의원급 요양기관의 만성질환 관리방안

-우리나라의 사망 및 질병구조가 만성질환 위주로 변화하면서 만성질환으로

인한 질병의 부담이 증가하고 있다. 외국도 우리나라와 비슷한 상황으로 전

세계적으로 급격한 만성질환의 증가와 이로 인한 의료비 증가, 국민의 삶의 질

저하를 큰 문제로 인식하고 있다. 이들 국가에서는 질병관리, 교육․홍보와

같은 사업 이외에도 건강보험 또는 의료보장 영역에서 만성질환 관리에 대한

평가를 통해 재정적 유인을 제공하거나 급여 항목에 만성질환 관리와 관련된

항목을 편성하는 등적극적으로 환자와 공급자를 만성질환 관리에 참여시키기

위한 노력을 기울이고 있다.

우리나라에서도 보건복지가족부가 중심이 되어 질병관리본부, 광역자치단체,

지방자치단체 등이 만성질환관리 사업을 추진하고 있다. 의료보장 영역에서는

2002년 도입 된 ‘만성질환관리료’와 2003년부터 시작된 건강보험공단의 ‘건강

지원사업’이 실행되고 있는데, 이 두 개 사업은 전 국민이 의료보장에 적용

받고 있고 전체 요양기관이 건강보험과 의료급여에 참여하고 있다는 면에서

만성질환 관리에 큰 기여를 할 수 있을 것으로 기대할 수 있다.

본 연구는 만성질환관리료의 적정 활용방안을 모색하고자 수행하였는데,

만성질환관리료는 ‘‘고혈압, 당뇨병 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로

내원하는 재진환자에 대하여 교육․상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을

이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정’하도록

되어 있다. 이 제도는 도입된 이후 그 지출 규모가 지속적으로 증가하고

있으나, 서비스의 질적 개선과 만성질환 관리에 미치는 효과에 대해서는

분석이 이루어진 바가 없다.

본 연구에서는 만성질환 관리의 필요성과 국내외 만성질환 관리 현황을

고찰하고, 만성질환관리료의 지출규모와 의료이용 적절성에 미치는 효과

등을 분석하였으며 이를 토대로 향후 만성질환관리료를 적정하게 사용하는

정책을 통해 일차의료에서 만성질환관리를 적정하게 관리할 수 있는 방안을

모색하는 데 기초 자료로 활용될 수 있을 것이다.

끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견이며 심평원의 공식적인

견해가 아님을 밝혀둔다.

2010년 2월

건강보험심사평가원 원장 송 재 성

심사평가정책연구소 소장 최 병 호

요약 ···1 제1장 서론 ··· 19 1.1 연구의 배경 및 목적 ··· 19 1.1.1 배경 ··· 19 1.1.2 목적 ··· 21 2.1 연구의 내용 및 방법 ··· 21 2.1.1 만성질환관리의 필요성 ··· 21 2.1.2 외국의 만성질환 관리 체계 ··· 21 2.1.3 국내 만성질환관리 현황 ··· 21 2.1.4 만성질환 관리 평가 지표 ··· 22 3.1 당뇨병 환자에 대한 만성질환관리료 청구 현황 및 의료이용 적절성 평가 ···· 22 3.1.1 당뇨병 환자 및 만성질환관리료 청구 현황 분석 ··· 22 3.1.2 당뇨병 환자의 외래 진료 지속성 분석 ··· 23 3.1.3 당뇨병 적정 검사 시행율 분석 ··· 23 4.1 만성질환관리료 활용방안 제안 ··· 24 제2장 만성질환관리의 필요성 ··· 25 2.1 만성질환의 정의 및 범주 ··· 25 2.1.1 만성질환의 정의 ··· 25 2.1.2 만성질환의 범주 ··· 26 2.1.3 소결 ··· 33 2.2 우리나라 만성질환 규모 및 비용부담 ··· 37 2.3 만성질환 관리 모형 ··· 40 제3장 외국의 만성질환관리 체계 ··· 45 3.1 미국의 만성질환 관리체계 ··· 45

3.1.3 CMS의 Physician Group Practice(PGP) 시범사업 ··· 46

3.1.4 플로리다주 메디케이드 MediPass ··· 49

3.1.5 WellPoint Health Networks, Inc의 만성질환관리 ··· 50

3.1.6 Alere Inc.의 질병관리 서비스 ··· 50 3.2 일본의 만성질환 관리체계 ··· 52 3.2.1 만성질환에 대한 정의 및 발생 현황 ··· 52 3.2.2 일본의 생활습관병 관리대책(특정 건강 진단․보건지도) ··· 53 3.2.3 건강보험 수가를 통한 생활습관병 관리 ··· 56 3.2.4 후기 고령자 진료료 ··· 63 3.3 영국의 만성질환 관리체계 ··· 65 3.3.1 만성질환 발생 현황 ··· 65 3.3.2 만성질환 관리 ··· 66 3.4 호주 만성질환 관리체계 ··· 79 3.4.1 호주의 만성질환 발생 현황 ··· 79 3.4.2 호주의 만성질환 관리 프로그램 ··· 81 3.4.3 프로그램 간 연계 서비스 ··· 91 제4장 국내 만성질환 관리 현황 ··· 95 4.1. 국내 만성질환 관리 현황 ··· 95

4.1.1 중앙정부의 새 국민건강증진종합계획(New Health Plan 2010) ··· 96

4.1.2 보건소 중심의 지역단위 보건사업 ··· 97 4.1.3 국민건강보험공단의 만성질환 관리사업 ··· 99 4.1.4 광역자치단체 중심의 시범사업 ··· 101 4.1.5 소결 ··· 104 4.2 만성질환관리료를 통한 만성질환 관리 현황 ··· 105 4.2.1 만성질환관리료 도입 및 경과 ··· 105 4.2.2 의원급 요양기관의 만성질환관리료 청구 현황 ··· 107

제5장 만성질환자의 의료이용 적절성 평가 지표 ··· 115 5.1 진료 지속성 ··· 115 5.1.1 진료 지속성의 정의 ··· 115 5.1.2 진료 지속성의 2가지 핵심 요소와 3가지 유형 ··· 115 5.1.3 진료지속성 수준의 측정 ··· 117 5.1.4 보건의료에서의 진료 지속성 ··· 123 5.1.5 외국에서의 진료지속성 활용 현황 ··· 125 5.1.6 진료 지속성관련 국내 연구 현황 ··· 126 5.2 당뇨병 적정관리 평가 지표 ··· 126 제6장 당뇨병 환자의 만성질환관리료 청구 현황 및 의료이용 적절성 ··· 129 6.1 건강보험통계연보 분석을 통한 당뇨병 환자 현황 ··· 130 6.2 건강보험청구자료를 이용한 당뇨병 환자 및 만성질환관리료 청구 현황 · 132 6.2.1 분석 자료 ··· 132 6.2.1 분석 방법 ··· 133 6.2.3 분석결과 ··· 134 6.3 당뇨병 환자의 의료이용 적절성 ··· 144 6.3.1 의료이용적절성 평가지표 ··· 144 6.3.2 연구 대상자 및 분석 방법 ··· 145 6.3.3 당뇨병환자의 외래 진료 지속성 ··· 150 6.3.4 당뇨병 기본 검사 시행율 ··· 154 6.3.5 소결 및 추가 분석 결과 ··· 165 제7장 만성질환관리료 적정활용 방안 ··· 173 7.1 만성질환관리료 산정 대상의 재설정 ··· 173 7.2 만성질환관리료 지급 조건의 설정 ··· 174 7.2.1 의료기관의 요건 ··· 174

