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간호학 박사학위 논문
생태학적 접근에 의한
고등학생의 건강증진행위
설명모형
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
강 나 경
생태학적 접근에 의한
고등학생의 건강증진행위
설명모형
지도교수 유 미 애
이 논문을 간호학 박사학위 논문으로 제출함.
2019년 2월
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
강 나 경
감사의 글
석사를 끝마치고 바로 입문한 박사과정은 저에게 학문탐구의 설레임과 학문 적 지평을 넓혀주었고 드디어 그 결실을 맺게 되었습니다. 박사학위 논문은 연 구자의 열정만으로는 결코 이룰 수 없기에 지난 시간을 되돌아보며 고마운 분 들께 감사의 마음을 전하고 싶습니다. 박사학위과정 동안 연구자로서의 지혜와 통찰력을 갖도록 이끌어 주시고, 학 위를 끝마칠 수 있도록 든든한 지원군이 되어주신 저의 지도교수님이신 유미애 교수님께 가슴깊이 감사드립니다. 논문의 질을 높이기 위하여 세심하게 조언해 주시고 더불어 따뜻한 위로의 말과 미소로 힘을 북돋아 주신 김춘자 교수님께 진심으로 감사드립니다. 논문의 완성도를 높일 수 있도록 냉철함과 세심함으로 논문의 토시하나까지 꼼꼼하게 지도해 주시고 챙겨주신 박진희 교수님께 정말 감사드립니다. 그리고 논문을 완성해 가는 과정이 힘든 과정임을 공감해 주시 고 격려해 주신 이영진 교수님께도 진심으로 감사드립니다. 또한 논문의 자료 분석방법에 대해 궁금하여 여쭤볼 때마다 명쾌한 설명과 해법을 알려주신 강현 철 교수님께 진심으로 감사드립니다. 박사과정에 입문하면서부터 학위를 마칠 때까지 부족한 저를 긍정적으로 봐주시고 학문탐구에 대한 지적자극과 학문적 지평을 넓혀 주신 유문숙 교수님, 학위논문세미나 수업시간을 통해 논문의 방 향을 잡아갈 수 있도록 적극적으로 지도해 주신 송미숙 교수님, 질적연구 방법 론에 대한 호기심을 일깨워 주신 현명선 교수님께 진심으로 감사드립니다. 그리고 박사학위 논문에 집중할 수 있도록 세심하게 배려해 주신 경인여자대 학교의 이화인 교수님께 진심으로 감사드립니다. 지금이라도 늦지 않았고 잘 해낼 수 있을 거라고 용기를 주신 김연숙 교수님, 구조방정식모형 분석방법과 의문점에 대해 쉽게 설명해 주시고 조언해 주신 우종필 교수님께도 감사드립니 다.또한 학위논문이 진행될 수 있도록 흔쾌히 고등학교 섭외에 도움을 주신 이 의고등학교에 박영남 선생님, 대상자 모집에 협조해 주신 평택물류고의 구민욱 선생님, 수원 영덕고의 이지현 선생님과 용인구성고의 김양옥 선생님께 진심 으로 감사드립니다. 학위논문을 완성해 가는 동안 힘들고 지칠 때 마다 머뭇거 림 없이 달려와 위로해 주고 힘이 되어준 후배 배지원 선생님, 논문을 완성할 수 있도록 격려와 응원을 아끼지 않은 이혜진 선생님, 친구 현주, 진희에게도 감사드립니다. 그리고 인생 선배이자 멘토링이 되어주신 향이언니, 통계분석방 법 및 결과 해석의 어려움으로 힘들어할 때 성심성의껏 도움을 주신 박현경 연 구원님에게 감사드립니다. 박사학위과정과 학위논문을 완성하기까지 희로애락 을 함께하며 마음을 나눈 김정숙 선생님과 황경진 선생님, 심사위원 교수님들 의 피드백에 대해 함께 고민해 주고 마지막까지 논문내용을 검토해 주신 김문 선 선생님, 유쾌하고 통쾌하신 성품으로 정서적 환기를 시켜주셨던 노은하 선 생님께도 감사드립니다. 딸의 고생하는 모습에 마음아파하시지만 끝까지 해낼 수 있도록 응원을 해주 시고 지금까지도 보살펴주려고만 하시는 부모님과 애쓴다며 마음아파하시는 시 어머님께 가슴깊이 감사의 마음을 전합니다. 그리고 마음으로 함께 해준 내 동 생들과 보물 2호인 노트북을 선뜻 빌려주어 논문을 마무리하는데 도움을 준 조 카 보근이에게도 고마움을 전합니다. 마지막으로 세상에서 제일 사랑하고 내 인생의 전부이며 내가 존재하는 이유인 내 딸 민정이에게 바쁜 엄마를 이해해 줘서 고맙고, 세심하게 돌봐주지 못해서 미안하고, 그리고 민정이가 엄마 딸로 태어나줘서 정말 감사하고, 엄마는 이 세상에서 민정이를 제일 사랑한다는 말 을 전합니다. 2018년 12월 연구자 강나경 올림
생태학적 접근에 의한
고등학생의 건강증진행위 설명모형
본 연구는 고등학생의 건강을 유지·증진시키기 위해 건강증진행위에 영향 을 미치는 다차원의 환경적 요인이 포함된 가설적 모형을 구축하여 변수들 간 의 경로 및 영향력을 검증하였다. 본 연구의 가설적 모형은 McLeroy 등(1988)이 제시한 생태학적 모형과 선행연구를 근거로 구축하였다. 모형에서 잠재변수는 총 7개로, 개인내적 요인 으로 자기효능감과 자기조절능력, 대인관계 요인으로 가족기능과 친구지지, 조 직적 요인으로 학교생활환경, 그리고 지역사회 요인은 지역사회 사회자본이며, 최종 종속변수는 건강증진행위이다. 대인관계 요인과 조직적 요인은 직접 또는 개인내적 요인을 통해 간접적으로, 지역사회 요인은 직접적으로 고등학생의 건 강증진행위에 영향을 주는 것으로 가설적 모형을 구축하고 검증하였다. 본 연구의 대상자는 경기도 일 지역에 위치한 세 개의 고등학교에 재학중 인 1∼3학년 학생 395명으로, 2017년 12월 01일부터 12월 22일까지 구조화된 설문지를 이용하여 자료를 수집하였다. 수집된 자료는 SPSS 21.0 program(IBM)과 SPSS AMOS 22.0 program(IBM)을 이용하여 분석하였다.본 연구 구체적인 결과는 다음과 같다.
1. 최종 수정모형은 권장수준을 만족하여 가설적 모형에 비해 적합도와 간명도가 향상된 것으로 나타났다(χ2/df=1.96, Goodness of Fit Index=.90,
Adjusted Goodness of Fit Index=.88, Comparative Fit Index=.94, Turker-Lewis Index=.93, Root Mean Square Error of Approximation=.05, SRMR=.06). 가설적 모형에서 설정한 13개의 가설 중 4개는 기각되었고 9개는 통계적으로 유의하게 지지되었다.
-핵심어: 건강증진행위, 고등학생, 생태학적 모형, 지역사회 사회자본, 학교생 활환경 2. 고등학생의 건강증진행위에 영향을 미치는 요인은 가족기능(β=.57, p<.001), 자기효능감(β=.29, p<.001), 자기조절능력(β=.14, p=.038), 지역사회 사 회자본(β=.14, p=.008), 친구지지(β=.13, p=.032) 순으로 나타났으며, 이러한 변 수들이 건강증진행위를 설명하는 정도는 86%였다. 고등학생의 자기효능감은 가족기능(β=.33, p<.001), 친구지지(β=.27, p<.001)와 학교생활환경(β=.13, p=.029)에 의해 30% 설명되었고, 자기조절능력은 자기효능감(β=.44, p<.001)에 의해 19.2% 설명되었다. 3. 최종 수정모형에 포함된 변수들 간의 직접효과, 간접효과와 총효과를 분석한 결과, 가족기능(β=.12, p=.003)과 친구지지(β=.09, p=.003)는 자기효능감 을 통해 건강증진행위에 영향을 미치는 간접효과가 통계적으로 유의하였다. 또 한 가족기능(β=.15, p=.002), 친구지지(β=.12, p=.002) 및 학교생활환경(β=.06, p=.05)은 자기효능감을 통해 자기조절능력에 영향을 미치는 간접효과가 통계적 으로 유의한 것으로 나타났다. 본 연구 결과를 바탕으로 학교 및 지역사회는 청소년이 건강하게 성장·발 달하는데 필요한 지역사회 환경 조성 및 정비의 중요성을 인식하고 환경개선을 위한 노력과 실천전략을 수립해야 한다. 또한 역기능적 가정과 해당 가정의 청 소년을 위한 실제적인 사회적지지 체계를 구축하고 자발적 건강증진행위 실천 을 위한 중재 전략을 개발해야 한다.
