NICE는 1999년에 영국의 국립보건서비스(National Health Service, NHS)에서 임상과 비용효과에 대한 일관성과 우수성을 갖춘 새로운 정보를 제공하기 위하 여 설립한 연구기관이다. 국무부 산하 기관으로서 임상적 질 개선과 보건의료서 비스의 이용 가능한 가원들을 효과적으로 사용하고 관련된 기능을 수행한다.
NICE에서는 상근직원 230여 명과 임상․보건전문가들이 보건의료기술, 임상, 공 공보건에 관한 지침을 개발에 참여해왔다.
NICE의 우울증 진료지침인 「우울증: 1차 및 2차 의료에서 우울증의 관리 (Depression: Management of depression in Primary and Secondary Care)」는 2004년에 초판이 발행된 후 2007년 4월에 개정판이 발행되었다. 2007년 개정판에 서는 venlafaxine에 관한 내용이 추가되었다.
* NICE : National Institute for Clinical Excellence
가. NICE 진료지침에서 제시하는 우울증 진단
우울증과 불안증(anxiety)은 정확히 진단하는 데 있어 적지 않은 혼돈이 있을 수 있다. 먼저 환자의 증상이 어떠한가에 따라 우울증과 불안 지침으로 방향이 정해지게 된다. 기력이 저하되고, 식욕과 체중감소 및 수면양상의 변화가 있고 집중력이 저하되면서 죄의식, 무가치감, 자살욕구 등이 있을 경우 우울증 진료지 침을 적용한다.
<그림 2-2> 우울증 지침과 불안 지침을 적용하는 환자의 증상
나. 단계적 우울증 진료 모형
우울증의 중증도에 따른 진료접근이 다양하게 제시되어 있다.
먼저 초기 우울증 증상에 대해서는 일차의료와 종합병원에서 우울증세를 감지 하는 데서 출발한다. 이때 일반의과 간호사의 우울증평가가 초기 치료단계의 시 발점이 된다.
다음 단계에서는 경증의 우울증 치료에 해당하는데, 일차의료 인력에 의해 관 찰하고, 스스로 자신의 우울증세를 관리하고, 인지행동요법을 적용하거나 운동 및 간단한 정신심리적인 중재를 하게 된다.
세 번째 단계는 중증 우울증 치료에 해당하는데, 일차의료팀뿐 아니라 정신과 전 문 인력에 대한 약물치료 및 심리적 중재, 사회적 지원 등이 포함된다.
네 번째로는 위기관리라는 좀더 확장된 치료단계에 접어든다. 치료에 대한 저 항과 재발에 관한 관리를 비롯한 비정형적 우울증 및 위기관리를 포함하며, 주로 정신과전문의를 포함된 전문가그룹의 치료에 해당한다.
다섯 번째는 심각한 자기포기상태, 생명 위기에 대한 전기충격요법 (electroconvulsive therapy, ECT)을 포함한 복합적인 치료가 이루어진다.
<표 2-1> 단계적 우울증 진료 모형
1단계 일차의료와 종합병원 환경에서 우울증의 인지 : 일반의와 간호사의 평가 시작
2단계
일차의료에서 경증 우울증 치료
: 일차의료팀, 일차의료 정신과전문인력에 의한 대기관찰요법(watchful waiting), 자기정신요법(self-help), 전산화된 인지행동요법, 운동, 간단한 심리적 중재
3단계 일차의료에서 중등도 내지 중증 우울증 치료
: 일차의료팀, 일차의료 정신과전문인력에 의한 투약, 심리적 중재, 사회적 지지
4단계
정신과 전문의에 의한 치료-저항, 재발, 비정형적 심리적 우울증 및 그러한 위 기에 처한 사람들의 치료
: 위기관리팀 등을 포함한 정신과전문가에 의한 투약, 복합적 심리 중재, 복합적 치료
5단계 생명 위기, 심각한 자아 방치
: 입원치료, 위기(관리팀)에 의한 투약, 복합적 치료, 전기충격요법(ECT)
다. 치료의 주요 우선순위 항목
우울증 치료를 위한 주요 항목에는 일차의료 및 종합병원에서의 검진, 대기요 법(Watchful waiting), 경증 우울증에서의 항우울제, 자기정신요법(guided self-help), 단기 심리적 치료, SSRI 처방, 내성 및 갈망, 금단증상, 중증 우울증의 초기 발현, 항우울제 치료의 지속, 치료-내성 우울증의 병용요법, 재발성 우울증 의 인지행동요법(Cognitive Behavioral Therapy, CBT) 등이 있다. 항목별 상세
내용은 아래 표와 같다.