7.3.1 만성질환관리 진료 지침 및 관리 지표 개발과 선정 ··· 176

7.3.2 지속적 관리 및 질 개선을 위한 청구자료 활용 기전 개발 ··· 177

7.4 만성질환관리의 질 개선을 위한 성과연동지불제도의 시행 ··· 178

7.5 제언 ··· 179

표 2-1. 만성질환관리료를 이용한 만성질환 범주 ··· 26 표 2-2. 미국 위스콘신주 보건부의 만성질환 분류 ··· 29 표 2-3. 국․내외의 만성질환 범주 ··· 35 표 2-4. 10년간(1995~2005) 건강보험 총 진료비 변화 ··· 37 표 2-5. 연도별 만성질환자 추이 ··· 38 표 2-6. 2005년 연령대별 만성질환자 현황 ··· 39 표 2-7. 국내 주요 사망원인(2007) ··· 40 표 3-1. 미국 MHS 프로그램 제공기관과 서비스 지역(1단계) ··· 46 표 3-2. 미국 PGP 시범사업의 대상질환 및 질평가 항목 ··· 48 표 3-3. 미국 PGP 제공기관과 위치 ··· 49 표 3-4. 미국 Alere Inc.의 질병관리 프로그램 평가지표 ··· 51 표 3-5. 일본의 10대 사망 원인(2006년 기준) ··· 52 표 3-6. 일본의 기존 건강 진단과 특정 건강 진단의 비교 ··· 54 표 3-7. 일본의 2006년 생활습관병관리료 개정 사항 ··· 57 표 3-8. 일본의 2006년 생활습관병 중증화 예방 관련 평가 신설 ··· 57 표 3-9. 일본의 2008년 생활습관병관리료 개정 ··· 60 표 3-10. 일본의 생활습관병 요양 계획서 ··· 61 표 3-11. 영국의 QOF의 지표 현황(2006/07) ··· 73 표 3-12. 영국 QOF에서 사용하고 있는 당뇨병 평가지표(2008/2009) ··· 76 표 3-13. 호주의 상위 20대 사망 원인 ··· 80 표 3-14. 호주의 SIP형태에 따른 당뇨병, 천식, 자궁경 검진에 대한 지불 보상 ··· 83 표 3-15. 호주의 당뇨병 적정관리 기준표 ··· 84 표 3-16. GP 진료 계획에서의 만성질환관리프로그램(CDM)의 특징 ··· 85 표 3-17. 호주 CDM 프로그램 하에서의 MBS 서비스 및 급여 비용 ··· 87 표 3-18. 호주 메디케어 GP 정신보건 서비스 수가 ··· 88 표 3-19. 호주 CDM 프로그램과 SIP 프로그램의 연계 서비스 ··· 92 표 4-1. 우리나라의 Health Plan 2010 중점과제 ··· 97

표 4-4. 연도별 만성질환관리료 발생 현황 ··· 108 표 4-5. 성․연령별 만성질환관리료 발생 현황 ··· 109 표 4-6. 상병별 만성질환관리료 발생 현황(2008년 기준) ··· 111 표 4-7. 진료과별 만성질환관리료 발생 현황(2008년 기준) ··· 112 표 5-1. 지속성 측정 도구 설명 ··· 119 표 5-2. 진료 지속성 측정 도구 분류 ··· 122 표 5-3. 주요 외국의 당뇨병 적정 관리지표 ··· 128 표 6-1. 2007년 전체 당뇨병 환자 현황 ··· 130 표 6-2. 2007년 외래 방문 당뇨병 환자 현황 ··· 131 표 6-3. 2007년 입원 당뇨병 환자 현황 ··· 132 표 6-4. 건강보험청구자료 분석 단위 및 분석 내용(2002~2008) ··· 133 표 6-5. 연도별 의원급 요양기관의 당뇨병 및 만성질환관리료 청구건수 ··· 134 표 6-6. 연도별 의원급 요양기관의 당뇨병 및 만성질환관리료 요양급여비용 ···· 135 표 6-7. 연도별 의원급 요양기관의 당뇨병 및 만성질환관리료 내원일수 ··· 135 표 6-8. 연도별 의원급 요양기관의 당뇨병 환자 및 만성질환관리료 청구 환자수 ··· 136 표 6-9. 의원급 요양기관의 당뇨병 및 만성질환관리료 청구 환자의 인구학적 특성 ··· 137 표 6-10. 환자 1인당 만성질환관리료 청구건수 및 청구건수 범위 별 환자수 ··· 139 표 6-11. 당뇨 환자 1인당 동일 요양기관 내원일수 및 만성질환관리료 청구 횟수 ··· 140 표 6-12. 연도별 당뇨병 및 만성질환관리료 청구 요양기관 ··· 140 표 6-13. 연도별 당뇨병 및 만성질환관리료 청구 요양기관의 진료과목 ··· 142 표 6-14. 연도별 당뇨병 및 만성질환관리료 청구 요양기관의 소재지 ··· 143 표 6-15. 당뇨병 적정관리 평가지표 ··· 145 표 6-16. 당뇨병 적정관리 평가지표 연구 대상자의 일반적 특성 ··· 148 표 6-17. 지속성 분석 대상자의 특성 ··· 151 표 6-18. 당뇨병 환자의 외래 진료 지속성 ··· 153 표 6-19. 주이용기관에서 만성질환관리료를 청구받은 환자의 진료 지속성 ··· 154 표 6-20. 당뇨병 기본 검사 분석 대상자의 특성 ··· 155

표 6-23. 연령에 따른 당뇨 기본 검사 시행률 ··· 158 표 6-24. 의료보장 유형별 당뇨병 기본 검사 시행률 ··· 159 표 6-25. 외래 방문 횟수에 따른 당뇨병 기본 검사 시행률 ··· 159 표 6-26. 외래 방문 기관수에 따른 당뇨병 기본 검사 시행률 ··· 160 표 6-27. 주이용기관 방문 여부에 따른 환자의 검사 시행률 ··· 160 표 6-28. 주이용기관을 이용한 환자의 만성질환관리료 청구 여부에 따른 검사 시행률 ··· 161 표 6-29. 주이용기관을 이용한 환자의 만성질환관리료 청구 횟수별 검사 시행률 ··· 162 표 6-30. 전체 요양기관의 검사 시행률 분포 ··· 163 표 6-31. 전체 요양기관의 만성질환관리료 청구율에 따른 검사 시행율 ··· 163 표 6-32. 주이용기관의 검사 시행률 분포 ··· 164 표 6-33. 주이용기관의 만성질환관리료 청구율에 따른 검사 시행률 ··· 165 표 6-34. 만성질환관리료 7회 및 10회 이상 청구 건수 및 청구 금액 ··· 167 표 6-35. 기관당 만성질환관리료 청구 건수 및 청구 금액 ··· 168 표 6-36. 주이용기관의 만성질환관리료 청구 건수 및 청구 금액 ··· 169 표 6-37. 전체 대상자 중 검사 미시행 환자 및 연 2회 이상 시행 환자 ··· 171

그림 2-1. 미국의 만성질환 관리 모형 ··· 41 그림 2-2. 혁신적 만성질환관리모형 ··· 43 그림 3-1. 미국 PGP 시범사업의 연차별 성과 인센티브 배분 ··· 47 그림 3-2. 일본의 특정 건강진단․특정보건지도 흐름도 ··· 55 그림 3-3. 영국의 만성질환 관리에 대한 접근방법 ··· 67 그림 4-1. 국내 만성질환 관리사업 현황 ··· 95 그림 4-2. 2008년 연령 및 성별 만성질환관리료 현황 ··· 110 그림 5-1. 진료지속성의 유형 ··· 117 그림 5-2. 보건의료체계에서의 진료지속성 ··· 124 그림 6-1. 당뇨병 적정 관리 현황 분석 내용 ··· 144 그림 6-2. 당뇨병 적정관리 평가지표 분석 대상 ··· 146 그림 6-3. 당뇨병 적정관리 내용에 따른 연구 대상자 ··· 149 그림 7-1. 만성질환 관리계획서(안) ··· 176

제1장 서 론

1.1 연구의 배경 및 목적

1.1.1 배경 ○ 만성질환은 발생규모가 매우 클 뿐만 아니라 치료와 관리에 소요되는 비용이 매우 높은 질환임. 그리고 복합적인 요인에 기인하며, 예방이 가능하나 완치가 어려우며 장기간에 걸친 지속적인 관리가 필요한 질환임. 이러한 만성질환의 증가는 건강보험진료비에도 영향을 미쳐 주요 재정악화의 원인이 되고 있음. 우리나라는 보건복지가족부가 중심이 되어 질병관리본부, 광역자치단체, 지방 자치단체 등이 포함된 만성질환관리 사업을 추진하고 있음. ○ 이중 건강보험에서 관리하고 있는 ‘만성질환관리료’는 ‘고혈압, 당뇨병 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육․상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정’하는 것으로 하여 2002년도에 처음 도입됨. ― 2003년에는 차등 지급되고 있는 진찰료를 하나로 통합하면서 내과계열의 손실을 보전하기 위하여 대상 상병군을 확대하고 상대점수를 상향조정하 였음. 이러한 배경에도 불구하고 만성질환관리료가 만성질환자의 관리를 목적으로 한다는 점, 신설 이후 지출금액이 크게 증가하고 있다는 측면에서 현황분석 및 효과분석이 이루어질 필요가 있음. ○ 본 연구는 만성질환 관리의 필요성과 국내외 만성질환 관리 현황을 고찰하고, 만성질환관리료의 지출규모나 적정 사용 여부 등을 분석함으로써 향후 만성 질환관리료를 적정하게 사용하는 방안을 마련하고자 수행되었음.

1.1.2 목적 ○ 본 연구는 국내외 만성질환 관리현황을 고찰하고 만성질환관리료의 지급현황 및 효과를 분석함으로써 만성질환관리료 사용의 적정성을 평가하며, 이 결과 를 바탕으로 의료보장을 활용한 체계적인 만성질환관리 방안을 제안하는 것을 목적으로 함.

