건강보험 수가를 통한 생활습관병 관리

(1) 생활습관병관리료의 정의 및 경과

생활습관병관리료는 보험의료기관인 진료소나 200병상 미만의 병원에서 고지혈증, 고혈압, 당뇨병을 주병으로 하는 외래 환자에 대한 진료계획을 세우고, 생활습관을 종합적으로 지도하거나 관리했을 경우 월 1회 산정 가산된다. 여기에는 의학관리, 검사, 투약, 주사가 포함되며, 생활습관 관리 내용으로는 영양, 운동, 휴식, 복약, 흡연 및 음주 등이 포함 된다. 생활습관병관리료는 종전 「운동 요법 지도 관리료」

라는 항목에서 노인 이외에 대상자의 만성질환을 관리한다는 취지에서 2002년 ‘생활 습관병 지도 관리료’로 명칭이 바뀌었고, 2006년 약에 의존하지 않고 환자 스스로가 변화할 것을 기대한다는 의미에서 ‘생활습관병관리료’로 변경되었다. 2006년에는 개 정된 ‘생활습관병관리료’에 대한 검토가 있었고, 2006년 진료보수 개정 시 복약보다 운동 습관 및 식생활의 개선을 기본으로 한다는 관점에서 원내 처방의 점수를 인하 하는 것 이상으로 원외처방 평가를 인하하였다(厚生労働省, 2006). 또한 생활 습관 병과 관련되는 종합적인 치료 관리를 평가하고, 그 환자가 관리 내용을 잘 이해 할 수 있도록 요양계획서 양식을 구체화함으로써 달성하고자 하는 목표나 개선 항목이 명확해지도록 하였다. 사실상 2006년 이전까지 요양계획서 서식은 자유 기재 양식으로 간단한 체크 또는 메모 방식이었다.

표 3-7. 일본의 2006년 생활습관병관리료 개정 사항

또한 일본 정부는 암진료 제휴 거점 병원과 관련된 평가를 신설하였는데, 후생 노동성 암대책 추진 본부의 「암대책 추진 액션 플랜 2005」을 근거로 암진료 제휴 거점 병원에 대해 암의 다학제적 치료, 완화 치료 제공, 지역 의료와의 제휴, 전문 의사, 상담 지원 센터 등을 갖춘 경우에는 새로운 진료보수상의 평가를 실시하였다 (厚生労働省, 2006b).

(2) 생활습관병관리료 관련 조사결과

2007년 일본 중앙 사회보험의료 협의회는 「2006년 진료보수 개정」 결과에 따른 습관병관리료 활용 및 의료기관과 환자의 의견을 파악하기 위해 설문조사를 실시 하였고(中医協, 2008b), 조사는 시설조사와 환자 조사로 구분하여 실시하였다. 시설 조사는 전국 200병상 미만의 병원과 내과 및 순환기과를 포함한 일반 진료소 1,500 기관을 무작위로 추출하여, 자기-보고식 설문을 이용한 우편조사를 실시였고, 설문 내용은 시설의 현황 및 생활습관병 치료 관련 사항이었으며, 환자는 2007년 7월에 조사 대상의료 기관에서 생활습관병관리료를 산정 받은 환자였다.

의료기관 조사결과, ‘지금까지 한번도 생활습관병관리료를 산정하지 않았다’고 응답한 의료기관이 전체의 80.8%를 차지하였고, 현재 산정하고 있는 의료기관은 11.3%, ‘이전에는 산정하였으나 현재는 산정하지 않는다’고 응답한 의료기관은 7.7%

였다. 지금까지 한번도 만성질환 관리료를 산정하지 않은 이유로 ‘점수의 설정이 높아, 환자의 부담증가로 연결되기 때문(53.4%)’이라고 응답한 의료 기관이 가장 많았고,

‘진료 계획서 작성으로 인한 수고 때문에(13.2%)‘, ’시설 단독으로는 대응이 어려워서 (14.3%)‘ 순으로 나타났다. 이전에는 생활 습관병관리료를 산정했으나 현재 산정하지 않는 의료기관의 경우, 그 이유를 ‘요양 계획서의 기재 내용이 증가했기 때문에 (57.1%)’, ‘치료·지도의 체제가 갖추어지지 않기 때문에(35.7%), 보수 점수가 인하 되었기 때문에(28.6%)’라고 응답하였다. 생활습관병관리료를 산정하고 있는 의료기관 에서의 생활습관병 관련 지도는 대부분이 의사가 담당하였고, 이외 간호사, 영양사 및 약사를 활용하는 경우도 있었다. 요양계획서와 관련하여, 작성시간은 첫방문용의 경우 19.3분, 계속용은 11.3 분이었다. 요양 계획서의 기재 내용에 대한 의견은 ‘지나치게 상세하다’는 의견이 70%였고, 환자에 대한 설명 내용이 기존과 차이가 없다는 의견이 절반(58.0%)을 차지하였다. 향후 생활습관병관리료 산정 의향에 대해서는 현재 산정

