G000F8T-2021-8
상급종합병원 지정평가를 위한
환자구성상태 개선 연구
G000F8T-2021-8
상급종합병원 지정평가를 위한
환자구성상태 개선 연구
연 구 진
연구책임자
최지숙 부연구위원
공동연구자
강경림 주임연구원
이근우 주임연구원
채송이 주임연구원
상급종합병원, 지정기준, 환자구성상태 평가
주 제 어
머리말
상급종합병원 지정제도는 상급종합병원이 중증진료를 제공하고, 의료의 발전과
확산 등의 기능과 역할을 하도록 지원하는 제도이다. 복지부는 상급종합병원
신청기관을 대상으로 매 3년마다 중증진료 기능을 적절하게 제공하는지 환자구성상태를
평가하고, 일정수준 이상의 시설, 인력, 장비 등의 확보, 교육 수련과 연구 기능 등을
종합적으로 평가하여 상급종합병원을 지정한다.
1989년에 개발된 환자구성상태 평가방법은 발전하는 의료현장과 상급종합병원의
중증진료 기능을 강조하는 정책방향이 고려되어 몇차례 개선되었으나, 평가의 변별력
저하 문제와 평가기준 등의 적정성 문제가 지속 제기되고 있다. 현재 의료계에서는
동반상병, 응급환자, 중환자진료 등 중증도를 고려한 환자구성상태 평가체계 개선의
필요성을 강조하고 있다.
이 연구는 상급종합병원에서 진료하기에 적절한 진료유형인지 평가 가능한
입원진료유형점수를 활용하고, 중증응급질환, 희귀난치질환, 중증 화상, 중증 외상 등
중증질환 진료 현황 평가방법을 개발하여 상급종합병원 지정을 위한 입원환자구성상태
평가체계 개선방안을 마련하였다. 이를 통해 상급종합병원의 중증진료 기능을
객관적으로 평가할 수 있는 평가체계로 발전하고, 나아가 상급종합병원의 중증진료
기능을 강화시킬 수 있을 것으로 기대한다.
끝으로 이 보고서의 내용은 저자의 개인적인 의견이며, 건강보험심사평가원의
공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.
2021년 1월
건강보험심사평가원 원장 김 선 민
건강보험심사평가원 심사평가연구소장 이 진 용
목차
요 약
ⅰ
제1장 서 론
1
1. 연구 배경
1
2. 연구 목적
5
3. 연구 내용 및 방법
5
제2장 국내외 3차 의료기관의 기능과 현황
9
1. 국내 상급종합병원의 기능과 지정기준
9
2. 국외 3차 의료기관의 기능과 현황
12
제3장 진료유형점수 적용방안
29
1. 상급종합병원의 환자구성상태 평가체계 변천
29
2. 입원진료유형점수 적용방안
38
3. 외래진료유형점수 적용방안
54
제4장 환자구성상태 평가체계 개선방안
57
1. 개선방향
57
2. 중증도 평가방법 개발
58
3. 환자구성상태 평가체계 개선(안)
63
제5장 결론 및 제언
75
참고문헌
79
ABSTRACT
85
목차
표 목 차
<표 1> 상급종합병원의 진료권역
9
<표 2> 상급종합병원 지정기준
10
<표 3> 상급종합병원 지정위한 상대평가 기준 및 기준별 가중치
11
<표 4> 미국의 의료제공체계
12
<표 5> 캐나다의 의료제공체계
14
<표 6> 호주의 의료제공체계
14
<표 7> 프랑스의 의료제공체계
15
<표 8> 독일의 의료제공체계
18
<표 9> 덴마크의 의료제공체계
19
<표 10> 스웨덴의 의료제공체계
21
<표 11> 일본의 의료제공체계
24
<표 12> 일본의 특정기능병원 승인요건
24
<표 13> 대만의 의료기관 유형과 구분기준
25
<표 14> 3차 진료기관의 환자구성상태 평가 질병군
29
<표 15> 3차 진료기관의 환자구성상태 평가 질병군의 분류 기준
30
<표 16> 2000년 종합전문요양기관의 환자구성상태 평가를 위한 질병군 분류
32
<표 17> 2008년 상대평가 항목별 점수
34
<표 18> 상급종합병원 지정 시 환자구성상태 평가기준 및 방법 변천
37
<표 19> 1차, 2차, 3차 진료유형 정의
38
<표 20> MDC10(내분비, 영양, 대사성 질환 및 장애)의 연령분류군 사례
39
<표 21> MDC10(내분비, 영양, 대사성 질환 및 장애) 내과계 AADRG의 소분류군 사례
41
<표 22> MDC10(내분비, 영양, 대사성 질환 및 장애) 외과계 AADRG의 소분류군 사례
39
<표 23> MDC10(내분비, 영양, 대사성 질환 및 장애) 내과계 AADRG의 표준점수
43
<표 24> MDC10(내분비, 영양, 대사성 질환 및 장애) 외과계 AADRG의 표준점수 사례
44
<표 25> 입원진료유형점수 조정(안)
48
<표 26> KDRG ver 4.2기준 질병군 분류별 AADRG 수
50
<표 27> KDRG ver 4.2 기준 정신질환과 재활치료 AADRG의 진료유형점수
52
<표 28> 외래진료의 KOPG와 KDRG 사례 비교
55
<표 29> 중증도 평가항목 및 기준
60
<표 30> 평균 입원진료유형점수별 의료기관 수
64
<표 31> 평균 입원진료유형점수별 수도권과 비수도권의 의료기관 수
65
<표 32> 중증도 평가 기준과 점수
66
<표 33> 중증도 평가점수별 의료기관 수
66
<표 34> 입원환자구성상태 평가방법 개선 전과 개선 1안의 평가 순위 변화
67
<표 35> 입원환자구성상태 평가방법 개선 전과 개선 1안의 수도권과 비수도권의 평가
순위 변화
68
<표 36> 입원환자구성상태 평가방법 개선 2안의 입원진료유형점수 평가 배점 기준
69
<표 37> 입원환자구성상태 평가방법 개선 2안의 입원진료유형점수 평가 배점
69
<표 38> 입원환자구성상태 평가방법 개선 2안의 입원진료유형점수 배점별 의료기관 수
70
<표 39> 입원환자구성상태 평가방법 개선 전과 개선 2안의 평가 순위 변화
70
<표 40> 입원환자구성상태 평가방법 개선 전과 개선 2안의 수도권과 비수도권의 평가 순위
변화
71
<표 41> 입원환자구성상태 평가방법 개선 1안과 2안의 평가 순위 비교
72
<표 42> 입원환자구성상태 평가방법 개선 1안과 2안의 장단점
73
목차
그 림 목 차
[그림 1] 연구 수행체계
7
[그림 2] 독일 바이에른주의 병원 유형별 병상 수
19
[그림 3] KDRG 구성
32
[그림 4] 입원진료유형점수 산출 과정
47
[그림 5] 입원진료유형점수 분포
49
[그림 6] 내과계, 외과계 입원진료유형점수 현황
49
[그림 7] 전문진료 질병군별 입원진료유형점수 현황
48
[그림 8] KDRG 개정 현황
53
[그림 9] 2019년 중증응급질환 비율과 중증질환 비율
62
[그림 10] 상급종합병원의 입원환자구성상태 평가체계 개선(안)
63
[그림 11] 개선 1안 절대평가 기준
65
[그림 12] 입원환자구성상태 평가방법 개선 전과 개선 1안 평가 순위 비교
67
[그림 13] 개선 2안 상대평가 기준
69
[그림 14] 입원환자구성상태 평가방법 개선 전과 개선 2안 평가 순위 비교
71
요약
요 약
1. 연구배경 및 목적
○ 상급종합병원에서는 주로 수술, 시술 등 고난이도 치료기술이 필요하거나, 치사
율이 높고 합병증 발생 가능성이 높은 질환, 희귀․난치성 질환 등 중증질환자를
대상으로 진료를 제공하며, 의료인 교육, 연구 등 의료의 발전과 확산 활동 등의
기능과 서비스를 제공해야 함(보건복지부고시 제2020‐140호, 2020. 7. 1.).