1.2 연구의 내용 및 방법

1.2.1 만성질환관리의 필요성 ○ 만성질환관리의 필요성을 검토하기 위하여 기존 자료에서 제시하고 있는 만성 질환의 정의 및 범주, 만성질환자 규모 및 특성, 비용부담 등을 조사하였음. 또한 WHO와 기존 연구에서 제시된 만성질환 관리 모형 및 만성질환 관리 평가 지표를 활용하기 위해 기존 연구를 고찰하였음. 1.2.2. 외국의 만성질환 관리 체계 ○ 주요 외국의 1차 의료에서의 만성질환 관리 체계를 고찰하고, 시사점을 도출 하였음. 특히, 호주, 일본, 영국, 미국 등의 만성질환관리 프로그램, 보험수가 체계 및 요양기관에 대한 인센티브 부여 방안을 조사하였고, 이를 위해 각국의 정부 기관의 웹 사이트 및 관련 문헌을 조사하였음. 1.2.3 국내 만성질환관리 현황분석

○ 국가 차원의 '새 국민건강증진사업계획(New Health Plan 2010)'에 근거한 보건소 중심의 지역단위 보건사업, 질병관리본부 및 광역자치단체 사업, 건강 보험권내에서 건강보험공단의 건강지원사업을 정리하였음.

○ 만성질환관리료의 발생 규모 파악을 위하여 건강보험 청구자료 분석을 통한 연도별, 지역별, 질병별 발생 규모 등을 파악하는 동시에 만성질환관리료의 문제점을 조사하였음.

1.2.4 당뇨병 환자의 만성질환관리료 청구현황 및 의료이용 적절성 평가 ○ 전체 만성질환에서의 만성질환관리료의 규모를 파악하기 위해 당뇨병 환자를 중심으로 만성질환관리료의 청구건수, 환자수, 의료비용 등의 규모를 분석하였고, 만성질환관리료의 적절성을 평가하기 위해 당뇨병 환자의 외래 진료 지속성 및 당뇨병 적정 검사 시행률을 분석하였음.

제2장 만성질환관리의 필요성

2.1 만성질환의 정의 및 범주

○ 만성질환의 정의 및 범주는 각 국가 보건의료 환경과 정책 우선순위에 따라 차이가 있음. ○ 공통적으로 만성질환을 ‘질병의 종류에 관계없이 질병 발현까지 수년에서 수십년이 걸리며, 복합적인 요인에 기인하며, 예방이 가능하나 완치가 어렵고 장기간에 걸친 지속적인 관리가 필요한 질환’이라고 정의하고 있음. ○ 국제기구 및 주요 외국에서는 만성질환 범주에 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 뇌혈관질환, 악성신생물, 만성 간질환, 관절염, 만성신장질환, 정신 보건 등을 포함하여 집중 관리하고 있으며, 특히 당뇨병은 거의 모든 국가 및 국제기구 에서 주요 만성질환 관리 대상으로 분류하고 있음.

2.2 만성질환 관리 모형

○ WHO는 2002년 ‘혁신적 만성질환관리(Innovative Care for Chronic Conditions, ICCC)'를 제시하였음. 혁신이란 보건의료체계의 미시적(환자 중심), 중간적(보건 의료조직 및 지역사회), 거시적 수준(정책)에서 도출할 수 있는 필수 요소들의 통합을 의미함.

― ICCC는 만성질환 적정 관리율을 높이기 위해 지불제도 개편, 포괄적 급여, 재정적 인센티브 제공, 정보구축과 평가모니터링 등을 권고하고 있음.

― 주요 외국에서는 이와 같은 만성질환 관리 모형에 근거하여, 각 국가의 보건 의료 환경에 맞는 만성질환 관리 모형을 개발․적용하고 있으며, 건강보험권 내에 이를 반영한 프로그램들을 운영하고 있음.

제3장 외국의 만성질환관리 체계

3.1 미국

○ 미국의 만성질환은 각 주(state) 및 민간보험회사가 중심이 되어 관리되고 있음. 각주에서는 메디케이드 질병관리프로그램(Medicaid Disease Management Program)을 개발하여 PCCM(primary care case management)을 실행하고 있고, 연방정부 보건부 산하의 CMS에 의해 메디케어 건강지원프로그램(Medicare Health Support)이 관리되고 있음.

○ 2005년부터는 메디케어 프로그램에 참여하는 의사에게 의료서비스의 질과 효율성 향상에 대한 금전적 보상을 하는 Physician Group Practice(PGP) 시범 사업이 수행되고 있음. ○ 미국의 만성질환관리 프로그램과 관련하여 고용주는 질병관리로 인해 근로자의 생산성을 향상시키고 의료보험의 비용을 감소시킨다는 판단으로 적극 참여 하고 있으나, 각 주(state)에서는 재정적 부담으로 건강보험 급여범위를 확대하지 못하여 서비스의 접근성이 낮아지고 있는 상황임.

3.2 일본

○ 2008년 일본 정부는 의료 개혁의 일환으로 메타볼릭신드롬 환자 및 예비자의 조기 발견과 보건지도를 통해 생활습관을 개선하기 위해 「특정 건강진단․보건 지도」의 구조를 변경하였음. ○ 일본 후생노동성은 고지혈증, 고혈압, 당뇨병을 주병으로 하는 외래 환자에 대해서 치료계획을 세우고, 생활습관을 종합적으로 지도․관리하고자 건강보험

에서 생활습관병관리료를 산정하고 있음. ○ 인구 고령화에 따른 만성질환 증가에 대처하기 위해 2008년 4월부터 75세 이상 노인과 65세~74세 중 일정한 장애가 있는 자를 대상으로 ‘고령자담당의사 제도’를 포함하고 있는 ‘후기 고령자의료제도(통칭 장수의료제도)’를 도입하였음. ○ 최근 수행한 연구에 따르면,「특정 건강진단․보건지도」의 수행률이 미미하며, 새로운 제도에서 변경된 부분이 많아서 검진 자료를 처리하는데 혼란이 발생 하고 있음. 생활습관병관리료의 경우에도 도입 된지 상당 기간이 지났음에도 불구하고 참여율이 저조하다는 문제가 있음.

3.3 영국

○ 2004년도에 일반의에 대한 새로운 계약체계를 도입하였는데, 계약의 주요 내 용은 업무량 관리에 근거한 계약체계, 의료질․결과 체계(QOF)와 연간 평가에 근거한 지불보상 등임. ― 특히, QOF는 일정 범위의 임상적, 조직적, 환자 경험 기준을 충족하는 일반의에게 재정적 유인을 제공하고 있으며, 현재 일반의가 만성질환관리를 하는데 있어서 강력한 유인으로 작용하고 있음. ○ QOF에 대한 정부의 공식적인 효과는 제시되지 않았음. 그러나 새로운 GP 계 약은 초기 정부가 예상했던 비용을 초과했으며, 초기에 달성하고자 하는 성과 보다 높게 나타났음. 이외에 비용이 증가한 만큼 질병 등록률과 심혈관계질환 관련 위험 요인에 대한 검진율이 높아졌다는 결과가 있으며, 이전 보다 긴 상담, 빠른 예약 등의 개선사항이 보고되었음.

3.4 호주

○ 호주의 건강보험인 메디케어 프로그램에 포함된 만성질환과 관련된 수가 항목 (MBS)은 진료보상프로그램(PIP), 만성질환관리 프로그램(CDM), GP 정신보건 서비스, 건강검진 및 평가 항목(health check/assessment item)으로 분류할 수 있음. ― PIP는 서비스의 질에 재정적 인센티브를 주는 동시에 일반의들이 이를

로 하고 있으며, 전통적인 GP 지불보수와는 별도로 지불되고 있음. ― CDM에는 GP 관리 계획, 팀진료준비, GP 관리 계획 검토, 팀 진료 조정 검토, 타 의료 제공자에 의한 다학제 치료 계획 준비, 요양시설 노인을 위 한 다학제적 치료 계획의 수가 항목이 포함되어 있음. ○ 호주의 일차의료에서 환자들을 일차의료의사에게 등록되어 있지 않으며, 자유 롭게 일차의료의사를 선택할 수 있음. 따라서 이는 만성질환관리에 있어서 환자들이 여러 프로그램에 중복하여 등록하는 등의 문제점이 나타나고 있음. 또한 많은 프로그램들과 다양한 관리 주체들이 존재하는 가운데 통합된 전국 적인 프로그램이 존재하지 않는다는 지적이 있음.

제4장 국내 만성질환관리 현황분석

4.1 국내 만성질환관리 현황

○ 현재 국내에서 정부 주도로 이루어지고 있는 만성질환 관리 사업은 국가 차원 의 '새 국민건강증진사업계획(New Health Plan 2010)'에 따른 보건소 중심의 지역단위 보건사업, 질병관리본부 및 광역자치단체 사업이 있으며, 건강보험권 내에서는 건강보험공단의 건강지원사업을 중심으로 수행되고 있음. 또한 2002 년부터는 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 내원한 환자를 대상으로 ‘만성병관리 료’가 신설되어 운영되고 있음. ○ 현재 정부 주도로 이루어지고 있는 만성질환관리사업은 개별 환자 단위의 지속적인 관리가 이루어지지 못하고 있고, 보건소 중심의 만성질환 관리는 지역주민 전체를 대상으로 하지 못하고 일부 대상자만 관리한다는 지적이 있음. 또한 고혈압 및 당뇨병 등록사업의 경우, 등록환자의 정보가 종합적으로 관리 되지 못하고 있어 관리사업의 효과 및 효율성 문제가 제기됨.

