위에서 기술되었듯 만성질환은 특정 질병의 종류에 한정된 것이 아니고 각국에서 유병률, 관리가능성 등에 기인한 보건의료정책 우선순위에 따라 분류되기 때문에 만성질환의 범주도 국가 또는 기관에 따라 달리 정의되어 있다.
먼저 국내에서 사용되고 있는 만성질환의 범주를 살펴보면 다음과 같다.
보건복지가족부는 2002년부터 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 내원한 환자를 대상 으로 교육 및 상담 등을 제공하는 행위를 보험급여로 인정하는 ‘만성질환관리료’를 신설하여 만성질환을 관리하고 있으며, 이에 포함되는 질병은 “한국표준질병․사인 분류표”에 의한 질병코드를 이용하여 정의하고 있다(표 2-1).
표 2-1. 만성질환관리료를 이용한 만성질환 범주
구분 내용
고혈압(I10~I13, I15) 본태성 고혈압, 고혈압성 심장병, 이차 고혈압
당뇨병(E10~E14)
인슐린 의존 당뇨병, 인슐린 비의존성 당뇨병, 영양실 조와 관련된 당뇨병, 기타 명시된 당뇨병, 상세불명의 당뇨병
정신 및 행동장애 (F00~F99, G40~G41)
증상성을 포함하는 기질성 정신장애(알쯔하이머병에서 의 치매 및 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 포함), 정신활성 물질사용에 의한 정신 및 행동장애, 정신 분 열병․분열형 및 망상성 장애, 정동장애, 생리적 장애 및 신체적 요인들과 연관된 행동 증후군, 성인 인격 및 행동장애, 정신 발육지연, 정신 발달 장애, 소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서 장애, 상세불 명의 정신장애, 간질 및 간질 지속상태
구분 내용
보건복지가족부(2009)에서는 만성질환 예방관리 국가종합대책을 시행하고 있는데, 여기에서는 주요 대상질환을 심뇌혈관질환(심장질환, 뇌혈관질환, 치매), 심뇌혈관질 환의 선행질환(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만), 알레르기 질환(천식, 아토피성피 부염, 알레르기 비염), 기타 주요만성질환(관절염, 골다공증, 전립선질환, 만성신부전, 간경변 등 만성간질환, 만성폐쇄성질환(COPD) 등 만성호흡기 질환)으로 하고 있다.
질병관리본부(2006)는 심혈관계질환(뇌졸증, 심장질환, 고혈압, 당뇨, 고지혈증), 암 (위, 간, 폐, 대장, 유방, 자궁), 만성간질환, 호흡기질환(만성하기도질환, 천식, 만성폐 쇄성질환), 만성신부전, 근골격계 질환(퇴행성 관절염, 류마티스성관절염, 골다공증), 빈혈, 정신건강(정신질환, 스트레스, 청소년정신보건), 구강건강을 포함한 9개 질환군을 만성질환으로 정하였다. 또한 2007국민건강영양조사(질병관리본부, 2007)에서는 세부 만성질환을 비만, 고혈압, 당뇨병, 이상지혈증, 폐쇄성폐질환, 구강질환, 빈혈, B형 간염, 기타질환(관절염, 천식, 아토피피부염, 백내장, 부비동염, 중이염 유병률, 알레 르기성비염, 암(위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암, 폐암, 기타 암)을 선정하여 조사하였다.
국제기구 및 외국에서도 만성질환의 범주와 관리 대상 질환을 명시하고 있으며, 각 국가의 보건의료 상황과 정책 우선순위에 따라 차이를 보이고 있다.
WHO(2005)에서는 주요 만성 질환을 심혈관계질환(cardiovascular diseases; 심장병, 뇌졸중, 치매 등), 암, 만성 호흡기 질환(만성폐쇄성 폐질환, 천식), 당뇨병에 초점을 두고 있다. WHO가 유럽 38개 국가를 대상으로 비전염성질환(noncommunicable disease)와 관련된 정책, 프로그램, 규제가 있는지를 조사한 보고서에서는 흡연 관리, 영양 및 식이 관리, 음주 관리, 고혈압, 당뇨, 심장질환, 뇌졸중, 암, 만성 호흡기, 기타 만성질환을 대상으로 하였다(WHO, 2008).