○ 보건복지부(이하 복지부)에서는 상급종합병원이 중증진료, 의료의 발전과 확산
등의 기능과 역할을 하도록 지원하기 위해 상급종합병원 지정제도를 운영하고
있음.
○ 복지부는 상급종합병원 신청기관을 대상으로 매 3년마다 중증진료 기능을 적절
하게 하는지 환자구성상태를 평가하고, 중증진료를 제공하기 위해 일정수준
이상의 시설, 인력, 장비 등이 확보되었는지 평가함. 또한 교육 수련과 연구 기능
등을 종합적으로 평가하여 상급종합병원을 지정함(의료법 제3조의 4 상급종합
병원 지정).
○ 상급종합병원의 환자구성상태 평가체계가 도입된 이후 평가기준과 방법이 개선
되었으나, 의료계에서 제시하는 연령, 동반상병 등 중증도를 고려한 평가, 치료
목적이 같은 동일 환자라도 수술 여부 등 진료방법의 차이에 따라 다른 질병군
으로 분류되어 진료유형이 달라지는 문제 개선, 진료과별 전문진료 질병군 개수
비율의 형평성 요구 등을 고려하여 환자구성상태 평가기준과 방법의 개선이
필요한 상황임.
○ 따라서 이 연구에서는 상급종합병원의 환자구성상태 평가체계 개선을 위해 진료
유형점수의 적용방안을 모색하고, 중증도 평가방법을 개발하여 상급종합병원의
진료기능을 적절히 평가할 수 있는 환자구성상태 평가체계 개선방안을 제시
하고자 함.
2. 연구내용 및 방법
○ 우리나라 상급종합병원 지정제도 관련 법령, 규정, 설명회 자료 등을 수집하여
상급종합병원 지정 및 평가체계를 파악하고, 상급종합병원 지정체계 중 환자
구성상태 평가체계의 문제점을 진단함.
○ 입원 및 외래진료유형점수 산출과정과 방법을 체계화하고, 환자구성상태 평가
과정에서 진료유형점수 활용 시 발생될 수 있는 문제를 고려하여 개선방안을
제시함. 문헌고찰, 보건의료전문가 자문회의, 진료비 청구자료 분석 등을 거쳐
중증도 평가항목과 평가방법을 개발하여 중증도 평가체계를 제시함.
○ 의료기관별 입원진료유형점수와 중증도 평가점수를 사용하여 상급종합병원의
환자구성상태 평가방법, 평가기준 설정 등 평가체계를 개발함. 3기 상급종합
병원과 4기 신규 신청기관을 대상으로 개선방안별 결과를 비교하고, 개선방안별
장·단점을 진단함.
3. 입원진료유형점수 적용방안
가. 진료유형점수 개발과정
○ 김윤 등(2019)의 연구에서는 의료계가 제시한 개선 의견을 고려하여 진료방법의
차이에 의한 질병군 분류 문제를 개선하고, 질병의 중증도 평가가 가능한 입원
진료유형점수를 개발함.
○ 1차, 2차, 3차 진료유형을 정의하고, 26개 학회 추천 전문가 조사, 진료현황 분석
등을 통해 각 AADRG가 1차, 2차, 3차 진료유형에 해당하는지 평가하여 입원진료
유형점수를 개발함. 입원진료유형점수는 0~100점까지로 점수가 높을수록 상급
종합병원에서 진료하기에 적절한 질병군을 의미함.
요약 구분 의료기관 종류 진료유형 정의 1차 진료유형 단과병의원 간단한 질병, 간단한 수술처치 2차 진료유형 종합병원 전문의 진료가 필요한 질병, 일반적 입원, 수술진료 3차 진료유형 상급종합병원 분과전문의 진료가 필요한 희귀난치 질환, 고도 중증질환, 특수 시설․장비가 필요한 수술처치 자료: 김윤 등. 상급종합병원 지정․평가 체계 개선 연구. 건강보험심사평가원․서울대학교 산학협력단. 2019. <요약 표 1> 1차, 2차, 3차 진료유형 정의
○ KDRG ver 4.2 기준 AADRG의 입원진료유형점수를 개발하기 위해 주진단
범주(MDC)별 내과계(질병그룹)와 외과계(시술그룹)로 구분하고, 연령이 구분된
AADRG를 연령분류군으로 구분함. MDC별 내과계, 외과계 각각 유사한
AADRG로 구성된 소분류군을 개발하며, 이때 연령분류군 내 연령이 높거나 낮은
AADRG 1개를 선정하여 소분류군에 포함함.
○ AADRG의 1차, 2차, 3차 진료유형을 평가하기 위해 MDC별 1~4개 학회를
선정하고, 26개 학회에서 추천한 전문가 403명을 대상으로 AHP(Analytical
Hierarchy Process) 조사를 통해 소분류군 내, 소분류군 간 AADRG의 상급종합
병원 진료유형의 적합성 정도를 쌍대비교함. AHP 조사 회신율은 84.1%임.
○ MDC별 내과계, 외과계 각각 연령분류군별, 소분류군 내, 소분류군 간 쌍대비교
점수를 사용하여 AADRG별 입원진료유형 초기점수를 산출함. 초기점수를 0점~
100점으로 표준화하기 위해 MDC별 내과계, 외과계 각각 입원진료유형 초기
점수의 최댓값을 100점으로 하고, 그 외 AADRG는 입원진료유형 초기점수의
최댓값 기준 비례적으로 변환함.
○ MDC별 내과계, 외과계 AADRG별 산출된 입원진료유형 표준점수는 학회의견을
조사하여 1차 조정함. 학회 전문가간 입원진료유형점수 평가 성향을 보정하고,
MDC별 상급종합 병원의 진료현황을 고려함. MDC는 다르나 유사 AADRG간의
입원진료유형점수 차이를 줄이기 위해 MDC별로 스케일 조정을 하고, 학회의견
조사를 통해 표준점수를 2차 조정함. 2차 조정된 입원진료유형 표준점수는 학회
의견을 조사하고, 제시된 의견을 고려하여 최종 입원진료유형점수를 개발함.
나. 입원진료유형점수 적용방안
○ 입원진료유형점수는 MDC별 내과계, 외과계 각각 0점~100점이 되도록 개발되
었으나, 일부 AADRG에서는 상급종합병원 입원건수 비중이 적거나 학회의견이
미회신되어 스케일 조정 과정 등에서 음수값이 발생됨.
○ 음수값은 상급종합병원에서 진료하기에 부적절하다고 판단되는 질병군을 의미
하므로 입원진료유형점수를 변경하지 않고 음수값을 유지하는 것이 가장 적절
하다는 전문가 의견이 있으나(전문가 자문의견, 2020), AADRG간의 연계성을
고려하여 음수값을 0점으로 조정함.