□ 만성질환관리료 산정 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진 환자에 대하여 교육․상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고 합 병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정함 □ 대상환자 대상환자는 의원급 요양기관(보건의료원 포함)의 외래에서 진료하는 환자로 서 고혈압과 당뇨병(“한국표준질병사인분류표”에 의한 질병코드 고혈압 :Ｉ 10～Ｉ13,Ｉ15, 당뇨병 : Ｅ10～ Ｅ14)를 상병명으로 하는 자 및 다음의 질 병코드를 주상병명으로 하는 자에 한함. ― 정신 및 행동장애 : F00～F99, G40～G41, 호흡기결핵 : A15～A16, A19 심장질환 : I05～I09, I20～I27, I30～I52, 대뇌혈관질환 : I60～ I69, 신경계질환 : G00～G37, G43～G83, 악성신생물 : C00～C97, D00～D09, 갑상선의장애 : E00～E07, 간의질환 : B18, B19, K70～ K77, 만성신부전증 : N18 □ 산정단위 기관 당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단, 월 2회이내)로 산정함. □ 권고사항 ○ 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내 역을 기록․보관하여야 함. ○ 요양기관은 환자가 원하거나 의사가 필요하다고 판단할 경우 환자 관리용 수첩을 배부하고 방문시 질병경과를 기록하여 줌으로써 만성질환에 대한 환 자 자신의 질환관리 의식 고취에 도움을 줄 수 있음.

4.2 만성질환관리료를 통한 만성질환 관리현황

4.2.1 만성질환관리료 도입 및 경과 ○ 보건복지가족부는 2002년 1월 1일부터 고혈압, 당뇨병 상병으로 의료기관에 내원하는 재진환자에 대하여 교육․상담을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해 하고, 합병증을 예방하도록 하는 관리체계를 수립하기 위해 기본진료료에 만성질환관리료를 신설하였음. ○ 만성질환관리료 신설 이후 상대가치 점수 및 산정횟수, 산정 대상 기관 등에 조정이 있었음. 특히, 2003년 7월에는 진찰료․처방료를 통합하면서 내과계열 진료과에서 발생하게 될 손실을 보존하기 위해 만성질환관리료 대상 질병군을 기존 2개(당뇨병과 고혈압)에서 11개 질병군으로 확대하였음. ○ 현재 만성질환관리료 세부 사항은 다음과 같음.

4.2.2. 의원급 요양기관의 만성질환관리료 청구 현황 ○ 만성질환관리료가 신설된 2002년 이후 지속적으로 증가하는 추세를 보였고, 2008년을 기준으로 4백90억 원이 발생하였음. 이로 인한 만성질환관리료를 청구한 의원급 요양기관(보건의료원 포함)의 연평균 수입은 약 1백9십만 원임. ― 만성질환관리료의 지출 증가는 인구 고령화에 따른 만성질환자 및 의료이 용량의 증가와 함께 관리 대상 질병 확대, 상대가치점수의 상향 조정에 의한 것으로 볼 수 있음. ○ 연령이 증가함에 따라 만성질환관리료도 함께 증가하는 경향을 보였으며, 65~69세 연령층에서 가장 높게 나타났음. ○ 상병별로는 고혈압의 청구건수와 금액이 가장 높았고, 당뇨병, 정신 및 행동 장애, 대뇌혈관질환 순이었으며, 호흡기 결핵이 가장 낮게 나타났음. ○ 진료과별로 보면, 2003년 의원급 요양기관 외래진찰료 통합조치로 인해 손실이 클 것으로 예상되었던 내과계열 비중이 상대적으로 높았음. 4.2.3 만성질환관리료 문제점 ○ 만성질환관리료가 신설된 이후 환자의 질병에 대한 이해 증진과 합병증 예방 을 위한 관리 행위, 건강보험재정에 미치는 효과, 의료행태의 변화 등에 대한 구체적 평가가 이루어진 적이 없음. ○ 만성질환관리 측면에서 만성질환관리료의 문제점은 ‘만성질환관리료에서 정의 하고 있는 질병의 정의 및 범주의 타당성’, ‘구체적 병소 및 항목별 관리 내용 기재의 불명확성’, ’환자의 자기 관리를 위한 정보 및 참여 유도 부재’, ‘제공 된 서비스 질 관리 및 공급자의 참여 유도를 위한 인센티브 부재’, ‘지속적 관리 및 질 개선을 위한 청구자료 활용 기전 부재’ 등으로 정리할 수 있음.

제5장 만성질환자의 의료이용 적절성 평가 지표

5.1 외래 진료 지속성

○ 진료 지속성은 환자가 오랜 시간에 걸쳐 일관성 있게 의료 서비스를 경험하는 방법을 의미함. ○ 1차 의료에 대한 방문 지속성(visit continuity)은 전 세계적으로 높이 평가되고 있으며, 지속성이 높은 환자들의 의료에 대한 만족도가 더욱 높고, 응급의료와 병원서비스를 더 적절하게 이용하는 것으로 나타남. ○ 진료 지속성을 측정하기 위하여 다양한 지표들이 제안되었는데, 행정자료를 이용 하여 관계 지속성을 측정할 경우 UPC와 COC가 가장 많이 이용되고 있음.

5.2. 당뇨병 적정관리 평가 지표

○ 기본적인 의학적 검사 관리 등은 당뇨병 환자의 예후와 긴밀한 관련성이 있는 지표임. ○ 당뇨병 관리 지표는 각 국가에서 권장하고 있는 사항에 차이를 보이고 있으나, 공통적으로 HbA1c 관리, 미세알부민뇨 검사, LDL 콜레스테롤 관리, 안저 검사, triglycerides 검사 등이 포함됨. ○ 우리나라는 「대한당뇨병학회」에서 임상진료지침을 제시하고 있으며, 건강 보험에서 주요 검사 항목을 급여서비스로 포함하고 있음.

제6장 당뇨병 환자의 만성질환관리료 청구현황 및 의료이용 적절성

6.1 당뇨병 환자 및 이들에 대한 만성질환관리료 청구 현황

○ 만성질환관리료가 도입된 2002년 이후 당뇨병에 대한 만성질환관리료 청구 건수와 요양급여 비용이 지속적으로 증가하고 있음. 이는 당뇨병 환자의 증가

및 요양기관 내원일수 증가, 만성질환관리료를 청구하는 요양기관의 증가 등 의 요인에 의한 것으로 볼 수 있음. ○ 당뇨병 환자 중에 만성질환관리료를 연평균 10건 미만으로 산정된 환자가 가장 많았으나, 20~30건 미만으로 산정된 환자들이 지속적으로 증가하고 있음. ○ 당뇨병으로 만성질환관리료를 청구하는 기관이 2002년 25.5%에서 2008년 54.4%로 증가하였는데, 아직 청구하지 않는 요양기관이 45%이상이기 때문에 향후 만성질환관리료를 청구하는 요양기관이 늘어날 것으로 예상됨.

6.2 당뇨병 환자의 의료이용 적절성

6.2.1 당뇨병 환자의 외래 지속성 ○ 당뇨병 환자들의 의료이용 적절성을 평가하기 위하여 외래 진료 지속성을 분석한 결과, 0.85로 높은 편이었음. ― 남성의 지속성이 여성에 비해 높게 나타났음. 연령은 20~29세 이전까지는 연령이 증가할수록 지속성이 낮아지는 경향을 보였으나, 30~49세의 지속성은 다른 연령층 보다 높게 나타났고, 이후 연령층부터 다시 감소하였음. ○ 주이용 기관의 지속성은 종합전문병원과 만성질환관리료를 청구하고 있는 의원이 가장 높았음. 주이용기관의 만성질환관리료 청구횟수가 증가할수록 진료 지속성이 높아졌으나, 청구횟수가 10회 이상부터는 청구횟수가 1~3회인 환자의 지속성과 차이가 없었음. 6.2.2. 당뇨병 기본 검사 시행율 ○ 당뇨병 기본 검사 시행률을 분석한 결과, 당화혈색소(HbA1c) 검사가 23.7%, 미세알부민뇨 1.4%, 안저검사 0.2%, 총콜레스테롤 1.1%, HDL-cholesterol 12.2%, LDL-cholesterol 2.9%, 트리글리세라이드(Triglycerides) 19.2%로 낮았음. ○ 외래방문 횟수가 많을수록 모든 검사 시행률이 높아지는 경향을 보였고, 방문 기관이 3개 이상인 환자들의 검사 시행률이 높았음. 그러나 검사 시행 기관과 주이용기관에서의 검사 불일치율이 1%이하라는 결과에 비추어 봤을 때, 대부