한편, WHO는 2003년도에 1차 의료(primary care) 또는 일반 의료서비스(general practice)에 적용하기 위해 개발된 질병분류체계(International classification of primary care, ICPC-2)를 WHO FIC(Family of International Classifications)에 적용 하는 것을 인정하였다(WHO, 2009). 1987년 세계가정의협회(World Organisation of Family Doctors, Wonca)는 ICPC의 첫 버전을 발행하였고, 1998년 ICD-10과 연계 하기 위해 기존 항목을 제외하거나 새롭게 포함시킨 ICPC-2를 발간하였다. ICPC-2는 1차 의료에서의 환자자료와 임상활동을 분류하고, 방문 이유, 진단 및 중재, 처방
만성질환 ICD-9-CM 코드 에이즈/후천성면역결핍증 042-044
악성신생물 140-208
유방암 174-175, 233.0
자궁경부암 180, 233.1
대장암 153-154, 230.3-230.4 폐, 기관, 기관지 암 162, 231.1-231.2 전립선 암 185, 233.4
기타 암. 140-152, 155-161, 163-173, 176-179, 181-184, 186-203, 204, 230.2, 230.5-231.0, 231.8-232.9, 233.2-233.3, 233.5-234.9
당뇨병 250
자료들을 포함하고 있다. ICPC-2는 전체 17장으로 구성되어 있으며, 각 장은 증상 (1), 진단․검사, 예방 처치(2), 처방 및 진료․처치(3), 검사 결과(4), 행정 업무(5), 의뢰 (6), 질병(7)의 7개 요소로 구성되어 있다(WICC, 2004).
미국의 경우, 질병관리본부(Center for disease control and prevention)에서는 만성 질환을 오랜 시간 지속되는 비전염성 질환이면서 완벽히 치료되기 어려운 질병으로 정의하였고, 심장실환 및 뇌졸중, 암, 당뇨, 비만, 관절염, 구강 보건에 우선순위를 두고 있다(Center for disease control and prevention, 2009). 미국 Medicare 자료를 종합적으로 분석하고 배포하는 업무는 담당하는 The Dartmouth Atlas of Health Care는 ICD-9CM 코드를 이용하여 만성질환을 9개 질환군으로 분류하였는데(Dartmouth Atlas, 2008), 이 질환군에는 악성 신생물, 만성폐질환, 관상동맥질환, 울혈성심부전, 말초혈관질환(Peripheral Vascular Disease), 만성간질환(Severe Chronic Liver Disease), 장기손상이 있는 당뇨병(Diabetes with End Organ Damage), 만성신부전, 치매가 포함된다. 또한 위스콘신주 보건부(Wisconsin department of health service)는 만성질환으로 진단 분류할 수 있는 질병을 ICD-9-CM 코드를 이용하여 제시하였다 (Wisconsin Department of Health Services, 2008)(표 2-2).
표 2-2. 미국 위스콘신주 보건부의 만성질환 분류
만성질환 ICD-9-CM 코드 정신질환
정동성 장애(Affective Disorders) 296, 293.83
치매 290-290.43
정신분열증 293.81, 293.82, 295.10-295.35, 295.60-295.95, 297.1-297.3 불안 장애 300.00-300.13, 301.00-301.82, 300.15-300.99, 301.84-301.9
9, 302.71-302.79, 306.51-307.09, 307.20-307.21, 307.23-30 7.47, 307.80, 310.10, 780.52-780.54
자료: Wisconsin Department of Health Services, 2008
일본의 경우, 생활습관병관리협회는 생활습관병을 뇌출혈, 뇌경색, 협심증, 고혈압,
outcome framework, QOF) 평가 대상에 주요 만성질환을 포함시켰다. 제도 도입 초 기에는 관상동맥질환, 고혈압, 당뇨병 등 일부 만성질환을 포함시켰으나 지속적으로 확대하면서 2008년에는 19개 질환을 임상지표 대상으로 포함시켰으며, 기관지표, 환자 경험, 기타서비스와 함께 일반의 서비스를 평가하는 지표가 되고 있다. 이 지표에는 천식, 심방세동, 암, 만성폐쇄성 폐질환, 만성 신장 질환, 치매, 우울증, 당뇨병, 간질, 심부전, 고혈압, 갑상선 기능저하, 학습장애, 정신건강, 비만, 고통완화치료, 관상동맥 질환의 2차 예방, 흡연관리, 뇌졸중과 일과성 뇌허혈 발작(TIA)이 포함되어 있다 (NHS, 2008).
