐린 촉진 인자(IPF)1(MODY4) 5.HNF-1ß(MODY5) 6. 미토콘드리아 유전자 7. 전구인슐린 또는 인슐린 전환 B. 인슐린 작용의 유전적 결함 1. A형 인슐린 저항 2. Leprechanuism 3. Rabson-Mendenhall증후군 4. 지방위축성당뇨병 C. 외분비 췌장의 질병-췌장염, 췌장절제술, 종양, 낭종성 섬유종, 혈색소증, 섬유석회성 췌장질환 D. 내분비장애- 말단비대증, 쿠싱증후군, 글루카곤증, 갈 색세포종, 갑상선기능항진증, 소마토스타틴종, 알도스 테론종 E. 약물, 화학물질에 의해 유도된 경우-vacor, pentamidine, nicotinic acid, glucocorticoid, 갑상선호 르몬 diazoxide, ß-adreneric agonist, thiazide, phenytoin, ainterferon, protease inhibitor, clozapine, b-blocker
F. 감염-선천성 풍진, 거대 세포 바이러스, coxsackie. G. 면역에 의해 개제된 당뇨의 특이한 형태-“stiff man
증후군, 터너증후군, Wolfram증후군, Friederich's ataxia, Laurence-Moon-biedl syndrome, Huntington's chorea, 근긴장이영양증, porphyria, Prader-willi syndrome
Ⅳ. 임신성 당뇨병
12 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 298분류 298분류명칭 ICD-10 ICD-10 명칭 104 당뇨 (Diabetes Mellitus) E10 인슐린 의존 당뇨병 E11 인슐린 비 의존 당뇨병 E12 영양실조와 관련된 당뇨병 E13 기타 명시된 당뇨병 E14 상세 불명의 당뇨병 표 1-3. 당뇨병의 ICD-10 질병코드 나) 증상9) - 당뇨병 환자에게 나타나는 증상은 전신적으로 다양할 수 있음. (표 1-4) 삼다(三多)증상 다음(다갈), 다뇨, 다식 전신증상 체중감소, 피로감, 공복감 안과적 증상 흐릿한 시력, 사물의 색깔변화 피부 증상 가려움증 부인과적 증상 국부 소양증 신경 증상 손발저림, 감각상실, 냉감, 통증, 현기증, 소화불량 표 1-4. 당뇨병의 증상 다) 진단
○ 미국 당뇨병 학회(American Diabetes Association)10)
- 성인당뇨(표 1-5), 어린이의 2형 당뇨(표 1-6), 임신성 당뇨로 구분하여 진단을 기준 제시하며 이 글에서 임신성 당뇨는 언급하지 않음.
9) Korean Diabetes Association(대한당뇨병학회). 임상 가이드라인. 2003
10) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, Vol.27, Supplement: 2004.
Ⅰ. 서 론 13 ① 당뇨의 증상(다음, 다뇨, 원인을 알 수 없는 체중감소)이 있으면서 무작위로 측정한 혈당 11.1mmol/L(200mg/dL) ② 공복혈당 7.0mmol/L(126mg/dL) ③ 경구 당부하 검사 중 2시간 혈당 11.1mmol/L(200mg/dL) * 명백한 고혈당이나 급격한 대사성 보상이 없는 경우, 이러한 기준은 다른 날 반복된 검 사에 의해 확인함 * 무작위란 마지막 음식물 섭취 이후의 시간을 개의치 않음을 의미함 * 공복이란 적어도 8시간동안 칼로리 섭취를 하지 않는다는 것을 의미함 * 테스트는 물에 녹인 75g의 무수당을 부하하는 방법을 사용하며, 통상적으로 임상에서 사용하는 것은 권유되지 않음 표 1-5. 비임신성 성인 당뇨병의 진단 기준 과체중이면서(BMI>성별 연령별85%, 키 대비 몸무게>85%, 또는 몸무게>이상적 키의 120%), 다음 위험요소들 중에서 두 가지 이상을 충족하는 경우: ① 직계, 방계 가족 중에 type 2 당뇨병의 가족력이 있는 경우 ② 인종적 특성 있는 경우.(남부아시안과 코카시안의 합병증 발생률 높음) ③ 인슐린 저항성 또는 이와 관련된 조건이 있는 경우,(흑색가시세포증, 고혈 압, 고지혈증, 다낭성 난소증 ) 발생연령: 10세 또는 사춘기(10세 보다 더 어린 연령대라면) 빈도: 매 2년 마다
검사: 공복 시 혈당 검사(Fastin Plasma Glucose)
* 위의 기준을 충족하지 않는 고위험 환자는 임상적 판단을 위해 당뇨병 검사가 필요.
표 1-6. 2형 당뇨병의 진단기준
○ 대한 당뇨병 학회(Korean Diabetes Association)11)
- 임상진료지침으로 초기 방문시 다음 표 1-7과 같은 사항들을 확인하도 록 권장하고 있음.
- 선별검사 기준은 미국당뇨병학회와 유사함(표 1-8 참조).
11) E. Braunwald et. al. 대한내과학회 역. Harrison's Principles of Internal Medicine.15 edition. Vol. 1.MIP publications.2003.
