만성질환 관리

영국은 노인인구 증가와 만성질환으로 인한 부담의 증가로 의료비에 대한 압력이 증가함에 따라 질병예방, 건강증진, 자가 관리와 지역보건을 증진하기 위한 방안에 우선순위를 두고 있다. 만성질환을 관리하기 위한 접근방법으로 영국 보건부는 건강 증진, 자가진료 및 자가관리, 질병관리, 사례관리, 지식 관리의 네 가지를 제시하고 있다(DH, 2004). 첫째, 자가관리는 사람들이 만성질환이 악화되지 않도록 관리하거 나 예방하도록 자기 스스로를 적극적인 참여자로 만드는 것이며, 전체 만성질환자의 약 70-80%가 그 대상이다. 둘째, 질병관리는 다학제적 및 통합된 팀이 양질의 근거

에 기반한 진료를 환자들에게 제공한다. 셋째, 사례관리는 사례관리자들과 함께 복 합적인 문제(needs)를 갖고 있는 고위험 대상자들을 대상으로 적극적으로 관리하는 것이며, 마지막으로 지식관리는 인구 집단 내에서 고위험군 환자를 파악하고, 필요 도를 평가하며, 자원과 활동 수준을 위해하고 경향을 파악하는 것을 말한다.

그림 3-3. 영국의 만성질환 관리에 대한 접근방법 자료원: DH, 2004

영국 정부는 1990년대 후반부터 만성질환을 관리하기 위한 모형을 개발할 필요성 을 인지하고 있었다. 이에 대한 고민에서 나온 것이 2005년에 제시된 ‘NHS와 사회 복지 모형(NHS and Social Care Model)’으로, 보건과 복지 기관들이 만성질환을 가진 사람들을 돌보는 데 도움을 주는 것을 목적으로 한다(Nolte 등, 2008). 이 모형은 미국의 만성질환 관리 모형과 같은 접근방법이나 NHS 개선 계획 및 NHS 만성질

환관리 정보일람표(Compendium of Information)와 같은 영국의 다양한 정책방안에 기반하고 있다. 또한 필요에 따라 진료를 받을 수 있도록 만성질환자들을 파악하는 방법에 중점을 두고 있으며, 동료 주도 교육을 증진시키기 위해 전문환자프로그램 (Expert Patients Programme)을 확대할 방법, 사례관리 전문간호사(community matrons)가 복합 질환을 가진 사람을 지원하는 방법, 인력 팀이 만성질환자와 그들 그들족과 함께 업무를 수행할 수 있도록 독려할 방법을 기술하고 있다. 또한 만성질 환을 가진 사람들에 대한 진료의 질과 접근성 개선과 만성질환 진료와 관련된 비용 의 억제 또는 절감을 기본 원칙으로 하고 있었다. 영국 정부는 2006년도 1월에 ‘Our health, our care, our say: a new direction for community services'(DOH, 2006)라 는 백서를 발간하였는데, 여기에서 전반적인 보건의료 및 사회 복지 체계에 대한 개 혁방향을 설정하고 있는데, 구체적으로 다음의 네 가지 목표를 제시하고 있다(DH, 2006). 첫째, 조기 중재를 갖춘 더 나은 예방서비스를 제공하는 것이고, 둘째, 국민들 에 대한 선택권 보장 및 발언권을 개선하는 것, 셋째, 지역사회 서비스에 대한 비형 평성을 감소시키고, 접근성을 보장하며, 넷째, 장기적인 진료와 지원이 필요한 사람 들에게 적절한 보건복지서비스를 받을 수 있도록 지원하는 것이다.

