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연세대학교 대학원간 호 학 과박 지 현

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Academic year: 2022

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(1)

초기 폐암 환자의 건강증진행위 설명모형

연세대학교 대학원

간 호 학 과

박 지 현

(2)

초기 폐암 환자의 건강증진행위 설명모형

지도 오 의 금 교수

이 논문을 석사 학위논문으로 제출함

2013년 12월 일

연세대학교 대학원

간 호 학 과

(3)

박지현의 석사 학위논문을 인준함

심사위원 오 의 금 심사위원 이 현 경 인

심사위원 최 용 수

연세대학교 대학원

(4)

감사의 글

생각해보면 지난 시간들이 어떻게 흘러갔는지 모를 정도로 숨 가쁘게 달려왔 던 것 같습니다. 논문을 준비했던 과정은 부족한 스스로를 돌아보고, 성장할 수 있었던 소중한 시간이었습니다. 이 한 권의 논문이 나올 수 있도록 그 동안 도움 을 주신 모든 분들께 진심으로 깊이 감사 인사를 드립니다.

논문의 주제조차 잡지 못하고 헤매는 제게 논문의 방향뿐만 아니라 전반적인 틀을 잡아주시고, 세심한 지도와 따뜻한 격려, 명쾌한 조언으로 이끌어주신 오의 금 교수님, 교수님께서 지도해주지 않으셨다면 지금 이 순간은 오지 않았을 것입 니다. 논리적인 사고를 할 수 있도록 끊임없는 지적 자극을 주시고, 주저앉고 싶 을 때마다 다시 일어설 수 있는 힘을 주셔서 진심으로 감사의 마음을 전합니다.

바쁘신 중에도 논문지도를 흔쾌히 승낙해주시고, 논문의 흐름과 핵심을 놓치지 않도록 이끌어주신 이현경 교수님, 이론에 흥미를 가질 수 있도록 세심한 가르침 을 주시고, 따뜻한 조언과 격려를 해주신 김광숙 교수님, 사고의 틀을 넓힐 수 있도록 자상한 가르침을 주신 이주희 교수님, 간호학자로서의 깊은 혜안과 인자 함으로 학문의 즐거움을 일깨워 주신 고일선 교수님께 진심으로 머리 숙여 감사 드립니다. 또한, 논문의 작은 부분까지 꼼꼼하게 지도해주시고 따뜻한 격려를 해 주신 삼성서울병원 흉부외과 최용수 교수님, 통계분석을 직접해보도록 아낌없는 지원과 격려를 해주신 연세대학교 의과대학 통계지원실의 강대용 교수님, 모형의 구성과 통계결과를 점검해주시고 따뜻한 조언을 주신 국립암센터의 조성경 선생 님께 마음 깊이 감사드립니다.

자료 수집기간 동안 많은 도움을 주신 윤소영 선생님과 외래 사원, 암병원 9동 병동의 손세은 선생님, 이은영 선생님에게도 감사의 마음을 전합니다. 힘들고 지 칠 때마다 따뜻한 위로와 조언을 해주신 박계숙 파트장님, 논문에 집중할 수 있 도록 배려해주시고 응원해주신 홍정희 파트장님, 부족한 제 논문에 관심을 보여 주시고, 조언해주신 황지원 팀장님께도 진심으로 고개 숙여 감사드립니다. 항상 옆에서 논문에 관심을 가져주며 응원해준 암병원 10서 병동 식구들, 암병원 9동 병동 식구들에게도 감사 인사드립니다.

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논문을 준비하는 동안 지치고 힘들 때마다, 서로의 경험을 공유하면서 응원하 고, 격려해주었던 소중한 인연인 대학원 동기들 계영, 연희, 형숙 덕분에 힘든 시 간을 이겨낼 수 있었고, 2년이라는 짧은 시간동안 즐겁고, 행복했던 기억을 많이 담을 수 있었습니다.

항상 큰 딸을 자랑스럽게 여기며, 믿어주시고 아낌없는 사랑과 기도로 응원해 주셨던 부모님, 논문 쓰느라 지친 누나에게 힘이 되는 든든한 남동생 지원, 조카 에게 한결 같은 따뜻한 사랑과 용기를 북돋아 주셨던 사랑하는 이모, 힘든 시간 을 이겨낼 수 있도록 든든한 지원군이 되어준 짝꿍 이기둥에게 사랑과 감사를 전합니다.

마지막으로 폐암 진단을 받고 힘든 시간을 보내는 중에도, 기꺼이 설문에 응답 해주시고, 좋은 논문 써서 나중에 다른 폐암환자에게 도움이 되게 해달라는 부탁 과 함께 격려해주셨던 폐암 환자분들께 마음 깊이 감사드립니다. 쾌차하셔서, 건 강하고 행복한 삶을 보내실 수 있도록 기도드리겠습니다.

저의 논문이 폐암으로 힘든 시간을 겪고 있는 환자와 가족들에게 조금이나마 도움이 될 수 있기를 바라며, 이 논문을 바칩니다.

2014년 1월 박지현 올림

(6)

차 례

차례 ··· ⅰ 표차례 ··· ⅲ 부록차례 ··· ⅳ

Ⅰ. 서론

··· 1

1. 연구의 필요성 ··· 1

2. 연구의 목적 ··· 4

3. 용어의 정의 ··· 5

Ⅱ. 문헌고찰

··· 6

Ⅲ. 이론적 기틀 및 연구의 가설적 모형

··· 21

1. 이론적 기틀 및 연구의 개념적 기틀 ··· 21

2. 가설적 모형 ··· 26

3. 연구가설 ··· 27

Ⅳ. 연구방법

··· 29

1. 연구설계 ··· 29

2. 연구대상 ··· 29

3. 연구도구 ··· 30

4. 자료수집 기간 및 방법 ··· 34

5. 연구의 윤리적 고려사항 ··· 35

6. 자료분석방법 ··· 35

(7)

Ⅴ. 연구결과

··· 37

1. 대상자의 일반적 특성 ··· 37

2. 대상자의 질병관련 특성 ··· 39

3. 대상자의 일반적·질병관련 특성에 따른 건강 증진 행위 ··· 41

4. 건강증진행위 및 관련요인 수준 ··· 44

5. 연구변수들 간의 상관관계 ··· 46

6. 가설적 모형의 검증 ··· 48

7. 모형의 수정 및 검증 ··· 52

8. 연구가설의 검증 ··· 60

Ⅵ. 논의

··· 63

1. 초기 폐암환자의 건강증진행위 설명모형 검정 ··· 63

2. 초기 폐암환자의 건강증진행위 영향요인 ··· 66

Ⅶ. 결론 및 제언

··· 71

1. 결론 ··· 71

2. 제언 ··· 73

3. 연구의 제한점 ··· 74

참고문헌 ··· 75

부록 ··· 90

영문초록 ··· 104

(8)

표 차 례

Table 1. General characteristics of the study participants ··· 38

Table 2. Clinical characteristics of participants ··· 40

Table 3. The difference of health promoting behaviors by demographic characteristics, clinical characteristics ··· 42

Table 4. Descriptive statistics of the study variables ··· 45

Table 5. The correlation of study variables ··· 47

Table 6. Values of fit index for the hypothetical model ··· 50

Table 7. Values of fit index for the modified model ··· 53

Table 8. Parameter statistics in modified model ··· 55

Table 9. Effect coefficients of modified model ··· 58

그 림 차 례

Figure 1. Theoretical framework ··· 24

Figure 2. Conceptual Framework of explanatory model for Health promoting behaviors in Early stage Lung cancer patients ··· 25

Figure 3. Hypothetical model of the explanatory model for Health promoting behaviors in Early stage lung cancer patients ··· 26

Figure 4. Path diagram of Hypothetical model ··· 51

Figure 5. Path diagram of modified model ··· 56

(9)

부록 차례

부록 1. 기관윤리위원회 연구 승인서 ··· 90 부록 2. 피험자 동의서 ··· 92 부록 3. 설문지 ··· 95

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국 문 요 약

초기 폐암환자의 건강증진행위 설명모형

본 연구의 목적은 초기 폐암환자의 건강증진행위를 설명하는 요인을 규명하 고, 각 요인들 간의 인과관계 및 강도를 파악하고 검증함으로써, 초기 폐암환자 의 건강증진행위에 대한 이해를 도모하고, 건강증진행위를 높이기 위한 간호중재 를 개발하는데 필요한 기초자료를 제공하기 위함이다.