분의 환자들이 주이용기관에 검사를 받으면서도 다른 의료기관을 방문하면서 검사를 중복으로 시행한다는 결론을 내릴 수 있음. ○ 주이용기관을 이용한 환자의 만성질환관리료 청구 여부에 따른 검사 시행률은 안저검사를 제외한 모든 검사에서 만성질환관리료를 청구한 환자의 시행률이 더 높았고, 만성질환관리료 청구 횟수율이 많을수록 검사 시행률이 높아지는 경향을 보였으나, 10회 이상부터는 검사 시행률이 다시 낮아짐. ○ 요양기관 단위로 분석한 결과, 당뇨병 환자들이 방문한 의원급 요양기관 대부 분이 검사를 수행하지 않는 것으로 나타났고, 시행하더라도 25% 미만인 기관 이 다수였음. ― 검사 시행률이 저조한 가운데에서도 미세알부민뇨 검사와 안저검사를 제외한 검사들이 만성질환관리료 청구율이 높을수록 검사 시행률도 높았음. 또한 주이용기관에서는 총콜레스테롤 검사와 HDL-cholesterol 검사를 제외한 검사 수행률이 다른 기관보다 높았고, 만성질환관리료 청구율이 높을수록 미세알 부민뇨, 안저검사, 총콜레스테롤 검사를 제외한 검사 시행률이 높았음. ○ 만성질환관리료 청구회수가 높을수록 지속성과 기본검사 시행률이 높아지는 것으로 분석되었음. 그러나 기본검사 시행율의 경우에는 방문회수의 증가가 검사시행률의 증가로 이어지는 것으로 해석이 될 수 있음. 실제 지속성과 검 사시행률의 차이가 만성질환관리료 청구회수와 직접적인 관계가 있다고 보기 는 어려움. 그러나 기본검사시행률이나 지속성 모두 10회 이상 청구되는 환자 들의 경우 1~3회 청구되는 환자들과 검사율에 있어서 차이가 없다는 것은 만 성질환관리료가 적정하게 지출되고 있는지에 대하여 이의를 제기하기에 충분 한 근거를 제공한다고 할 수 있음.

제7장 만성질환관리료 적정 활용 방안

○ 만성질환관리료를 이용한 만성질환관리는 크게 다음에서 제시하는 4단계로 구분하여 추진함.

7.1 만성질환관리료 산정 대상의 재설정

○ 현재 만성질환관리료를 산정하고 있는 대상 질병은 그 범주가 매우 광범위하고 주요 외국에서 중점적으로 관리하고 있는 일부 질병이 누락되어 있음. 따라서 ‘질병의 정의 및 범주의 타당성’을 검토하고 재설정할 필요가 있음. ○ 국제기구나 각 국가는 보건의료환경과 정책우선순위에 기초하여 주요 질환을 선정하여 만성질환 관리대상에 포함하고 있음. ○ 만성질환관리료 산정대상 질환을 국내․외 다른 기관에서 분류하고 있는 만성 질환 관리 대상 질환과 비교한 결과 다음과 같은 문제점이 있었음. ― 만성질환관리료 급여 대상 질환에는 보건복지가족부를 비롯한 국내 보건의료 기관과 주요 외국이 만성질환관리 대상으로 분류하지 않는 질환들이 포함 되어 있음. 또한 국내 기관뿐만 아니라 주요 외국에서 주요 만성질환 관리 대상으로 분류하고 있는 질병들이 만성질환관리료 산정대상에는 제외된 경우도 있음. 또한 대부분의 국가 또는 기관에서는 만성질환을 특정 상병 으로만 제한을 두고 있는 반면, 만성질환관리료에는 질병 범주를 대분류 단위로 구분하고 있어 질병 부담 및 질병의 중요도와 관계없이 대분류 하위에 있는 질환의 대부분이 만성질환관리 대상에 포함되어 있음. ○ 재정의 규모가 한정되어 있으므로 중요도에 따라 우선순위를 정하고 주어진 재원 내에서 중점적으로 관리가능한 주요 만성질환을 선정할 필요가 있음. 외국의 사례를 고찰한 결과, 우선순위를 다음과 같은 요인을 고려하여 설정할 수 있으며, 이를 근거로 만성질환관리료 산정 대상을 재설정할 필요가 있음. ― 인구 집단에서 유병률과 사망률이 높은 질환 ― 질병 관리 비용부담의 크기가 큰 질환 ― 주로 일차의료기관에서 관리가 이루어지는 질환 ― 적절한 관리를 통해 건강증진의 효과를 거둘 수 있으며, 건강관련 삶의 질에 미치는 영향과 편익을 증가시켰다는 객관적인 근거가 존재하며, 현실 적용 가능한 중재 방안이 존재하는 질환 ― 공급자와 수요자가 수용 가능한 객관적인 평가지표가 존재하며, 해당지표가 결과까지 평가 가능한 질환

7.2 만성질환관리료 지급 조건의 설정

7.2.1 의료기관의 요건 ○ 만성질환관리료의 문제점으로 ‘구체적 병소 및 항목별 관리 내용 기재의 불명 확성’, ‘환자의 자기 관리를 위한 정보 및 참여 유도 부재’, ‘해당 정보의 만성 질환 관리 활용기전 부족’을 들 수 있음. ― 현재 만성질환관리료는 의원급 요양기관이면 해당 질환을 주상병 또는 부상병(고혈압․당뇨병)으로 하는 경우 어디나 산정 가능함. 요양기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록․보관하도록 되어 있으나 만성질환 관리에 대한 정보가 미약하고 이러한 정보가 만성질환 관리에 활용될 수 있는 기전이 존재하지 않음. ― 연 1회이상 의료기관을 방문한 당뇨병 환자들을 대상으로 한 자료 분석 결과, 이들의 평균 외래 방문기관 수는 1.2개이며, 주이용 기관에서의 기본검사 시행률이 높은 것으로 나타났음. 그러나 지속성에 있어서 병원급 이상 의료 기관이 의원급 의료기관보다 더 높으며, 만성질환관리료 청구회수가 일정 수를 넘어가면 아래 구간과 지속성에 차이가 없는 것을 나타났음. ○ 따라서 만성질환관리료를 만성질환 관리에 효과적으로 활용하기 위해서는 다음의 조건을 충족하는 경우 청구․지급하도록 할 필요가 있을 것이며, 단계적 으로 시행함. ― 1단계로 만성질환관리료 지급조건을 제한하여 주이용기관을 통해 만성질 환자가 지속적인 관리를 받을 수 있도록 유도함. 요양기관은 환자로부터 만성질환관리 주이용기관으로 이용한다는 데 대한 동의서를 받은 후 「만성 질환관리 계획서」를 작성함. 「만성질환계획서」에는 주요 검사 지표 및 주요 관리 내용을 기재하도록 함. 이 조건이 충족된 경우에만 요양기관은 요양급여 진료내역에 있는 진찰료 산정코드에 특정기호를 부여하여 진료 비를 청구하고, 보험자는 해당 코드가 있는 요양기관에 한하여 만성질환 관리료를 지급하도록 함. 또한 환자 1인이 1개의 요양기관에 등록하도록 사전에 요양기관과 환자를 대상으로 교육 및 홍보가 이루어져야 할 것임. ― 2단계로는 「만성질환관리계획서」에 기재된 내용 중 필수항목에 대한 수치

를 검사료 시 특정내역에 기입하도록 하고 미기재시 해당 검사료를 지급 하지 않음. 또한 검사료 청구횟수에 제한을 두도록 함. ― 작성된 「만성질환관리 계획서」는 심사․평가를 위하여 요청하는 경우 심평원에 제출하여야 함. ○ 의료기관의 참여를 높이기 위해서는 가능한「만성질환관리 계획서」의 서식을 간단․명료하게 설정함으로써 의료기관들의 행정 업무에 대한 부담을 줄이는 것이 바람직함. ○ 만성질환관리료는 주이용기관에 지급하도록 하고, 이를 통해 요양기관-환자 간의 관계를 지속적으로 유지하도록 함으로써 장기적으로 의료기관 등록제의 효과를 얻을 수 있을 것임. 7.2.2 만성질환자들의 참여 유도를 위한 방안 마련 ○ 만성질환관리료를 이용한 만성질환의 관리는 의료기관뿐만 아니라 환자의 참여가 매우 중요한 부분임. 만성질환계획서 작성 시 환자들의 동의를 받음 으로서 환자의 인지율을 높이도록 함.