14 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 병력 또는 과거력 및 가족력 ∘당뇨병 증상, 진단과 관련되 검사 결과 ∘ 이전의 당화혈색소(HbA1c결과) ∘식사형태, 영양상태, 체중변화 ∘ 정확한 이전의 치료 형태 ∘현재의 치료 ∘ 운동형태 ∘급성합병증의 발병력 ∘ 이전 또는 현재의 염증 상태 ∘혈당에 영향을 주는 치료 유무 ∘ 죽상동맥경화증의 위험인자 ∘미세혈관 또는 대혈관 합병증의 증상 또는 치료 상태 ∘당뇨병 또는 다른 내분비 질환의 가족력(가까운 친척 중에 당뇨환자가 있 는 사람) ∘생활형태, 문화적, 교육적 그리고 경제적 상태 ∘츌산 ,피임, 성생활 가족력 ∘감염이나 내분비질환이 있는 사람 ∘당뇨병 발병을 촉진시키는 약물을 복용하고 있는 사람(티아지드계 이뇨제 나 부신피질호르몬제를 장기간 내복하고 있는 사람) 위험감소 요인 ∘ 혈압, 혈당, 혈액내지질농도 조절 ∘ 몸무게 유지 ∘ 신체활동유지 합병증 증가요인 ∘고혈당지속 ∘ 고혈압 ∘고연령 ∘ 콜레스테롤과 같은 특정지질의 증가 ∘남자 ∘ 흡연 ∘신장질환의 가족력 ∘ 남부아시안. 카리브해의 흑인. ∘고단백뇨 이학적 검사 ∘ 키, 체중 ∘ 사춘기인 경우 성발달 상태 ∘ 혈압 ∘ 안저검사 ∘ 구강검사 ∘ 갑상선 촉진 ∘ 심장검사 ∘ 복부검사 ∘ 맥박의 평가 ∘ 손, 수지 검사 ∘ 발검사 ∘ 피부검사 ∘ 신경학적 검사 ∘ 이차적 당뇨병의 유발이 가능한 병의 증상 검사 검사실 검사 ∘ 당화혈색소(HbA1c결과) ∘ 공복지질검사 : 총콜레스테롤, HDL - 콜레스테롤, 중성지방, LDL-콜레스 테롤 ∘ 미세알부민뇨(Microalbumminuria): 5년 이상의 제 1형 당뇨병, 모든 제 2 형 당뇨병 ∘ 혈청 크레아티닌 ∘ THS-모든 제 1형 당뇨병, 제2형 당뇨병에선 필요시 ∘ 심전도:성인에서 ∘ 소변검사 의뢰검사 ∘ 적응증이 있다면, 안저 검사실시. ∘ 출산계획이 있는 여성에 대한 가족 계획 ∘ 적응증 있을 시, 영양학적 치료 ∘ 적응증 있을 시, 행태전문가에 의뢰 ∘ 적응증 있을 시, 족부 전문가에 의뢰 ∘ 타 분야 전문가와 적절한 서비스 제공 표 1-7. 당뇨병 환자의 초기 방문시 확인 또는 시행해야 하는 사항
Ⅰ. 서 론 15 1. 당뇨병 증상이 없는 성인에서 당뇨병 검사를 시행해야 하는 경우 1) 40세 이상의 모든 성인, 검사 결과가 정상인 경우 2년 간격으로 시행 2) 비만이고 아래의 위험요소를 가진 경우 조기에 또는 보다 자주 검사를 시행 ∘ 당뇨병 환자의 가족력(1차)이 있는 경우 ∘ 운동을 안 하는 경우 ∘ 4kg 이상의 거대아 출산경험이 있거나 임신성 당뇨병이었던 경우 ∘ 고혈압(혀랍140/90mmHg이상) ∘ HDL - 콜레스테롤이35mg/dl이하, 중성지방이 250mg/dl이상 ∘ 다낭성난소증후군(Polycystic ovarian syndrome).의 경우 ∘ 내당능장애 또는 공복혈당장애인 경우 ∘ 심혈관질환의 과거력 인종적 위험군 2. 소아에서 제2형 당뇨병의 검사 1) 검사를 시행해야 하는 경우 : 비만이면서 다음의 위험 요소 중 2개 이상인 경우 당뇨병의 가족렬(1차, 2차) 인슐린 저항성과 관련된 질환을 가진 경우 : 흑색가시세포증(acanthosis nigricans). 고혈압, 이상지혈증, 다낭성증후군 2) 10살 또는 사춘기 시작 시(사춘기가 보다 빨리 시작한 경우)시행 3) 매 2년마다 공복 혈장 혈당 측정을 시행 3. 임신성 당뇨병의 검사 및 진단 1) 검사시기: 임신성 당뇨병의 고위험군의 경우(고도 비만, 임신성 당뇨병의 과거 력, 당뇨병 환자의 가족력)가능한 빨리 혈당검사를 시행. 고위험 군으로 초기 검사에서 정상인 경우 또는 일반적인 산모는 임신24-28주에 검사를 시행. 2) 검사방법 - 1단계 검사: 포도당 100g 으로 경구당부하 검사 시행 - 2단계 검사: 포도당 50g 으로 경구당부하 선별 검사 후 100g경구당부하 검사 시행, 50g 경구 당부하 후 1시간뒤 혈당이 140mg/dl이상인 경우 100g 경구당부하 검사 시행, 3) 아래의 4개 중 2개 이상 해당되면 진단 ① 공복: 95mg/dl 이상 ② 1시간:180 mg/dl 이상 ③ 2시간: 155mg/dl 이상 ④ 3시간:140mg/dl 이상 표 1-8. 당뇨병 환자의 선별검사
16 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 검사항목 세부항목 판정을 위한 이상범위 수가코드 분류 HgA1c 7% 이상 C3825 당화혈색소 Lipid profile HDL 40 mg/dl 이하 C2420 고밀도 지질 LDL 100 mg/dl 이상 C2430 저밀도 지질 Lipid(Total) 200 mg/dl 이상 C2441 총지질 TSH 10μ U/ml 이하 C3360 갑상선분비자극호르몬 Microalbumin 0.20 mg/mg creatinine 이상 C2301(2) 미세알부민 정성(정량) Urinalysis glucose 관측됨 B0010 일반 뇨검사 Creatinine 1.5mg/dl 이상 C3770 혈청 크레아티닌 표 1-9. 당뇨병의 진단을 위한 검사와 수가코드 라) 치료12) ○ 혈당 조절: 성인 당뇨병 환자에서 권고 사항은 표1-10과 같음. 혈당조절 ∘당화혈색소(HbA1c): <7.0% ∘공복 혈당(전혈): 90-130mg/이, 자가혈당은 80-120mg/이 식후 2시간 혈당 ∘전혈 <180mg/dl, 자가혈당 <160mg/dl 혈압 <130/80mmHg 혈청지질 ∘총 콜레스테롤<200mg/dl ∘중성지방<150mg/dl ∘LDL-콜레스테롤<100mg/dl ∘HDL-콜레스테롤>40mg/dl 표 1-10. 혈당조절 목표(유지 범위) ○ 혈당 조절 평가