초기 폐암환자의 건강증진행위에 관한 선행연구, 문헌, Pender의 건강증진모 형을 바탕으로 가설적 모형을 구축하였고, 흡연기간, 일상생활 수행정도, 지각된 건강상태, 디스트레스를 외생변수로, 인지된 유익성, 인지된 장애성, 자기효능감, 사회적지지, 건강증진행위를 내생변수로 구성하였다. 자료 수집은 2013년 10월 22일부터 12월 10일까지 일 종합병원에서 초기 폐암으로 진단받고, 외래에 내원 하였거나 병동에 입원한 초기 폐암 환자 150명을 대상으로 실시하였다. 수집된 자료는 SPSS win 21.0 program을 이용하여 기술통계와 상관관계 분석을, Amos 21.0 program을 이용하여 경로분석을 하였다.

연구결과는 다음과 같다.

1. 가설적 모형의 전반적인 적합도를 확인한 결과, 적합도 검증에서 χ

²/df=3.693, GFI=.943, AGFI=.786, SRMR=.097, NFI=.798, CFI=.824, RMSEA=.134로 적합지수가 기준에 미치지 못하였기 때문에 본 연구의 가 설적 모형은 수정이 필요한 것으로 나타났다.

2. 모형의 적합도를 개선하기 위하여 이론적 배경과 논리적 타당성 및 수정지 수 분석결과를 고려하여 4개의 경로를 삭제하고, 5개의 경로를 추가하였다.

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모형수정 후 χ²/df=1.074, GFI=.982, AGFI=.931, SRMR=.037, NFI=.941, CFI=.995, RMSEA=.022로 전반적인 적합지수가 양호한 것으로 나타났다.

3. 수정모형에서 18개의 가설적 경로 중 12개의 경로가 지지되었으며, 가설 검증결과는 다음과 같다.

1) 건강증진행위는 흡연기간, 일상생활 수행정도, 인지된 유익성, 인지된 장애성, 사회적지지, 자기 효능감, 디스트레스에 의해 영향을 받으며, 이 변수들에 의한 설명력은 42.5%로 나타났다.

2) 인지된 유익성은 일상생활 수행정도, 자기 효능감, 인지된 장애성, 사회적 지지, 흡연기간에 의해 영향을 받으며, 이 변수들에 의한 설명력은 29.3%로 나타났다.

3) 인지된 장애성은 자기 효능감에 직접적인 영향을 받고, 일상생활 수행정도, 사회적지지에 간접적인 영향을 받으며, 이 변수에 의한 설명력은 15%로 나타났다.

4) 자기 효능감은 일상생활 수행정도, 사회적 지지에 직접적인 영향을 받으며, 이 변수에 의한 설명력은 12.4%로 나타났다.

5) 사회적 지지는 일상생활 수행정도에 직접적인 영향을 받으며, 이 변수에 의한 설명력은 8.2%로 나타났다.

본 연구를 통해 초기 폐암환자의 건강증진행위는 개인적 요인, 인지적 요인, 대인관계 요인 등 다양한 요인들의 영향을 받으며, 이러한 영향요인들이 직·간접 적인 상호영향을 미치는 것으로 나타났다. 따라서 초기 폐암환자의 건강증진행위 를 촉진시키기 위하여 개별적인 대상자에 따라 맞춤형 중재가 제공될 수 있도록, 일상생활 수행정도 및 흡연력과 같은 개인적 요인과 환경적·경제적·신체적으로 제한이 되는 인지된 장애성을 사정해야 하고, 건강증진행위를 촉진시킬 수 있도 록 전문적이고 구체적인 건강관리에 대한 정보제공 및 교육 등 언어적 설득을

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통해 인지된 유익성을 증가시켜야 하며, 자조집단 모임과 그룹 활동을 통한 대리 경험을 통해 자기효능감과 사회적 지지를 높일 수 있는 간호 중재 프로그램이 개발되어야 할 것이다.

핵심이 되는 말 : 초기 폐암, 건강증진행위, 흡연기간, 일상생활 수행정도, 인지된 유익성, 인지된 장애성, 자기 효능감, 사회적지지, 경로 분석

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Ⅰ. 서론

1. 연구의 필요성

폐암은 우리나라에서 65세 이상 성인에게 주로 발생하는 암으로, 5년 생존률이 19.7%로 낮은 것으로 알려져 있으나 건강검진에 대한 인식 확산 및 치료기술의 발전으로 폐암의 조기발견 및 완치가 가능해지고 있다(국가암정보센터, 2013). 진 단 시 초기 폐암으로 진단받는 환자는 약 25-30%로 추정되고 있으며, 국외연구 에서 이들의 5년 생존률은 전체 폐암 생존률보다 약 2-5배 높은 50-90%로 보고 되고 있다(ACS, 2009; Mollberg & Ferguson, 2013; Kenny et al., 2008; Siegel et al., 2013). 최근 연구에 의하면, 국내 폐암환자 발생 추세는 20년 전과 비교하 여 수술적 치료가 가능한 초기 환자 수가 급격하게 증가하고 있으며, 초기 폐암 환자의 5년 생존률은 1995-1999년 43.6%에서 2005-2009년 69.7%로 향상된 것으 로 나타났다(Lee et al., 2012).

초기 폐암 환자는 다른 암에 비해 발병연령이 높기 때문에 치료과정에서 동반 되는 만성질환 발생률이 높은 것으로 보고되고 있다(Agarwal, Brahmanday, Chmielewski, Welsh, & Ravikrishnan, 2010; Brunelli et al., 2013; Evangelista et al., 2003). 또한 피로, 호흡곤란, 기침과 같은 신체적 증상뿐만 아니라 다른 암 환자에 비해 높은 수준의 불안, 우울과 같은 디스트레스를 경험하기 때문에 기능 수준이 낮으며, 진단받은 약 80%에서 흡연력을 갖고 있어 암 재발 및 이차암 발 생 위험이 높은 것으로 나타났다(Gore et al., 2012; Handy et al., 2002; Hiesch et al., 2011; Krebs et al., 2012; Liao et al., 2010; Yang et al., 2012). 그리고 암 발생 후 첫 1년간 전체 의료비용수준이 폐암의 경우 25,781천원으로 유방암 18,597천원, 간암 15,959천원에 비해 상당히 높은 수준으로 나타났고, 초기 병기 의 폐암에서도 전이된 병기인 다른 암 종과 비교하여 더 높은 의료비용이 지출

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되는 것으로 보고되었다(Brown, Riley, Schussler, & Etzioni, 2002; Kim et al., 2009). 따라서 초기 폐암 환자의 삶의 질 향상, 비용 효과적인 건강관리를 위해 부정적인 건강결과를 초래할 수 있는 수정 가능한 위험요인을 확인하여 잘못된 생활습관을 교정하고, 최상의 건강상태를 유지하기 위해 지속적이며 적극적인 건 강증진행위는 매우 중요하다(Beck 2003; Bender et al., 2008). 그러나 초기 폐암 환자는 다른 암환자에 비해 건강증진행위 수행정도가 낮은 것으로 보고되고 있 다(Stromborg et al., 1990; Chapple et al., 2004; Lehto, 2012; Li et al., 2011;

Krebs et al., 2012; Ostroff et al., 2011; Steinberg, Roseman et al., 2009). 대부분 의 폐암환자는 흡연력이 있고, 담배에 대한 의존도가 매우 높기 때문에 진단 후에 도 완전히 금연하기 어려운 것으로 보고되었는데, 폐암 진단 후 흡연을 지속하는 인구는 약 13.4%-20%이고, 치료를 위해 일시적으로 금연하지만 약 20%에서 치료 후 다시 흡연하는 것으로 나타났다(Chapple al., 2004; Evangelista et al., 2003;

Simmonsn et al., 2013). 흡연력은 폐암환자가 질병 발생과 관련된 스티그마와 디 스트레스를 겪게 하는 주요한 요인으로, 폐암환자에서 디스트레스와 사망률은 유 의한 관계가 있는 것으로 보고되었고, 디스트레스 수준이 높을수록 삶의 질과 기 능상태가 낮은 것으로 나타났는데, 이는 건강증진행위 이행에 장애요인이 될 수 있다(Hamer et al., 2009; Harding, 2012; Lebel et al., 2013; Lehto, 2012; 이정림, 김금순, 2011). 또한 초기 폐암 환자에서 적정수준의 신체활동을 하는 것은 심리 적인 디스트레스 감소 뿐만 아니라 삶의 질 향상에 효과적인 것으로 나타났으나, 권고하는 수준의 신체활동 이행률은 23.1%로 다른 암 환자에 비해 유의하게 낮은 것으로 나타났고, 이는 삶의 질 저하에 영향을 미칠 수 있기 때문에 초기 폐암환 자를 대상으로 생활양식의 변화를 통한 건강증진교육 중재의 필요성이 제기되고 있다(Coups et al., 2009b; Handy et al., 2002; Ostroff et al., 2011).