MDC내에 존재하는 모든 AADRG의 입원진료유형점수가 변경되어야 함. 즉
음수값을 양수값으로 변경 시 동일 MDC 내 다른 AADRG의 진료유형점수를
낮춰야하기 때문에, 음수값 조정으로 인한 영향을 최소화하기 위해 0점으로
변경하는 것이 타당함.
○ KDRG 기준 정신질환과 재활치료 AADRG는 한국형 재활환자분류체계(KRPG)와
한국형 정신환자분류체계가 보편적으로 활용되어 입원진료유형점수가 개발되기
전까지 평가대상에서 제외하는 것이 타당함.
정신질환과 급성기 이후 제공되는 재활치료는 급성기 진료와 질병 및 치료
특성에 차이가 있어 별도 분류체계가 개발됨.
○ 향후 KDRG 버전(version) 전면 개정 시 의료계의 의견과 상급종합병원의 진료
현황을 고려하여 입원진료유형점수를 전체적으로 개정할 필요가 있음.
○ KDRG 버전이 세부 개정되면서 신설된 AADRG는 유사 AADRG와 비교하고,
의료계의 의견을 조사하여 입원진료유형점수를 개발하는 것이 적절함. 또는
AADRG가 세분화, 재구성될 경우 기존 AADRG에 해당하는 주진단명과 시술
명의 변화를 파악하고, 의료계 의견 조사 후 해당 MDC 내에서 스케일 조정하여
입원진료유형점수를 개발하는 것이 적절함.
○ 입원진료유형점수를 활용한 환자구성상태 평가체계가 도입될 경우 의료기술의
보편화 수준 등을 반영하기 위해 상급종합병원의 입원건수 비중의 변화를 파악
하여 입원진료유형점수의 정기적 개정주기 및 방법 설정 등 개정체계가 마련될
필요가 있음.
요약
4. 입원환자구성상태 평가체계 개선방안
가. 개선방향
○ 외국에서는 대학병원 또는 3차 진료기능을 하도록 지정 또는 계약된 병원에서
암, 희귀질환 등 중증질환 진료, 심장수술, 응급진료, 중환자진료, 외상센터, 화상
센터, 장기이식 센터 등 난이도가 높고 전문적인 의료서비스를 제공함.
○ 우리나라에서도 동반상병, 응급환자, 중환자진료 등 중증도를 고려한 환자구성
상태 평가가 필요하다는 의료계 등의 의견을 반영하여 환자구성상태 평가체계가
개선될 필요가 있음.
○ 그러나 입원진료유형점수를 활용한 환자구성상태 평가체계로 개선하더라도 동반
상병, 응급진료, 중환자 진료 등의 중증도를 평가하기에 한계가 있음.
○ 따라서 의료계, 보건의료 전문가 등의 의견을 고려하여 질병의 중증도 평가방법을
개발하고, 입원진료유형점수와 중증도 평가를 고려한 환자구성상태 평가체계
개선방안을 제시하고자 함.
입원환자구성상태 평가체계 개선(안)별 절대 또는 상대평가방식을 제안하고,
평가방식에 따른 평가방법과 기준을 제시함.
나. 중증도 평가방법
○ 중증도 평가 항목은 상급종합병원의 중증진료 기능, 선행연구, 의료계, 보건의료
전문가 등의 의견을 고려하고, KDRG 분류과정 상 고려되지 못하는 항목을 중심
으로 선정함.
○ 선행연구에서 조사된 의료계의 중증도 평가항목과 전문가 자문회의에서 제안된
중증도 평가항목은 고연령, DRG의 PCCL(Patient Clinical Complexity
Level), 동반상병, 응급실 경유 또는 이용, 권역외상센터 경유, 중환자실 이용,
뇌혈관 집중치료실, 화상 등임.
○ 이 중 DRG의 PCCL은 선행연구에서 중증도 평가방법의 타당성을 평가하였으나
적절하지 않다는 결과가 보고되어(김윤 등, 2019) 중증도 평가항목에서 제외함.
○ 연령이 증가함에 따라 동반상병이 많아져 진료내용이 복잡하고, 사망률이 증가
하는 경향을 고려하여 80세 이상 고연령을 중증도 평가 후보항목으로 선정하고,
동반질환 상태를 평가하기 위해 Charlson’s 동반질환지수(Charlson comorbidity
index, CCI), 응급실 경유 또는 이용을 고려하기 위해 중환자실 운영 비율과
중증응급환자 현황을 중증도 평가 후보항목으로 선정함.
○ 상급종합병원에서 진료하기를 권장하는 중증질환을 고려하기 위해 본인일부
부담금 산정특례에 관한 기준에서 정의하는 희귀질환자, 상세불명 희귀질환자 등,
극희귀질환자, 중증 난치질환자, 중증 화상질환자, 중증 외상질환자를 중증도 평가
후보항목으로 선정함.
○ 전문가 자문회의 등을 거쳐 최종 중증도 평가항목으로 중증응급환자 현황과
중증질환자 현황을 선정하고, 의료기관별 중증응급환자 비율과 중증질환자
비율을 평가함.
중증응급환자 비율은 응급실 진찰료가 발생한 입원 에피소드 건 중 주진단명이
28개 중증응급질환에 해당하는 입원 에피소드 건의 비율로 정의함.
중증질환자 비율은 전체 입원 에피소드 건 중 주진단명이 희귀질환자, 극희귀
질환자, 중증 난치질환자, 중증 화상질환자, 중증 외상질환자 등 산정특례
대상에 해당하는 입원 에피소드 건의 비율로 정의함.
다. 환자구성상태 평가(안)
○ 현 의료기관의 전문진료와 단순진료 질병군의 비율로 입원환자구성상태를 평가
하는 체계에서 입원진료유형점수와 중증도 평가점수로 환자구성상태를 평가하는
개선(안)은 요약 그림1과 같음.
1안은 의료기관별 평균 입원진료유형점수와 중증도 평가점수를 합하여 입원
환자구성상태를 평가함. 2안은 의료기관에서 평가결과에 대해 예측 가능하도록
의료기관별 평균 입원진료유형점수를 배점화 하고, 중증도 평가점수를 합하여
입원환자구성상태를 평가함.
요약 [요약 그림 1] 상급종합병원의 입원환자구성상태 평가체계 개선(안)
○ 중증도 평가점수는 의료기관별 중증응급환자 비율과 중증질환자 비율의 각 최솟
값을 0.6점, 최댓값을 1점으로 배점하여 의료기관의 중증도 평가점수는 최대 2점임.
구분 중증응급환자 비율 중증질환자 비율 기준 4.98% 4.99%~33.96% 33.97% 0.75% 0.76%~14.43% 14.43% 배점 0.60점 0.60점~0.99점 1.00점 0.60점 0.60점~0.99점 1.00점 주: 배점은 소수점 2자리까지 산출 <요약 표 2> 중증도 평가 기준과 배점○ 개선 1안은 의료기관별 평균 입원진료유형점수와 중증도 평가점수를 합하여 입원
환자구성상태를 평가함. 입원환자구성상태 평가 개선 전에 비해 개선(1안) 후 3기
상급종합병원의 42.9%(18개소)는 평가 순위가 하락하고, 40.5%(17개소)는 평가
순위가 상승함.