- 자가혈당측정(self monitoring blood gucose): 검사횟수는 type 1의 경
12) WHO fact sheet. 2002. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en/
Ⅰ. 서 론 17 우 하루 3회 이상 시행, type 2는 목표 혈당에 도달하도록 충분히 시행 함. - 당화혈색소(HbA1c): 모든 당뇨병 환자에 해당하며 혈당이 목표치 도달 한 경우에는 최소 연 2회, 목표치에 도달하지 못한 경우나 치료에 변동 있을 경우 매 3개월마다 측정함. ○ 경구혈당강하제 - 약 1개월 정도의 운동 및 식이요법으로 혈당 조절 목표에 도달 하지 않 는 경우 시작함. - 3개월간 1차 경구 약제로 조절되지 않거나 초기 HbA1c 값이 > 8~11% 인 경우 병합요법으로 전환함. ○ 인슐린 - 1형 당뇨병의 경우 인슐린 생성기능 부족하므로 외부 주입 필요하고 2 형의 경우에도 보충적으로 사용할 수 있음. - 인슐린 치료에서 용량은 환자마다 개별적으로 달라지며 영양요법, 운동 요법과 균형을 이뤄야 함. 경구혈당 강하제 인슐린 분비자극 약물 (Insulin secretagogue) Sulfonylureas 아마릴, 다이아마이크론, 다오닐, 글루레놈, 다이그린 Meglitinides 레파글리나이드, 나테글리나이드. 비구아나이드(Biguanide) 메티폴민. 티아졸리딘디온 (Thiazolinedinediones) 아반디아, 엑토스 알파-글루코시데이즈 억제제 (α-glucosidase inhibitors) 글루코베이, 베이슨. 인슐린 초속효성, 속효성, 중간형, 지속형, 혼합형 표 1-11. 당뇨병의 약물치료
18 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
○ 당뇨환자가 고혈압일 경우 혈압을 낮추는데 도움이 되는 약제
- ACE inhibitors, Angiotensin II receptor antagonists, Beta blockers, Thiazide diuretics, Calcium channel blockers
마) 예후 및 합병증13) - 당뇨병 환자가 사망원인은 결국 심혈관계 합병증인 경우가 많고 심부전, 심근 경색, 협심증, 고혈압 등으로 대개 입원을 하게 됨. - 당뇨병 환자들에게 관상동맥 질환에 의한 사망은 당뇨가 없는 사람들에 비하여 3배 정도 높은 것으로 알려져 있음. 합병증 선별검사 관상동맥질환 고혈압 130/80mmHg 이상부터 조절 관리 시작함 이상지혈증 지단백 농도 측정 당뇨병성 망막변증 안저검사 당뇨병성 신증 알부민, 미세알부민 측정 당뇨병성 신경병증 신경학적 검사(운동, 반사, 자율신경, 신경전도) 당뇨병성 발
감각(10g mono filament somato sensory threshold test) 소실 여부, 말초 순환 검사, 피부상태, 골격구조 검사
표 1-12. 당뇨병의 대표적 합병증과 선별 검사
13) Center for Chronic Disease Prevention and Control. Diabetes in Canada. Health Canada.2002
Ⅰ. 서 론 19
○ 당뇨병 환자의 검진 및 진단의 참고자료
그림 1-1. 당뇨병 환자 검진 및 진단 알고리즘 (Canada Diabetes Association, 1999)
20 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
다. 당뇨적정관리가 우선시 되어야 하는 이유14)
1) 유병률의 증가
- 미국의 질병관리본부(Centers for Disease Control, CDC)에 따르면, 현재 미국인구의 1,800만 인구가 당뇨를 앓고 있으며, 500만 명은 본인이 당뇨를 가지고 있는지도 인지하고 있지 않으며 4,100만 명은 2형 당뇨에 걸릴 가능성 이 높은 사람들임.15) - 당뇨의 증가는 비만, 노령, 그리고 인종과 관련이 있는데 2형 당뇨의 경우 성 인에서만 발병하는 것으로 알려졌지만, 최근 아이들에서 급속히 증가하고 있 음. 그림 1-2. 미국의 성인 당뇨병 진단자의 분포
14) Agency for Healthcare Research and Quality. Diabetes care quality improvement a resource guide for state action, 2004
15) Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States, 2003
Ⅰ. 서 론 21
- 이는 아이들의 비만률이 증가하고 있기 때문이고, 미국의 질병관리본부 (Centers for Disease Control, CDC)에서는 체중감소나 운동량이 증가하지 않으면 3명중 1명의 아이에서 당뇨가 나타날 것 이라고 경고하고 있음16). 2) 장기간의 합병증17) - 당뇨와 관련된 합병증으로 인한 사망은 매우 많음(미국 사망원인 6위, 2004) - 당뇨는 혈액 내 글루코즈로 인해 혈관, 신경, 기관, 조직에 손상을 줌으로써 합 병증을 발생시킴. - 주요합병증은 다음과 같음.