한편, 폐암 환자의 건강행위에 대한 선행연구는 건강위험행위인 흡연 및 음주 실태 파악 (Evangelista et al., 2003; Browning et al., 2009; Krebs et al., 2012;

Simmons et al., 2013), 건강위험행위가 생존율에 미치는 영향(Li et al., 2011), 신체 활동 이행 수준(Coups et al., 2009; Krebs et al., 2012), 신체활동이 신체적·

정신적 증상 및 삶의 질에 미치는 효과(Solberg et al., 2012; Jones et al., 2012;

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Betof et al., 2013) 등이 있다. 그러나 일부 건강증진행위만을 측정하거나 건강위 험행위에 국한되어 연구되었고, 인지·정서 요인을 포함하는 이론적 모델을 근거 로 초기 폐암 환자의 전반적인 건강증진 행위 및 관련요인에 대해 파악한 연구 는 부족하여, 건강증진을 위한 전략적 요소를 명확하게 밝힌 연구는 거의 이루어 지지 않았다. 그리고 기존의 선행연구에서 초기 폐암 환자의 신체활동 이행에 영 향을 미치는 변수는 폐 기능과 같은 의학적 상태보다 인지·지각요인에 영향을 받 는 것으로 보고되었는데, 신체활동과 같은 건강증진행위가 구체적으로 어떠한 변 인에 의해 영향을 받는지 다각적으로 분석한 연구는 미비한 실정이다(Coups et al., 2009). 뿐만 아니라, 암 환자의 건강증진행위는 질병의 재발을 예방하고, 적응 수준을 높여 암 환자의 삶의 질을 향상 시킬 수 있는 것으로 보고되었으나, 국내 에서 암의 병기별로 나누어 건강증진행위를 파악한 연구는 부족하며, 초기 폐암 환자를 대상으로 건강증진행위에 대해 분석한 연구는 거의 없다.

Pender의 건강증진모형(Health Promotion Model, HPM)은 건강증진행위를 설 명하고 예측하는 인과모형으로, 개인의 특성과 경험, 인지·지각요인, 행위의 결과 로 구성되어 있다. Pender(1982)는 건강증진행위가 개인의 안녕상태, 자아실현, 개인적 만족감을 유지하거나 증진하는 방향으로 향하는 행위이며, 보다 나은 삶 을 위해 자신의 생활 속에서 스스로 이행해야 할 긍정적이면서 지속적인 행위라 고 정의하였다. HPM은 건강행위의 동기화로 건강에 대한 위협이나 두려움에 기 반을 두는 회피중심의 다른 모델들과는 달리 능력중심의 모델로써, 건강증진은 안녕상태의 증진에 대한 욕구에 의해서 동기화되고 개인의 잠재력을 실현시킨다 는 것을 가정한다(Pender, 1996). 이 모형의 가장 중요한 특징은 행위에 대한 인 지와 정서가 건강행위 실천에 미치는 영향이 크다는 것으로, 중요한 동기적 의미 가 있으며, 모델 검증을 통해 건강한 인구집단 뿐만 아니라 질병에 이환된 대상 자의 건강증진행위와 관련된 잠재적 기능 및 능력을 설명하는데 적합한 모델로 나타났다. 만성 질환을 갖고 있는 대상자의 건강증진행위 영향요인에 대한 연구 는, 만성 호흡기 질환자, 위암, 뇌졸중, 진폐증 환자를 대상으로 이루어졌고, 인지 된 유익성, 인지된 장애성, 가족지지, 자아 존중감, 건강지각, 행동계획 수립, 지각 된 건강상태를 살펴본 연구들이 있으나(박영주 외, 2001; 박선일, 조복희, 2004;

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변도화, 현혜진, 2008; 윤혜민 외, 2011), HPM의 일부 요인과 상관관계, 회귀분석 을 수행한 연구로, 포괄적인 측면에서 관련요인을 파악한 연구는 부족하여 상대 적 중요도 및 영향정도가 밝혀져 있지 않으므로 건강증진을 위한 효율적인 중재 전략을 제시하기 어렵다. 또한, 질환의 특성에 따라 대상자의 건강증진행위에 영 향을 미치는 변수가 상이한 것으로 나타나, 중재를 위한 전반적인 틀을 제시하는 데 제한점이 있다.

따라서 본 연구는 HPM과 문헌을 바탕으로 초기 폐암 환자의 건강증진행위를 이해하는 설명 모형을 구축하여 변인들 간의 인과 관계를 규명함으로써, 관련요 인의 상대적인 중요도 및 직·간접 경로를 파악하고, 이론적 기반에 근거를 둔 초 기 폐암 환자의 건강증진 간호중재를 개발하기 위해 중요한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 초기 폐암 환자의 건강증진행위에 대한 가설적 모형을 구축 하고 변수들 간의 관계를 검증함으로써, 초기 폐암 환자의 건강증진행위에 대한 이해를 도모하고, 건강증진행위를 높이기 위한 간호중재를 개발하는데 필요한 기 초자료를 제공하기 위함이다. 이를 위한 구체적인 목표는 다음과 같다.

1) 선행연구와 문헌 및 이론적 모형을 바탕으로 초기 폐암 환자의 건강증진행 위를 설명하는 가설적 모형을 구축한다.

2) 초기 폐암 환자의 건강증진행위에 영향을 미치는 변수들 간의 직접효과, 간 접효과, 총 효과를 파악하여 변수들 상호간의 인과관계 및 그 강도를 확인 한다.

3) 가설적 경로 모형과 실제 자료 간의 적합도 검증을 통해 초기 폐암 환자의 건강증진행위를 설명하는 수정된 설명모형을 구축한다.

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3. 용어의 정의

1) 건강증진 행위

이론적 정의: 생활양식의 구성요소가 되는 계속적인 활동으로 더 높은 수준의 건강을 위해 능동적으로 환경에 반응하는 것을 의미하며, 안녕수준 뿐만 아니라 자아실현, 자기성취를 증진시키기 위한 행위이다(Walker, Sechrist & Pender, 1987).

조작적 정의: Walker, Sechrist, Pender(1995)가 개발한 Health Promotion Lifestyle Profile-II(Walker, 1995)를 한국어로 번역된 황선희(2012)의 도구를 토 대로 폐암 환자에 맞게 연구자가 수정·보완한 도구로 측정한 점수로서, 점수가 높을수록 건강증진행위 수행정도가 높음을 의미한다.

(18)

Ⅱ. 문헌고찰

본 문헌고찰은 초기 폐암환자의 건강증진 행위 및 영향을 미치는 요인을 확인 하기 위한 목적으로 진행되었다. 고찰의 범위는 첫째, 초기 폐암환자의 임상적 특성 및 간호문제를 확인하고 둘째, 폐암 환자의 건강행위 수준을 파악하며 셋 째, 폐암환자의 건강증진행위에 영향을 미치는 요인을 파악하는 것이다. 문헌고 찰에 이용된 검색 데이터베이스는 Pubmed, CINAHL, DBpia, RISS, NDSL 이었 고, 추가로 관련 문헌의 참고문헌을 이용하여 검색하였다. 출판 년도는 국외 문 헌의 경우 2000년 이후로 제한하였고, 국내문헌은 연구가 많지 않아 출판 년도를 제한하지 않았다. 검색어는 “neoplasms”, “health behaviors”, “early stage lung cancer”, “Health promoting behaviors”를 이용하여 본 연구의 목적에 부합되는 문헌을 중심으로 고찰하였다. 이러한 고찰을 통해 연구 문제의 중요성에 대해 알 수 있고, 변수들 간의 관계를 파악하고자 한다.

1. 초기 폐암 환자의 임상적 특성 및 간호문제

폐암은 폐에서 기원한 악성종양으로, 조직학적 모양에 따라 크게 ‘비소세포 폐 암(Non-small cell lung cancer, NSCLC)’과 ‘소세포 폐암(Small cell lung cancer, SCLC)’으로 분류되며, 비소세포 폐암은 다시 선암(Adenocarcinoma), 편평상피세 포암(Squamous cell carcinoma), 대세포암(large cell carcinoma)로 구분되는데, 비소세포 폐암은 전체 폐암의 약 85%를 차지한다(대한폐암학회, 2013). 폐암의 5 년 생존률은 19.7%로 낮은 것으로 알려져 있으나 건강검진에 대한 인식 확산 및 치료기술의 발전으로 폐암의 조기발견 및 완치가 가능해지고 있다. 진단 시 초기 로 진단받는 폐암 환자는 약 25-30%로 추정되고 있으며, 이들의 5년 생존률은

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전체 폐암 생존률보다 약 2-5배 높은 50-90%로 보고되고 있다(ACS, 2009;

Mollberg & Ferguson, 2013; Kenny et al., 2008; Siegel et al., 2013).