7.3 만성질환관리료 적정활용을 위한 대상 질병의 관리 적정성 평가 추진

7.3.1 만성질환관리 진료 지침 및 관리 지표 개발과 선정 ○ 적정한 만성질환관리와 이에 대한 평가 및 인센티브 산출에 활용할 수 있는 평가 지표의 개발이 필요함. ○ 본 연구에서는 당뇨병환자에 대해 기본적으로 수행되어야 하는 검사 7항목을 중심으로 분석하였음. ― 향후 만성질환관리 대상에 포함되는 질환들을 재설정 하고, 대상 질환과 관련된 필수 검진 및 검사 항목뿐만 아니라 필수 관리 내용 등을 선정 하고 이를 평가할 수 있는 지표를 개발해야 함. ○ 환자-의사에 대한 관리 지속성 및 진료 지속성 향상 ― 진료지속성 지표는 일차의료와 외래 서비스의 질을 평가하는데 중요한

요소로 인식되고 있음. 그러나 현재 우리나라는 환자-의사에 대한 관리 및 진료 지속성을 향상시키기 위한 제도가 마련되어 있지 않음. 이로 인해 만성 질환과 관련된 불필요한 검사들이 중복되거나 필요한 검사들이 미시행되는 경우가 많으며, 그 결과에 대한 지속적이고 책임 있는 관리가 이루어지지 않고 있음. ― 향후 진료지속성은 만성질환자의 의료기관 등록을 통해 어느 정도 개선될 수 있을 것으로 판단됨. 향후에는 의료기관 등록제가 아니더라도 만성질환 뿐만 아니라 다른 질환에 대해서도 진료지속성을 1차 의료 관리 및 평가 지표로 활용하는 것이 바람직함. 7.3.2 지속적 관리 및 질 개선을 위한 청구자료 활용 기전 개발 ○ 만성질환관리에 수반된 비용뿐만 아니라 관리의 효과를 평가하기 위해서는 장 기간의 자료 축적과 분석이 필요함. 또한 만성질환자의 등록 및 변경, 진료 내용 관리, 성과관리 등 만성질환자 관리와 행정 과정을 최소화하기 위해 정보체계 구축이 필요함. ○ 현재 만성질환관리료 산정 대상 질병을 진단받은 전국민을 대상으로 한 의료 이용 자료가 존재함에도 불구하고 이것이 만성질환 관리의 지속성이나 질을 확보하는 데에는 사용되지 못하고 있는 상황임. ― 건강보험 청구자료를 이용하여 지속적으로 관련 자료를 산출하고, 이를 근거로 진료의 질을 개선하고 만성질환 관리의 적정성을 평가하는데 활용 할 수 있도록 함. ○ 이는 우선적으로 기본 검사에 대한 특정 내역의 기재, 개발된 평가지표를 산출하는 데 필요한 지표를 청구항목에 포함시키는 것에서 시작할 수 있을 것임.

7.4 만성질환관리의 질 개선을 위한 성과연동지불제도의 시행

○ 외국의 만성질환관리 사업에서는 1차 의료의 질을 평가하여 이에 대한 재정적 유인을 제공함으로서 예산의 절감과 질 개선에 기여한 것으로 보고 됨. ○ 만성질환자들을 대상으로 건강검진 및 검사를 적절히 수행하도록 하고, 그

결과를 효과적으로 활용하도록 인센티브를 부여하는 방안이 고려되어야 함. ― 그러나 이 제도를 시행할 경우, 현재 기본검사 시행률이 낮기 때문에 검사 시행률의 증가에 따른 비용, 인센티브 제공을 위한 비용 등으로 인해 단기 적으로는 비용이 증가할 것임. ― 그러나 만성질환은 대부분 적절한 관리만으로 질병이 악화되는 것을 막을 수 있으므로 장기적으로는 질병관리를 위한 직접 비용 뿐만 아니라 환자의 삶의 질 향상 등을 통한 간접비용의 감소에 기여할 것임. ○ 성과연동지불제도를 시행하기 위해서는 관리의 적절성을 평가할 수 있는 임상 지표 및 기본검사 항목 등이 확정되어야 함. 이후 이를 청구자료의 특정내역에 기재하도록 하고, 청구코드화함으로써 향후 만성질환 관리의 적정성을 확보 하는데 활용할 수 있도록 함. 이를 위해서는 진료 과정뿐만 아니라 결과를 평가 하고 결과에 따라 보상하기 위한 구체적인 인센티브 방안(성과연동지불제도)의 모색이 필요할 것임. ― 사업 초기 재원은 만성질환관리료 산정대상과 지급조건을 변경함으로써 절감되는 금액을 활용하면 될 것임. 예를 들어 현재 당뇨병의 경우 10회 이상 지급되는 만성질환관리료는 연간 건강보험 약 40억원, 의료급여 약 4억 원으로 총 44억원임. 반면 의료기관 당뇨병에 대한 만성질환관리료 청구를 통해 얻는 수입은 연간 기관당 건강보험 290만원, 의료급여 115만원으로 총 353만원임. 당뇨병 환자의 연간 방문기관수가 1.2개이며, 지속성이 높은 점을 고려할 때 일부 비효율적으로 운영되는 것으로 판단되는 재원을 성과 연동지불제도 수행을 위한 예산으로 활용하더라도 기관당 손실금액은 그리 크지 않을 것으로 판단됨. 또한 「만성질환관리계획서」작성과 기본 검사 등의 특정내역 기재를 의무화할 경우, 청구하지 않은 요양기관의 급여비용을 재원으로 활용할 수 있을 것임.

7.5 제언

○ 만성질환 관리 각 주체 간에 역할을 명확하게 설정하고 협력하여 운영할 필요 성이 있음.

― 국내에서 시행하고 있는 만성질환관리 사업은 중앙정부, 광역 및 지방자치 단계가 전국적으로 또는 지역적 단위에서 시행하고 있으나, 통합적인 관리나 지속적인 관리, 이를 평가하는 역할이 부족함. WHO에서 제시한 만성질환 관리모형(Chronic Care Model)에서 제시된 원칙을 고려하여 각 기관에서 담당할 수 있는 역할을 명확하게 하고 연계시킬 필요가 있음. ○ 장기적으로는 만성질환관리 사업에 대한 진료비 지불방식을 개선할 필요가 있음. ― 만성질환관리는 지속적인 관리가 필수적임. 단기적으로는 본 연구에서 다루었던 ‘만성질환관리료’의 적정 활용을 통해 현재의 건강보험 지불방식 내에서 효과적으로 관리하는 방안을 실행하도록 함. ― 중․장기적으로는 이에 대한 경험을 기초로 주이용기관을 그간 제기되었던 ‘단골의사’화 시키는 방법을 검토할 수 있을 것임.

1.1 연구의 배경 및 목적

1.1.1 배경 만성질환은 발생규모가 매우 클 뿐만 아니라 치료와 관리에 소요되는 비용이 매우 높은 질환이다. 건강보험심사평가원(2007)에 의하면 고혈압과 당뇨병에 소요된 총 요양급여비용은 1995년에 비하여 2005년에 각각 8배와 7배 증가하였으며, 이는 같은 기간 건강보험 총 진료비와 국민의료비가 각각 3배와 2배 증가한 것에 비하여 매우 높은 수치이다. 환자의 수도 급격히 증가하고 있는데, 2002년도에 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 뇌혈관질환으로 진료받은 환자의 수가 각각 320만 명, 130만 명, 50만 명, 36만 명에서 2005년도에 425만 명, 175만 명, 61만 명, 47만 명으로 매년 약 7~10% 증가한 것으로 보고되었다(국민건강보험공단, 2007). 또한 2007년도의 경우 뇌혈관 질환, 심장질환, 당뇨병 등 7개 만성질환이 10대 사망원인에 포함되어 있다. 이러한 만성질환의 증가는 건강보험 진료비에도 영향을 미쳐 주요 재정악화의 원인이 되고 있다. 외국도 우리나라와 비슷한 상황으로 전 세계적으로 급격한 만성질환의 증가와 이로 인한 의료비 증가, 국민의 삶의 질 저하가 큰 문제로 인식되고 있으며, 만성질환을 관리하고자 적극적으로 노력하고 있다. WHO는 2002년에 발표한 증거기반의 의사 결정, 인구집단 중심 등 6개 요소가 포함된 만성질환관리모형을 제시한 바 있으며, 주요 외국에서 각국의 보건의료환경에 맞는 만성질환 관리모형을 개발하여 실행하고 있다. 각 국가에서 시행하고 있는 방안 중에는 질병관리, 교육․홍보와 같은 사업 이외에도 건강보험 또는 의료보장 영역에서 만성질환 관리에 대한 평가를 통해 재정적 유인을 제공하거나 급여 항목에 만성질환 관리와 관련된 항목을 편성하는 등의 방안을 통해 적극적으로 환자와 공급자를 만성질환 관리에 참여시키기 위한 노력을 기울이고 있다. 우리나라에서도 보건복지가족부가 중심이 되어 질병관리본부, 광역자치단체, 지방