절대평가 기준은 3기 상급종합병원과 4기 신청기관의 평균 입원진료유형점수의
최솟값인 40.43점으로 설정함.
현 입원환자구성상태 평가방법은 의료기관별 전문진료 질병군 비율과 단순진료
질병군 비율을 각 60점~100점으로 배점하고, 각 45%, 5% 가중한 값을 합하여
상대평가 함. 이때 최고점은 50점임.
입원환자구성상태 평가방법 개선 전 순위는 상대평가 점수가 높은 순으로 평가
하며, 상대평가 점수가 동일한 경우 전문진료 질병군과 단순진료 질병군의 배점
합이 높은 순으로 평가함.
[요약 그림 2] 입원환자구성상태 평가방법 개선 전과 개선 1안의 평가 순위 비교
○ 개선 2안은 의료기관별 평균 입원진료유형점수를 배점하고, 중증도 평가점수를
합하여 입원환자구성상태를 평가함. 의료기관의 평균 입원진료유형점수가 40.43점
(최솟값)일 경우 60.00점, 54.13점(Q3) 이상일 경우 100점, 그 외 수식을 적용
하여 60.01점부터 99.99점으로 배점함.
배점 60.xx점 70.xx점 80.xx점 90.xx점 100점 평균 입원진료유형점수 40.43점≤ <43.84점 43.84점≤ <47.27점 47.27점≤ <50.70점 50.70점≤ <54.13점 54.13점≤ 주: 배점은 소수점 2자리까지 산출 <요약 표 3> 개선 2안의 입원진료유형점수 평가기준과 배점○ 입원환자구성상태 평가 개선 전과 비교해 개선(2안) 후 3기 상급종합병원의
40.5%(17개소)는 평가 순위가 하락하고, 38.1%(16개소)는 평가 순위가 상승함.
요약 [요약 그림 3] 입원환자구성상태 평가방법 개선 전과 개선 2안의 평가 순위 비교
라. 개선 1안과 2안 비교
○ 입원환자구성상태 평가 개선 1안은 2안과 비교해 평가점수 산출과정이 단순하고,
의료기관의 평균 입원진료유형점수를 사용하여 평가대상 의료기관간 점수 편차가
커 상대평가 시 변별력이 높아질 가능성이 있으나 의료기관에서는 평가결과를
예측하기 어려움.
○ 반면 입원환자구성상태 평가 개선 2안은 의료기관의 평균 입원진료유형점수를
배점하여 의료기관에서 평가결과를 예측가능하나, 산출과정이 복잡하고 의료
기관간 평가점수의 편차가 작아져 변별력이 낮아질 가능성이 있음.
구분 (개선 2안) 평균 입원진료유형점수 + 중증도 평가점수 (개선 2안) 평균 입원진료유형점수 배점 + 중증도 평가점수 장점 ․ 평가점수 산출과정 단순 ․ 평가대상 의료기관간 점수 차이 커(편차 ↑) 변별력 높음 ․ 배점 평가하여 의료기관에서 평가결과의 예측가능성 높음 단점 ․ 의료기관에서 평가결과의 예측가능성 낮음 ․ 평가점수 산출과정 복잡 ․ 배점으로 평가하여 평가대상 의료기관 간 점수차이 작음(편차 ↓) 변별력 낮음 <요약 표 4> 입원환자구성상태 평가 개선 1안과 2안의 장단점5. 결론 및 제언
○ 상급종합병원은 중증진료를 제공하고, 의료인 교육, 연구 등 의료의 발전과 확산
활동을 해야 하며, 복지부에서는 이러한 기능과 역할을 하도록 지원하기 위해
상급종합병원 지정제도를 운영하고 있음.
○ 상급종합병원 지정을 위해 의료기관의 환자구성상태, 의료인력, 장비, 의료서비스
수준, 교육 기능 등을 평가하고 있으며, 이 중 환자구성상태 평가결과는 상급종
합병원 지정에 영향을 미치는 주요 평가기준임.
○ 1989년에 개발된 환자구성상태 평가방법은 발전하는 의료현장과 상급종합병원의
중증진료 기능을 강조하는 정책방향을 고려하여 몇차례 개선됨. 그러나 최근
10년 이상 환자구성상태 평가방법이 개선되지 않아 평가의 변별력 저하 문제와
지정기준의 적정성 문제가 지속 제기됨.
○ 의료계는 현 환자구성상태 평가체계가 동반상병, 응급환자, 중환자진료 등 중증
도를 고려한 평가체계 개선의 필요성을 강조하고 있음.
○ 이 연구에서는 상급종합병원에서 진료하기에 적절한 진료유형인지 평가 가능한
입원진료유형점수를 활용하고, 상급종합병원의 중증응급질환자 및 중증질환자
진료현황을 고려한 중증도 평가점수를 개발하여 입원환자구성상태 평가체계
개선방안을 제시함.
○ 개선 1안은 의료기관별 평균 입원진료유형점수와 중증도 평가점수를 합하여
입원환자구성상태를 평가하고, 2안은 의료기관에서 평가결과가 예측 가능하도록
평균 입원진료유형점수를 배점하고, 중증도 평가점수를 합하여 입원환자구성
상태를 평가함.
○ 개선 1안은 2안과 비교해 평가점수 산출과정이 단순하고, 의료기관의 평균 입원
진료유형점수를 사용하여 평가대상 의료기관간 점수 편차가 커 상대평가 시
변별력이 높아질 가능성이 있으나 의료기관에서는 평가결과를 예측하기 어려움.
○ 개선 2안의 입원진료유형점수 배점 방식의 평가는 상급종합병원 지정 신청기관이
평가결과를 예측 가능하여 중증진료 기능 향상 노력을 유도할 수 있으나, 상대
요약
평가 최대기준 초과 시 동점을 받아 변별력 저하 문제가 발생할 가능성이 높음.
○ 입원환자구성상태 평가 개선(1안, 2안)의 평가 순위를 기준으로 상급종합병원
지정 가능성을 판단할 경우 대부분의 3기 상급종합병원은 상급종합병원 지정을
유지할 수 있으나, 3개소는 4기 신규 신청기관 보다 평가 순위가 낮아 상급종합
병원 지정을 유지하기 어려울 것으로 예상됨. 한편 4기 신규 신청기관 중 3개소가
상급종합병원으로 신규 지정받을 가능성이 높음.
○ 입원환자구성상태 개선(안)이 현 입원환자구성상태 평가방법과 비교해 평가방법의
정확성이 향상되는지 계량적으로 평가할 수 없음. 그러나 현 전문진료 질병군
비율 배점이 낮은 3기 상급종합병원이 지정을 유지하기 어려운 결과를 통해 개선
(안)의 변별력이 향상되었다고 판단 가능함.
○ 입원환자구성상태 평가 개선(안)은 질병 및 치료특성에 차이가 있어 별도 분류
체계가 필요한 정신질환 및 일부 재활치료 AADRG를 제외한 대부분의
AADRG를 대상으로 의료기관의 입원환자구성상태를 평가하여 상급종합병원의
중증진료 기능의 진료유형을 포괄적으로 평가한 장점이 있음.
○ 입원환자구성상태 평가 개선(안) 도입 시 DRG 개정에 따라 입원진료유형점수를
정기적으로 개정하고, 상급종합병원의 진료건수 비중의 변화를 파악하여 정기
적인 입원진료유형점수 조정체계를 마련해야 함.