차 례
국문요약 ···ⅰ 차례 ···ⅲ 그림차례 ···ⅵ 표차례 ···ⅶ 부록차례 ···ⅷ Ⅰ. 서론 ···1 A. 연구의 필요성 ···1 B. 연구의 목적 ···3 C. 용어의 정의 ···4 Ⅱ. 문헌고찰 ···9 A. 고등학생의 건강증진행위 ···10 B. 생태학적 모형과 건강증진행위 ···14 C. 고등학생 건강증진행위의 관련 요인 ···18 Ⅲ. 개념적 기틀 ···34 A. 본 연구의 개념적 기틀 ···34 B. 연구 가설 ···37 Ⅳ. 연구방법 ···39 A. 연구설계 ···39B. 연구대상 ···39 C. 연구도구 ···40 D. 자료수집 방법 및 절차 ···44 E. 자료분석 ···45 Ⅴ. 연구결과 ···48 A. 대상자의 일반적 특성 ···48 B. 측정도구에 대한 신뢰도·타당도 평가 ···50 C. 측정변수에 대한 서술적 통계 ···55 D. 측정모형에 대한 타당도 평가 ···57 E. 잠재변수 간의 상관관계 ···69 F. 가설적 모형의 검정 ···70 G. 모형의 수정 및 검정 ···75 Ⅵ. 논의 ···86 A. 생태학적 접근에 의한 고등학생의 건강증진행위 영향요인 ···86 B. 생태학적 모형의 적용 ···97 C. 연구의 의의 ···99 Ⅶ. 결론 및 제언 ···101 A. 결론 ···101 B. 제언 ···102 참고문헌 ···104
부록 ···131 ABSTRACT ···141
그림 차례
<그림 1> 생태학적 모형 ···36 <그림 2> 본 연구의 개념적 기틀 ···36 <그림 3> 측정모형 도해(자기조절능력의 ‘인지’ 포함) ···59 <그림 4> 측정모형 도해(자기조절능력의 ‘인지’ 제외) ···60 <그림 5> 본 연구의 가설적 모형 ···71 <그림 6> 가설적 모형의 경로계수 ···74 <그림 7> 수정모형의 경로도해 ···80 <그림 8> 본 연구의 최종 수정모형 ···81표 차례
<표 1> 대상자의 일반적 특성 ···49 <표 2> 측정변수의 신뢰도 ···54 <표 3> 측정변수의 서술적 통계 ···56 <표 4> 측정모형의 적합도 지수 ···58 <표 5> 측정변수의 집중타당도(자기조절능력의 ‘인지’포함) ···63 <표 6> 측정변수의 집중타당도(자기조절능력의 ‘인지’제외) ···65 <표 7> 측정변수 간의 상관행렬 ···67 <표 8> 잠재변수 간의 상관관계 ···69 <표 9> 가설적 모형의 적합도 지수 ···72 <표 10> 가설적 모형의 경로계수 ···73 <표 11> 가설적 모형과 수정모형의 적합도 비교 ···77 <표 12> 수정모형의 경로계수 ···79 <표 13> 수정모형의 효과분석 ···83부록 차례
<부록 1> 설문지 ···131 <부록 2> 문헌고찰 결과표 ···139
Ⅰ. 서 론
A. 연구의 필요성
고등학생은 성인기로의 전환을 앞둔 과도기적 시기로 아동기를 거치면서 형성된 생활습관과 건강관리에 대한 가치관이 확립되는 중요한 시기이다. 또한 청소년기 동안의 생활습관은 그들의 건강상태와 성인기 만성질환 발생에 원인 이 된다(Ardic & Esin, 2016). 그러나 우리나라 청소년은 대학입시라는 교육환 경으로 인해 시험 및 학습위주의 활동에 치우쳐 생활하고 있으며, 건강에 대한 관심은 상대적으로 부족하다(서효정, 2009). 특히 고학년으로 올라갈수록 아침 식사를 거르는 비율과 패스트푸드 섭취율은 증가하고 있으며, 권장운동량인 주 3일 이상 격렬한 운동의 실천율은 2015년 이후 조금씩 감소되는(교육부, 2018) 실정으로 고등학생의 건강행위 실천은 부정적이다. 그러므로 우리나라 고등학 생의 건강한 삶을 위해서는 건강증진행위의 확립이 무엇보다 중요하다. 건강증진행위는 최적의 안녕상태를 실현하기 위하여 질병을 예방하고 현 재의 건강상태를 유지·증진하려는 과정의 한 단계로써 비용 측면이나 삶의 질 향상 측면에서 주요 관심사가 되고 있다(유혜순, 2014). 또한 건강증진행위 실 천에 있어서 개인의 역할과 책임만을 강조하던 과거에 비해 환경의 영향력에 대한 관심이 증가하고 있다(박지영, 2014). 고등학생은 그들을 둘러싼 가족, 친 구, 지역사회 환경 속의 개인이며, 건강증진행위 실천은 개인의 생리적, 심리적, 인지적 발달 과정에서 뿐만 아니라 가정, 또래관계, 학교, 지역사회 기관 등 다 양한 환경의 영향을 받게 된다(Rauch & Lanphear, 2012; Riesch, Kedrowski, Brown, Temkin, Wang, Henriques, Jacobson, & Giustino-Kluba, 2013). 따라 서 고등학생의 건강증진행위 실천을 포괄적으로 이해하기 위해서는 그들이 속
한 환경적 요인을 함께 고려해야 한다.
최근까지 청소년의 건강행위에 관한 선행연구에서 설명된 주요변수들은 자기효능감, 자아존중감, 내적건강통제위, 지각된 장애성, 지각된 심각성 등(김 종림, 2015; 김현옥, 전미숙과 김무전, 2015; 송인한, 권세원과 김현진, 2013; 전 은경, 이진화, 김순례, 강민정과 권인숙, 2013; Mohamadian & Arani, 2014)의 심리사회적 변수, 가족기능(박동영과 김미조, 2013; 한수연, 2010; Ardic & Esin, 2016; Ortabag, Ozdemir, Bakir, & Tosun, 2011)과 친구지지(김원경, 2015; 박병선과 박수지, 2016; 양점도와 박영국, 2009; De la Haye, Robins, Mohr, & Wilson, 2013) 등의 대인관계 변수들이다. 그밖에 소수의 선행연구에 서 자기조절능력(조혜진과 권석만, 2011; deBlois & Kubzansky, 2016), 학교생 활만족도(김나영과 심혜원, 2012; 이수진과 문혁준, 2013; 장영미, 2000), 지역사 회 사회자본(김길용, 2014; 김세화, 2016)이 청소년의 건강행위와 관련 있는 변 수로 나타났다. 그러나 이들 선행연구의 대부분은 주로 청소년의 개인적 특성이나 사회· 심리적 요인 또는 사회적 지지 요인 등에 국한된 변수들을 중심으로 건강행위 와의 관계나 영향력을 조사하는 단편적인 연구가 진행되었다는 제한점이 있다. 이러한 제한된 연구 결과는 연구 대상자의 다양한 특성을 정확히 파악할 수 없 는데(이소우, 김주현, 이병숙, 이은희와 정명숙, 2009) 이를 보완하기 위한 방법 으로 다수의 독립변수와 종속변수들 간의 인과관계 검증이 동시에 가능한 (Buhi, Goodson, & Neilands, 2007) 구조방정식 모형은 복합적인 인과관계를 확인하여 간호의 현상을 이해하고 새로운 간호 지식체 형성에 기여할 수 있는 유용한 방법으로 평가되고 있다(김정희, 신수진과 박진화, 2015). 따라서 구조방 정식 모형을 통해 고등학생의 건강증진행위에 영향을 미치는 환경적 요인의 상 호종속관계를 동시에 추정하고(조명선, 2017) 효과크기도 검증하는 것이 필요하
다.
건강행위는 다양한 환경적 수준에서 영향요인들의 복잡한 상호작용을 통 해 이루어지므로 이러한 영향요인들 간의 관계를 규명하고 건강행위 실천을 설 명, 예측하기 위해서는 이론에 근거한 접근이 필요하다(Baum, Revenson, & Singer, 2012). 기존의 건강증진모델, 합리적 행위이론과 계획된 행위이론은 개 인의 태도와 신념, 인지적 요인인 사회심리학적 측면을 중심으로 질병예방 및 건강증진을 설명(박소미, 1999; 유태균과 유혜라, 2009)하는 한계점을 갖고 있 다. 반면 생태학적 모형은 인간의 행위를 이해하기 위해 개인을 둘러싼 환경적 요인의 다양한 맥락들 간의 상호작용을 고려하고 있다(McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz, 1988). 고등학생은 가족, 친구, 학교 및 지역사회의 환경적 요인과 끊임없는 상호작용을 통해 이들의 행위에 영향을 받으므로 다양한 환경 적 요인에 대한 다각적인 고찰이 필요하다. 이에 생태학적 모형은 고등학생의 건강증진행위에 영향을 미칠 수 있는 환경적 요인을 설명하기 위한 틀로 적절 하다 하겠다. 따라서 본 연구는 McLeroy 등(1988)이 제시한 생태학적 모형을 근거로 고등학생의 건강증진행위에 영향을 미치는 개인내적 요인, 대인관계 요인, 조직 적 요인과 지역사회 요인들로 모형을 구축 및 검증함으로써 고등학생의 건강증 진행위를 설명할 수 있는 모형을 개발하여 학교 및 지역사회 건강증진 프로그 램 개발의 기초자료를 제공하고자 한다. B. 연구목적 본 연구의 목적은 McLeroy 등(1988)의 생태학적 모형에 근거하여 고등학 생의 건강증진행위를 설명하는 요인 및 경로에 대한 이론적 모형을 개발하는
것이다. 이를 위한 구체적인 목적은 다음과 같다. 1. 생태학적 모형과 선행연구를 통해 고등학생의 건강증진행위를 설명하는 가 설적 모형을 구축한다. 2. 수집된 자료와 모형간의 적합도를 평가하고 수정모형을 제시한다. 3. 고등학생의 건강증진행위에 영향을 주는 변수들 간의 직접효과, 간접효과와 총효과를 파악하여 변수들 상호간의 인과적 관계 및 그 강도를 규명한다. C. 용어의 정의 1. 건강증진행위 ∙이론적 정의: 건강증진행위란 생활양식의 통합된 부분으로 개인이나 집단이 최적의 안 녕상태를 이루고 자아실현 및 개인적 욕구충족을 유지·증진하려는 행위로써 더 나은 수준의 건강을 위하여 능동적으로 환경에 반응하는 것을 의미한다 (Pender, Murdaugh, & Parsons, 2011).