․ Heart disease, hypertension, heart attacks, and stroke ․ Nerve damage
․ Ulcers and lower limb amputation ․ Eye problems and blindness ․ Kidney disease and kidney failure ․ High and low blood glucose levels
․ Other complications - dental disease, skin problems, infection, increased risk for birth defects
3) 당뇨에 따른 고비용
- 미국의 경우, 2002년 당료치료로 인해 소비된 비용은 $1,320억에 달하며, $920억은 직접적인 당뇨치료비용으로, $400억은 장애치료와 관련한 간접비 용으로 소비됨. 이는 전체 의료비의 20%에 해당하는 비용임18).
16) Centers for Disease Control and Prevention. Data and trends: Diabetes surveillance system, 2003.
17) Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes: A serious public health problem, 2003.
22 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 - 치료에 있어 고비용 질병 6위에 해당하고 있으며 당뇨를 치료하는데 한해 평 균 $3000이 소비되는데 비해 다른 질병 치료를 위해서는 한해 평균 $2500이 소비됨.19) 4) 의료의 불균형20) - 인종과 지역사회의 사회경제적 수준에 따라 건강결과에 차이가 발생함. - 흑인과 저소득층에서 당뇨가 많이 발생하고 있으며, 이들에서 적정진료율도 낮음. 이런 health care의 불균형은 접근도의 장벽으로 인한 것임(보험적용인 구가 부족). 5) 적정관리의 효과 - 2형 당뇨의 경우 예방이나 관리가 용이한 질병임. 체중조절과 정기적 운동이 약물치료보다 효과가 좋다고 보고됨. - 집중치료나 자가 치료로도 효과를 쉽게 볼 수 있음.
18) Hogan P, Dall T, Nikolov P (2003). Economic costs of diabetes in the U.S. in 2002. Diabetes Care, 26(3):917-32.
19) Cohen J, Krauss N (2003). Spending and service use among people with the fifteen most costly medical conditions. Health Affairs, 22(2):129-138.
20) Agency for Healthcare Research and Quality National Healthcare Disparities Report: Executive summary. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.
Ⅰ. 서 론 23
라. 얼마나 많은 환자들이 적정진료를 받고 있는가?
- AHRQ의 Medical Expenditure Panel Survey(MEPS)에서는 당뇨환자의 89% 가 1년 1회 이상 HbA1c 검사를 받고 있으며 당뇨환자의 37%만이 HbA1c가 적정수준을 유지하고 있음.21) - 주(state)별 안검사율의 변이가 50-83%로 나타남. - 족부검사의 경우 50-87%임. ○ 주에 따른 진료변이 - 주(state)간에 HbA1c 검사율은 최대 2배차이가 남(48-89%). 인플루엔자 백 신접종률은 4배 가까이 차이가 남.22) ○ 인구집단에 따른 의료의 변이 -나이, 성, 교육수준, 직업, 보험종류(건강보험/사보험/의료급여), 수입, 거주 지, 건강상태에 따라서도 의료이용의 변이가 상당한 것을 보고됨.23)
21) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, 2004). MEPS Statistical Brief #37: Trends in adult obesity in the United States, 1987 and 2001: Estimates for the noninstitutionalized population, age 20 to 64.
22) Agency for Healthcare Research and Quality. Diabetes care quality improvement a resource guide for state action, 2004
23) Agency for Healthcare Research and Quality. Diabetes care quality improvement a resource guide for state action, 2004
24 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
표 1-16. 당뇨병 적정관리의 질 측정 결과(미국 전체 주 실시)
미국의 질병관리본부(Centers for Disease Control, CDC)와 각각의 주(state)에서
Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS)을 통해 당뇨병의 적정관리 수 준을 측정한 결과(표1-13), 전체 주(state)의 1년에 1회 HbA1C 검사 율은 79.4%로 보 고되고 있음.
Ⅰ. 서 론 25
2. 연구목적
○ 이번연구에서는 건강보험청구자료를 이용하여, 2006년 한 해 동안 우리나라 당뇨환자의 적정관리 현황을 파악해보고, 환자특성별 그리고 의료기관특성별 로 비교․평가해 보고자 함. 세부 목적은 아래와 같음. - 당뇨환자특성별 적정관리 현황 비교․평가 - 의료기관특성별 적정관리 현황 비교․평가Ⅱ. 당뇨적정관리 지표
1. 당뇨적정관리 지표
24) - 질 측정은 크게 3부분으로 구분되어 있음(과정/결과/구조 측정). - 대부분의 의료의 질 향상을 위한 노력은 치료과정과 결과측정에 초점을 맞추고 있음. 가. 과정측정지표 - 세부적인 상태를 치료하기 위한 가이드라인의 밑바탕이 됨. - 치료이행지침과 같이 의료제공자들이 제공하는 의료행위를 조절함. - 제공되는 의료관리의 질을 높이기 위한 다양한 행위들을 수행하도록 노력 함으로써 꼭 필요한 의료행위를 적절하게 투입함. 나. 결과측정지표 - 환자의 건강상태를 가지고 측정되는 것을 기반으로 함. - 환자들의 건강상태를 증진시키기 위해 의료관리의 질을 높이는 것을 주목 적으로 함. 다. 구조측정지표 - 건강관리체계에서 넓은 시야로 계획을 세우거나 단기적인 질 향상에 어려 움이 있을 때 고려됨.24) Agency for Healthcare Research and Quality. Diabetes care quality improvement a resource guide for state action, 2004
28 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
2. 각국의 당뇨적정관리 방안 및 지표
가. 호주
1) 호주의 건강보험위원회(Health Insurance Commission)는 2001년부터 당뇨병, 천식, 자궁경부암 검진, 정신질환 등을 대상으로 Practice Incentive Program(PIP)을 시작함. - 당뇨병 환자에게 1년간 표준적 진료(필수검사, 문진, 교육 등)를 수행하 면 행위별수가 이외에 별도로 환자 1인당 6만 6천원을 지불함. - 2001년 6%대의 당뇨병 관리율이 2003년 12%로 급격히 증가함. 2) 호주 보건부의 당뇨병 관리프로그램과 평가항목
○ 호주 보건부는 일반진료전략심의그룹(General Practice Strategy Review Group)이 제시한 일련의 권고안에 따라 Practice Incentive Program(PIP)를 시행 중임.