○ 입원환자구성상태 평가 개선(안)은 중증도 평가기준을 개발하여 DRG 분류과정 상
고려하지 못하는 중증응급진료와 중증 희귀난치성질환, 중증 화상, 중증 외상
등의 중증진료 수준을 평가한 장점이 있음.
○ 그러나 중증도 평가기준이 상급종합병원의 중증진료 제공 수준을 정확하게
평가할 수 있는지에 대한 분석이 이루어지지 않아, 향후 중증도 평가기준의
타당도에 대해 평가하고, 중증도 평가 항목을 확대할 필요가 있음.
○ 현재 상급종합병원의 환자구성상태 평가 시 입원과 외래를 구분하여 평가하나,
장기적으로 상급종합병원의 입원과 외래의 중증진료 기능을 동시에 강화하기
위해 환자단위로 입원과 외래를 통합하여 평가해야 할 필요성이 있음.
○ 향후 상급종합병원을 이용하는 환자단위로 입원외래 통합평가 모형 개발을 위한
추가적인 연구가 필요함.
제1장 서 론
제1장 서 론
1. 연구 배경
○ 상급종합병원은 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로
제공하는 의료기관임(의료법 제3조의 4 상급종합병원 지정).
○ 상급종합병원에서는 주로 수술, 시술 등 고난이도 치료기술이 필요하거나,
치사율이 높고 합병증 발생 가능성이 높은 질환, 희귀․난치성 질환 등의 중증
질환을 대상으로 진료를 제공하며, 의료인 교육, 연구 등 의료의 발전과 확산
활동 등의 기능과 서비스를 제공해야 함(보건복지부고시 제2020‐140호, 2020.7.1.).
의료기관의 종류별 표준업무규정 제7조(상급종합병원의 표준업무) 상급종합병원은 주로 중증 질환자를 대상으로 하며 그 표준업무는 다음 각 호와 같다. 1. 수술, 시술 등 고난이도의 치료기술을 필요로 하는 중한 질병의 진료 2. 치사율이 높고 합병증 발생 가능성이 높은 질환을 가진 환자의 진료 3. 다수 진료과목의 진료와 특수 시설․장비의 이용이 필요한 환자의 진료 4. 희귀․난치성 질환을 가진 환자의 진료 5. 중증질환에 대한 전문진료 분야별 전문진료센터의 운영 6. 당해 의료기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 당해 의료기관에서 직접 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료 7. 의원, 병원, 종합병원 또는 다른 상급종합병원으로부터 의뢰받은 환자의 진료 8. 제5조 및 제6조 각 호에 해당하나 합병증 등 다른 질환을 동반하여 당행 의료기관에서 입원, 수술 등이 필요한 환자의 진료 9. 의료인 교육, 의료에 관한 연구와 개발 등 의료의 발전과 확산 자료: 보건복지부고시 제2020-140호(2020.7.1.). 의료기관의 종류별 표준업무 규정.○ 보건복지부(이하 복지부)에서는 상급종합병원이 중증질환의 진료, 의료의 발전과
확산 등의 기능과 역할을 하도록 지원하기 위해 상급종합병원 지정제도를
운영하고 있음.
복지부는 종합병원 중 상급종합병원 신청기관을 대상으로 매 3년마다 중증
진료를 제공하기 위해 일정수준 이상의 시설, 인력, 장비 등이 확보되었는지,
중증진료 기능을 적절하게 하는지, 교육 수련과 연구 기능 등을 종합적으로
평가하여 상급종합병원을 지정함(의료법 제3조의 4 상급종합병원 지정).
상급종합병원으로 지정될 경우 요양급여를 실시하고 행위에 대한 비용 산정 시
요양기관 종별가산율 30%를 보상받을 수 있어(건강보험심사평가원, 2020),
종합병원에 비해 5% 추가 보상받게 됨.
○ 상급종합병원 지정제도는 1989년 7월 전국민 의료보험이 시행되면서 의료전달
체계가 도입되고 3차 의료기관(현 상급종합병원) 지정제도가 최초 운영됨.
의료전달체계는 국민 의료이용의 편이와 의료자원의 효율적 활용을 도모
한다는 목적에서 도입됨. 의료기관의 기능에 따라 1차, 2차, 3차 진료기관을
구분하여 특정 의료기관으로의 환자집중 문제를 해결하고, 동시에 의료자원
이용의 효율성을 극대화하기 위해 3차 의료기관 지정제도가 도입됨(한국
보건의료관리연구원, 1995; 이신호 등, 2010).
○ 1989년 3차 의료기관으로 400병상 이상 종합병원 및 대학병원 25개소가 지정
되었고, 1992년 30개소, 1993년 35개소로 증가함(한국 보건의료관리연구원,
1995). 이후 지속 증가하여 2020년 현재 상급종합병원은 42개소 임.
3차 의료기관 지정제도 도입 초기에는 외래진료 제한으로 인한 불이익을
우려한 의료기관들이 3차 진료기관 지정을 기피하였으나, 3년 후부터는 의료
기관의 위상이 향상되고, 환자들의 대형병원 선호 경향과 종별가산율로 인한
진료수입 증대 등으로 3차 의료기관 신청기관이 증가하는 경향을 보였음
(한국보건의료관리연구원, 1995 재인용).
○ 초기 3차 의료기관 지정기준은 병상 수, 진료기관의 진료 및 교육연구 기능 등
으로 구성되었으나, 병상 수, 수련병원 및 수련기관을 평가할 수 있는 기준 외
고난이도 환자를 진료하는지를 평가하기 위한 환자구성상태 등의 평가기준이
부재하였음(한국보건의료관리연구원, 1995). 이에 수련기관이면서 일정 수준
이상의 병상 수를 확보한 종합병원 및 대학병원이 3차 의료기관으로 지정됨.
○ 1995년 의료기관 인정 및 주기적 평가기준이 제정되면서 시설, 인력, 장비,
교육기능, 환자구성상태 등 진료기능의 평가기준, 권역기준 설정(보건복지부
고시 1995-25호, 1995)으로 평가기준의 확대 및 구체화, 주기적 평가의 법적
근거가 마련됨.
환자구성상태 평가기준은 입원환자 중 중증환자와 경증환자 구성비를
평가함. 이때 중증환자는 상급종합병원에서 진료가 필요한 질병군(A 그룹)
제1장 서 론
이고, 경증환자는 상급종합병원에서 지양해야 하는 질병군(C 그룹)임(한국
보건의료관리연구원, 1995).
한국형 입원환자분류체계(Korean Diagnosis Related Group, 이하 KDRG)를
사용하여 중증진료, 일반진료, 단순진료 질병군으로 분류함.
○ 이후 환자구성상태 평가를 위한 질병군 분류 개선, 평가기준 상향 등 상급종합
병원 지정기준이 일부 개선되었으나, 지정기준의 변별력 저하 등 변화하는 의료
환경과 의료발전 수준이 반영되지 못하는 문제가 발생함.
일반 병․의원과 동일한 인력기준, 시설기준을 모두 충족하여 시설기준의
변별력이 없고, 환자의 실제 의료이용 행태를 반영하지 못한 권역 구분 등
(보건복지부 보도자료, 2007.12.18.)의 문제가 발생함.