∙조작적 정의:
본 연구에서는 김신정, 양순옥, 정금희와 이승희(2007)가 개발한 건강증진 행위 도구를 유혜순(2014)이 고등학생에 맞게 수정, 보완한 도구로 측정한 점수 를 의미한다.
2. 생태학적 모형의 요인 (A) 개인내적 요인 개인내적 요인은 개인의 특성으로 지식, 태도, 행위, 자아개념, 기술, 개인 의 발달 과정 등을 말하며(McLeroy et al., 1988), 본 연구에서는 자기효능감과 자기조절능력을 의미한다. (1) 자기효능감 ∙이론적 정의: 자기효능감은 개인이 어떤 결과를 얻는데 필요한 행위를 성공적으로 수행 할 수 있다는 신념을 의미한다(Bandura, 1977). ∙조작적 정의:
본 연구에서는 Lee, Schwarzer와 Jerusalem(1994)이 개발한 일반적 자기 효능감 도구(Korean Adaptation of the General Self-Efficacy Scale)로 측정한 점수를 의미한다.
(2) 자기조절능력 ∙이론적 정의:
자기조절능력은 개인이 자신의 내적상태나 반응을 통제하기 위한 의식적· 무의식적인 노력을 의미한다(Bandy & Moore, 2010).
∙조작적 정의: 본 연구에서는 Bandy와 Moore(2010)가 개발한 도구를 박지영(2014)이 번 안한 도구로 측정한 점수를 의미한다. (B) 대인관계 요인 대인관계 요인은 가족, 동료, 친구관계를 포함한 공식적, 비공식적 사회관 계 및 사회적 지지체계가 미치는 영향을 말하며(McLeroy et al., 1988), 본 연 구에서는 가족기능과 친구지지를 의미한다. (1) 가족기능 ∙이론적 정의: 가족기능은 가족구성원 간의 상호의존적으로 애정적 욕구를 충족시키며 상호협력에 의한 생활의 안정을 꾀하는 것을 말한다(Ackerman, 1960). ∙조작적 정의: 본 연구에서는 김정운(2016)이 개발한 청소년용 가족기능 도구로 측정한 점수를 의미한다. (2) 친구지지 ∙이론적 정의: 친구지지는 청소년이 친구로부터 받는 긍정적인 자원으로, 청소년의 기능
을 강화시키고, 친구와의 관계를 향상시키는 사회적인 행위 또는 태도를 의미 한다(Nolten, 1995). ∙조작적 정의: 본 연구에서는 Nolten(1994)이 개발한 사회적지지 척도 중 또래의 사회적 지지 부분을 김종림(2015)이 사용한 도구로 측정한 점수를 의미한다. (C) 조직적 요인 조직적 요인은 조직적 성격을 지닌 사회적 기구로 공식적인 규칙이나 규 제가 존재하며, 조직 구성원의 행위변화를 지지할 수 있는 조직의 특성, 건강증 진을 목표로 하는 조직의 변화, 건강증진 프로그램의 확산을 위한 조직적 맥락 을 말하며(McLeroy et al., 1988), 본 연구에서는 학급, 학교의 분위기, 생활지 도(규율지도, 상담), 교실환경, 학교시설 및 이용과 교사에 대한 태도를 포함한 학교생활환경을 의미한다. (1) 학교생활환경 ∙이론적 정의: 학교생활환경은 학생들이 생활하는 학교 내에서 학생들의 신체적, 정신적 건강에 영향을 미치는 조건을 의미한다(Johnson & Johnson, 1993).
∙조작적 정의:
본 연구에서는 고등학생을 대상으로 장영미(2000)가 개발한 학교생활 만 족도 도구로 측정한 점수를 의미한다.
(D) 지역사회 요인 지역사회 요인은 지역사회의 조직, 기관, 비공식적 관계들이 미치는 영향 을 말한다(McLeroy et al., 1988). 본 연구에서는 청소년이 거주하는 지역사회 사회자본으로 이웃들과의 관계, 지역사회 내 또래와의 관계, 소속감, 참여요구 에 대한 만족감과 지역사회 참여기회에 대한 생각을 의미한다. (1) 지역사회 사회자본
∙이론적 정의: 지역사회 사회자본(Social Capital of Community)은 지역사회 (Community)에 존재하는 사회적 융화 정도를 나타내는 것으로(WHO, 1998), 상호간 이익을 위한 협동과 협력을 촉진시키는 네트워크, 신뢰, 규범과 같은 사 회조직의 특성을 의미한다(Putnam, 1995).
∙조작적 정의:
본 연구에서 지역사회 사회자본은 Chiessi, Cicognani와 Sonn(2010)이 개 발한 ‘Sense of Community in Adolescents(SOC-A) 도구를 최경옥(2015)이 번 안한 도구로 측정한 점수를 의미한다.
Ⅱ. 문헌고찰
본 문헌고찰의 목적은 고등학생의 건강증진행위에 대한 선행연구를 토대 로 연구동향과 변수간의 관계성을 파악하여 고등학생의 건강증진행위를 이해하 는 가설적 모형을 구축하기 위한 근거를 제시하기 위함이다. 설명모형 구축을 위한 자료검색은 1998년에서 2018년까지 국내·외 간호 학, 보건학, 영양학, 체육학, 사회학과 심리학 관련 분야의 학술지에 게재된 연 구논문과 박사학위 논문을 대상으로 하였다. 검색에 활용된 database는 DBpia, KISS, RISS, NDSL, Google 학술검색, PubMed, CINHAL을 이용하였다. 검색 어로 사용된 용어들은 국내검색어로 “ 청소년, 후기 청소년, 고등학생, 고등학 교, 건강행위, 건강증진행위, 건강위험행위, 건강증진생활양식, 식습관, 식생활, 신체활동, 운동, 흡연, 음주, 중독”으로 건강증진행위의 하위요인에 속하는 용어 까지 포함시켰다. 국외검색어는 “Adolescent, Puberty, Youth, Teenage, Young adult, Health behavior(behaviour), Health promotion, Health promotion behavior, Health promoting behavior, Exercise, Physical activity, Eating behavior, Food habit"이었다. 이 과정에서 나타난 청소년 건강증진행위의 영향 요인을 확인하였다. 선행연구 고찰에서 확인된 청소년 건강증진행위와 관련된 연구에서 가장 많이 다루어진 변수는 개인내적 요인인 인구통계학적 요인과 사회인지적 요인 이었고, 그 다음으로 대인관계 요인인 가족기능, 부모의 양육행동, 가족관계, 친 구(또래)관계, 사회적지지 등 이었다. 청소년이 속해있는 학교나 지역사회에 대 한 요인을 포함한 연구는 매우 제한적인 것으로 나타났다<부록 2>.A. 고등학생의 건강증진행위 우리나라에서 고등학생은 성인이 되기 직전의 청소년 후기로, 청소년이란 ‘성숙이 일어나는 과정이나 상태를 의미하며, 사춘기에서부터 성인기 이전의 연 령인 사람’으로 정의된다(유혜순, 2014). 청소년의 연령대는 WHO에서는 10∼19 세, 우리나라의 청소년 기본법에서는 19세 미만으로 규정하고 있다(여성가족부, 2011). 청소년기는 급격한 신체적, 변화에 따라 신체적 성장이 매우 활발히 이루 어지며, 성인으로 성장하는 과도기의 단계이자 자아정체감이 형성되는 시기이 며(유혜순, 2014), 특히 고등학교 시절은 급격한 심리적, 사회적, 인식적 변화를 가져오는 변혁의 시기라는 특징을 가지고 있다(Srof & Velsor-Friedrich, 2006). 또한 사회 심리학적으로는 아동의 행동과 성인으로의 행동을 구별하여 새로운 적응을 해야 하는 상태로 청소년기의 발달단계에서 변화하는 심리적 감정과 관 련된 불안 및 스트레스를 극복하는 방법을 획득하지 못한다면 다음 성장단계로 의 이행이 적절하게 이루어 질 수 없을 것이다(김종림, 2015). 따라서 청소년기 는 개인의 종합적인 성숙을 통하여 주체의식을 확립하고 성인으로서의 역할과 책임을 수행하며 인격과 가치관을 발달시키는 단계로서 성장의 그 어느 시기보 다도 중요하다(정옥분, 2002). 그러나 우리나라 고등학생들은 학교공부, 입시문제, 수행평가 및 과외활동 등으로 수면부족, 영향불균형, 스트레스, 성에 노출될 수 있는 가능성, 흡연·음 주 또는 기타 약물남용 등의 건강위험행위로 인한 심각한 건강문제를 일으킬 수 있는 위험성을 안고 있으며(유혜순, 2014), 학업위주 교육 및 대학입시로 인 해 대부분의 청소년기 학생들은 건강증진행위의 필요성을 느끼지 못하거나 이 를 실천에 옮기지 못하고 있다(김은영, 2001). 고등학생들이 접하고 있는 입시
및 학업성취위주의 교육현실은 끊임없는 도전과 경쟁을 강조함으로ㅆ 청소년들 은 욕구좌절, 불안, 갈등 등을 경험하게 되며, 특히 고등학생들은 현행 교육제 도의 틀 속에서 건강한 생활습관 형성보다는 학업성취에 대한 스트레스를 일생 의 어떤 시기보다도 가장 많이 겪고 있다(오정대 등, 2009).