초기 폐암으로 진단되었을 때 가장 먼저 고려되는 치료는 수술이며, 선행연구 에서 폐암 환자는 수술 후 전반적인 건강수준이 저하되는 것으로 나타났다 (Cooley et al., 2010; Hung et al., 2011; Ostroff et al., 2011). 수술을 받은 초기 폐암 환자는 수술 후 6개월에 기능적 건강상태와 전반적인 삶의 질이 수술 전에 비해 유의하게 감소되는 것으로 보고되었고, 수술 후 경험하는 통증 및 호흡곤란 으로 인해 디스트레스 수준이 높으며, 병기에 관계없이 건강관련 삶의 질과 기능 수준이 유의하게 감소하는 것으로 나타났다(Handy et al., 2002; Wang, Chang et al., 2010; Koczywas et al., 2013). Ostroff et al(2011)의 수술을 받은 초기 폐 암 환자 359명을 대상으로 한 연구에서 수술 후 중증도의 신체적 기능 상실을 경험하고, 호흡곤란과 우울이 신체적, 정신적 삶의 질에 영향을 미치는 주요한 요인이라고 하였다. 103명의 초기 폐암 환자를 대상으로 기능 상태와 증상 경험, 삶의 질의 종단적 변화에 대해 분석한 연구에서 신체적 기능 상태는 진단 1년 후 유의하게 감소되었고, 주로 나타나는 증상은 쇠약감, 호흡곤란, 수면장애, 기 침, 걱정 순으로 나타났으며 진단 12주 후에 경험하는 증상의 개수가 가장 많았 으나, 1년 후 진단 당시에 비해 증상경험이 낮아지는 것으로 보고되었다 (Koczywas et al., 2013; Steinberg et al., 2009). 특히, 초기 폐암 환자가 수술적 치료 후 가장 많이 경험하는 증상인 호흡곤란과 통증은 기능 상태 및 우울에 유 의한 영향을 미치는 것으로 나타났고, 호흡곤란, 우울 정도가 높을수록, 신체활동 수준이 낮을수록 피로가 높게 나타나 폐암환자의 신체적 증상 조절 및 건강증진 행위 이행을 위한 통합적인 접근이 필요함을 시사하였다(Hung et al., 2011;

Ostroff et al, 2011; Sarna et al., 2010).

한편, 폐암으로 진단받은 환자의 51%에서 중등도 이상의 디스트레스를 경험하 는 것으로 나타났고, 52%에서 우울 및 불안 수준이 높은 것으로 보고되었으며, 불안 및 우울이 디스트레스 수준에 42%의 설명력을 나타냈다(Steinberg et al., 2009). 선행연구에서 폐암환자의 삶의 질 영역에서 신체적 기능 및 영적 건강수 준은 진단 시 감소되었다가 1년 후 원 상태로 회복되지만, 이와 반대로 사회적

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영역의 건강수준은 처음에는 상승하였다가 1년 후 하락하는 것으로 나타났으며, 초기 폐암 환자의 기능적 건강상태에 대한 연구에서도 이와 동일하게 수술 후 사회적 기능수준이 가장 유의하게 낮아지는 것으로 나타났다(Handy et al., 2002;

Koczywas et al., 2013). 초기 폐암 환자의 사회적 기능 수준 저하는 스티그마와 연결 지어 생각해 볼 수 있는데, 폐암의 경우 흡연과 같은 건강위험행위가 암의 발생과 강한 연관성을 가지므로 다른 암 종에 비해 질병에 대한 인지된 스티그 마가 높은 것으로 나타났다(Chatwin & Sanders, 2013; Chapple et al., 2004;

Cataldo et al., 2011). 건강 관련 스티그마(Health-related Stigma)는 한 개인이 자신의 질병으로 인해 배제, 거절, 비난, 평가절하 등의 경험을 하는 것으로, Chapple등(2004)의 질적 연구에서 폐암환자들은 자신 때문에 폐암이 발생한 것이 라고 자책하면서 죄책감과 수치를 경험하고 이는 사회적 기능에 부정적인 영향 을 미치는 것으로 보고하였다. Else-Quest 등(2009)이 유방암, 전립선암, 폐암환 자를 대상으로 인지된 스티그마를 비교한 연구에서 폐암환자는 ‘나의 행동이 암 발병에 기여했다’ 에 유의하게 높게 응답하였고, 특히 흡연력이 있는 환자들에게 서 높게 나타났다. 또한, 인지된 스티그마와 자책감이 높을수록 자아 존중감이 낮았고 이는 대인관계 위축 및 사회적 관계망 감소로 인한 고립감이라는 결과를 초래할 수 있는 것으로 나타났다(Chatwin & Sanders, 2013; ElseQuest et al., 2009; Lebel, et al., 2013). Cataldo(2011)의 연구에서 폐암환자의 스티그마는 우울 과 강한 상관관계가 있으며 디스트레스 수준에 영향을 미치는 것으로 나타났고, 이는 대상자로 하여금 적극적으로 전문적인 도움을 구하거나 건강증진행위를 하 는데 장애요인이 될 수 있기 때문에, 폐암환자에서 스티그마, 우울, 디스트레스는 관심을 갖고 관리해야 할 간호문제라 할 수 있다(이정림 & 김금순, 2011).

이를 종합하였을 때, 초기 폐암 환자의 신체적·정신적 증상 관리는 건강관련 삶의 질에 영향을 미치고, 적절한 신체활동 및 호흡재활 프로그램, 디스트레스 관리와 같은 중재 프로그램이 폐암 초기 환자의 건강상태 유지 및 증진에 긍정 적인 영향을 미칠 수 있다는 것을 짐작해 볼 수 있다. 따라서 초기 폐암 환자의 재발방지 및 건강관련 삶의 질 향상을 위해 금연, 적정수준의 신체활동 및 만성 질환 관리를 위한 건강증진 프로그램이 필요하고, 특히 흡연력이 있는 폐암 환자

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는 질병과 관련된 스티그마와 디스트레스를 더 많이 경험하는 것으로 알려져 이 들을 대상으로 한 건강관리 프로그램 개발이 요구된다(Lebel et al., 2013).

2. 초기 폐암 환자의 건강증진행위

최근 건강검진에 대한 인식 확산 및 의학의 발달로 초기 폐암 환자의 수가 급 격하게 증가하고 있으며, 이들의 5년 생존률은 약 50-80%로 일반적으로 알려진 폐암환자의 5년 생존률보다 약 3-4배 높은 것으로 보고되고 있다(국가 암 정보 센터, 2013). 초기 폐암 환자는 의학적 치료 후 호흡곤란, 통증, 수면장애 등 신체 적 증상경험 뿐만 아니라 우울, 디스트레스 및 사회적 위축 등 다양한 차원의 건 강문제를 경험하기 때문에 진단과 치료에 국한되었던 질병중심의 관점에서 나아 가, 만성질환자와 같은 맥락의 건강관리가 이루어져야 하는 새로운 관점이 부각 되고 있다(Beck, 2003; Bender et al., 2008; Li et al., 2011). 즉, 폐암 진단 후 완 치를 목적으로 치료를 받은 초기 폐암 환자의 재발방지와 이차 암 발생 예방, 건 강 생활습관으로의 변화를 위해 지속적인 자기관리능력이 요구되면서 건강증진 행위의 중요성이 제기되고 있다(장희경 외, 2011; Amichai et al., 2012).

Pender et al(2006)은 건강증진행위를 궁극적으로 긍정적인 건강결과를 달성하 려는 노력으로 정의하였고, 이러한 행위가 건강한 생활양식으로 통합되었을 때 건강증진, 기능적 능력의 강화, 삶의 질 향상을 가져올 수 있다고 하였다. 또한, 건강증진모형을 통해 건강증진 생활양식을 정의하고, 6개의 하부 영역으로 분류 하였는데, 목적의식을 갖고 개인의 발전과 자기인식을 경험하는 자아실현, 자신 의 건강에 대한 책임을 갖고 필요시 건강교육을 받는 건강책임, 규칙적인 운동, 식이의 선택과 양상을 결정하는 영양, 친교와 관련된 관계를 유지하는 대인관계 지지, 스트레스를 인식하고 완화시키기 위한 스트레스관리가 건강증진행위에 속 한다. 특히, 질병관리에 있어서 건강증진행위는 환자 자신의 책임감과 능동적인

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참여가 요구되는 개념으로, 만성질환자들의 질병에 대한 자기관리 과정을 지속시 킬 수 있는 바람직한 특성으로 제시되고 있다(김미희, 2006; 이정은, 2009).

초기 폐암 환자의 건강행위에 대한 선행연구는 주로 흡연과 같은 건강위험행 위, 운동, 영양, 스트레스 관리와 같은 건강증진행위에 대해 연구되었으며, 구체 적인 건강행위 수준을 살펴보고자 한다.