이미 인정된 종합전문요양기관(현 상급종합병원) 중 인력확보 수준이 미흡한
의료기관에 시정기간을 부여하는 등 기득권을 보호하는 체계로 운영되는
(보건복지가족부 보도자료, 2008.5.7. 재인용) 문제가 발생함.
환자구성상태 평가 시 20% 이상의 의료기관이 동일한 최고점수를 받아
변별력이 저하됨(종합전문요양기관평가협의회 회의자료, 2008).
○ 이러한 문제를 개선하기 위해 시설 및 인력 기준의 강화, 환자구성상태 상대
평가체계, 당연지정이 아닌 3년 주기 재평가체계 등이 도입됨. 이후 변화되는
의료현장, 정책 환경, 의료계의 개선의견이 고려되어 상급종합병원 지정기준이
지속 개정되고 있음.
○ 최근 복지부에서는 의료전달체계 개선 대책을 발표하면서 상급종합병원의
중증진료 기능을 강조함(보건복지부, 2019). 그러나 상급종합병원과 일부 종합
병원 간의 진료기능에 큰 차이가 없어 상급종합병원의 지정기준의 적정성 문제
(김윤 등, 2019)가 제기되고 있음.
○ 특히 의료계에서는 진료기능을 평가하는 입원환자구성상태 평가단위의 세분화,
연령, 동반상병 등 중증도를 고려한 평가, 질병군 분류 문제 개선 등 환자구성
상태 평가방법의 개선을 요구하고 있음(김윤 등, 2019).
권역외상센터 이용 등 질병의 중증도와 관련된 정보가 고려되어 환자구성
상태가 평가되어야 함(김윤 등, 2019)
의료계에서는 치료목적이 같은 동일 환자라도 수술 여부 등 진료방법의
차이에 따라 다른 질병군으로 분류되어 진료유형이 달라진다는 문제를 제기
함(김윤 등, 2019 재인용).
진료과목별 전문진료 질병군 개수 비율에 차이가 존재하여 진료과별 형평성
있게 전문진료 질병군 개수가 결정될 필요가 있다는 의견이 제시됨(김윤 등,
2019)
○ 현 환자구성상태 평가에서 중요한 질병군 분류는 KDRG 개정 내용을 반영
하고, 의료계와의 협의 등을 거쳐 현재까지 지속 개선되어, 전문진료 질병군의
KDRG 수는 제도 도입 초기 전문진료 질병군에 해당하는 KDRG 수에 비해
2.2배 증가함.
1995년 개발된 전문진료 질병군(A)은 전체 ADRG(387개)의 17.8%(69개)를
차지하였으나, 2020년 KDRG ver 4.2 기준 AADRG(Aged Adjacent DRG)
(1,199개)의 38.5%(462개)를 차지함.
○ 이는 의료기술의 발전 등으로 질병의 종류가 다양화되는 상황이 고려되었기
때문일 수 있으나, 동시에 진료유형 분류 결정 과정 상 전문진료 질병군의
KDRG 개수가 지속 증가할 수 밖에 없는 구조이기 때문임.
각 학회 등 의료계에서 전문진료 질병군 개선 의견을 제시할 경우 상급
종합병원평가협의회에서는 해당 KDRG의 상급종합병원의 진료건수 비중이
70% 이상일 경우 등의 기준에 따라 정책적으로 전문진료 질병군 여부를
결정함.
○ 전문진료 질병군의 KDRG 개수가 지속 증가할 경우 전문진료 질병군의 비율로
평가하는 환자구성상태 평가결과의 변별력이 낮아질 가능성이 존재함. 이에
김윤 등(2019)의 연구에서는 상급종합병원의 환자구성상태 평가방법을 개선
하기 위한 진료유형점수를 개발함.
○ 상급종합병원 환자구성상태 평가방법으로 진료유형점수를 도입하기 전 진료
유형점수 적용방안이 구체적으로 검토되어야 하고, 최근자료를 사용하여 평가
기준 설정 등 평가체계가 설정되어야 함. 또한 환자구성상태 평가방법으로
중증도 평가방법이 추가 개발될 필요가 있음.
○ 따라서 이 연구에서는 상급종합병원의 환자구성상태 평가체계 개선을 위해
제1장 서 론
진료유형점수의 적용방안을 모색하고, 중증도 평가방법을 개발하여 상급종합
병원의 진료기능을 적절히 평가할 수 있는 환자구성상태 평가체계 개선방안을
제시하고자 함.
2. 연구 목적
○ 이 연구에서는 상급종합병원의 환자구성상태를 평가하기 위해 진료유형점수
방법 적용방안을 모색하고, 환자구성상태 평가체계 개선방안을 제시하고자 함.
구체적인 연구의 목적은 다음과 같음.
첫째, 진료유형점수 산출과정을 체계화하고, 적용방안을 모색함.
둘째, 중증도 평가방법을 개발함.
셋째, 환자구성상태 평가체계 개선(안)을 제시함.
3. 연구 내용 및 방법
가. 국내외 중증진료 기능의 의료기관 현황
○ 우리나라 상급종합병원 지정제도 관련 법령, 규정, 설명회 자료 등을 수집하여
상급종합병원 지정 및 평가체계를 파악하고, 상급종합병원 지정체계 중 환자
구성상태 평가체계의 문제점을 진단함.
현 상급종합병원 지정 대상, 평가 내용 및 방법, 지정결과 등을 고찰함.
환자구성상태 평가체계의 도입목적과 변천, 환자구성상태 평가 대상, 방법,
성과 등을 파악하여 현 환자구성상태 평가체계를 진단함.
○ 미국, 캐나다, 호주, 프랑스, 독일, 덴마크, 스웨덴, 일본, 대만을 대상으로 각국의
보건부 홈페이지 정보, 관련 법령, 설명회 자료, 가이드라인, 보고서 등의 자료를
수집하여 제외국의 중증진료를 담당하는 의료기관의 특성, 주요기능, 지정기준
등을 고찰함.
진료의 난이도, 중증질환 진료 등을 평가하는 사례를 조사함.
나. 진료유형점수 적용방안 모색
○ KDRG 소분류군 현황, AADRG별 점수 산출과정 등 진료유형점수 산출방법을
체계화함. 환자구성상태 평가과정에서 진료유형점수 활용 시 발생될 수 있는
문제를 파악하고, 개선방안을 제시함.
다. 환자구성상태 평가체계 개선방안 제시
○ 선행 연구보고서, 논문 등을 문헌고찰하고, 전문가 자문회의를 통해 중증도 평가
항목의 타당성을 검토하고, 중증도 평가방법을 개발함.
○ 진료유형점수와 중증도 평가점수를 사용하여 상급종합병원의 환자구성상태
평가 방법, 평가기준 설정 등 평가체계를 개발하여 개선방안을 제시함.
○ 3기 상급종합병원과 4기 신규 신청기관을 대상으로 건강보험심사평가원(이하
심평원)의 진료비 청구명세서 자료(이하 진료비 청구자료)를 사용하여 환자구성
상태 평가 방법 개선 전과 후의 평가결과를 비교하고, 각 개선방안별 장점과
단점을 진단함.
심평원의 2019년 1월부터 2020년 3월까지 진료비 심사가 결정된 건강보험,
의료급여 의과 진료비 청구자료 중 진료개시년월이 2019년에 해당하는
자료를 사용함.
제1장 서 론
○ 구체적인 연구내용 및 방법은 그림과 같음.
