○ 2000년 국민건강보험법이 시행되고, 건강보험법 시행규칙이 제정되면서(보건 복지부령 제157호, 2000.6.30.), 건강보험법 시행규칙 제8조(요양기관의 인정 등)에 종합전문요양기관(구 3차 진료기관)의 환자구성상태 평가기준이 법으로 명시됨.
○ 이때 환자구성상태 평가기준은 지정신청 전 6개월간의 건강보험 입원환자의 진료 실적을 기준으로 우리나라 전체 건강보험 입원환자 중 전문진료 질병군에 속하는 환자가 차지하는 비율의 1.5배 이상이고, 단순진료 질병군에 속하는 환자가 차지하는 비율의 0.8배 이하여야 함(보건복지부령 제157호, 2000.6.30.)
구분 질병군 분류기준 질병의 종류
제3장 진료유형점수 적용방안
KDRG는 1986년도에 개발되어 1991년 KDRG ver 2.0, 2003년 ver 3.0, 2005년부터 2014년까지 ver 3.1~ver 3.5, 2016년 ver 4.0이 사용됨 (심평원 내부자료). KDRG 버전 개정 시 질병의 분포, 진료행태 등이 고려 되어 질병군이 세분화되거나 삭제, 신설됨.
2020년 현재 KDRG ver 4.3이 사용되고 있으며, 5기(2024년~2026년) 상급종합병원 지정 평가 시 활용될 예정임. 2020년 기준 입원환자의 진료 유형 분류군(전문, 일반, 단순진료 질병군)은 부록1과 같음(보건복지부 고시 제2020-123호, 2020).
○ 반면 1995년에 개발된 진료유형 분류를 활용한 환자구성상태 평가기준과 방법이 개선되지 않아, 최신 진료현황이 반영되지 않은 기준으로 의료기관의 환자구성상태가 평가되고, 전체 질병군별 환자구성비와 의료기관의 환자구성비 산출 자료원의 상이 등의 문제가 제기됨.
심평원의 건강보험 및 의료급여 청구자료를 사용하여 전체 질병군별 환자 구성비가 산출되었고, 종합전문요양기관 지정신청 의료기관의 환자구성비는 개별 의료기관에서 제출한 자료를 사용하여 평가함(보건복지부 보도자료, 2007).
○ 2008년 평가주기가 3년으로 변경되고, 평가대상 기간이 확대되며, 상대평가 체계를 도입하는 등 종합전문요양기관의 환자구성상태 평가기준과 방법이 개선됨(보건복지부 보도자료, 2007; 보건복지가족부 보도자료, 2008; 보건복지 가족부 고시 제2008-34호, 2008; 보건복지가족부, 2008).
종합전문요양기관 신청 의료기관의 신청자료 준비 부담을 완화하기 위해 최근 1년간 심평원의 건강보험과 의료급여 진료비 청구자료를 사용하고, KDRG ver 3.2를 기준으로 의료기관별 환자구성비를 평가함.
이때 의료기관별 환자구성비는 해당 의료기관의 전체 입원환자 대비 전문 진료 질병군과 단순진료 질병군의 환자구성비를 평가함.
중증질환에 대한 질 높은 서비스를 제공하도록 유도하기 위해 중증환자의 비율이 높을수록 가점을 부여하는 상대평가체계를 도입함.
○ 2008년 개정된 종합전문요양기관의 환자구성상태 평가기준과 방법은 다음과 같음(보건복지가족부령 제13호, 2008.5.7.).
1. 종합전문요양기관의 인정기준. 다. 환자의 구성상태
제3장 진료유형점수 적용방안
기관평가협의회 회의결과, 2008)이였고, 상대평가점수가 동일하여 상대평가의 변별력이 낮은 문제가 제기됨.
○ 이를 개선하기 위해 제1기(2012년~2014년) 상급종합병원 지정평가 시 상대 평가 기준과 점수산정 방법을 개선함.
[별표 4] 상대평가 기준 및 기준별 가중치, 등급구간 및 배점 등 평가방법(제5조 관련) 2. 상대평가 기준별 등급구간 및 배점1)
가. 환자구성상태
1) 전문질병군에 속하는 환자의 구성비율이 30% 이상인 경우 10.00점 2) 전문질병군에 속하는 환자의 구성비율이 12% 이상인 경우 6.00점 3) 전문질병군에 속하는 환자의 구성비율이 12% 초과, 30% 미만인 경우 (전문질병군에 속하는 환자의 구성비율 xx.xx × 0.2223) + 3.3331 주: 1) 배점은 소수점 2자리까지 산출
자료: 보건복지부고시 제2011-46호(2011.4.29.). 상급종합병원의 지정 및 평가규정
○ 이후 입원환자의 환자구성상태 절대평가 기준이 약 6년 마다, 전문진료 질병 군의 상대평가 기준은 3년 마다 정기적으로 상향 됨.