호주의 경우, 2005년 보건부(Australian Government Department of Health and Ageing)에서 만성질환을 적어도 6개월 이상의 장기간 동안 지속되면서 기능저하 및 장애가 수반되는 비전염성질환으로 정의하였으며, 만성질환 관리 및 치료를 개선하기 위한 국가 만성질환 관리 전략을 수립한 바 있다. 주요 대상으로는 천식, 암, 당뇨, 심혈관질환(심장병, 뇌졸중, 혈관질환), 관절염(퇴행성 관절염, 류마티스 관절염, 골다 공증)의 5가지 질환이며, 이에 대한 국가 차원의 서비스에 대한 개선방안을 마련 하고 있다. 또한 호주 보건복지연구기관(Australian Institute of Health and Welfare, AIHW)은 만성질환과 관련된 의사결정을 지원하고, 만성질환 관리 프로그램의 평가를 위해 2001년부터 만성질환 관련 통계 및 지표를 산출․배포하고 있고, 여기에는 허혈성 심장 질환(관상동맥 질환, 심장 발작, 울혈성 신부전 등), 뇌졸중, 2형 당뇨병, 만성 간 질환, 관절염(만성관절염, 류마티스관절염), 골다공증, 간암, 직장암, 만성폐 쇄성 폐질환, 천식, 우울증, 구강보건이 포함되어 있다. 또한 만성질환에 영향을 미칠 수 있는 위험 요인을 흡연, 육체적 비활동, 음주, 과체중 및 비만, 영양, 고혈압, 이상지혈증(Dyslipidaemia), 내당능장애(Impaired glucose tolerance), 단백뇨, 사회 심리적 문제로 구분하여 산출하고 있다(AIHW, 2008). 또한 2005년에는 일차의료 개선 (The Enhanced Primary Care. EPC) 프로그램의 일부인 의료 계획 수가 항목(care planning item)이 새로운 만성질환관리(chronic disease management, DCM) 항목 으로 대체되었다. DCM은 GP가 다학제적 치료(multidisciplinary care)를 포함한 만성질환자 의료서비스를 관리하도록 하는 메디케어 수가로서, 고혈압, 심혈관질환 (관상동맥질환, 뇌졸중), 당뇨병, 지질이상, 천식, 만성폐쇄성 폐질환(COPD), 관절염 (퇴행성 관절염, 류마티스관절염), 골다공증 치료가 포함되며, 정신질환 관련 수가도
별도로 구성되어 있다(Australian Department of health and ageing, 2009). 그리고 일차의료의 종합적인 질 향상을 목적으로 재정적 인센티브를 제공하기 위해도입된 PIP(Practice Incentive Program)에는 자궁경부 검진, 천식, 당뇨, 정신질환 관리를 위한 서비스인센티브(service incentive payment, SIP)가 있다(Australian Department of health and ageing, 2009). 또한 호주 시드니 대학의 일차의료연구센터(the family medicine reseasrch centre, FMRC)는 ICPC-2 코드를 이용하여 만성질환을 A코드에서 Y코드까지 유형에 따라 147개로 정의하고 있다(FMRC, 2004).
독일은 2003년 보건의료체계에 질병관리프로그램(Disease Management Program)을 도입하였으며, 독일 인구의 90%를 포함하고 있는 241개 질병금고가 건강보험을 통해 DMP를 시행하고 있으며, 2007년을 기준으로 4천2백만 명의 독일인이 DMP에 등록되어 있다. DMP에는 당뇨(2형 당뇨, 1형 당뇨), 관상동맥질환(Coronary heart disease), 천식, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 유방암이 포함되어 있으며, 이 프로그램에는 치료 대상, 의약품, 관리의 질에 대한 규정(regulation)이 명시되어 있다(Karl Lauterbach, 2008).
2006년 싱가포르 보건당국(MOH)은 건강보험인 Medisave에 만성질환관리프로그 램(Chronic Disease Management Programme, CDMP)을 도입하였다. 이는 담당 의 사(GP, 전문의, 공공 병원의 외래 클리릭 의사, 공동 개업의)에 의한 정기 검사 및 적정한 치료 등을 통해 만성질환을 관리하는 프로그램이다. 싱가포르 보건당국은 CDMP에서 발생하는 비용의 일부를 Medisave로 조달하도록 함으로써 싱가포르 외 래서비스에 적지 않은 영향을 미치고 있다. 프로그램 도입 초년에는 프로그램에 당 뇨병만 적용하였으나, 2007년에는 고혈압, 지질이상(Lipid Disorders), 뇌졸중이 추가 되었고, 해당 질환에 대한 진료 구성요소 및 과정에 대한 가이드라인을 제시하였다 (Lee HY & Wong WY, 2007)..
캐나다 보건부(public health agency of Canada)는 각종 암질환(유방암, 자궁경부암, 소아암, 대장암, 간암, 피부암, 전립선암), 심혈관질환(고혈압), 만성호흡기질환(천식, 만성폐쇄성 폐질환), 당뇨병, 정신질환, 근골격계질환(관절염)을 만성질환 범주에 포함시키고, 통합적인 전략 및 계획을 설정하고 있으며, 각 질병별 관리 프로그램을 시행하고 있다(Public health agency of Canada, 2009).