연구내용 연구방법 국내외 중증진료 제공 의료기관 현황 고찰 - 상급종합병원 지정제도 및 지정평가체계 파악 - 현 환자구성상태 평가체계 문제점 진단 - 입원․외래 환자분류체계 고찰 - 국외 의료기관 분류 현황, 중증 진료 제공 의료기관의 특성, 기능, 지정기준 등 고찰 문헌고찰 전문가 자문회의 진료유형점수 산출방법 체계화 및 적용방안 모색 - 진료유형점수 산출방법 체계화 ∙ KDRG 소분류(AADRG 단위) 현황, AADRG별 점수 개발과정 등 문헌고찰 - 진료유형점수 적용방안 제시 ∙ 진료유형점수 평가방법 도입 시 고려사항, 개선방안 제시 자료분석 AADRG 단위, 진료비 청구자료 분석 - 중증도 평가체계 개발 ∙ 중증도 평가항목, 평가방법 개발, 평가결과 진단 환자구성상태 평가체계 개선방안 제시 - 상급종합병원 입원환자구성상태 평가체계 개선(안) 제시 ∙ 입원진료유형점수와 중증도 평가점수 반영 전문가 자문회의 - 개선(안) 전후 결과 비교, 개선(안)별 장단점 진단 자료분석 진료비 청구자료 분석 (개선방안별 모의시험) [그림 1] 연구 수행체계제2장 국내외 3차 의료기관의 기능과 현황
제2장 국내외 3차 의료기관의 기능과 현황
1. 국내 상급종합병원의 기능과 지정기준
○ 의료법 제3조의 4에 근거해 복지부는 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료
행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정함.
○ 복지부는 상급종합병원 지정 예정일 6개월 전에 지정계획을 공고하고, 상급
종합병원 지정신청서를 제출한 종합병원을 3년마다 평가하여 지정함(보건복지부령
제738호, 2020). 부정한 방법으로 지정을 받았거나 상급종합병원 지정 취소를 희
망하는 경우 지정이 취소될 수 있음(보건복지부령 제738호, 2020).
○ 2020년 3기(2018년~2020년) 상급종합병원은 42개소이며, 11개 진료권역에
(보건복지부 고시 제2020-123호, 2020) 1개 이상의 상급종합병원이 지정됨.
진료권역 행정구역 개소 서울권 서울특별시, 경기도(광명시, 과천시, 구리시, 남양주시, 하남시, 여주시, 가평군, 양평군), 제주도 13 경기서북부권 인천광역시, 경기도(의정부시, 양주시, 연천군, 포천시, 김포시, 부천시, 고양시, 파주시, 동두천시) 4 경기남부권 경기도(시흥시, 안양시, 군포시, 의왕시, 안산시, 용인시, 오산시, 안성시, 화성시, 수원시, 성남시, 평택시, 광주시, 이천시) 4 강원권 강원도 1 충북권 충청북도(영동군, 옥천군 제외) 1 충남권 대전광역시, 세종특별자치시, 충청남도(서천군 제외), 충청북도(영동군. 옥천군), 전라북도(무주군), 3 전북권 전라북도, 충청남도(서천군), 전라북도(순창군, 무주군 제외) 2 전남권 광주광역시, 전라남도, 전라북도(순창군) 3 경북권 대구광역시, 경상북도, 경상남도(합천군, 거창군) 5 경남동부권 부산광역시, 울산광역시, 경상남도(거제시, 김해시, 밀양시, 양산시) 5 경남서부권 경상남도(거제시, 김해시, 밀양시, 양산시 제외) 1 자료: 보건복지부고시 제2020-123호(2020.6.29.). 상급종합병원의 지정 및 평가 규정. [별표 3] 상급종합 병원의 소요병상수 산정을 위한 진료권역(제5조 관련) <표 1> 상급종합병원의 진료권역○ 상급종합병원으로 지정받기 위해서는 진료기능, 교육기능, 시설, 인력, 장비,
질병군별 환자의 구성 비율, 의료서비스 수준 등 지정기준(보건복지부령 제
738호, 2020)을 충족해야함. 구체적인 지정기준은 표 2와 같으며, 평가기준별
자료원과 평가기간에 차이가 있음.
인력 평가는 의료기관에서 작성한 자료를 사용하여 지정 신청일 이전 1년의
의사, 간호사 당 입원환자 수를 평가함.
질병군별 환자의 구성 비율은 심평원의 진료비 청구자료를 사용하여 지정
신청일 이전 2년 6개월의 환자구성상태를 평가함.
의료서비스 수준은 가장 최근의 요양급여 적정성 평가결과를 활용함.
구분 평가기준 진료기능 ․ 진료기능은 내과, 소아청소년과, 산부인과, 정신건강의학과 등 필수진료 과목(9개)을 포함하여 20개 이상의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목별 전속 전문의 1명이 있어야 함. ․ 중앙, 권역 또는 지역응급의료센터로 지정 교육기능 ․ 레지던트 수련병원 등으로 지정받은 경우 인력, 시설, 장비 등 ․ 의사는 연평균 1일 입원환자 10명당 1명 이상 ․ 간호사는 연평균 1일 입원환자 2.3명당 1명 이상 ․ 중환자실, 신생아 중환자실 설치, 전담전문의 각 1명 이상 ․ 전산화단층촬영장치(CT), 자기공명영상촬영기(MRI), 유방촬영용장치 (Mammography)가 품질검사결과 적합으로 판정받은 경우 ․ 정보협력체계를 갖춘 경우 ․ 병문안객의 관리 및 통제 등을 위한 운영체계, 통제시설 및 보안 인력 등을 갖춘 경우 질병군별 환자의 구성비율 ․ 입원환자의 전문진료 질병군 비율이 30% 이상이고, 단순진료 질병군 비율이 14% 이하 ․ 외래환자 중 의원중점 외래질병 환자가 17% 이하 의료서비스 수준 ․ 의료법 제58조의3제4항에 따른 의료기관 인증 또는 조건부인증을 받은 기관 ․ 심장․뇌 질환(관상동맥 우회술, 급성기 뇌졸중), 암(대장암, 유방암, 폐암, 위암), 예방적 항생제를 사용하는 수술(위수술, 대장수술, 고관절치환술, 자궁적출술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술), 중환자실 (중환자실, 신생아중환자실), 환자경험 요양급여적정성 평가 결과를 점수화 (최소 0점, 최대 10점)하여 평가함. 자료: 보건복지부령 제738호(2020.6.29.) 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙. [별표] 상급종합병원의 지정 기준(제2조 관련) <표 2> 상급종합병원 지정기준제2장 국내외 3차 의료기관의 기능과 현황
○ 상급종합병원 지정을 위해 상대평가와 절대평가를 함. 소요병상 수, 질병군별
전문진료와 단순진료 질병군별 환자비율, 의료서비스 수준 등의 절대평가
기준을 충족하는 의료기관이 다수 일 경우 상대평가를 함.
○ 상대평가 기준 중 환자구성상태 평가기준의 가중치가 가장 높아 상급종합병원
지정에 중요한 평가기준임.