- 2001년도부터 시작한 당뇨병 PIP 프로그램의 관리항목과 기준은 표 2-1 과 같음.
- 현재는 환자 등록, 진료과정을 중심으로 운영되고 있으나, 최종적으로 결과지표의 개선에 따른 인센티브 제공을 작업 궤도에 올려놓고 있음.
Ⅱ. 당뇨적정관리 지표 29 진료활동 빈도 HbA1c 측정을 통해 당뇨병 조절을 평가함. 1년간 1회 이상 포괄적인 안과검진을 시행함. 2년간 1회 이상 신장, 체중을 측정하고 BMI를 계산함. 6개월간 1회 이상 혈압을 측정함. 6개월간 1회 이상 족부검사를 시행함. 6개월간 1회 이상 총콜레스테롤, triglycerides, HDL콜레스테롤 측정함. 매년 1회 이상 미세알부민뇨 검사를 시행함. 1년간 1회 이상 자가관리 교육을 제공함. 당뇨병 관리에 관한 환자교육 식이를 검토함. 적정식이 선택에 대한 정보를 보 강함. 신체활동수준을 검토함. 적정수준의 신체활동에 대한 정보 를 보강함. 흡연상태를 확인함. 금연을 권고함. 당뇨용제 사용현황을 검토함. 약물사용 검토 * 출처 : http://www.health.gov.au/
표 2-1. 호주의 당뇨병 Practice Incentive Program(PIP) 관리항목 및 기준
○ 위의 기준을 원용하여 Diabetes Australia에서 제시하고 있는 적정관리 점검표는 다음 그림과 같음.25)
30 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
Ⅱ. 당뇨적정관리 지표 31
나. 영국
1) 영국의 의료평가기구인 보건의료위원회(Healthcare Commission)는 2003년부터 일차의료 평가기준인 Quality & Outcome Framework (QOF)을 적용함.
- 당뇨병, 심장질환 등 외래에서 흔한 11개 질환들을 대상으로 적정진료 여부를 평가하고 그 결과에 따라 총진료비의 30%에 달하는 비용을 추 가로 지불함.
2) 영국 National Institute for Clinical Excellence의 임상진료지침26)
(2형 당뇨병 국가임상진료지침의 주요 권고안)27)
가) 관리
○ 2형 당뇨병 환자는 미세혈관, 심혈관 위험과 합병증 발생을 지속적-체 계적으로 평가해야 한다(C).28)
26) McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A, Davis R, Field R, Frost G, Marshall S, Davis R, Roddick J, Tesfaye S, Withers H, Suckling R, Smith S, Griffin S, Kaltenthaler E, Peters J, (2001) Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: Blood glucose management. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield 27) Evidence Description level
Ia: evidence from meta-analysis of randomised controlled trials Ib: evidence from at least one randomised controlled trial IIa: evidence from at least one controlled study without randomisation IIb: evidence from at least one other type of quasi-experimental study III: evidence from non-experimental descriptive studies, such as comparative studies,
correlation studies and case-control studies
IV: evidence from expert committee reports or opinions and/or clinical experience of respected authorities
28) Grading of Recommendations
A : directly based on category I evidence
B : directly based on category II evidence, or extrapolated recommendation from category I evidence
32 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 ○ HbA1c는 2 내지 6개월마다 측정하는데 다음을 고려한다. - 수용할 수 있는 수준의 조절정도(D) - 혈당의 안정성(D) - 혈당의 변동수준(D) - 치료방법의 변경(D) ○ HbA1c는 혈당과 치료가 안정적이라면 연간 2회를 측정해야 한다.(D)
○ HbA1c측정이 불가능한 경우(abnormal erythrocyte turnover or haemoglobinopathy)에는 혈당 프로필이나 total glycated haemoglobin를 사용할 수 있다. (D) ○ HbA1c 측정은 DCCT-aligned를 사용한다. (D) 나) 목표 ○ 목표 HbA1c (DCCT-aligned) 수치는 개인의 거대혈관 및 미세혈관 합병증에 따라 6.5%에서 7.5% 사이로 정해야 한다. (D) 다) 자가 모니터링 ○ 자가 모니터링 단독으로만 환자가 관리되어서는 안 된다.(D) ○ 필요/목적인 분명하고 환자의 동의가 존재하면 자가 모니터링을 교육 하라.(D)