청소년기는 인생에서 가장 건강한 시기로 알려져 있지만 공중보건 문제가 이 시기에 절정에 이르거나 시작될 수 있고(Ardic & Esin, 2016), 해를 거듭할 수록 청소년의 신체활동량과 체력수준이 함께 감소하는 문제점이 발생되고 있 다(양명, 박철형과 제갈윤석, 2018). 지난 10여년에 걸친 청소년 신체검사 결과 에 따르면, 청소년의 체격은 향상되었지만 그에 비해 체력은 저하되었고, 청소 년 비만을 포함하여 심장질환의 위험 및 뇌혈관 질환의 증가와 더불어 청소년 의 건강은 사회적 이슈로 인식되고 있는 실정이다(김미현, 2012). 고열량의 패 스트푸드 섭취와 간식섭취 증가에서 기인된 비만은 성장 호르몬 분비장애, 사 춘기 조숙증, 다낭성 난소증후군, 체력 저하 등의 신체적 문제와 자아존중감 저 하 및 우울, 불안 등으로 인한 사회 정서적인 문제를 초래한다(윤정림, 허경과 박미정, 2010). 우리나라 고등학생의 신체활동 비율은 56.7%로 가장 낮은 비율을 차지하 였고 비만율(고3 남학생 22.7%, 고3 여학생 19.7%)도 가장 높게 나타났다(교육 부, 2018). 15∼24세 청소년의 주관적 건강수준은 자신의 건강상태가 좋다고 응 답한 비율이 독일 92%, 미국 96.7%, 영국 91%, 이탈리아 94.9%, 캐나다 94.8%, 그리고 프랑스가 90.1%인 반면 한국은 53.4%로 낮았다(OECD, 2015). 세계보건 기구(2018)는 비만, 부적절한 신체활동, 우울을 예방하지 않는다면 당뇨병, 고혈 압, 허헐성 심장질환 및 암과 같은 심각한 만성적 건강문제가 발생할 수 있다 고 하였다. 청소년기는 이후의 성인기 및 노년기의 삶에 있어서 발달적으로 중 요한 근간이 되며, 성인기 이후의 만성질환의 근원을 청소년기에 습득한 건강
행동에서 찾을 수 있으므로 청소년기의 건강생활은 건강한 전생애적 발달의 완 성을 위해서도 매우 중요하다(김원경, 2015). 특히 청소년기에 습득하였던 건강 행동 및 건강 관련 생활습관이 이후의 청년기와 중, 장년기를 거쳐 노년기에 이르는 과정에서 변화하기 어려우므로(김미선, 강현숙과 조결자, 2004; McGue, Iacono, & Krueger, 2006) 21세기의 국민 건강을 증진시키기 위해 미래 사회의 주인공인 청소년의 건강증진행위 실천의 중요성을 인식시켜 주며, 청소년이 건 강하게 성장하고 발달할 수 있도록 돕는 것이 매우 중요함을 시사하고 있다.
건강증진행위란 건강한 생활양식을 증진시키기 위한 활동으로서 개인이나 집단이 최상의 안녕수준, 인간적 성취, 자아실현을 유지·증진하려는 행위를 의 미하며, 이는 건강책임, 신체활동, 영양, 대인관계, 영적성장, 스트레스 관리 등 의 개념을 포함하는 포괄적인 개념이다(Pender, Murdaugh, & Parsons, 2011). 이러한 건강증진행위의 실천은 예방 가능한 질병의 발생을 줄이는데 있어 장기 적으로 가장 비용효과적인 접근법으로 알려져 있다(Hendricks, Murdaugh, Tavakoli, & Hendricks, 2000). 건강증진 생활양식의 구성요소로 Trails(1977)는 영양, 자기책임, 신체적 자각 및 스트레스 조절 등을 제시하였고, Ardell(1986) 은 자기반응, 영양, 체력 및 환경에 대한 민감성 등을, Pender(1987)는 건강책 임, 영양, 운동, 스트레스 조절, 대인관계 및 자아실현 등을 제시하였고, 이러한 개별 건강증진 행위들을 총체적으로 건강증진 생활양식이라고 명명하였다. 건 강한 생활양식이란 협의로는 흡연, 과식과 같은 나쁜 건강습관의 단순한 회피 이며, 광의로는 건강상태에 중요한 영향을 주는 것으로서 인간이 통제하는 모 든 행위(Walker, Volkan, Secrets, & Pender, 1987)로 건강증진 수행 문제는 개 개인의 생활 태도의 변화를 통한 생활양식의 변화를 유도하는 것이다.
만성질환에 영향을 미치는 요인으로 밝혀진 흡연, 음주, 운동부족, 비만, 부적절한 수면 및 아침식사 결식은 선행연구들에서 공통적으로 지적되고 있는
청소년 건강위험행동의 구성요소이다(김은경, 2010; 지영주와 김혜영, 2014). 청 소년 흡연율의 경우 중학생의 흡연율은 남학생 6.8%, 여학생 2.3%이고, 고등학 생의 흡연율은 남학생 17.5%, 여학생 4.0%로 중학생에 비해 고등학생이 높게 나타났고, 음주율도 중학생(남학생 9.6%, 여학생 6.6%)보다 고등학생의 음주율 (남학생 27.6%, 여학생 15.4%)이 급격히 높아지는 경향을 보였다. 또한 청소년 비만율은 중학생(남학생 10.8%, 여학생 4.9%)보다 고등학생이(남학생 22.45%, 여학생 14.2%) 높게 나타났다(교육부, 2014). 청소년 비만의 80% 이상은 성인 비만으로 이어져 만성 대상성질환 유병률을 증가시키고, 암, 당뇨병 등 각종 생 활습관병의 원인이 되어 미래사회의 부담으로 작용함에 따라 비만 예방관리의 중요성과 심각성이 제기되었고, 비만과 관련된 사회경제적 비용은 2006년 약 4 조 8천억 원에서 2015년 약 9조 2천억 원으로 10년간 2배가 증가되었다(이선미, 백종환, 김준호와 강하렴, 2017). 또한 비만은 청소년 정신건강에 영향을 미치는 위험요인이며 그릇된 비만인식으로 왜곡된 신체상을 형성하여 비만 청소년은 용모에 대한 열등감이 많으며, 자아존중감의 상실, 우울, 부정적인 자기신체상 등과 같은 심리적·사회적 문제에 쉽게 노출된다(노은이와 은상준, 2013). 국내에서 청소년의 건강증진행위를 다룬 연구들을 살펴보면, 박남희와 이 해정(2002)은 청소년을 대상으로 한 포괄적인 건강행위와 관련된 1990년에서 2001년까지의 29편의 연구논문들을 분석한 결과, 건강증진행위를 개인의 안녕 상태 또는 자아실현에 도달하기 위해서 보다 높은 수준의 건강상태를 지향하는 행동으로 정의하고, 건강증진행위로 포함된 하부개념은 정신건강 및 스트레스 관리, 영양 및 식습관, 운동, 개인위생 및 일상생활습관, 조화로운 대인관계, 건 강책임, 자아실현 등이었다. 또한 청소년의 건강증진행위에 영향을 미치는 요인 중 인구학적 요인, 개인적 요인, 사회·환경적 요인과 관련이 높은 것으로 보고 하였다. 인구학적 특성에서 학년이 낮을수록, 나이가 어릴수록, 중학생이 고등
학생에 비해 건강행위이행을 많이 하는 것으로 나타났고, 건강위험행위는 고등 학생이 중학생에 비해 많이 하는 것으로 나타났다. 또한 부모의 건강행위와 자 녀의 건강행위는 긍정적 상관성을 보여 부모가 건강행위를 많이 할수록 자녀도 건강행위를 많이 하는 것으로 나타났다. 개인적 요소 역시 건강행위에 영향을 미치는 주요한 인자로 다양한 개념들이 건강행위와의 상관성을 보였다. 개인적 요소로 자기효능감이 높고, 자아존중감이 높고, 내적건강통제위 성향이 청소년 일수록 건강행위를 많이 하는 경향을 보였다. 사회·환경적 요인에서는 사회적 지지 중 가족 지지가 건강증진행위에 영향을 미치는 중요인자로 확인되었으며, 대부분의 학생들에 또래의 영향을 많이 받는 것으로 나타났으며, 학교생활에 불만족할수록 건강위험행위를 많이 하였다. 이상의 선행연구에서 조사된 우리 나라 고등학생의 건강증진행위는 초등학생과 중학생에 비해 저조한 상태이며 결과적으로 그들의 현재와 미래의 건강상태가 부정적일 수밖에 없다. B. 생태학적 모형과 건강증진행위 생태학적 모형을 이용한 건강증진 연구는 건강증진행위의 장애물을 파악 하여 조정할 수 있고, 건강을 저해하는 요인을 개인과 개인이 속한 환경에서 찾을 수 있으므로 건강증진행위에 대한 개인의 책임을 줄이고(Becker, 1986), 또 건강증진 실패의 원인을 다양하게 분석하여 건강증진행위에 영향을 미치는 다양한 영역에 대한 접근을 가능하게 하므로 건강증진을 설명하는데 적합한 모 형으로 인정받고 있다(Green & Krueter, 1999).