1) 운동

적정수준의 규칙적인 운동은 초기 폐암 환자의 증상경험 및 만성질환 발생 위 험성을 감소시키고 궁극적으로 삶의 질을 향상 시킬 수 있는 것으로 보고되고 있다(Dhillon et al., 2012; Hoffman et al., 2013). 수술을 받은 초기 폐암 환자를 대상으로 6-12주 동안 운동중재를 받은 실험군에서 피로가 감소하고, 기능수준이 향상되었으며, 적정 수준의 신체활동을 이행하는 군이 그렇지 않은 군에 비해 삶 의 질이 높은 것으로 나타났다(Arbane, Tropman et al., 2011; Coups et al., 2009; Hoffman et al., 2013).

그러나 선행연구에서 폐암 환자는 다른 암환자에 비해 신체활동 수준이 권고안 보다 낮은 것으로 보고되고 있다(Coups et al., 2009; Hung et al., 2011; Krebs et al., 2012). 수술을 받은 초기 폐암 환자를 대상으로 신체활동 수준을 조사한 연구 에서 1주일에 150분 이상 중등도의 운동을 한 비율은 23.1%로 일반인 평균 31%보 다 낮은 것으로 나타났고, 심혈관계 질환이 있는 경우와 수술적 치료 후 시간이 경과함에 따라 신체활동 수준이 낮은 것으로 보고되었다(Krebs et al., 2012). 폐암 초기 환자의 일평균 중등도의 운동시간은 77.7분이었고, 18.3%는 전혀 운동을 하지 않으며, 72.6%에서 권고안보다 낮은 수준의 신체 활동을 하였는데, 고령이면서 교 육수준이 낮을수록 신체활동 수준이 낮은 것으로 나타났다(Coups et al., 2009a).

고령의 초기 폐암 환자의 경우 신체활동 저하는 동반질환 및 신체 기동성의 손상 과 관련되고, 교육수준이 낮을수록 건강행위에 대한 이익이 낮은 것으로 인지되어

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신체활동 수준에 영향을 미치는 것으로 보고되었다(Gore et al., 2012). 175명의 초 기 폐암 환자를 대상으로 진단 전과 치료 후 6개월, 1년 후 시간의 경과에 따른 신체활동 수준의 변화에 대한 연구에서, 모든 단계의 약 60%의 폐암환자가 권고하 는 수준의 신체활동을 하지 않고, 진단 전에는 8.6%, 수술적 치료 후 2.9%만이 권 고하는 수준의 신체활동을 하는 것으로 나타났다(Coups et al., 2009b). 또한, 적정 수준의 신체활동은 진단 전 26.4%, 치료 6개월 후 12%, 치료 1년 후 27.4%로 나 타나 치료 6개월 후에 신체 활동 수준이 가장 낮은 것으로 보고되었으며 권고하는 수준의 신체 활동을 하는 폐암 환자에서 그렇지 않은 군에 비해 호흡곤란과 피로, 불안과 우울수준이 유의하게 낮았다(Coups et al., 2009a; Courneya 2009).

따라서, 초기 폐암 환자에서 적정수준의 운동은 증상경험 및 기능수준에 긍정 적인 영향을 미치는 건강증진행위이나 대다수의 폐암환자가 주 150분 이상의 중 등도 운동을 이행하지 않는 것으로 나타나 운동 불이행에 영향을 미치는 요인을 확인해 볼 필요가 있다.

2) 영양

초기 폐암 환자는 의학적 치료 후 영양 상태의 변화가 나타날 수 있다. 폐는 호흡을 담당하는 필수적인 기관이며, 호흡기능은 이차적으로 체내 에너지 소비량 을 증가시키므로, 폐 수술을 받는 것은 폐암 초기 환자가 적절한 영양 상태를 유 지하는데 영향을 미칠 수 있다(Cranganu & Camporeale, 2009). 또한 부적절한 영양 섭취로 인해 식욕부진, 호흡곤란, 피로 등의 증상이 악화되고 이는 기능 상 태에 부정적인 영향을 미칠 수 있기 때문에, 적절한 영양 상태를 유지하는 것은 체중, 골격근량, 폐 기능을 유지하는 데에 필수적이다. Tewari et al(2007)이 1991 년부터 2004년까지 폐엽 절제술을 받은 642명의 비소세포 폐암 환자를 대상으로 영양상태(BMI, Serum Albumin)가 생존기간에 영향을 미치는지 분석한 연구에 서, 28%에서 수술 전에 비해 영양부족 상태인 것으로 나타났지만, 영양 부족 군

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과 그렇지 않은 군에서 수술 후 이환률과 사망률에 큰 차이는 없는 것으로 나타 났다. 그러나 영양 부족 군에서 소화기계 합병증 발생률이 유의하게 높았고, 영 양 부족 군의 중앙 생존기간은 36개월인데 반해 그렇지 않은 군의 생존기간은 58개월인 것으로 나타나 영양 상태는 생존기간에 영향을 미치는 것으로 보고되 었다. 그리고 다수의 코호트 연구에서 과일과 야채 섭취율이 높을수록 폐암발생 률이 낮은 것으로 보고되었고, 토마토, 양배추, 브로콜리 섭취는 폐암 예방에 효 과적이며, 폐암 치료 후에도 충분한 식이섭취 이행은 재발 예방 및 삶의 질 향상 에 효과적인 것으로 나타나 초기 폐암 환자를 대상으로 영양 상태 사정 및 영양 상담이 요구된다고 볼 수 있다(Hu et al., 2002; Spiegelman et al., 2003; Miller et al., 2004; Moreland, 2010; Shapiro & Swenson, 2011).

한편, 폐암 진단은 식이습관과 관련된 건강행동의 변화를 초래할 수 있는데, 폐암 환자들에게 영양과 관련된 건강행위는 건강 증진 또는 체력보충, 면역력 증 강을 목적으로 하며 보완요법의 형태로 이행되고 있다. 선행연구에서 암 환자의 80%가 비타민 또는 미네랄 보충제등 영양 보조제를 복용하는 것으로 나타났는데 이는 일반인 40%보다 약 2배 높은 수준이다(Cranganu & Camporeale, 2009).

Jatoi et al(2005)이 폐암 환자의 영양보충제 섭취가 생존률과 삶의 질에 미치는 영향을 코호트 연구를 통해 분석한 결과 1129명의 비소세포 폐암환자의 63%가 영양보조제를 섭취한 것으로 나타났고, 영양 보충제 섭취가 삶의 질과 생존률 향 상과 관련된다고 보고하였다. 특히 국내 폐암환자의 경우 의학적 치료를 보완하 기 위해 식이요법을 가장 많이 이용하는 것으로 연구에서 보고되었다(장윤정, 2009). 수술을 받은 초기 폐암 환자 905명을 대상으로 한 연구에서 91.5%가 건강 을 위해 영양 및 식이요법을 하는 것으로 나타났는데, 58.9%에서 버섯이나 식물 추출물과 같은 약리적인 보충제를 복용하고, 33.2%에서 야채 또는 콩과 같은 식 이요법을 이용하였다(장윤정, 2009). 식이 요법을 이용하는 폐암환자의 약 80%에 서 식이습관이 암 치료에 도움이 될 것이라고 생각하고, 적극적으로 식생활을 통 해 건강관리를 하는 경향을 보이는 것으로 나타났다. 그러나 약 60-80%에서 이 러한 식이요법에 대해 의료진과 상의하지 않고, 가족이나 주변 친구의 권유로 이 용하며 50-60%에서 의료인과 적극적인 상담을 원하는 것으로 보고되어 간호 제

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공자에 의한 정확한 정보 제공 및 구체적인 영양 상담이 필요함을 시사하였다 (Fouladbakhsh et al., 2005; Wells et al., 2007; 김금순 외, 2006; 장윤정, 2009).

건강증진을 위해 영양보조제를 이용하는 폐암환자의 신념에 대한 질적 연구에서, 폐암 환자는 암 진단으로 인한 삶의 변화와 격동과정을 거치면서 보완요법 이용 에 대한 동기화 및 신념으로 발전하고, 이러한 신념은 암과 함께 건강하게 살기 위한 개인적인 철학 또는 의미로 변하는 것으로 보고되었다(Amichai et al., 2012). 또한, 초기 폐암환자의 미 충족 요구에 대한 연구에서 식이 및 체중조절, 운동과 같은 건강관리에 대한 교육 및 상담에 대한 요구가 55.1%로 나타나 효율 적인 간호중재를 위해 어떠한 요인에 의해 건강증진행위가 영향을 받는지 파악 하는 것이 필요하며, 이를 토대로 식이와 관련된 정확한 정보 및 상담을 제공하 는 것이 중요한 간호영역임을 알 수 있다(Yun et al., 2013).