만성질환 관리에 있어서 정부는 환자들이 스스로 자신의 건강을 돌보고, 만성질환 자들이 보다 신속하고 효과적으로 평가를 받으며, 이들을 지원하기 위한 효과적인 프로그램을 제공하도록 할 것임을 천명하고 있다(DH, 2006). 자기 스스로 건강을 돌 보도록 하기 위한 실행방안에는 자가 치료 지원, EPP(숙련된 환자 프로그램)이 중심 이 되는 자가 건강관리 지원, QOF 등을 통해 일반의를 환자의 자가 진료에 참여시 키는 것, 보건 복지 정보를 개선하는 것이 포함된다. 만성질환자들이 신속하게 평가를 받고 진료 계획을 수립하도록 하기 위한 방안에는 어린이, 노인 등 대상자별 공통 평가체계를 개발하고 기관 간 업무 중복 및 국민들의 자가평가를 돕기 위해 통합보 건복지정보체계를 영국의 정보체계 구축․운영 및 NHS 현대화를 담당하는 기관인 NHS Connecting for Health의 전략의 일부로 만들며, 네트워크나 팀의 설립 등을 통해 환자들에게 통합된 진료를 제공하는 것이 포함된다. Nolte 등(2008)은 잉글랜드 정부는 만성질환 관리를 위해 전국적인 목표를 설정하고 여러 정책을 시행하고 있는 것으로 보고하였다. 모든 보건기관들은 2008년까지 응급실을 통한 입원 일수를 5% 감소시켜야 하며, 자가관리 교육 프로그램에 대한 목표를 설정해야 하며, 일차의

료트러스트는 사례관리를 위해 지역사회 간호사 채용 목표를 설정하며, 국가표준서 비스계획(National Service Frameworks: NSFs)은 다양한 상태에 대한 표준과 서비스 목표를 설정하며, QOF를 통해 일반의에게 보상하며, 의약품 계약은 의약품 사용에 대한 연간 심사와 다른 전향적 점검에 대해 보상한다.

아래에서는 영국의 만성질환 관리와 관련된 문헌 및 자료에 제시된 주요 만성 질환 관리 정책을 정리한 것이다.

2) 국가표준서비스계획(National Service Frameworks; NSF)

NSF는 특정 질병에 대한 근거에 기반한 지침을 제공하고, 보건의료에 대한 국가의 표준을 설정하고, 보건서비스의 질을 개선하고 모든 사람이 동일한 수준의 서비스를 받도록 하기 위해 설계되었으며, 다음의 두 가지 기능을 갖고 있다. 첫째, 이용 가능한 근거에 기초한 질 요건을 설정하고, 둘째, 보건기관이 이러한 표준을 달성할 수 있도록 지원하고 전략을 제공하는 것이다. 현재 암, 만성폐색성폐질환, 소아 집중 치료, 당뇨병, 고혈압, coronary heart disease, 정신보건, 모자보건, 만성신장질환, 만성질환(신경계질환, 당뇨병 등), 모자보건, 노인보건 영역에 NSF가 존재하며(NHS 웹사이트), 각각의 NSF는 진료 표준과 해당 진료와 관련된 보건의료 결과 (outcomes)를 개선하기 위한 목표를 설정한다. NSF는 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)와 기타 공공 및 민간 기관들이 만든 근거에 기한한 지침에 근거하여 만들어지고, NICE에서는 연구기반 진료에 정보를 제공하기 위해 근거에 기반한 지침을 제공하며 관리자와 전문가가 지침에 따라 업무를 수행할 수 있도록 하기 위한 도구를 제공한다. 그리고 NHS Integrated Innovation and Improvement(ISIP), NHS Institute for Innovation and Improvement, NHS Networks, 독립연구소, 학술기관 및 단체 등 많은 기관들이 만성질환 관리를 지원 하기 위한 자료를 산출하고 있다(Nolte 등, 2008).

3) 만성질환 관리에 대한 재정적 유인

영국에서 일반의에게 재정적 유인을 제공하고자 하는 시도는 1991-1998년도의 기금보유의사제도부터 시작되며, 본격적으로 만성질환 관리에 재정적 유인을 제공한

제도는 1998-2000년도에 East Kent 지역에서 시범사업으로 시행된 질 개선제도 (quality improvement scheme)이다(Smith & York, 2004). 이 제도는 협심증, 심부전, 간질 등 13개 만성질환에 대한 만성질환 관리 목표를 달성하는 경우 인센티브를 제 공하는 것으로, 일반의는 이 목표를 모두 달성하는 경우 연간 3,000파운드를 받게 된다. 평가는 제도에 참여한 일차 의료인력에 대한 면접과 심사 자료를 사용하여 이루어졌으며, 만성질환 관리에 효과가 있는 것으로 평가되었다. 그러나 일반의들이 이차진료로 환자를 의뢰하는 경우가 많아지고 만성질환 이외의 질환에 대해서는 관심이 적어지는 것이 문제점으로 지적되었다. 그러나 이 제도는 일차의료에 대한 재정적 유인을 변화시키는 데 큰 영향을 미쳤다.