자치단체 등이 포함된 만성질환관리 사업이 추진되고 있다. 그러나 포괄적이고 지속 적인 관리가 이루어지지 못하고 있으며, 기관 간에 연계가 부족하여 만성질환자의 통합적인 관리가 어려우며, 일부 사업의 경우 의료기관이나 환자의 참여가 저조하여 그 효과가 미미한 것으로 평가되고 있다. 우리나라는 전 국민이 의료보장에 적용되고 있으며, 전체 요양기관이 당연지정제 로 건강보험과 의료급여에 참여하고 있다는 면에서 국민건강보험공단이나 건강보험 심사평가원이 만성질환 관리에 있어 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 기대할 수 있다. 현재 의료보장 영역에서 수행하고 있는 만성질환 관리 관련 정책에는 2002년 도입 된 ‘만성질환관리료’와 2003년부터 시작된 건강보험공단의 ‘건강지원사업’이 있다. 만성질환관리료는 ‘고혈압, 당뇨병 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육․상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정’하는 것으로 하여 2002년도에 처음 도입되었다. 이후 2003년도에 ‘가나다’군으로 구분되어 차등 지급되고 있는 진찰료를 하나로 통합하면서 내과 등이 속한 가군의 손실을 보전하기 위하여 대상 상병군을 확대하고 상대가치점수를 상향조정하였다. 그러나 이러한 배경에도 불구 하고 만성질환관리료가 만성질환자의 관리를 목적으로 한다는 점, 그리고 신설 이후 지출 금액이 2002년 18억원에서 2008년 490억원으로 크게 증가하고 있는 점, 일부에서 이 제도가 서비스의 질적 개선과 만성질환관리에 미치는 효과에 대한 문제점을 지속적으로 제기 하고 있다는 면에서 현황분석이나 효과분석이 이루어질 필요가 있다. 따라서 본 연구는 만성질환 관리의 필요성과 국내외 만성질환 관리 현황을 고찰 함으로서 건강보험 및 의료급여를 활용한 만성질환 관리 방안을 모색하고, 만성질환 관리료 지출규모, 적정 사용 여부 등에 대해 평가함으로써 향후 만성질환관리료를 적정하게 사용하는 방안을 마련하는 데 사용하고자 수행되었다. 만성질환관리료의 경우 공급자나 수요자 모두에게 강력한 유인을 제공할 수 있는 재정적 정책수단이라는 면에서 적정활용 방안을 모색하는 것이 만성질환 관리에 기 여를 할 수 있을 것이다.

1.1.2 목적 본 연구는 국내외 만성질환 관리현황을 고찰하고 만성질환관리료의 지급현황 및 효과를 분석함으로써 만성질환관리료 사용의 적정성을 평가하며, 이 결과를 바탕 으로 의료보장을 활용한 체계적인 만성질환관리 방안을 제안하는 것을 목적으로 하였다. 이 연구 결과는 이후 만성질환관리료를 적정하게 활용하기 위한 방안과 건강보험 급여정책을 통해 일차의료에서 만성질환관리를 적정하게 관리할 수 있는 방안을 모색하는 데 기초 자료로 활용할 수 있을 것이다.

2.1 연구의 내용 및 방법

2.1.1 만성질환관리의 필요성 만성질환관리의 필요성을 검토하기 위하여 기존 자료에서 제시하고 있는 만성 질환의 정의 및 범주, 만성질환자 규모 및 특성, 비용부담 등을 조사하였다. 또한 만성 질환을 관리하기 위하여 사용한 모형을 WHO 보고서와 기존 연구를 고찰하여 작성 하였다. 2.1.2 외국의 만성질환 관리 체계 주요 외국의 1차 의료에서의 만성질환 관리 체계를 고찰하고, 시사점을 도출하였다. 특히, 호주, 일본, 영국, 미국 등의 만성질환관리 프로그램 및 보험수가 체계를 살펴 보고, 요양기관에 대한 인센티브 부여 방안을 조사하였다. 이를 위해 관련 문헌 및 각국의 관련 기관 웹 사이트를 조사하였다. 2.1.3 국내 만성질환관리 현황 국내에서 이루어지고 있는 만성질환 관리 현황을 분석함으로써 만성질환관리에 있어서 건강보험, 특히 만성질환관리료의 적정 활용방안을 모색해보고자 하였다.

1) 만성질환관리 제도 조사

현재 정부 주도로 이루어지고 있는 만성질환 관리 사업을 국가 차원의 '새 국민 건강증진사업계획(New Health Plan 2010)'에 근거한 보건소 중심의 지역단위 보건 사업, 질병관리본부 및 광역자치단체 사업, 건강보험권내에서 건강보험공단의 건강 지원사업, 만성질환관리료로 구분하여 정리하였다. 결과는 관련 문헌과 자료를 고찰 하여 정리하였다. 2) 만성질환관리료 지출 현황 및 문제점 2002~2008년도 건강보험 청구자료를 분석하여 만성질환관리료의 발생 규모를 연도별, 지역별, 질병별로 산출하고 만성질환관리료 제도의 문제점을 분석하였다. 2.1.4 만성질환 관리 평가 지표 청구자료를 이용하여 만성질환으로 인한 의료이용 또는 관리의 적절성을 평가하기 위한 지표를 선정하기 위하여 행정자료를 이용하여 산출가능한 만성질환 관리 평가 모형이나 지표를 고찰하였다.

3.1 당뇨병 환자에 대한 만성질환관리료 청구 현황 및 의료이용 적절성 평가

전체 만성질환에서의 만성질환관리료의 규모를 파악하기 위해 당뇨병 환자를 중심으로 만성질환관리료의 청구건수, 환자수, 의료비용 등을 분석하였다. 또한 만성 질환관리료의 적절성을 평가하기 위해 당뇨병 환자의 진료 지속성 분석 및 당뇨병 적정 검사 시행률을 분석하였다. 3.1.1 당뇨병 환자 및 만성질환관리료 청구 현황 분석 진료개시일이 2002년 1월부터 2008년 12월까지이면서 2009년 3월까지 심사가 완료된 건강보험청구자료 중에서 주상병 또는 부상병이 당뇨병(E10~E14)인 자료를

추출하였다. 또한 동기간 의원급 요양기관 외래에서 주․부상병이 당뇨병으로 청구 된 자료 중에서 만성질환관리료(AH200)가 청구된 건수를 추출하여 그 규모를 파악 하고, 당뇨병으로 청구된 전체 자료와 비교․분석하였다. 3.1.2 당뇨병 환자의 외래 진료 지속성 분석 진료지속성은 당뇨병 등의 만성질환의 경과와 치료효과에 유의한 영향을 미치는 것 으로 알려져 있다. 진료지속성을 분석하기 위해 Thomas S(1976)등이 제시한 COC(index of continuity of care)를 이용하여 만성질환관리료의 청구 수준에 따른 의료이용 지속성의 차이 등을 분석하였다. 분석 대상자는 2007년 외래 방문 환자 중에서 기존에 당뇨병을 진단받은 환자로 하였다. 따라서 분석대상은 2002~2006년 동안 당뇨병으로 요양기관을 방문한 경험이 있는 환자이며, 2007년 1월부터 2007년 12월까지 1회이상 요양기관을 이용한 환자 이며, 1년의 관찰기간을 두기 위해 2007년도 신환과 사망자를 제외하였다. 또한 진료지속성 지수인 COC지표를 산출하기 위해 외래 방문이 2회 미만인 환자는 최종 분석에서 제외하였다. 분석은 당뇨병 환자의 인구학적 특성뿐만 아니라 의료이용별 특성 및 만성질환관리료 청구에 따른 진료지속성 차이 분석도 포함 하였다. 3.1.3 당뇨병 적정 검사 시행율 분석 만성질환관리료를 통한 당뇨병 적정관리 현황을 파악하기 위해 2007년 당뇨병 으로 의원급 외래를 방문한 환자를 대상으로 건강보험청구 자료에서 확인 가능한 7개 검사항목의 실행 여부를 분석하였다. 분석은 2007.1.1일부터 2007.12.31일까지 진료가 이루어진 청구 건을 대상으로 1년의 관찰기간 동안 기본검사가 시행되었는지에 대하여 이루어졌다. 분석 대상자는 2007년에 의원급 외래를 방문한 환자 중에서 2002년부터 2006년까지 1회 이상 당뇨 병으로 병․의원에 방문한 적이 있는 환자로 하였고, 관찰기간이 1년이 되지 못하는 2007년 신환자와 사망 환자는 분석에서 제외하였다.

4.1 만성질환관리료 활용방안 제안

위의 결과를 기초로 의료보장 영역 내에서 만성질환을 관리하기 위한 추진전략과 만성질환관리료 적정활용방안을 제안하였다.