3) 스트레스 관리

폐암 환자는 진단 및 질병의 치료과정에서 높은 수준의 스트레스를 경험한다 (Hansen & Sawatzky, 2008). Steinberg(2009)는 새롭게 진단받은 폐암환자의 46%에서 높은 수준의 디스트레스를 겪는 것으로 보고하였고, 여성 폐암환자를 대상으로 한 연구에서 대상자들은 질병에 대한 부정적인 평가를 흔히 경험하고, 그 결과 76%에서 진단과 관련된 디스트레스로 인해 심리적·사회적 삶의 질 저하 를 보였고, 69%는 전이에 대한 두려움, 77%에서 가족 구성원들과 함께 디스트레 스를 경험하는 것으로 보고되었다(Sarna et al., 2005). 4496명의 암 환자를 대상 으로 심리적 디스트레스 유병률에 대해 조사한 연구에서 폐암환자는 다른 암환 자에 비해 높은 수준의 디스트레스를 경험하는 것으로 나타났으며, 높은 수준의 디스트레스는 치료결과에 부정적인 영향을 미쳐 삶의 질이 저하되고, 그로 인해 의료비용의 증가를 초래한다고 하였다(Zabora et al., 2001). 또한, 국내 암환자를 대상으로 한 연구에서 스트레스는 정서적 삶의 질의 강력한 예측요인으로 42.7%

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를 설명하고, 신체적·기능적·사회적 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타나 적극적인 스트레스 관리는 암 환자의 삶의 질 향상뿐만 아니라 건강증진 의 중요한 요소로 나타났다(이인정, 2012).

그리고 흡연력이 있는 폐암환자는 스티그마(Stigma)라는 또 다른 종류의 스트 레스를 경험하게 되는데, Chappler et al(2004)의 질적 연구에서 스티그마를 경험 하는 폐암환자는 친구나 가족과의 사회적 관계에 대해 어려움을 겪고, 폐암 진단 이 다른 사람에게 알려지는 것에 대한 두려움 때문에 사회적 지지를 구하거나 재정적 도움을 받는 것을 꺼리는 것으로 나타났다. 죄의식, 수치감, 사회적지지 저하는 추가적인 심리적 스트레스원이 될 수 있고, 이는 잠재적으로 부정적인 결 과를 초래하는 병태 생리적 스트레스 반응을 야기할 수 있다(Hansen &

Sawatzky, 2008). 이처럼 선행연구에서 폐암환자는 높은 수준의 스트레스를 경험 하고, 이는 부정적인 건강결과를 초래하는 것으로 보고되고 있으나, 실제 임상현 장에서 적절한 관리를 하는 환자들은 극소수이며 대부분의 경우 문제의 파악조 차 되어 있지 않는 것이 현실이다(Madden, 2006). Okuyama et al(2008)의 연구 에서 폐암환자는 자신이 겪고 있는 디스트레스에 대해 주치의에게 말하는 것을 꺼리는 것으로 나타났는데, 진료 시 이에 대해 논의할 시간이 없고, 의사가 묻지 않았으며, 이를 말할 경우 치료에 순응하지 못하고 정신과적 문제가 있는 것으로 오인할 것에 대한 두려움 등이 주요한 이유였다.

따라서, 디스트레스 위험이 높은 폐암환자를 대상으로 디스트레스 수준을 감별 하고 그에 따른 교육 및 상담과 같은 적절한 중재제공은 폐암환자의 건강증진을 위해 중요한 영역이라 할 수 있다(Ryan et al., 2005).

4) 흡연력

흡연은 모든 폐암 발생의 약 80%를 차지하는 일차적인 위험요인이며, 폐암환 자의 생존 기간에 영향을 미치는 중요한 건강 위험행위이다(Li et al., 2011). 대

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부분의 폐암환자는 약 70-80%에서 흡연력이 있고, 이들은 담배에 대한 의존도가 매우 높기 때문에 완전히 금연하기 어려운 것으로 연구에서 보고되었고, 폐암 진 단 후에도 흡연을 지속하는 인구는 약 13.4%-20%로 나타났다(Evangelista et al.

2003; Chapple et al., 2004). 수술을 받은 1기 비소세포 폐암환자 183명을 대상으 로 건강행위에 대해 조사한 연구에서 83.5%에서 흡연력이 있었고, 64.8%에서 진 단 후 금연하지만 5.5%는 흡연을 지속하는 것으로 나타났다(Krebs, Coups et al.

2012). 건강위험행위가 생존기간에 미치는 영향을 분석한 연구에서 흡연 상태가 폐암환자의 생존기간에 유의한 영향을 미치는 것으로 보고되었는데, 흡연한 폐암 환자의 평균 생존기간은 694.2일인 것에 비해 흡연하지 않은 폐암환자는 858.8일 로 생존률이 낮았고, 남성이면서 직업이 없는 경우 흡연력과 유의한 관계가 있었 다(Li et al., 2011). 비소세포 폐암 진단을 받고 5년이 경과한 폐암 생존자 142명 을 대상으로 건강위험행위를 조사한 연구에서 약 80%에서 흡연력이 있었고, 진 단 후 금연하는 비율은 67%였으나, 치료 후 13.4%에서 재 흡연을 하고 28.2%가 간접흡연에 노출되는 것으로 보고되었다(Evangelista et al., 2003).

또한 금연으로 인한 영향으로 폐암 생존자 대부분이 과체중인 것으로 나타났 는데 금연할 경우 체중이 약 4.5-13.6㎏증가되고, 과체중 및 비만은 다른 만성질 환의 발생 위험을 증가시키기 때문에 이를 관리하는 것이 필요하다(Evangelista et al., 2003; Sarna et al., 2002). 수술을 받은 폐암환자의 재 흡연 예측인자에 대 해 조사한 연구에서, 수술적 치료를 받고 12달 후 60%에서 재 흡연하는 것으로 나타났는데, 자기 효능감과 지각된 건강상태가 낮고, 우울 수준이 높으며 재발에 대한 두려움이 높을수록 치료 후 흡연 할 가능성이 높은 것으로 나타나 수정 가 능한 변수를 포함하는 재 흡연 예방 중재 프로그램이 필요함을 시사하였다 (Simmons et al., 2013). 초기 폐암 환자의 흡연상태는 치료 후 예후에 중요한 예 측인자로, 흡연을 지속할 경우 폐암 환자는 이차 암에의 노출 위험성이 매우 높 아지고, 초기 폐암 일지라도 5년 생존율은 20%로 낮아진다(Evangelista et al., 2003). 따라서 치료 후에도 금연을 지속할 수 있도록 금연의 중요성을 교육하고, 간호사는 금연 이행을 위해 이용할 수 있는 자원과 장애요인에 대해 대상자와 상담하고 이를 중재하는 것이 필요하다.

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이상으로 초기 폐암 환자의 건강행위에 대한 선행연구를 종합해보았을 때, 주 로 건강위험행위인 흡연을 중심으로 연구되었고, 신체활동과 같은 일부 건강증진 행위에 대해 단편적으로 조사되어 이론적 모델을 근거로 포괄적인 의미의 건강 증진행위를 파악한 연구는 부족한 실정이다. 따라서 본 연구는 초기 폐암 환자의 전반적인 건강증진 행위에 대해 파악하고, 어떠한 요인에 의해 영향을 받는지 알 아보고자 한다.

3. 폐암환자의 건강증진행위 관련요인

본 연구에서는 Pender의 건강증진모형, 폐암환자의 건강증진행위에 영향을 미 치는 요인에 대한 기존의 선행연구들의 결과를 바탕으로 크게 자기 효능감, 인지 된 장애성, 인지된 유익성, 사회적 지지로 영향요인을 나누어 고찰하고자 한다.

1) 자기 효능감

선행연구에서 초기 폐암 환자의 폐 기능, 진단명과 같은 질병관련 특성 및 인 구학적 특성이 운동에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타나지 않았으나, 인지적 요인이 유의한 영향을 미치는 것으로 보고되었는데, 특히 자기 효능감은 운동이 행에 영향을 미치는 주요한 요인으로, 회귀모형에서 운동 이행의 38%를 설명하 는 것으로 나타났다(Arbane et al., 2011; Coups et al., 2009a; Peddle, Jones et al., 2009). 자기효능감은 특정 행위를 수행하기 위한 자신의 효율성과 능력에 대 한 개인의 주관적인 평가로 주관적인 인지와 실제 수행되는 행위간의 관계를 연 결해주는 역할을 한다(Bandura, 1997). 자기효능감은 자신이 갖고 있는 기술여부

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와 관련 되지 않고, 어떠한 기술을 갖고 있더라도 그 기술을 이용하여 행위를 수 행할 수 있는 것에 대한 판단과 관련되므로, 인지된 자기효능감은 특정 수준의 행위를 수행할 수 있는 능력에 대한 판단이다(Pender et al., 2006). 그리고 행위 의 지속 및 선택, 정서반응과 사고유형에 영향을 미치며 자기 효능감이 높은 사 람은 도전을 극복하기 위해 노력하므로 결과적으로 기술습득의 기회를 얻으며 성공할 확률이 높다고 하였다. 건강증진모형을 적용한 연구들 중 86%가 건강증 진행위의 결정요인으로 자기 효능감의 중요성을 지지하고 있다(Pender et al., 2006). 다른 질환을 갖고 있는 대상자의 연구를 살펴보면, 만성 호흡기 질환자의 건강증진행위에서 자기 효능감은 직·간접효과와 총 효과에 유의한 영향을 미쳤 고, 진폐증 환자의 건강증진행위에서 자기효능감이 45.5%의 설명력을 나타냈으 며, 다발성 골수종 환자, 뇌졸중 환자에서 자기 효능감은 건강증진행위와 강한 상관관계가 있는 것으로 보고되었다(박선일 외, 2004; 박영주 외, 2001; 변도화 외, 2008; 최건희 외, 2011).