상대평가 기준 가중치 환자구성상태 ․ 전문진료질병군에 속하는 입원환자의 비율 45% ․ 단순진료질병군에 속하는 입원환자의 비율 5% ․ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 질병 에 속한 외래환자의 비율 5% 의료인 수 ․ 의사 1인당 연평균 1일 입원환자 수 20% ․ 간호사 1인당 연평균 1일 입원환자 수 10% 교육기능 ․ 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증 의학과, 흉부외과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 핵의학과, 응급의학과의 12개 과목 중 레지던트가 상근하는 과목의 수 5% ․ 의료질 평가 중 교육수련 영역 평가 결과 5% 의료서비스 수준 ․ 의료서비스 수준 평가결과 산출점수 5% 전체 100% 자료: 보건복지부 고시 제2020-123호(2020. 6.29.), 상급종합병원의 지정 및 평가규정. [별표 5] 상대평가 방법 <표 3> 상급종합병원 지정위한 상대평가 기준과 기준별 가중치○ 복지부는 상급종합병원의 지정기준 개선 등 상급종합병원의 지정 및 평가와
관련한 사항을 협의하기 위해 의료인 단체 또는 의료기관 단체, 보건의료 수요자
대표, 보건의료 전문가 등 13인으로 구성된 상급종합병원평가협의회를 운영함
(보건복지부고시 제2020-123호, 2020).
○ 상급종합병원은 의료기관 종별가산율을 30% 적용받아 종합병원에 비해 5%
높은 진료비를 보상받게 됨.
○ 최근 복지부에서는 상급종합병원이 중증․입원환자 중심의 진료를 제공할 수
있도록 2020년 10월부터 환자가 고혈압, 당뇨, 결막염, 비염 등 100개 경증
질환으로 상급종합병원 외래를 이용할 경우(재진 시) 본인부담금을 100% 부과
하도록 함. 반면 지역의 1차, 2차 의료기관으로 회송되어 외래이용 시 본인
부담금이 면제됨(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020).
2. 국외 3차 의료기관의 기능과 현황
가. 미국
○ 1974년 국민 건강계획 및 자원 개발에 관한 법률(National Health Planning
and Resource Development Act)에서 국가차원의 의료전달체계를 수립함
(백종환 등, 2019). 의료기관의 기능과 역할에 따라 1차, 2차, 3차 진료로
구분되며, 대학병원(Teaching hospital)에서 희귀질환과 고난이도 질병의 치료,
교육, 연구기능 등의 3차 진료를 제공함.
구분 기능 및 의료기관 유형 1차 의료 (Primary care) ․ 단순하고 경미한 진료, 만성질환 치료 ․ 대부분 일반의(GP)에 의해 진료 제공 ․ 진료소, 응급처치센터, 보건소, 약국, 안과 등과 같은 의료기관 2차 의료 (Secondary care) ․ 일차보다 높은 의료서비스 제공, 주로 일반 전문의가 복잡한 질환 치료 ․ 입원과 외래진료 모두 받을 수 있는 예방, 진단, 치료, 재활 서비스 등 종합적인 진료 제공 ․ 보건교육, 성인교육, 훈련 프로그램, 상담 등 지역 프로그램을 구성하여 지역주민의 건강요구를 만족시키기 위한 지지역할 수행 ․ 100병상~300병상 이상 병상을 보유한 의료기관 3차 의료 (Tertiary care) ․ 급성기 질환, 복합질환자를 위한 종합적인 예방, 진단, 치료, 재활 등 1차, 2차 진료를 포함한 전체 진료 제공 ․ 특수 전문의가 희귀 및 고난이도 질병을 치료 ․ 첨단 의료기술을 갖추고 교육 및 연구중심 병원으로 의료기술의 개발과 그 기술의 사용자를 교육시키고 의료계에 적용 시키는 역할 수행 ․ 일반적으로 대학병원에서 진료 제공 자료: 신의철 등, 진료비 지불보상제도에 대한 체계적 분석, 고찰. 대한의사협회. 의료정책연구소. 2014. 재구성 <표 4> 미국의 의료제공체계제2장 국내외 3차 의료기관의 기능과 현황
○ 캘리포니아의 경우 주보건부(Department of Health Service, DHS)의 허가와
The Joint Commission의 인증을 받아 소아의료(California Children’s
Service, CCS) 3차병원(Tertiary Hospital)이 운영됨(캘리포니아주, 1999).
○ 소아의료 3차병원은 1차, 2차 의료기관에서 의뢰된 환자를 진료하며, 신생아
부터 21세 이하의 진료를 포괄적으로 담당함. 중환자진료, 24시간 소아과의사
상주, 소아 관련 연구, 소아과 전문의 수련 등을 제공함(캘리포니아주, 1999).
○ 최소 25병상을 갖추어야하며, 이때 신생아 중환자 병동 또는 신생아 중환자실의
병상은 제외함(캘리포니아 보건부, 1999).
○ 수술실은 24시간 운영 가능하고, 수술실에 적합한 외과의사, 전문의, 마취의사
등의 즉각 대응체제가 마련되어야함. 또한, 방사선, 영상의학과, 임상병리시설,
CT, MRI, 초음파, 혈관조영 등의 영상진단장비 사용 등이 24시간 가동 가능해
야함(캘리포니아주, 1999).
○ 또한 24시간 소아진료, 급성기 질환진료, 중환자진료, 응급진료, 사회복지사업,
작업 치료, 물리치료에 대한 기준을 충족해야 함(캘리포니아 보건부, 1999).
○ 소아과 의사는 환자평가, 진료기록, 진료 조정, 다른 상담사와의 연결, 24시간
대기 등을 하고, 간호 부서장(Tertiary hospital manager)은 소아과 간호행정
운영, 재정, 자원관리, 질 향상 프로그램 관리, 간호 감독 등의 업무를 수행함. 그 외
임상전문 간호사, 호흡 치료사, 약사, 임상 영양사, 작업치료사, 물리치료사 등의
역할이 규정화됨(캘리포니아주, 1999).
○ 소아 전문의 수련프로그램을 갖추지 않은 경우 소아연구 프로그램, 소아과 상담
서비스, 지역사회 연계 프로그램을 갖추어야함(캘리포니아주, 1999).
나. 캐나다
○ 자치주(provinces)와 준자치주(territories)별로 서비스 제공 범위에 차이가 있음.
전반적으로 서비스 제공 수준, 의료서비스 종류에 따라 1차, 2차, 3차 의료로
구분되며(캐나다 보건부홈페이지), 3차 의료기관으로는 암, 신생아 수술, 심장
수술 전문기관이 있음(최성미 등, 2019).
구분 기능 및 의료기관 유형 1차 의료 ․ 질병 및 부상의 예방 및 치료, 기본 응급 서비스, 일차 정신건강 관리, 완화치료, 아동발달 진료, 기본적인 임산부 관리 등의 서비스 제공 ․ 가정의(Family doctor), 의원 방문 2차, 3차 의료 ․ 1차 진료 후 전문적인 서비스가 필요 할 때 전문병원, 장기요양시설, 지역 사회 병원 등에서 전문적인 치료 제공 ․ 공공병원과 비영리병원에서 급성기 치료 제공, 영리병원에서 외래진료, 진단서비스 제공 ․ 중증질환의 입원치료 제공 ․ 응급실, 환자 방문 시 즉시 치료 가능한 응급진료시스템 보유 자료: 1) 캐나다 보건부 홈페이지(https://www,canada.ca) 2) 최성미 등. 2019년도 주요국의 건강보험제도 현황과 개혁동향. 제9권. 캐내다. 국민건강보험공단 건강보험정책연구원. 2019. 재구성 <표 5> 캐나다의 의료제공체계