하고 있는 의료 기관 중 “향후에도 산정예정”이라고 응답한 의료 기관이 가장 많았고 (72.2%), “향후는 미정”이라고 대답한 의료 기관이 25.0%였다. 조사 시점에서 산정을 실시하지 않은 의료 기관에서는, “향후에도 산정하지 않을 예정”이 가장 많았고 (54.2%), 그 다음 순으로 “향후는 미정(42.2%)” 순이었다.

생활습관병관리료를 산정 받은 경험이 있는 환자들을 대상으로 조사한 결과, 응답 자의 대부분이 일반 진료소(93.8%)를 이용하고 있었고, 병원(4.7%)을 통해 받은 환자는 거의 없었다. 생활습관병관리료를 산정 받은 환자 중에서 요양 계획서를 3회 이상 수령받은 환자가 50.4%로 가장 많았고, 1회(26.5%), 2회(16.8%) 순이었으며, 요양 계획서에서의 환자 서명 유무와 관련해서는 3개 질환 모두 “서명했다”는 응답이 65%정도 차지했으나, “서명한 바가 없거나, 모른다”는 응답도 25%정도로 나타났다.

생활 습관병 치료 및 관리에 따른 신체 개선에 대한 내용에서 고혈압의 경우 “매우 좋아졌다”와 “약간 좋아졌다”라고 응답한 환자가 75.5%, 고지혈증에서는 82.3%, 당뇨병에서는 86.2%라고 응답하여 3개 질환 모두 신체 상태가 개선했다고 평가하였다.

더불어 달성 목표를 설정한 환자들이 그렇지 않은 환자들보다 신체 상태가 개선되 었다는 응답율이 높게 나타났다(中医協, 2008b).

(3) 2008년 생활습관병관리료 개정

2008년 후생 노동성은 생활습관병관리료를 통해 생활습관병을 가진 환자에게 치료 계획에 근거한 관리를 제공하는 것도 중요하지만 환자의 본인부담이 높고, 요양 기관의 산정 시행률이 낮아지자 이와 관련된 개정을 단행하였다. 즉, 생활습관병관 리료 보수점수를 인하함으로써 보급을 확대하는 동시에 요양 계획서 작성의 부담을 경감하기 위해 서명란 등을 간소화 하고, 내용에 변경이 없는 경우 요양계획서 교부의 빈도를 기존 3개월에서 4개월로 변경 하였다. 또한 당뇨병 환자 가운데, 비인슐린 환자에게 혈당 자기 측정에 근거해 지도를 실시했을 경우 가산점수를 신설하고, 혈당이 안정되어 인슐린 제재의 장기 투여가 가능한 환자의 경우, 편의성을 고려 하여 혈당 자기 측정기 가산을 복수 개월(3개월) 단위로 계획을 세워 산정하는 것이 가능해졌다.

표 3-9. 일본의 2008년 생활습관병관리료 개정

표 3-10. 일본의 생활습관병 요양 계획서

생활습관병 요양 계획서

2) 당뇨병 합병증 예방관련 평가

당뇨병 환자가 증가하면서, 당뇨병 망막증, 당뇨병 신장 장애, 당뇨병 신경장애, 당뇨병족병변, 당뇨병 대혈관증 등의 중증 합병증 예방이 주요 과제로 대두되자, 일본 정부는 「당뇨병족병변」에 대한 중점 지도를 통해 질병 발생을 예방하고자 평가를 실시하였다. 당뇨병족병변 위험 요인을 가진 환자에 대해 전임의 또는 의사의 지시에 따라 전임 간호사가 중점적인 지도·관리를 실시했을 경우에 보수점수를 부여하는 평가를 신설하였으며, 내용은 다음과 같다. 당뇨병 합병증 관리료는 170점 (월 1회; 외래 평가)이며, 산정요건은 다리 궤양, 다리·하지 절단 기왕, 폐색성 동맥 경화증, 당뇨병 신경장애 등의 당뇨병족병 위험 요인이 있어 의사가 당뇨병족병 이상에 관한 지도의 필요성이 있다고 인정한 환자에 대해, 전임의 상근 의사³⁾ 또는 전임의 상근 간호사⁴⁾가, 당뇨병족병 이상에 관한 요양 지도를 30분 이상 했을 경우에 산정할 수 있다(中医協, 2008a).

3.2.4 후기 고령자 진료료