2) 인지된 장애성

초기 폐암환자의 운동 불이행에 가장 큰 영향을 미치는 요인으로 연구된 개 념은 인지된 장애성이다. 인지된 장애성은 개인이 특정 건강행위를 수행하게 하는 의도에 영향을 미치며 이용 불가능함, 불편함, 비용, 어려움, 시간소모에 대한 지각을 뜻하며, 건강행위를 할 때 예상되는 실제적인 장애와 비용을 말한 다. 행동과 관련된 감정은 지각된 자기효능감에 영향을 미쳐 부정적인 느낌이 강할수록 자기 효능감이 감소되며, 낮은 자기효능감은 인지된 장애성을 높게 인지하여 건강행위에 영향을 주기 때문에, 건강증진 행위 불이행에 영향을 미 치는 주요한 변수이다. 인지된 장애성은 건강증진모형에서 건강행위 이행에 직 접적인 영향을 줄 뿐만 아니라 행위계획 수립을 감소시키는데 간접적인 영향을 미치기도 한다.

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건강증진모형과 관련된 연구에서 다양한 건강행위를 설명하고 예측하는데 있어 인지된 장애성이 가장 강력한 요인으로 나타났다(Perna et al., 2008; 오복자 & 홍 여신, 1996; 박은숙 & 김소인, 2001). 이와 관련된 연구들을 살펴보면, 위암 환자의 건강증진 행위에 영향을 주는 주요한 변수는 자기효능, 자아 존중감, 인지된 장애 성으로 나타났다. 인지된 장애성은 건강증진행위에 직접적인 영향을 주기보다 매 개변수인 자기효능과 자아 존중감을 통해 간접적으로 영향을 주었고, 전체적으로 건강증진 행위에 유의한 영향을 주었다(오복자 & 홍여신,1996). 초기 유방암 환자 의 운동이행에 영향을 주는 요인, 만성 소화기 질환자의 건강증진 행위에 대한 연 구에서 인지된 장애성 높을수록 유의하게 운동 이행수준이 낮은 것으로 보고되었 다(Perna et al., 2008; 박은숙 & 김소인, 2001). 만성 관절염 질환자의 운동행위를 예측하는 변수로 이전의 운동경험, 인지된 장애성, 자기 효능감, 사회적 지지가 유 의한 것으로 나타났는데, 지각된 장애성을 유의하게 예측한 변수는 경제상태, 지각 된 건강상태, 자기 효능감, 이전의 관련된 경험으로 보고되었다(김인자 외, 2011).

따라서, 초기 폐암 환자의 신체활동 불이행과 관련된 영향요인으로 자기 효능 감, 인지된 장애성 등의 변수가 연구되었고, 다수의 선행연구에서 자기 효능감, 인지된 장애성이 건강증진행위와 관련되어 반드시 고려되어야 할 요인으로 나타 나 자기효능감과 인지된 장애성이 폐암 초기 환자의 건강 증진 행위에 미치는 영향정도와 영향을 미치는 경로를 확인해 볼 필요가 있다.

3) 인지된 유익성

인지된 유익성은 행위의 동기화에 직접적인 영향을 미치면서 행위의 결과로 예상되는 이익을 위한 행위계획 결정에 간접적인 영향을 미치는 것으로 본다.

Pender et al(2006)은 인지된 유익성이 건강증진행위의 61%를 지지한다고 하였 고, 위암환자를 대상으로 한 연구에서 인지된 유익성이 높을수록 영양관리, 건강 책임 등 건강증진행위 수준이 높은 것으로 보고되었다(윤혜민 외, 2011).

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특히 인지된 유익성은 일반인뿐만 아니라 다발성 골수종 환자, 신체적 장애가 있는 만성 질환자를 대상으로 신체활동 이행증진을 위한 연구에서 중요한 구성 개념으로 보고되었다(Kasser & Kosma, 2012; Malone, Barfield, & Brasher, 2012; Maltby, Wood, Vlaev, Taylor, & Brown, 2012). 기대 가치 이론에 따르면 예상되는 유익성에 대한 동기의 중요성은 행위에 대한 이전의 직접적 경험으로 부터 개인적 또는 대리 경험에 근거하거나 관련된 다른 사람들로부터 관찰에 근 거한다. 유익성이나 긍정적 결과 기대에 대한 신념은 필요조건으로 건강문제가 있는 대상자는 긍정적인 건강 결과를 위해 많은 노력과 시간을 투자한다. 그러므 로 인지된 유익성은 폐암 초기 환자의 건강증진행위에 영향을 줄 것이라고 예측 되지만, 영향정도나 경로에 대해서 명확히 밝혀져 있지 않기 때문에 이를 확인해 볼 필요가 있다.

4) 사회적지지

선행연구에서 주로 연구된 폐암환자의 스트레스 관리에 밀접한 영향을 미치는 인지·사회적 요인은 사회적 지지였다(Hansen & Sawatzky, 2008). 사회적 지지는 건강증진모형에서 대인관계 영향요인 중 하나로, 타인에 의해 제공받는 자원을 통해 개인의 특정 건강행위를 유지할 수 있게 한다. Coups, Park et al(2009)의 연구에서 친구 및 가족의 지지가 폐암 환자의 신체활동 수준을 향상시키는 것과 양의 상관관계가 있다고 하였고, 국내 연구에서도 사회적지지가 높을수록 암 환 자에서 불안과 우울수준이 낮은 것으로 나타났으며, 폐암환자의 건강추구행위에 가족 또는 친구의 역할이 주요한 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다(Chatwin et al., 2013; 조회숙 외, 2010).

다른 질환 군에서의 연구를 살펴보면, 만성 소화기 질환자의 건강증진 행위에 영향을 미치는 요인에 대한 연구에서 사회적 지지 정도가 높을수록 유의하게 건

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강증진행위 수행정도가 높은 것으로 나타났다(박은숙, 김소인, 2001). 또한, 초기 위암환자 153명을 대상으로 한 연구에서 건강증진행위에 유의한 영향을 미치는 요인은 가족지지였고, 만성 관절염 환자 902명의 운동행위 이행에 긍정적인 영향 을 미치는 변수는 사회적 지지로 보고되었으며, 관상동맥 중재술을 받은 노인환 자 136명을 대상으로 한 연구에서 자기 간호이행에 사회적 지지가 영향을 미치 는 것으로 나타나 만성 질환군에서 건강행위에 영향을 미치는 요인으로 나타났 다(김인자 & 이은옥, 2001; 조원정 외, 2010; 윤혜민 외, 2011). 특히, 사회적 지지 는 오랜 기간 동안 지속해야 하는 건강증진행위 또는 노인과 같은 취약계층의 건강행위 이행에 중요한 역할을 하는 것으로 나타났고, 가족 지지는 개인의 건강 행위 유지에 영향을 미치는 것으로 보고되었기 때문에(조원정 외, 2010; 윤혜민 외, 2011), 사회적 지지가 초기 폐암환자의 건강증진 행위에 미치는 영향을 파악 해보고자 한다.

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Ⅲ. 이론적 기틀 및 연구의 가설적 모형

1. 이론적 기틀 및 연구의 개념적 기틀

Pender의 건강증진모형(Health Promotion Model, HPM)은 인간을 총체적으로 바라보는 간호학적 관점에서 Feather의 기대-가치 이론과 Bandura의 사회인지이 론을 건강증진모형의 기본이론으로 하고 있다. Feather의 기대-가치 이론에 의하 면 행위가 합리적이고 경제적임을 지지하는 이론으로, 주어진 행위에서 사람은 행위의 결과가 긍정적이며 개인적 가치가 있고, 유용한 정보에 의해 행위의 과정 이 바람직한 결과를 가져온다고 생각되는 정도까지 행위를 한다. 즉 주관적인 가 치의 변화와 그것을 달성하려는 주관적인 기대를 고려하는 개념적 틀에서만 개 인의 변화가 이해될 수 있다는 것이다. Bandura의 사회인지이론은 환경적 사건, 개인적 요소와 행동이 서로에게 교호적인 결정인자로 행해지는 상호작용 모형으 로 행동변화에 있어 인지과정의 중요성을 가정하고 있다. 이 이론은 자기신념-자 기 권능(Self attrition), 자기 평가(Self evaluation), 자기 효능(Self efficacy)-을 포함하며, 특히 자기 효능은 건강증진모형의 중심개념이다. 또한 사회인지이론은 인간이 상징화, 선견지명, 대리학습, 자기 조작, 자기반성과 같은 기본적인 특성 을 소유하고 있다고 주장하였고, 자기 관찰과 자기반성을 통해 형성된 자기 신념 은 인간의 기능에 강력한 영향을 미치며, 이러한 자기 신념은 자기 권능, 자기 평가와 자기 효능감을 포함한다.