Stokols(1992)에 따르면, 생태학(ecology)이라는 용어는 유기체들과 그들 의 환경들 간의 상호작용으로 설명되고, 초기 생물학에서 파생되었으며 사회학, 정신학, 경제학, 보건학 등 여러 학문들 안에서 사람들의 물리적·사회문화적 환
경과 함께 그들의 상호작용을 이해하는데 일반적인 기틀을 제공하는 생태학적 패러다임으로 발달해 왔다. 즉, 생태학적 모형은 사람들의 물리적·사회문화적 환경과 함께 그들의 상호작용에 초점을 둠으로써 건강행위를 이해하는 접근법 이라 할 수 있으며, 인간의 행위는 개인내적, 사회문화적, 정책적, 물리적 환경 요인들에 의해 영향을 받고, 이런 변수들은 서로 상호작용할 가능성이 있고, 환 경적 변수들의 다양한 수준은 건강행위를 이해하고 변화시키는데 관련이 있다 는 것을 가정하는 이론이다(Sallis, Owen, & Fisher, 2015).
생물학에서 유래된 생태학은 공중보건 분야에서는 질병관리와 관련되어 생태학적 이론에 기반을 두고 발달하였다. 그 이후 Lewin(1936)이 환경의 중요 성을 강조하였고, 1968년 Baker가 행동과학 분야에서 환경의 개념을 도입하였 다(김영임 등, 2007). 건강행위 분야에서 생태학적 모형을 처음 적용시킨 사람 은 1979년 Bronfenbrenner이다. Bronfenbrenner는 인간과 상호작용하는 환경적 영향에 대해 3가지 수준인 미시체계, 중간체계, 거시체계로 설명하였는데, 미시 체계(microsystem)는 가족구성원, 사회적 지인, 직장동료와 같은 특정 상황 (setting)에서 대인간 상호작용으로 구성된다. 중간체계(mesosystem)는 가족, 학교, 직장와 같은 다양한 상황간의 상호작용을 말하며, 거시체계(exosystem)는 경제력, 문화적 신념과 가치, 정치적 행동 등을 통해 개인과 상황에 영향을 미 칠 수 있는 보다 큰 사회체계를 말한다(Sallis et al., 2015). 생태학적 모형이 행동과학과 공중보건 분야에서 사용되는 이유는 개인적 수준에서의 변화를 설명한 건강신념모형, 사회인지이론, 범 이론적 모형 등의 이론을 바탕으로 한 중재프로그램의 개발에서 적은 효과크기의 변화를 보여주 었고 중재가 끝난 후 변화된 행위의 지속성이 낮았기 때문이다(Sallis et al., 2006). 따라서 건강신념모형, 사회인지이론, 범 이론적 모형 등의 이론은 모든 인구의 광범위한 행위변화를 유도하기 위한 공중보건 분야에서 개인적 수준에
서의 이론은 행위변화를 유도하기에 제한점이 많은 것으로 인식되었다. 또한 생태학적 모형은 1960년대 미국에서 금연을 위한 다수준 중재프로그램의 이론 적 기틀로 사용되어 1965년 42%의 흡연률을 2005년 21%까지 감소시킴으로써 생태학적 모형에 대한 유용성이 확인되었다(Centers for Disease Control and Prevention, 2006). 행위변화를 목적으로 고안된 모형 중 McLeroy 등(1988)은 여러 생태학적 모형이 특정 건강문제의 개념화를 안내하거나 건강증진중재를 확인하는 데 있 어 구체성이 부족함을 지적하였다. 이들은 건강행위에 영향을 미치는 개인적, 환경적 차원을 통합한 다층적 수준(multiple levels)의 생태학적 모형을 제안하 였는데, 개인의 내적 요인, 대인관계 요인, 조직적 요인, 지역사회 요인, 정책적 (공공정책) 요인의 5가지 측면을 생태학적 모형의 구성요소라고 하였다. 개인의 내적 요인(intrapersonal factors)은 개인의 특성인 지식, 태도, 행 동, 자아개념, 기술 등을 의미하며, 개인의 발달과정을 포함한다. 대인관계 요인 (interpersonal factors)은 가족 직장동료, 친구관계를 포함한 공식적, 비공식적 사회관계 및 사회적 지지체계가 미치는 영향을 의미하며, 조직적 요인 (institutional factors)은 조직구성원의 행동변화를 지지하는 조직의 특성, 건강 증진 활동의 목표를 말한다. 학교, 직장 등의 조직 내에서 제공되는 건강증진 프로그램, 공식적 또는 비공식적 규정, 시설 및 설비 등은 조직적 요인의 대표 적인 예가 될 수 있다. 지역사회요인은 조직, 기구, 비공식적 네트워크 사이의 관계를 의미하며, 이는 일정한 지리적 영역 내의 공간, 기능적 생활공간, 일정 한 사회적 상호작용의 공간 등의 다양한 의미를 가질 수 있다. 공공정책 요인 은 생태학적 요인에서 가장 상위의 개념으로 지역, 주, 국가적인 법규나 정책을 의미하며, 공공장소에서 흡연을 금지하는 규칙이나 담배와 알코올에 대한 세금 을 증가시키는 법 등이 될 수 있다(박지영, 2014).
공중보건 분야에서 생태학적 모형에 대한 관심은 지속적으로 증가하고 있 으며 특히 신체활동, 비만, 흡연, 약물사용, 인터넷 중독 등의 건강행위에 대해 생태학적 접근을 통한 연구들이 증가하였다(김봉정, 2008; 김수희, 2016; 김영 호, 박인경과 이학권, 2013; 변진옥과 조영태, 2010; 오창규와 김진희, 2009). 또 한 후기 청소년의 건강증진행위에 보건교육의 조절효과를 검증한 연구(김종림, 2015), 저소득 가정 아동의 건강증진행위에 미치는 영향을 생태학적으로 모형 으로 파악한 연구(박지영, 2014) 등 다양한 영역에서 활발하게 진행되고 있다. 대부분의 선행연구에서는 생태학적 모형의 사용함에 있어서 인간과 환경과의 상호작용과 개인의 내적인 요인 뿐 아니라 건강증진행위에 영향을 미칠 수 있 는 환경적 요인의 중요성을 강조하면서 적용하였다. 생태학적 접근은 양적연구 뿐 아니라 질적연구를 위한 개념적 기틀로도 널리 활용되고 있다(박지영, 2014). 생태학적 모형은 인간의 건강과 건강행위 변화를 위해 포괄적이고 다양한 환경적 요인의 이해와 중재 개발에 초점을 두 고 있으며(McLeroy et al., 1988), 건강증진행위의 장애물을 파악하여 조정할 수 있고, 건강을 저해하는 요인을 개인과 개인이 속한 환경에서 찾을 수 있다 (Becker, 1986). 생태학적 모형은 건강증진 실패의 원인을 다양하게 분석하여 건강증진행동에 영향을 미치는 다양한 영역에 대한 접근을 가능하게 하므로 건 강증진을 설명하는데 유용한 모형으로 인정받고 있다(Green & Krueter, 1999). 본 연구에서 생태학적 모형을 사용하여 고등학생의 건강증진행위 영향 요인을 검증하는 것은 추후 건강한 환경조성을 위한 건강증진프로그램 개발에 기초자 료가 될 수 있으므로 매우 의의가 있다.
C. 고등학생 건강증진행위의 관련 요인 선행연구에서는 청소년의 건강증진행위와 관련된 영향요인을 파악하기 위 해 주로 개인의 인구학적 특성, 사회심리적 요인 및 대인관계적 요인 등 일부 요인에 초점을 맞추고 있다. 그러나 청소년의 건강증진행위는 개인의 인구사회 학적 특성 및 환경 등 복합적인 요인과의 상호작용에 영향을 받는다(김세화, 2016). 따라서 본 연구에서는 McLeroy 등(1988)이 제시한 생태학적 모형과 고 등학생의 건강증진행위에 관한 선행연구들을 고찰을 통해 확인된 건강증진행위 의 영향요인을 개인내적 요인, 대인관계 요인, 조직적 요인, 지역사회 요인으로 구분하여 제시해 보고자 한다. 1. 개인내적 요인 생태학적 모형에서 개인 내 요인은 개인적 특성으로 개개인의 지식, 태도, 행위, 자아개념, 기술 등을 나타내며, 이는 또한 개인의 발달과정을 포함한다 (McLeroy et al., 1988). 선행연구에서 개인내적 요인에 해당하는 사회인지적 요인으로 자기효능감, 자아존중감, 스트레스, 자기조절능력, 자기통제력, 내적건 강통제위, 주관적 건강상태 등이 제시되었으며, 자기효능감, 자아존중감, 자기조 절능력 등의 사회인지요인은 개인의 행위변화에 중요한 매개변수로 확인되었다 (Elder et al., 2007). 따라서 본 연구에서 고등학생 건강증진행위의 개인내적 요 인인 자기효능감과 자기조절능력을 살펴보고자 한다.