C : directly based on category III evidence, or extrapolated from category I or II evidence D : directly based on category IV evidence, or extrapolated from category I, II or III
Ⅱ. 당뇨적정관리 지표 33 라) 일반 치료관련 이슈들 ○ 당뇨병 환자와 치료 순응도에 대해 반드시 논의해야 하고 혈당조정에 문제가 있는 경우에는 모니터링이 필요하다. (D) ○ 모든 혈당강하치료제 처방은 시험과정을 거쳐야 하며 HbA1c (DCCT-aligned)를 통하여 반응을 모니터링 해야 한다. (D) ○ 현재의 치료법으로 혈당 수준이 만족스러운 수준이 아니라며 다른 치 료법이 정상적으로 추가되어야 한다. (B) 마) Metformin ○ 생활습관 관리만으로 적절한 조절이 이루어지지 않는 과체중 환자 (BMI≥25.0kg/m²)에서는 일반적으로 metformin이 일차약물로 권고된 다.(A) ○ 과체중이 아닌 환자에서도 Metformin은 일차약물 또는 병용요법 제제 로 검토되어야 한다.(A)
○ 신장 장애(serum creatinine >130 µmol/l) 또는 갑작스런 신기능 부전 의 위험이 있는 경우에는 metformin은 금기다. (C)
바) Insulin secretagogues, PPAR-γ agonists, Alpha-glucosidase inhibitors, Insulins, Anti-obesity drugs 등 약제 선택 및 처방, 병용요법 관련사 항들(생략)
34 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
사) 생활습관 변경
○ 과체중 또는 비만이 환자는 체중감량과 육체적 활동 증가를 권고해야 한다.(A)
○ 생활습관의 바람직한 변경 방법을 발견하기 위하여 개인별 접근이 필 요하며 이러한 접근법의 성공률이 가장 높다(Work with the individual to find an approach to lifestyle change that is likely to be adhered to and gives the best chance of success). (D)
아) 환자 교육 ○ 환자에게 지속적인 형태의 교육을 제공하라. 바람직한 결과를 낳을 때 까지 다양한 접근법들을 사용하라. (A) 다. 미국 1) 급성질환을 중심으로 발전한 현대의학과 의료서비스전달체계는 예방 과 조기발견, 평생관리, 환자의 적극적 참여를 필요로 하는 만성질환 관리에 적합하지 않다고 지적됨.
- 미국에서 제안된 “만성질환 관리모형(Chronic Care Model; CCM)”을 기본으로 삼아 WHO가 2002년에 공식화한 “혁신적 만성질환 관리전략 (Innovative Care for Chronic Conditions; ICCC)”은 단편적 보건사업프 로그램이 아니라 보건의료체계개편(healthcare reform) 수준의 강도 높 은 주문을 하고 있음.
- ICCC는 만성질환 적정관리율을 높이기 위해 1) 지불제도 개편, 2) 포괄 적 급여, 3) 금전적 인센티브 제공, 4) 정보체계 구축과 평가모니터링 등
Ⅱ. 당뇨적정관리 지표 35 을 권고하면서 전통적 보건사업에만 안주하지 말 것과 임상진료와 건강 보험을 총망라한 관통전략(Breakthrough Series; BTS)의 중요성을 강조 함.29) - 의료보장 분야에서도 뇌졸중, 심근경색, 신부전 등 합병증 발생 이후의 치료에만 초점을 맞춘 기존대책들은 ‘밑 빠진 독에 물 붓기’임을 깨닫고 여러 국가들이 최근에 적극적 대책들을 속속 도입함. - 의료서비스의 질을 평가하고 이를 지불보상제도에 연계하는 Pay for Performance(P4P)는 이러한 대책들 중에서 가장 강력한 정책수단의 하 나임. ○ 미국의 대표적 민간 의료서비스 평가 조직인 Bridges to Excellence (BTE)는 2003년부터 당뇨병 평가보상프로그램(Diabetes Care Link)과 심 장질환 평가보상프로그램(Cardiac Care Link)을 운영함.29)
- 적정진료 점수가 높은 의사에게 연간 최대 2만 불까지 인센티브를 제공 함.
- 이 프로그램 실시로 연간 1만 명당 $417,900이 추가 지출되지만 $675,625가 절감됨으로써 연간 $257,725가 절감된다는 과학적 근거를 제 시(순익률 61.7%)함.
○ 미국의 공보험 관리조직인 Centers for Medicare &Medicaid Services(CMS)는 2005년 상반기에 금연상담을 급여범위에 포함시켰으 며 Medicare fee for service(행위별 수가) 적용자를 대상으로
29) BTS는 보건의료시스템이 서비스와 중재를 제공하는 방법을 급격하게 변화시키기 위한 검증된 전략을 지칭하는 것으로써 1995년 미국의 The Institute for Healthcare Improvement(IHI)가 개 발한 개념이다. BTS는 해당 분야의 체계개편 임무를 맡은 관련이해당사자로 구성된 협력조직 을 구성하여 6-13개월 주기로 “계획(plan) → 시행(do) → 연구(study) → 실행(act)”을 실시함.