2.1 만성질환의 정의 및 범주

2.1.1 만성질환의 정의

WHO(2005)는 ‘만성질환(chronic disease)은 질병으로 발현되기 까지 수년에서 수십 년이 걸리며, 예방이 가능하지만, 발현된 후 치료하기 위해서는 장기간에 걸쳐 지속 적인 관리가 요구되는 건강문제’라고 정의하고 있다. 또한 만성질환 위원회(The National Commission on Chronic Illness, 1949)는 만성질환을 ‘정상이 아닌 모든 손상 (impairment)과 이상(deviation)을 포함하며, 질병자체가 영구적인 질병, 후유증으로 불능을 동반한 질병, 회복 불가능한 병리적 병변을 가지는 질병, 재활에 특수한 훈련을 필요로 하는 질병, 장기간에 걸친 보호, 감시 및 치료를 요하는 질병 혹은 장애를 언급하였고, 이중 하나 또는 그 이상을 포함하는 질환’으로 정의하고 있다 (보건복지부, 2004). 미국 국민건강조사(National Health Survey)에서는 만성질환 (chronic condition)을 ‘질병의 종류와 관계없이 발병 후 3개월이 넘어도 낫지 않는 병’ 또는 ‘실제 이환기간에 관계없이 질병의 자연사적 특성에 따라 처음부터 만성병으로 분류해 놓은 34가지 질환’ 등으로 정의하고 있다. 미국 국립보건통계센터(U.S. National Center for Health Statistics)에서는 만성질환을 ‘3개월 혹은 그 이상 지속 되는 질병’으로 정의하고 있다(Webster's New World, 2002). 미국 공중 보건 위원회 의의 만성질환 역학과 관리(Chronic Disease Epidemiology and Control)는 만성 질환을 ‘장기간 지속되면서 완벽한 치료가 어려운 질병을 의미하며, 일반적으로 불 확실한 병인, 다수의 위험 요인, 긴 잠복지간, 장기 지속, 기능손상 및 장애 유발 등의 특징을 가진다’고 하였다(American Public Health Association, 1998).

우리나라의 경우, 국민건강영양조사(한국보건사회연구원, 2002)에서 정의한 만성질 병은 발생 후 현재까지 3개월 이상 경과된 질병(단, 임신과 관련한 합병증은 제외) 이며, 발생시기에 관계없이 질병의 자연사적 특성에 근거하여 분류된 만성질병이라고 정의하고 있다.

요약하자면, 만성질환은 질병의 종류에 관계없이 질병 발현까지 수년에서 수십년 이 걸리며, 복합적인 요인에 기인하며, 예방이 가능하나 완치가 어려우며 장기간에 걸친 지속적인 관리가 필요한 질환이라고 할 수 있다. 2.1.2 만성질환의 범주 위에서 기술되었듯 만성질환은 특정 질병의 종류에 한정된 것이 아니고 각국에서 유병률, 관리가능성 등에 기인한 보건의료정책 우선순위에 따라 분류되기 때문에 만성질환의 범주도 국가 또는 기관에 따라 달리 정의되어 있다. 먼저 국내에서 사용되고 있는 만성질환의 범주를 살펴보면 다음과 같다. 보건복지가족부는 2002년부터 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 내원한 환자를 대상 으로 교육 및 상담 등을 제공하는 행위를 보험급여로 인정하는 ‘만성질환관리료’를 신설하여 만성질환을 관리하고 있으며, 이에 포함되는 질병은 “한국표준질병․사인 분류표”에 의한 질병코드를 이용하여 정의하고 있다(표 2-1). 표 2-1. 만성질환관리료를 이용한 만성질환 범주 구분 내용 고혈압(I10~I13, I15) 본태성 고혈압, 고혈압성 심장병, 이차 고혈압 당뇨병(E10~E14) 인슐린 의존 당뇨병, 인슐린 비의존성 당뇨병, 영양실 조와 관련된 당뇨병, 기타 명시된 당뇨병, 상세불명의 당뇨병 정신 및 행동장애 (F00~F99, G40~G41) 증상성을 포함하는 기질성 정신장애(알쯔하이머병에서 의 치매 및 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 포함), 정신활성 물질사용에 의한 정신 및 행동장애, 정신 분 열병․분열형 및 망상성 장애, 정동장애, 생리적 장애 및 신체적 요인들과 연관된 행동 증후군, 성인 인격 및 행동장애, 정신 발육지연, 정신 발달 장애, 소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서 장애, 상세불 명의 정신장애, 간질 및 간질 지속상태

구분 내용 호흡기 결핵 (A15~A16, A19) 세균학적 및 조직학적으로 확인된 호흡기 결핵, 세 균학적으로나 조직학적으로 확인되지 않은 호흡기 결핵, 좁쌀결핵 심장 질환

(I05~I09, I20~I27, I30~I52)

심장질환에는 만성류마티스 심장질환, 허혈성 심장 질환, 기타 형태의 심장질환 대뇌혈관 질환 (I60~I69) 거미막밑 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내 출 혈, 뇌경색증, 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌중풍, 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐 색 및 협착, 대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥 의 폐색 및 협착, 기타 뇌혈관 질환, 달리 분류된 질 환에서의 뇌혈관 장애, 뇌혈관 질환의 후유증 신경계 질환 (G00~G37, G43~G83) 중추신경계통의 염증성 질환, 일차적으로 중추신경 계통에 영향을 주는 전신 위축, 추체외로 및 운동장 애, 신경계통의 기타 퇴행성 질환, 중추신경계통의 탈수초성 질환, 우발 및 발작적 장애, 신경 및 신 경․신경뿌리 및 신경 얼기 장애, 다발 신경병증 및 말초신경계통의 기타 장애, 근신경 이행부 미 근육의 질환, 뇌성마비 및 기타 마비성 증후군 갑상선의 장애 (E00~E07) 선천 요오드결핍 증후군, 요오드결핍과 관련된 갑상 선 장애 및 동류의 병태, 준임상적인 요오드결핍, 갑 상샘 기능저하증, 기타 갑상샘 기능저하증, 기타 비 중독성 갑상샘종, 갑상샘중독증, 갑상샘염, 갑상샘의 기타 장애 간의 질환 (B18, B19, K70~K77) 만성 바이러스 간염, 상세불명의 바이러스 간염, 알 코올성 간질환, 독성 간질환, 달리 분류되지 않은 간 기능상실, 달리분류되지 않은 만성 간염, 간의 섬유 증 및 경화, 기타 염증성 간질환, 간의 기타 질환, 달리 분류된 질환에서의 간 장애 악성신생물 (C00~C97, D00~D09) 악성신생물, 상피내의 신생물 만성신부전증(N18) 만성 콩팥 기능 상실 표 2-1. 만성질환관리료를 이용한 만성질환 범주(계속)

보건복지가족부(2009)에서는 만성질환 예방관리 국가종합대책을 시행하고 있는데, 여기에서는 주요 대상질환을 심뇌혈관질환(심장질환, 뇌혈관질환, 치매), 심뇌혈관질 환의 선행질환(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만), 알레르기 질환(천식, 아토피성피 부염, 알레르기 비염), 기타 주요만성질환(관절염, 골다공증, 전립선질환, 만성신부전, 간경변 등 만성간질환, 만성폐쇄성질환(COPD) 등 만성호흡기 질환)으로 하고 있다. 질병관리본부(2006)는 심혈관계질환(뇌졸증, 심장질환, 고혈압, 당뇨, 고지혈증), 암 (위, 간, 폐, 대장, 유방, 자궁), 만성간질환, 호흡기질환(만성하기도질환, 천식, 만성폐 쇄성질환), 만성신부전, 근골격계 질환(퇴행성 관절염, 류마티스성관절염, 골다공증), 빈혈, 정신건강(정신질환, 스트레스, 청소년정신보건), 구강건강을 포함한 9개 질환군을 만성질환으로 정하였다. 또한 2007국민건강영양조사(질병관리본부, 2007)에서는 세부 만성질환을 비만, 고혈압, 당뇨병, 이상지혈증, 폐쇄성폐질환, 구강질환, 빈혈, B형 간염, 기타질환(관절염, 천식, 아토피피부염, 백내장, 부비동염, 중이염 유병률, 알레 르기성비염, 암(위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암, 폐암, 기타 암)을 선정하여 조사하였다. 국제기구 및 외국에서도 만성질환의 범주와 관리 대상 질환을 명시하고 있으며, 각 국가의 보건의료 상황과 정책 우선순위에 따라 차이를 보이고 있다.

WHO(2005)에서는 주요 만성 질환을 심혈관계질환(cardiovascular diseases; 심장병, 뇌졸중, 치매 등), 암, 만성 호흡기 질환(만성폐쇄성 폐질환, 천식), 당뇨병에 초점을 두고 있다. WHO가 유럽 38개 국가를 대상으로 비전염성질환(noncommunicable disease)와 관련된 정책, 프로그램, 규제가 있는지를 조사한 보고서에서는 흡연 관리, 영양 및 식이 관리, 음주 관리, 고혈압, 당뇨, 심장질환, 뇌졸중, 암, 만성 호흡기, 기타 만성질환을 대상으로 하였다(WHO, 2008).

한편, WHO는 2003년도에 1차 의료(primary care) 또는 일반 의료서비스(general practice)에 적용하기 위해 개발된 질병분류체계(International classification of primary care, ICPC-2)를 WHO FIC(Family of International Classifications)에 적용 하는 것을 인정하였다(WHO, 2009). 1987년 세계가정의협회(World Organisation of Family Doctors, Wonca)는 ICPC의 첫 버전을 발행하였고, 1998년 ICD-10과 연계 하기 위해 기존 항목을 제외하거나 새롭게 포함시킨 ICPC-2를 발간하였다. ICPC-2는 1차 의료에서의 환자자료와 임상활동을 분류하고, 방문 이유, 진단 및 중재, 처방