(A) 자기효능감 자기효능감은 자신의 능력에 대한 구체적인 신념이나 확신 정도를 의미한 다(Bandura, 1993). 자기효능감은 사회학습이론에서 인간 행동변화의 주요 결정 인자(김종림, 2015)로, 주어진 과제나 행동을 성공적으로 수행할 수 있다는 개 인의 기능성에 대한 신념으로 원하는 결과에 대한 개인의 능력인지로 볼 수 있 으며, 행동의 선택, 수행, 지속성에 영향을 미친다고 하였다(김현옥 등, 2015). Sherer 등(1982)은 자기효능감이 다양한 상황에서 결과에 영향을 주는 개인적 인 능력을 의미하며 건강증진행위에 대해 설명력이 높은 변수로 선행연구에서 제시하고 있다(Stuifbergen, 1994). 자기효능감은 건강증진행동에 대한 주요한 변수로 다루어져왔으며, 건강신념모델, 합리적 행동이론, 계획된 행동이론 등에 서도 자기효능감이 개인내적인 심리적 변인으로 건강증진행위에 직접적인 영향 을 준다(송인한과 박장호, 2011). 또한 행동유지 및 행동변화의 주요 매개변인 으로 보았으며 자기의 능력에 대해 자신감이 없을수록 어려운 환경에서 쉽게 포기하는 반면, 특정 과제에서는 자기효능감이 강할수록 그 과제에서 더 많은 노력을 하고 행동을 지속하는 시간도 길어진다고 보았다(Bandura & Wessels, 1997). 건강신념모델에서는 ‘자기효능감 기대’로, 건강증진모형에서는 ‘지각된 효 능’을 인지, 지각요인으로 파악되어 그 형태와 경로는 차이가 있었으나 자기효 능감이 건강증진행동의 영향요인이라는 맥락에서는 일치한다(송인한과 박장호, 2011). 자기효능감은 자기조절의 인지과정, 정서과정 및 과제선택과정을 통해 개인의 행동에 영향을 미치는 주요 요인으로써(Bandura, 1993), 건강행위의 중 요한 예측인자이며 사회적 지지에 의해 강화되거나 유지된다(김미선, 2003). 자기효능감은 청소년을 대상으로 건강증진행위 또는 건강위험행동의 영향 요인을 확인한 선행연구들에서 중요한 영향요인인 것으로 보고되었다(김미선
등, 2004; 김영애 등, 2000; 김현옥 등, 2015; 임현승, 2004; 전은경, 이진화, 김순 례, 강민정과 권인숙, 2013; 지영주와 김영혜, 2014; 최진과 김미예, 2009; Mohamadian & Arani, 2014; Von Ah, Ebert, Ngamvitroj, Park, & Kang, 2004; Yeun, Baek., & Kim, 2013). 여자청소년을 대상으로 한 연구에서 자기효 능감은 신체활동행위의 예측요인인 것으로 보고하였다(Mohamadian & Arani, 2014). 자기효능감은 고등학생의 건강증진행위와 정적 상관관계가 있고(김현옥, 전미숙과 김무전, 2015), 건강증진행위를 22% 또는 37.5% 설명하는 것으로 보 고하였다(김미선 등, 2004; ; 문영희, 2001). 특성화 학교 북한이탈 청소년을 대 상으로 한 연구에서 자기효능감이 건강증진행위에 영향을 미치는 것으로 보고 하였다(전은경 등, 2013). 자기효능감은 직접적으로 건강증진행위를 동기화 시 키며 행동의 시행이나 유지에 간접적으로 영향을 미친다(Pender, 1987). 한편 중학교 2학년을 대상으로 부모-자녀간 유대와 건강증진행위 간의 관계에서 자기효능감의 매개효과를 분석한 연구에서 자기효능감이 부모-자년간 유대와 건강증진행위의 관계를 완전 매개하는 것으로, 부모-자년간 유대관계가 건강증진행위를 직접적으로 증가시키기 보다는 자기효능감을 통해 청소년의 건 강증진행위에 영향을 미치는 것으로 보고하였다(송인한과 박장호, 2011). 도심 에 사는 청소년을 대상으로 몸무게와 관련된 행위에 영향을 미치는 요인을 분 석한 연구에서 자기효능감은 직접효과와 매개효과가 있는 것으로 보고하였다 (Isasi & Wills, 2011). 여성결혼이민자를 대상으로 자기효능감을 매개변수로 설 정하여 건강증진행위의 공변량 구조분석을 실시한 연구에서 자기효능감은 건강 증진행위의 중요한 결정요인으로 나타났으며, 사회적 지지의 영향을 받아 건강 증진행위에 영향을 미치는 것으로 보고하였다(정남옥과 이명하, 2010). 대학생 을 대상으로 삶의 의미와 게임중독 간의 관계 연구에서 자기효능감이 완전 매 개하는 것으로 확인되었다(김종재와 강순화, 2012).
건강증진행위 또는 건강위험행위에 관한 공변량 구조분석 연구에서 부모 -자녀 간 유대, 가족관계, 사회적지지, 부모의 학생건강인지, 자아존중감, 과거 건강행위 경험은 자기효능감을 매개로 하여 건강증진행동에 영향을 미치는 것 으로 보고하였다(김성희와 이자형, 2008; 정남옥과 이명하, 2010; 전미숙과 김현 옥, 2010; 지영주와 김영혜, 2014; 송인한과 박장호, 2011; Isasi & Will, 2011). 또한 청소년을 대상으로 자기효능감에 영향을 미치는 변인을 확인한 연구에서 가족기능, 가족건강성은 자기효능감에 영향을 미치는 것으로 보고하였다(장미 선과 이정연, 2003). 따라서 자기효능감이 고등학생의 건강증진행위의 관련요인이며, 매개변수 로써 건강증진행위에 대한 설명력을 가진 사회인지적 변수임이 확인되었다. (B) 자기조절능력 자기조절능력은 건강행위 실천에 있어 중요한 영향요인으로(Deci & Ryan, 2000), 환경의 요구에 따라 행동을 시작하고 멈출 수 있고, 사회적, 교육 적 장면에서 언어적, 신체적 활동의 강도, 빈도와 지속성을 조절할 수 있는 능 력이다(손승아, 안경숙과 김승경, 2006). 또한 질병을 예방하고 건강을 증진하기 위하여 개인이 할 수 있는 적극적인 역할을 의미한다(Leventhal, Diefenbach, & Leventhal, 1992; Weidner, Sieverding, & Chesney, 2016). 자기조절능력은 인간을 외적보상과 처벌에 의해 기계적으로 반응하는 존재라기보다는 스스로 자신을 조절하는 존재로 인식하는 것을 말하며(Bandura, 1986), 환경의 요구에 적절히 대처해나가며, 상황적 요구에 따라 활동을 시작하거나 멈출 수 있으며, 사회적, 교육적 활동에서 언어적 신체적 활동의 강도, 빈도와 지속을 조절할 수 있는 능력으로 자기통제력 보다 상위개념이다(Kopp, 1982).
자기조절능력은 개인내적인 요인뿐 아니라, 가정에서의 부모 역할, 또래와 의 관계 등 개인과 환경의 상호작용의 결과로 나타나는 요인들과도 관련이 있 는 것으로 보고하였고(손승아 등, 2006), 부모, 친구, 교사 및 지역사회 주민들 과의 관계, 자기효능감이 자기조절능력에 영향을 미치는 것으로 보고하였다(손 승아 등, 2006; 정희선과 박성연, 2010; 허정경, 2003; Isasi & Wills, 2011). 자 기조절능력은 인간의 행동을 설명하는 중요한 요인이며, 자기조절능력의 부재 는 학업성적, 학교생활, 또래관계에 부정적인 영향을 미칠 뿐 아니라 물질남용, 폭력 등의 사회적 문제와 폭식, 운동부족 등의 건강생활습관에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다(Bandy & Moore, 2010; Golan & Bachner-Melman, 2011). 또한 자기조절능력은 청소년의 폭식행동과 같은 문제행동 발생을 억제할 수 있 고 건강행위에 영향을 미치는 요인으로 보고되고 있다(하행주, 2018; 조혜진과 권석만, 2011; Tey, Park, & Golden, 2018; deBlois, M. E., & Kubzansky, 2016). 청소년기 식습관과 운동습관은 자기조절능력과 관련성이 있다(Isasi & Wills, 2011). 도심에 사는 청소년을 대상으로 한 몸무게 관련 행위(과일·야채·패스트푸 드 섭취, 운동과 앉아있는 행위)의 영향요인을 규명한 연구에서 자기조절능력 은 과일과 야채섭취와 격렬한 운동행위에 대한 직·간접경로가 유의하였고, 자 기조절장애는 과자와 패스트푸드 섭취, 앉아있는 행동에 대한 직접경로가 유의 하였으며, 일부효과는 자기효능감에 의해 매개되어지는 것으로 보고하였다 (Isasi & Wills, 2011). 중·고등학생을 대상으로 한 연구에서 그들의 행위와 자 기조절에 자기효능감이 중요하게 영향을 미치는 요인인 것으로 보고하였다 (Bouffard-Bouchard, Parent, & Larivee, 1991). 남자 청소년을 대상으로 한 연 구에서 신체활동 및 양호한 건강상태와 자기통제력이 정적으로 관련이 있었다 (Kinnunen, Suihko, Hankonen, Absetz, & Jallinoja, 2012). 비만아동을 대상으
로 한 연구에서 자기조절 프로그램이 아동의 우울과 체중감소를 위한 노력에 긍정적으로 영향을 미치는 것으로 보고하였다(김희순, 마유미, 박지영과 김승현, 2013). 학령기 아동을 대상으로 건강증진행위에 영향을 미치는 요인 연구에서 자기조절능력이 영향요인 것으로 보고하였다(박지영, 2014). 아동의 자기조절능 력은 부모의 양육태도에 의해 직접·간접적으로 영향을 받고(김문신과 김광웅, 2003; 나희정과 장윤옥, 2013), 부모에 대한 청소년의 신뢰는 자기효능감으로 내재화되어 자신의 의지로 정서와 욕구를 조절하고 적절한 전략을 세워 목표를 달성하게 되는 자기조절능력에 정적영향을 준다(이민주, 2017). 따라서 자기조절능력이 고등학생의 건강증진행위에 관련요인이며, 자기효 능감이 자기조절능력에 직접적인 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 2. 대인관계 요인 생태학적 모형에서 대인관계 요인은 공식적이거나 비공식적인 사회적 네 트워크나 사회적지지 체계로 가족, 직장 모임, 친구 관계 등을 포함한다. 타인 과의 사회적 관계는 개인에게 정서적지지, 정보, 새로운 사회적 접촉과 사회적 역할에 대한 접근 등의 중요한 사회적 자원을 제공할 수 있다(McLeroy et al., 1988). 대인관계 요인은 사회적 지지인 가족기능과 친구지지로 건강증진행위에 잠재적 영향을 미칠 수 있다(유태균과 유혜라, 2012). 따라서 본 연구에서는 고등학생 건강증진행위의 대인관계 요인으로 가족 기능과 친구지지를 살펴보고자 한다.