36 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
Physician Group Practice(PGP) 시범사업을 실시함.30)
- 1차 년도에는 당뇨병으로만 시작하였으나 2차년도 울혈성심부전과 관상 동맥질환, 3차년도 고혈압과 예방적 진료 등으로 사업범위를 신속히 확 장하여 주요 만성질환들을 포괄하는 일차의료서비스 전달체계 확립을 추구함. - 적정관리 환자와 대조군을 비교하여 산출된 총진료비 절감액의 80%를 인센티브로 지불함으로써 인센티브 추가지출로 인한 재정위험을 예방하 도록 설계됨. 30)만성질환 적정관리 평가-보상 시범사업 기획안, 건강보험심사평가원, 2007
Ⅱ. 당뇨적정관리 지표 37 가) 전체 입원환자 대상 스크리닝 검사(미국 ADA 지침) - 증상이 없는 성인에 대한 당뇨병 검사 기준은 다음과 같음. 1. 45세 이상 성인인 경우에 당뇨병 검사를 반드시 고려해야함(특히 BMI≥ 25 Kg/m2인 경우). 만약 정상이라면 3년 간격으로 검사를 반복해야함 2. 45세 미만이라고 과체중(BMI≥25 Kg/m2)이면서 아래의 추가적 위험요인 들을 가지고 있다면 검사를 반드시 고려해야함 ○ 습관적인 육체적 비활동성을 가진 경우 ○ 직계 친척 중에 당뇨병 환자가 있는 경우 ○ 고위험 종족인 경우(아프리카계 미국인, 라틴, 미원주민, 아시아계 미국 인, 태평양 섬주민) ○ 4kg 이상의 아이를 출산한 경우 또는 임신성당뇨로 진단받은 경험이 있는 경우 ○ 고혈압(≥140/90 mmHg)
○ HDL cholesterol <35 mg/이(0.90 mmol/l) 이거나 triglyceride >250 mg/이(2.82 mmol/l)
○ Polycystic ovary syndrome이 있는 경우
○ 이전 검사에서 IGT(inpaired glucose tolerance) 또는 IFG(impaired fasting glucose)인 경우
○ 인슐린 저항성과 관련된 다른 임상조건을 가진 경우(acanthosis) ○ 혈관성 질병의 과거력이 있는 경우
1) 출처: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28(Suppl.): S4-S36
38 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
나) 미국당뇨병학회(ADA)의 당뇨병 관리 목표
- 당뇨병을 가진 성인을 위한 권고안은 다음과 같음.
혈당조절 A1C
Preprandial capillary plasma glucose Peak postprandial capillary plasma glucose Blood pressure < 7.0% 90-130 ㎎/㎗ <180 ㎎/㎗ < 130/80 mmHg Lipids LDL TG HDL < 100 ㎎/㎗ < 150 ㎎/㎗ > 40 ㎎/㎗ 혈당조절 목표설정시의 핵심개념 ○ A1C는 혈당조절의 일차 대상이다. ○ 목표는 환자에 맞게 설정되어야 한다. ○ 특정인구(아동, 임산부, 노인)에게는 특별한 고려가 필요하다. ○ 위중하거나 자주 반복되는 저혈당증이 있는 환자에게는 다소 약한 혈당 조절목 표를 세울 수 있다. ○ 보다 엄격한 목표(예: A1C<6%)는 저혈당증 위험을 높이는(특히 1형) 대신에 합 병증을 줄일 수 있다. ○ 식전 혈당목표가 달성되었으나 A1C 목표가 달성되지 않으면 식후 혈당을 목표 로 삼을 수 있다.
* 출처: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28(Suppl.): S4-S36 표 2-3. 당뇨병 성인을 위한 권고안 요약 다) 미국 RAND 연구소의 고위험 노인의 당뇨병 관리 질 지표 ○ 10여명의 전문가 패널을 통하여 RAND의 전문가 의견수렴 방법론을 적용하여 주요국의 당뇨병 관리 지표들을 검토-정리하여 제출한 보고 서임. - 대다수의 임상진료지침들이 고령노인에 대해서는 과학적 근거도 부족 하고 불명료한 권고안을 제시하는 것에 비해 이 보고서는 고위험 노
Ⅱ. 당뇨적정관리 지표 39 인을 주요 대상으로 삼았다는 장점이 있음. 1. 당뇨병을 가진 노인인 경우, → 12개월마다 최소 1회 이상 HbA1c를 측정해야 한다. 2. 노인에서 높은 HbA1c를 보이는 경우, → 9-10.9% 사이의 HbA1c을 보이면 3개월 이내에 치료를 받아야 한다. 만약 11% 이상이면 1개월 이내에 치료를 받아야 한다. 3. 당뇨병을 가진 노인에서 신장질환을 가지지 않은 것이 확인되었고 ACE inhibitor나 ACE receptor blocker를 복용하지 않은 경우,
→ 연간 1회 단백뇨 검사를 받아야 한다. 4. 당뇨병을 가진 노인이 단백뇨를 보이는 경우,
→ ACE inhibitor나 ACE receptor blocker 치료를 받아야 한다. 5. 당뇨병을 가진 노인인 경우, → 매번의 외래방문시 혈압을 측정하여야 한다. 6. 당뇨병을 가진 노인에서 HbA1c가 10% 이상인 경우, → 연간 최소 1회 이상 당뇨병 교육을 받아야 한다. 7. 당뇨병을 가진 노인의 혈압이 높은 경우, → 150-160/90-100 mmHg이라면 3개월 이내에 치료를 받아야 한다. 만약 160/100 mmHg을 초과하면 1개월 이내에 치료를 받아야 한다. 8. 당뇨병을 가진 노인인 경우. → 모두 매일 아스피린 치료를 받아야 한다.
9. 당뇨병을 가진 노인에서 fasting total cholesterol이 240 ㎎/㎗l 이상인 경우, → 콜레스테롤 저하를 위한 중재조치를 받아야 한다.
10. 당뇨병을 가진 노인이 시력상실이 없는 경우,
→ 연간 1회 안과의사, 검안사, 또는 당뇨병 전문의로부터 안저검사를 받아야 한 다.
1) 출처 : Shekelle PG, Vijan S. Quality indicators for the management of diabetes mellitus for vulnerable older person. RAND Health Working Book(WB-187), 2004
표 2-4. 고위험 노인환자 당뇨병 관리를 위한 질 지표1)
라) 인슐린 치료의 적응증과 노인에서 흔한 부작용
○ 높은 혈당은 적절한 치료제 사용으로 조절 가능한 것으로 알려져 있으 며, 효과가 없는 경우에 신속히 대처할 것을 권고하고 있음.