의료기관에서 환자구성상태 평가점수가 예측 가능하여 환자구성 비율을 조정 했을 가능성이 존재함(이신호 등, 2010).
○ 상급종합병원의 중증진료 기능이 강조되면서 제2기(2015년~2017년) 상급종합 병원 지정기준에 외래 환자구성상태 평가체계가 도입됨(보건복지부 고시 제 2014-247호, 2014).
외래환자 구성비는 의료기관의 전체 외래환자 수 중 의원중점 52개 질병군에 해당하는 환자 수 비율로 평가함.
○ 최근 제4기(2021년~2023년) 상급종합병원 지정기준에 입원 환자구성상태 평가 시 단순진료 질병군의 환자구성 비율과 외래 환자구성상태 평가 시 상대평가 체계가 도입됨(보건복지부 고시 제2020-123호, 2020).
[별표 5] 상대평가 방법(제7조 관련) 2. 상대평가 기준별 등급구간 및 배점 가. 환자구성상태
평가항목 등급구간 및 배점1)
전문진료 질병군에 속하는 입원환자의 비율
1) 전문진료 질병군 비율이 44% 이상 인 경우 10점 2) 전문진료 질병군 비율이 30%인 경우 6점
3) 전문진료 질병군 비율이 30% 초과, 44% 미만인 경우 (전문진료 질병군 비율 xx.xx × 0.2857) + 2.5708
단순진료 질병군에 속하는 입원환자의 비율
1) 단순진료 질병군 비율이 8.4% 이하인 경우 10점 2) 단순진료 질병군 비율이 14%인 경우 6점
3) 단순진료 질병군 비율이 8.4% 초과, 14% 미만인 경우 (전문진료 질병군 비율 xx.xx × (-0.7142)) + 15.9992
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 질병에 속한 외래환자의 비율
1) 외래환자의 구성비율이 4.5% 이하인 경우 10점 2) 외래환자의 구성비율이 11%인 경우 6점
3) 외래환자의 구성비율이 4.5% 초과, 11% 미만인 경우 (전문진료 질병군 비율 xx.xx × (-0.6153)) + 12.7688 주: 1) 배점은 소수점 2자리까지 산출
자료: 보건복지부고시 제2020-123호(2020.6.29.). 상급종합병원의 지정 및 평가규정.(시행일 2020.6.29.) [별표 5] 상대평가 방법(제7조 관련)
○ 상급종합병원 환자구성상태 평가기준과 방법의 변천은 표 18과 같음.
제3장 진료유형점수 적용방안
2. 입원진료유형점수 적용방안
○ 상급종합병원의 환자구성상태 평가체계 도입 이후 평가기준과 방법이 개선되 었으나, 의료계에서 제시하는 연령, 동반상병 등 중증도를 고려한 평가, 치료 목적이 동일하나 수술 여부 등 진료방법에 따라 다른 KDRG로 분류되어 진료 유형이 평가되는 문제 개선, 진료과목별 전문진료 질병군의 개수 비율의 형평성 요구 등을 고려하여 환자구성상태 평가기준과 방법 개선이 필요한 상황임.
○ 김윤 등(2019)의 연구에서는 의료계가 제시한 개선 의견을 고려하여 진료방법의 차이에 의한 질병군 분류 문제를 개선하고, 질병의 중증도 평가가 가능한 입원 진료유형점수를 개발함(김윤 등, 2019).
내과계와 외과계 AADRG를 구분하고, 동일 ADRG를 연령에 따라 차등하여 AADRG별 입원진료유형점수를 개발함.
○ 상급종합병원의 입원환자구성상태 평가방법으로 입원진료유형점수가 활용되기 위해서는 개발 과정에 대한 이해가 선행되어야 함. 따라서 이 장에서는 의료계, 복지부, 보건의료전문가 등이 입원진료유형점수의 개발 과정을 이해할 수 있도록 정리하고, 입원진료유형점수 적용방안을 제시하고자 함.