(A) 가족기능
청소년기의 건강행위 또는 건강위험행위는 가족의 건강에 대한 인식과 생 활습관에 영향을 받으므로 가족은 고등학생의 건강한 생활습관 형성에 매우 중 요한 요인이다(박동영과 김미조, 2013; Ardic & Esin, 2016; Ortabag et al., 2011). 개인의 신체활동 및 식습관 등 건강행위 형성에 있어서 가족이나 친구 등의 주변 사람들이 사회적 맥락의 중요한 요소로 작용하는 것으로, 사회관계 망, 사회적지지, 사회적 규범의 형태가 있다(Emmons, Barbeau, Gutheil, Styker, & Stoddard, 2007). 사회적 영향의 구조적 특성인 사회관계망은 사회적 지지의 양과 형태에 영향을 미치며, 사회적 지지는 정서적, 도구적 정보적 기능 측면을 가지며, 사회적 규범은 개인의 건강행위를 결정하는 맥락을 제공한다 (Emmons et al., 2007). 청소년은 모든 면에서 감수성이 예민하고 신체적으로 성장기에 있기 때문 에 가족기능은 청소년 성장발달에 중요한 역할을 하며 막대한 영향을 미치게 된다(한수연, 2010). 개인의 신체적, 정신적 발달에 영향을 주는 직접적이고 일 차적인 영역이 되어온 가족기능은 청소년의 신체 및 정신건강에 영향을 미치게 되고, 청소년의 건강 상태는 가족의 변화를 가져오게 되어 사회전반에 영향을 미치게 되므로 청소년에 있어서 가족의 기능과 역할은 매우 중요하다(조결자 등, 2000). 가족기능은 건강증진행위에 영향을 미치는 중요인자로서(김종림, 2015; 명재신, 송민경과 김청송, 2011; 박동영과 김미조, 2013; 박남희와 이해정, 2011; 박동영과 김미조, 2017; 조결자 등, 2000; Ardic & Esin, 2016; Ortabag et al., 2011) 개인내적 요인(자기효능감, 자기조절능력)을 매개로 하여 건강증진 행위에 간접적으로 영향을 준다(김영호 등, 2013; 송인한과 박장호, 2011).
연구에서 가족기능 또는 가족건강성, 부모와의 관계는 자기효능감과 자기조절 능력에 영향을 미치는 변수로 보고되었다(김문신과 김광웅, 2003; 선명숙, 2011; 손승아, 안경숙과 김승경, 2006; 장미선과 이정연, 2003; 최유리, 신효식과 이선 정, 2014). 고등학생 가정의 가족기능에 따른 건강증진행위 정도를 파악한 연구 에서 가족의 결속력과 적응력에 따라 건강증진행위 간에 유의한 차이가 있었으 며(한수연, 2010), 가족기능이 자기효능감을 매개로 건강증진행위에 간접효과를 보이는 것으로 나타났다(김종림, 2015). 또한 청소년 건강행위 관련 국내연구동 향(1990년∼2001년)을 분석한 결과에서 가족지지가 건강증진행위에 영향을 미 치는 중요인자로서 건강증진행위 설명변량의 29.22%를 설명하였다(박남희와 이 해정, 2002). 따라서 가족기능은 고등학생의 건강증진행위에 직접·간접적으로 영향을 주는 변수임이 확인되었다. (B) 친구지지 또래체계는 청소년의 발달 및 적응에 대단히 중요한 요인이다(양점도와 박영국, 2009). 친구지지는 또래 또는 친구들과 사회적 관계를 맺음으로써 얻을 수 있는 즐거움, 친밀감, 심리적 안정감, 사회성 발달 등 긍정적 자원을 포함하 고 있다(소영원, 2006). 친구들과의 관계는 그들의 건강증진행동에 매우 중요한 영향 요인이 되며, 이러한 영향력은 점차 증가하는 경향이 있다(김원경, 2015; 박병선과 박수지, 2016; 양점도와 박영국, 2009; De la Haye et al., 2013). 청소 년에게 있어 가족, 친구와의 관계는 그들의 건강한 성장과 발달에 직접적으로 영향을 미치는 요인이며(박병선과 박수지, 2016), 대부분의 청소년들이 하루의 시간을 보내는 공간이 학교이고 이 공간에서 상호작용하게 되는 대상이 주로
친구이기 때문에 이들과의 관계가 청소년들에게 미치는 영향은 크다(박영신과 김의철, 2008). 청소년 건강행위 관련 국내연구동향(1990년∼2001년)을 분석한 연구 결과 에서 사회적지지 정도가 좋을수록 건강행위를 많이 하였다(박남희와 이해정, 2002). 한국 청소년을 대상으로 한 연구에서 친구와의 유대감이 건강생활습관 에 영향을 미치는 것으로 나타나 또래 관계의 중요성이 확인되었다(김원경, 2015). Strauss, Rodzilsky, Burack과 Colis(2001)은 10∼16세의 아동을 대상으 로 신체활동과 관련된 사회 심리적 요인과 좌식생활 및 신체활동 수준과의 관 련성 조사에서 가족과 친구의 신체활동 격려 및 함께 운동하는 등의 사회적 영 향은 고강도 신체활동을 더 많이 하게 하고 신체활동도 크게 증가하는 것으로 나타났다. 교우관계나 선생님과의 관계와 같은 학교 내에서의 인간관계는 건강 행동에 영향을 미치는 중요한 요인이며, 청소년비행과 건강위험행동에 있어서 도 교우관계와 학교 적응은 중요한 설명력을 갖는 변인으로 나타났다(김종림, 2015; 황성현, 2010; Henry & Slater, 2007). 청소년기 또래집단은 음주, 흡연, 약물사용과 같은 건강위험행동, 청소년비행에 영향을 미치는 매우 중요한 요인 이며(황성현과 이강훈, 2013), 친구지지는 자아존중감, 자기효능감, 내적건강통 제위에 통계적으로 유의한 관련 변인으로 보고하였다(김종림, 2015) 따라서 친구지지는 고등학생의 건강증진행위에 직접·간접적으로 영향을 주는 변인임이 확인되었다. 3. 조직적 요인 생태학적 모형에서 조직적 요인은 조직적 성격을 지닌 사회적 기구로 공 식적인 규칙이나 규제가 존재하며, 조직 구성원의 행위변화를 지지할 수 있는
조직의 특성, 건강증진을 목표로 하는 조직의 변화, 건강증진 프로그램의 확산 을 위한 조직적 맥락을 의미한다. 학교, 직장 등의 조직 내에서 제공되는 건강 증진 프로그램, 공식적 또는 비공식적 규정, 시설 및 설비 등은 조직적 요인의 대표적인 예가 될 수 있다(McLeroy et al., 1988). 학교는 학생이 공식적으로 속한 조직으로 하루 중 매우 많은 시간을 보내 는 곳이며, 수업을 통해 여러 가지 지식과 기술을 배우고, 교사 및 친구들의 행 동과 태도를 통해 자신의 가치관과 습관을 형성하기도 한다. 또한 학교생활 환 경에 따라 청소년의 식습관 및 신체활동 습관 등의 건강증진행위가 변화되고 영향을 받을 수 있기 때문에 학교생활 환경은 청소년 건강증진행위에 매우 중 요한 요소가 될 수 있다. 따라서 본 연구에서는 고등학생 건강증진행위의 조직적 요인으로 학교생 활 환경을 살펴보고자 한다. (A) 학교생활환경 학교는 학생들이 건강행동을 관찰하고, 모방하며, 배우고 실천하는 중요한 물리적, 사회적 및 규범적 환경이다(Elder et al., 2007). 고등학생은 학교에서 보내는 시간이 많아 학교생활 환경은 그들의 삶에 직·간접적인 영향을 미치며 스마트폰·인터넷 중독 등 건강위험행위에 영향을 미치는 요인으로 보고되고 있 다(김나영과 심혜원, 2012; 이수진과 문혁준, 2013). 고등학생이 접하는 다양한 환경 중 학교생활 환경은 건강관련 행위 및 삶의 질 문제와도 상당한 관련이 있다고 볼 수 있다(김주연, 2009). 대부분의 사람들은 영유아기 보육시설에서부 터 초·중·고등학교, 대학교를 거쳐 성인기 직장에 이르기까지 일생의 절반에 해 당하는 많은 시간을 조직 내에서 생활하기 때문에 개인의 건강과 건강관련행위
에 대한 조직 환경의 영향력은 크다(McLeroy et al., 1988).