40 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 신중한 약제조절이 필요하다는 점을 강조하고 있으며, 말기환자에게는 대증요법 측면, 비용효과 측면에 대한 추가적인 고려도 권고함. 인슐린을 즉각 투여해야 하는 경우 • 심한 hyperglycemia 또는 • 유의한 체중감소 또는 • 중증 증상 또는 • >2+ Ketonuria
• Diabetes ketoacidosis, hyperosmolar state 또는 • 중증 합병증이나 수술 인슐린을 추가해야 하는 경우 • 식이, 운동, 경구투약으로 적정 혈당 유지에 실패한 경우 • 경구 투약이 금기시되는 경우 • 무작위 혈당검사 수준이 지속적으로 >180 ㎎/㎗ 이고 공복 시 혈당이 >140 ㎎/㎗인 경우(환자에 따라 조절목표를 달리 설정할 수 있음) • 환자가 인슐린 치료를 시작하기를 원하는 경우
1) 출처 : American Medical Directors Association(AMDA). Managing diabetes in the long-term care setting. Clinical Pactice Guideline. 2005. p26를 재편집
표 2-5. 인슐린 치료의 적응증1)
마) 미국 Bridges to Excellence-Diabetes Care Link 프로그램 절감 효과31)
○ 미국 Bridges to Excellence의 Diabetes Care Link 평가항목
- 위험도 보정 : 1년 확인서를 지원하는 의사에 한하여, 담당하고 있는 환자들의 위험 보정이 필요하다고 생각될 경우에는 이를 요구할 수 있음. ․기본검사결과(HbA1c, LDL, 수축기/이완기혈압)의 출발점/진료시점 ․교육수준 ․보험 해당여부 ․당뇨병을 앓은 기간 ․나이 31)만성질환 적정관리 평가-보상 시범사업 기획안, 건강보험심사평가원, 2007
Ⅱ. 당뇨적정관리 지표 41 ․비만 ․고혈압 또는 고지혈증 ․스테로이드 치료 ․합병증의 개수 ․신장 질환(단백뇨, 만성 신부전증) ․심장 질환 성인 환자 소아 환자 필수 측정항목 기준 환자 비율 점수 기준 환자 비율 점수 결과 HbA1c 검사 - - - 실시 93% 이상 10
HbA1c control > 9.0% (poor control) 20% 이하 10 < 8.0% 34% 이상 2.5
< 7.0% 40% 이상 5 < 10.0% 84% 이상 2.5 혈압 검사 - - - 실시 97% 이상 10 혈압 < 140/90mmHg 65% 이상 10 이완기혈압 ≤90mmHg 96% 이상 0 < 130/80mmHg 35% 이상 5 저밀도 콜레스테롤(LDL) < 130mg/dl 63% 이상 7.5 - - -< 100mg/dl 36% 이상 2.5 - - -과정 Eye examination 실시 60% 이상 10 실시 40% 이상 10 흡연 여부검사와 금연지도 실시 80% 이상 5 실시 76% 이상 5
Completion of Lipid profile 실시 85% 이상 5 - -
-Foot examination 실시 80% 이상 10 - - -Nephropathy assessment 실시 80% 이상 10 - - -총점 60점 이상 80점 30점 이상 40점 환자 조사 측정항목 (선택적) 성인 환자 비율 및 기준 점수 소아 환자32) 비율 및 기준 점수 자가관리교육 90% 이상 10 90% 이상 10 임상영양치료 90% 이상 10 90% 이상 10 혈당 자가 모니터링: 비인슐린 치료 50% 이상 1 50% 이상 10 : 인슐린 치료 97% 이상 4 97% 이상 환자만족 도: 전체적 당뇨 관리 58% 이상 1 58% 이상 1 질문에 대답 56% 이상 1 56% 이상 1 응급상황 시 접근성 46% 이상 1 46% 이상 1 검사결과에 대한 설명 50% 이상 1 50% 이상 1 환자에 대한 매너 77% 이상 1 77% 이상 1 총점 80점 이상 110점 55점 이상 75점
표 2-6. DPRP(Diabetes Physician Recognition Program) 인증에 사용되는 측정지표 및 그 기준
○ 2001년 여러 주의 민간조직들과 고용자, 의사, 보험자 및 환자들이 연 합하여 보건의료체제 전반에 거쳐서 질 기반의 보상을 부여하는 것을
42 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구
목적으로 설립된 비영리 단체임.
- Physician Office Link(POL), Diabetes Care Link(DCL), Cardiac Care Link(CCL)를 운영하면서 질 평가에 따른 절감액을 평가-지불하는 역 할을 함. 여기에서 미국 NCQA(National Comittee for Quality Assurance)에 의뢰하여 평가된 당뇨병환자의 적정관리에 따른 연간 절감액 추정액은 표 2-7과 같음. - 당뇨병의 경우에 과정지표보다도 결과지표가 유의한 비용절감 효과 를 보임. 필수 측정항목 기준 당뇨병환자 일인당 연간 절감액 최고 절감액 결과
HbA1c control > 9.0% (poor control) $177
$279 < 7.0% $96 혈압 < 140/90mmHg $166 $494 < 130/80mmHg $230 저밀도 콜레스테롤(LDL) < 130mg/dl $149 $369 < 100mg/dl $251 과정 Eye examination 실시 $1 흡연 여부검사와 금연지도 실시 $1 Completion of Lipid profile 실시 $0 Foot examination 실시 $0 Nephropathy assessment 실시 $77
표 2-7. NCQA의 DPRP(Diabetes Physician Recognition Program) 측정 지표별 절감액
라. 캐나다
Ⅱ. 당뇨적정관리 지표 43