Pender는 1982년 건강증진행위를 설명하기 위해 생활양식의 건강증진요소를 설명하고 예측하는 인과모형을 제시하였고, 이 후 1996년에 개정된 건강증진모형 이 제시되었다. 개정된 건강증진모형은 변수들의 삭제 및 재배치가 이루어졌고, 행동과 관련된 감정, 활동계획 수립, 당면한 적정요구와 선호가 추가되었으며, 운 동, 영양 등 특수한 건강행위를 설명할 수 있도록 수정된 모형이다. 건강증진모 형은 능력 또는 접근 지향적인 모형으로, 건강신념모형과는 달리 두려움이나 위

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협을 건강행위의 동기로 포함한다고 보지 않으므로, 건강을 강화시키기 위한 행 위까지 확장되고, 인간의 전 생애에 걸쳐서 적용될 수 있다(Pender et al., 2006).

건강증진모형은 개인의 건강증진행위에 영향을 미치는 요소로 구성되어 있으 며, 건강증진행위는 긍정적인 건강 결과, 건강상태 및 삶의 질 향상을 위한 활동 으로 정의되고, 하부항목으로 규칙적인 운동, 바람직한 식이, 긍정적인 대인관계, 스트레스 관리, 영적 성장, 건강 책임 등이 포함된다(Walker et al., 1987; Pender et al., 2005). 수정된 건강증진모형의 주요 개념은 개인의 특성과 경험, 행위에 대한 인지와 정서, 행위 결과 등이며, 개인의 특성과 경험에는 이전의 행동과 개 인적 요인이 관련되어있다. 행위에 대한 인지와 정서에는 인지된 유익성, 인지된 장애성, 인지된 자기 효능감, 행동과 관련된 감정, 대인관계 영향요인, 상황적 영 향요인들이 관련개념으로 구성되어 있다(Pender et al., 2006). 이 모형에서 행위 에 대한 인지·정서요인은 건강증진행위의 주요 결정인자로 규명되었는데, 건강증 진행위에 가장 우선적인 동기화 기전으로 작용하여 건강행위를 습득하고 수행하 는데 직접적인 영향을 미치며 간호중재를 통해 수정될 수 있는 변수들로, 중재의 핵심을 이룬다(Pender et al., 2006).

본 연구의 이론적 기틀은 Pender(1996)의 개정된 건강증진 모형에서 제시된 관 련요인들을 기반으로 하여 선행연구와 문헌을 토대로 구체적 변수들을 도출하였 다. 건강증진모형은 개인의 특성과 경험, 행위에 대한 인지와 정서, 행위 결과로 구성되어 있으며, 본 연구는 초기 폐암 환자의 건강증진행위를 이전의 관련된 행 동, 개인적 요인, 행위에 대한 인지와 정서 요인들에 의한 총체적인 결과로 보았 다. 행위에 대한 인지와 정서에 영향을 미치는 개인적 특성으로 초기 폐암 환자 의 특성을 고려하여 흡연력, 일상생활 수행정도(ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group performance status), 지각된 건강상태, 디스트레스를 포함하였 다. 행위와 관련된 인지요인으로는 선행연구를 통해 건강증진행위에 영향을 미치 는 요인으로 나타난 인지된 장애성, 자기 효능감, 인지된 유익성을 포함하였고, 건강증진행위에 영향을 미치는 대인관계 영향요인에는 사회적 지지가 포함되었 다(Coups et al., 2009; Pender et al., 2006). 연구의 개념적 기틀은 건강증진행위

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에 대한 영향요인들의 총체적인 접근을 시도하였으며, 흡연력, 일상생활 수행정 도, 지각된 건강상태, 디스트레스를 외생변수로, 인지된 유익성, 인지된 장애성, 자기 효능감, 사회적 지지, 건강증진행위를 내생변수로 구성하였다.

건강증진행위에 영향을 미치는 과정은 Pender의 건강증진모형에서 제시한 경 로의 방향과 선행연구 결과를 고려하였다. 구체적으로 살펴보면, 이전의 관련된 행동과 개인적 요인은 인지적 요인을 경유하여 건강증진행위에 직·간접적인 영향 을 미친다. 인지적 요인과 대인관계 영향요인은 건강증진행위에 직접적인 영향을 미치는 것으로 구성되었다.

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Figure 1. Theoretical Framework

reference: Pender, N.J, Murdaugh, C, L., & parsons, M.A[2002]. Health promotion in Nursing practice(5th ed., p50). Upper Saddle River, NJ.

Prentice-Hall.

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Figure 2. Conceptual Framework of explanatory model for Health promoting behaviors in Early Stage Lung cancer patients

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2. 가설적 모형

Figure 3. Hypothetical model of the explanatory model for Health promoting behaviors in Early Stage Lung cancer patients

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3. 연구 가설

가설적 모형의 각 경로에서 연구가설을 도출하였으며, 이 가설들을 내생변수에 따라 제시하면 다음과 같다.

1) 건강증진행위를 내생변수로 하는 가설

가설 1: 흡연기간이 짧을수록 건강증진행위가 높을 것이다.

가설 2: 디스트레스가 낮을수록 건강증진행위가 높을 것이다.

가설 3: 인지된 유익성이 높을수록 건강증진행위가 높을 것이다.

가설 4: 인지된 장애성이 낮을수록 건강증진행위가 높을 것이다.

가설 5: 자기 효능감이 높을수록 건강증진행위가 높을 것이다.

가설 6: 사회적 지지가 높을수록 건강증진행위가 높을 것이다.

2) 인지된 유익성을 내생변수로 하는 가설

가설 7: 흡연기간이 짧을수록 인지된 유익성이 높을 것이다.

가설 8: 일상생활 수행정도가 높을수록 인지된 유익성이 높을 것이다.

가설 9: 지각된 건강상태가 높을수록 인지된 유익성이 높을 것이다.

3) 인지된 장애성을 내생변수로 하는 가설

가설 10: 일상생활 수행정도가 높을수록 인지된 장애성이 낮을 것이다.

가설 11: 지각된 건강상태가 높을수록 인지된 장애성이 낮을 것이다.

가설 12: 인지된 자기 효능감이 높을수록 인지된 장애성이 낮을 것이다.

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4) 자기효능감을 내생변수로 하는 가설

가설 13: 흡연기간이 짧을수록 자기 효능감이 높을 것이다.

가설 14: 디스트레스가 낮을수록 자기 효능감이 높을 것이다.

가설 15: 사회적 지지가 높을수록 자기 효능감이 높을 것이다.

5) 사회적 지지를 내생변수로 하는 가설

가설 16: 지각된 건강상태가 높을수록 사회적 지지가 높을 것이다.

가설 17: 디스트레스가 낮을수록 사회적 지지가 높을 것이다.

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Ⅳ. 연구방법

1. 연구설계

본 연구는 초기 폐암 환자의 건강증진행위를 설명하기 위해 Pender(2002)의 건 강증진모형과 초기 폐암 환자의 건강증진행위에 관한 문헌고찰 및 선행연구를 토대로 하였다. 이를 바탕으로 초기 폐암 환자의 건강증진행위를 설명하는 관련 요인을 규명하고, 규명된 요인들을 중심으로 가설적 모형을 제시하여, 모형의 적 합도와 연구가설을 검증하는 탐색적 구조모형 연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 모집단은 초기 폐암 환자로, 근접 모집단은 S시 내 3차 병원에 내원 하는 초기 폐암 환자, 표적 모집단은 S시 소재의 S병원에서 초기 폐암으로 진단 받고 외래진료를 받거나, 입원한 환자를 대상으로 대상자 선정기준에 따라 편의 추출하였으며 구체적인 선정기준과 제외기준은 다음과 같다.

1) 선정 기준 ⑴ 20세 이상의 성인

⑵ American Joint Committee on Cancer(AJCC)7th분류 기준에서 stage Ⅰ- Ⅱb에 해당하는 자

⑶ 연구의 목적을 이해하고 연구에 참여하기로 동의한 자

참조

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