영국 정부는 2004년도에 일반의에 대한 새로운 계약체계를 도입하였다(Peckliam, 2007). 이 제도에 의하면 일반의에 대한 계약의 유형은 일반 의료서비스(General medical services), 개별의료서비스(Personal medical services), 대체공급자 (Alternative provider of medical services), 일차의료트러스트 제공 서비스(Primary Care Trust medical services)에 대한 것으로 구분된다(DH, 2006; Peckham, 2007).

일반의료서비스는 보건부와 영국의사협회의 협약된 계약으로 전국적으로 이루어지고, 개별의료서비스는 지역 수준에서 진료소(일반의)와 일차의료트러스트 간의 협약으로 이루어지는데, 이는 지역의 유연성과 혁신을 촉진하고 지역인구의 필요에 초점을 두기 위함이다. 2005년 현재 일반의 진료의 1/3이 이 계약형태를 택하고 있다. 대체 공급자는 일차의료트러스트가 자원(voluntary) 분야, 비영리 기관, NHS 트러스트 등과 계약을 맺어 일차의료서비스를 제공하는 형태를 말하고, 일차의료트러스트제공 서비스는 일차의료트러스트가 제공하는 서비스로서 일차의료트러스트가 인력을 고용하여 일차의료를 제공한다.

이 제도에서는 일반의의 주요 수입원을 다음의 세 가지로 구분하고 있다(Nolte et a, 2008). 첫째, 필수 서비스에 대한 지불(core service payments)로서, 일반의에 등록된 사람들의 수와 업무량에 영향을 미칠 수 있는 성, 연령, 유병률이나 사망률과 같은 요인에 대해 보정한 총액으로 지불하는 것이다. 둘째, 부가 서비스에 대한 지불 (enhanced service payments)로서, 부가서비스는 경미한 외과 수술과 같은 서비스로 일반의가 선택할 수 있는 서비스이며, 일반의와 일차의료트러스트 간에 협상하여 결정하고, 일반의 단체가 진료권 내에서 강화된 서비스를 제공하기 위해 함께 수행

할 수 있다. 셋째, 목표 활동 수준에 대한 지불(payments for target activity level)로서, 전국 QOF에 따라 설정한다.

(1) 의료질․결과 체계(QOF)

The Quality and Outcomes Framework(QOF)는 2004년도에 도입된 새로운 계약 체계 즉 GMS의 일환으로 도입되었는데, 일정 범위의 임상적, 조직적, 환자 경험 기준을 총족하는 일반의에게 재정적 유인을 제공하는 것으로 현재 만성질환 관리를 하는 데 있어서 강력한 재정적 유인으로 기능하고 있다. QOF는 환자의 진료를 효과적으로 관리하는 데 대해서 근거에 기반하여 보상하며, 모든 진료에 있어서 만성질환을 가진 환자의 명단을 보유함으로서 건강증진에 기여할 수 있다고 하였다(DH, 2006;

The Quality and Outcomes Framework(QOF)는 2004년도에 도입된 새로운 계약 체계 즉 GMS의 일환으로 도입되었는데, 일정 범위의 임상적, 조직적, 환자 경험 기준을 총족하는 일반의에게 재정적 유인을 제공하는 것으로 현재 만성질환 관리를 하는 데 있어서 강력한 재정적 유인으로 기능하고 있다. QOF는 환자의 진료를 효과적으로 관리하는 데 대해서 근거에 기반하여 보상하며, 모든 진료에 있어서 만성질환을 가진 환자의 명단을 보유함으로서 건강증진에 기여할 수 있다고 하였다(DH, 2006;