고등학생은 생활의 중심이 학교임에 따라 부모와의 관계만큼이나 학교생 활이 중요한 역할을 하게 된다(김나영과 심혜원, 2012). 이에 학교, 학급, 교사 에 대한 긍정적인 사고는 학교활동이나, 학업성취도 및 학생들의 신체적·정신 적 건강에도 많은 영향을 준다(Johnson & Johnson, 1993). 학교생활 환경은 고 등학생의 삶에 직·간접적인 영향을 주며(임종필, 2017), 건강위험행위와 관련성 이 있고(손은성, 2004), 정신건강, 인터넷·스마트폰 중독, 신체활동에 영향을 미 치는 요인임이 확인되었다(김나영과 심혜원, 2012; 이규영, 2015; 이규영, 이수 진과 문혁준, 2013; 장영미, 2000; Morton, Atkin, Corder, Suhrcke, & Van Sluijs, 2016). 또한 여가활동 참여 고등학생의 건강증진행위는 학교생활만족에 영향을 미치는 것으로 보고하여(강봉화, 2004) 학교생활환경과 건강증진행위 간 의 관련성이 있음을 간접적으로 알 수 있다. 학교생활 환경과 관련된 선행연구 들은 대부분 학업성취도에 초점을 두고 있으며(장영미, 2000) 건강증진행위와의 관련성을 살펴본 연구는 전무한 상태이다. 고등학생을 대상으로 한 연구에서 인간관계, 수업풍토, 학교생활만족도 등 의 학교생활 환경은 그들의 정신건강과 관련이 깊은 것으로 나타났다(장영미, 2000). 청소년을 대상으로 한 연구에서 쉬는 시간 등 다양한 학교기반 정책 및 학교생활 환경이 청소년의 신체활동에 영향을 미치는 것으로 보고하였다 (Morton et al., 2016). 또한 청소년을 대상으로 한 연구에서 학교운동장과 체육 관 등의 물리적 환경과 체육·보건교육수업 시간에 따라 학교에서 청소년들의 보행수가 많았고(조성준과 김혜준, 2013), 일주일에 제공받는 체육수업 시간이 많을수록 비만율이 적은 것으로 나타났으며(김준홍과 이동엽, 2012), 학생들의 요구도를 반영한 체육수업 또한 청소년들의 신체활동을 증가시키는데 효과적이 라고 하였다(Camacho-Minano et al., 2011). 보건교육이 있는 학교인 경우, 아
침식사, 신체활동, 양치질하기, 손씻기 등의 건강생활 실천율이 높았다(이규영, 2015). 따라서 학교생활 환경은 고등학생의 건강증진행위에 영향을 주는 변인임 이 확인되었다. 4. 지역사회 요인 생태학적 모형에서 개인은 가족, 학교, 지역사회 등 여러 환경과의 상호작 용에 의해 영향을 받는데(김수희, 2016) 특히 가족과정의 일정부분은 가족들이 일상적으로 노출되어 있는 외부체계인 이웃환경 특성에 의해 영향을 받을 수밖 에 없는데(김영미, 2011), 생태학적 모형에 따라 개인과의 상호작용을 통해 영 향을 주고 받는다(김수희, 2016). 건강행동은 사회적 상황에 의해 형성되거나 제한되며 지역사회 특성 등의 사회적 요인이 건강과 행복에 중요한 영향을 미 친다(Morgan & Haglund, 2009). 오타와헌장에서는 건강증진을 위한 주요 활동 영역을 개인수준에서 사회정책 수준에 이르기까지 다 수준에서 제시하면서 지 역사회 수준에서 건강을 위한 지역사회 활동 강화 노력이 이루어져야 함을 제 시하였고(WHO, 1986), 2005년 채택된 방콕헌장에서는 급속히 전개되고 있는 세계화 과정 속에서 세계가 직면한 새로운 건강결정요인 및 건강과제를 해결하 기 위해 지역사회와 시민사회의 역할 및 책임이 한층 더 중요함을 강조하고 있 다(WHO, 2005). 더불어 지역사회의 특성은 건강관련 행위에 영향을 미치는 변 인이므로(윤희상, 2007) 건강에 영향을 주는 지역사회 요인이나 규제 요인들을 강조하는 것은 매우 중요하다. 따라서 본 연구에서는 고등학생 건강증진행위의 지역사회 요인으로 지역 사회 사회자본(Social capital of community)을 살펴보고자 한다.
(A) 지역사회 사회자본
지역사회 요인(community factors)은 건강관련 행위에 영향을 미치는 변 인으로(윤희상, 2007), 지역사회 수준의 개념모형들은 지역사회의 조직, 사회적 자본, 사회 인지이론에서 비롯된 상호 결정론 개념, 사회생태적 틀에 대한 연구 들로부터 영향을 받았다(고재영, 2011). 지역사회 요인과 관련된 지역사회 사회 자본(Social capital of community)은 최근 사회과학 분야에서 많은 주목을 받 고 있는 개념 중 하나가 사회적 자본이며, 사회과학의 여러 학문 영역 안에서 사회현실을 설명하는 데 해석적 유용성을 제공하고 시민사회의 성장이나 지역 사회 발전요인 그리고 건강 요인 분석 등에 실천적 틀을 제공하는 유용성을 지 닌다(고재영, 2011). 사회자본은 상호 면식이 있는, 알고 지내는 사람 사이에 지 속적으로 존재하는 관계의 연결망을 통해 얻을 수 있는 실제적이고 잠재적인 자원의 총합으로(Borudieu, 1986), 개인의 행위는 공동체의 속성과 별개로 이해 될 수 없다(김승현, 2008). 사회자본은 지역사회 내의 ‘시민성(civicness)’과 동일 시 하며(Putnam, 1993) 사회적 신뢰, 호혜성의 규범, 자발적 단체에의 소속 정도 등에 의해 명확 하게 드러난다(조정아, 2007). 사회적 자본의 구성요소는 사회자본을 어떠한 시 각에서 접근하느냐에 따라 달리 정의될 수 있는데 본 연구에서는 사회자본의 하부개념이 소속감, 이웃·또래와의 관계, 지역사회 참여요구 만족감, 참여기회에 대한 생각으로 구성된 점을 고려하여 사회자본을 공동체의식으로 명명하였다. 미국의 정치학자인 Putnam은 약 20년간 살펴본 이탈리아 지방정부 연구 를 통해 사회적 연대성의 네트워크가 중첩되어 있고 시민 참여의 규범이 발달 한 곳은 모든 종류의 집합행동이 수월해진다는 사실을 발표했다(최경옥, 2014).
또한 지역사회 사회자본의 총량이 클수록 공동체의 연대가 강화되고 공동체 연 대가 강화될수록 경제가 발전하고 민주주의의 성숙이 가속화 된다(Putnam, 1993). 지역사회 사회자본은 구성원의 삶의 만족도나 주관적 안녕감, 행복감과 의 관련성도 자주 확인되고 있으며(Prezza, Amici, Robert, & Tedeschi, 2001) 미국 애니케이시재단(Annie E. Casey Foundation)의 아동행복지수 조사 결과 에서 지역사회의 사회자본이 많을수록 그 지역의 청소년들의 학교 중퇴율, 폭 력 범죄율, 10대 임신, 약물 남용 등의 문제 성향이 낮은 것으로 나타났다 (Putnam, 2001). 즉 사회자본이 아동 및 청소년의 반사회적 행동을 억제하고 사회적으로 바람직한 행동을 증진시키는 기능을 하며(Field, 2003), 건강위험행 동에 대한 사회적 통제를 행사하는 방법을 통하여 사람들의 건강에 영향을 준 다(Kawachi & Berkman, 2000). 국내의 경우, 개인의 신체적 또는 정신적 건 강에 영향을 미치는 사회적 자본에 대한 연구가 있었으나(김길용, 2014; 김새 롬, 2014) 대부분 성인이나 중·장년층을 대상으로 하고 있어 청소년 대상의 연 구는 미흡한 실정이다. 지역 수준에서 존재하는 사회자본은 신뢰와 호혜성, 규범과 같은 인지적 측면을 통해 사람들 사이에서 건강에 대한 정보를 빠르게 확산시키거나 건강한 행동규범이 사람들에게 받아들여질 가능성을 높인다(김길용, 2014). 사회자본은 청소년의 건강수준과 건강의도, 정신건강 및 심리적 부적응과 건강위험행위 등 에 영향을 미치는 것으로 보고되었다(김세화, 2016; 김영미, 2011; 김영미, 2013; Curran, 2007). 또한 낮은 지역사회 사회자본은 청소년의 좋지 않은 건강수준과 관련이 있는 것으로 나타났다(Boyec, Davies, Gallupe, & Shelley, 2008). 지역 사회 사회자본에 대해 긍정적으로 인식하는 청소년에서 운동시간이 증가하였고 청소년의 건강행동에 긍정적인 영향을 미치는 요인으로 보고하였다(김세화, 2016). 최근 인간의 건강과 적응문제와 관련하여 개인이 속해있는 환경적 맥락