<표 2-2> 우울증 치료 항목별 우선순위
항목 우선순위
일차의료와 종합병원 환경에서 검진
- 고위험군(예를 들어, 우울증 과거력, 장애에 의한 중요한 신체적 질병, 치매와 같은 기타 정신적 건강문제) 대기요법(Watchful waiting)
- 중재를 원하지 않거나 보건의료전문가 의견상 중재 없이 회복될 수 있는 경증 우울증 환자
- 추후 평가는 보통 2주 이내
경증 우울증에서 항우울제 - 위험-편익비가 낮기 때문에 권장되지 않음.
자기정신요법(guided self-help) - 경증 우울증 환자에게 권장됨.
- 인지행동치료(CBT)에 근거 단기 심리적 치료
- 경증 내지 중등도 우울증 - 10-12주에 걸쳐 6-8번
- 문제해결요법, 간단한 CBT 및 상담 등
SSRI 처방 - TCA만큼 효과적이고 부작용으로 인한 중단이 더 적을 것으로 여겨지므로 통상적인 의료에서 처방됨.
내성 및 갈망, 금단증상
- 항우울제를 처방받는 모든 환자에게 복용을 중지하거나 용량을 감소시켰을 때 금단증상이 일어날 수도 있다는 정보를 주어야 함.
- 보통은 경증이고 스스로 제어할 수 있는 증상이지만, 특히 갑자기 복용을 중지하는 경우에는 종종 심각할 수도 있음.
중증 우울증의 초기 발현 - 항우울제와 CBT 병용이 권장됨.
항우울제 치료의 지속
- 최근 2번 이상 우울 에피소드가 있고 에피소드 중 중요한 기능적 손상을 경험한 환자
- 2년 이상 지속이 권장됨.
치료-내성 우울증의 병용요법 - 항우울제와 CBT 병용이 고려됨.
재발성 우울증의 CBT - 항우울제 치료를 해도 재발하거나 심리적 중재를 선호하는 환자에게 고려됨.
라. 권고의 등급
NICE 임상진료지침은 근거에 기초하여 작성된 것으로 권고는 다음과 같이 등 급화된다.
<표 2-3> NICE 임상진료지침의 권고 등급
등급 설명
A 레벨 I 근거(RCT의 메타분석 또는 하나 이상의 RCT)에 기반함.
B 레벨 II, III 근거(잘 수행된 임상연구지만 RCT는 아님)에 기반함 또는 레벨I 근거로부터 추정함.
C 레벨 IV 근거(전문가위원회 보고서/의견, 그리고/또는 권위자의 임상경험)에 기반함.
GPP 지침개발그룹의 임상경험에 근거한 진료지침에서 권장됨.
N NICE 기술평가지침에 기반함.
마. 모든 단계에서 진료의 일반적 원칙
치료 전 단계에서 고려해야 하는 원칙으로는 먼저 동반질환이 있는 우울증과 불안증 치료시 우울증을 우선적으로 치료한다는 것이고, 두 번째는 환자의 선호 도를 고려한다는 것, 세 번째는 정보를 적극적으로 환자, 가족, 보호자에게 이해 되도록 제공해야 하는 것, 네 번째는 의료의 관리체계 내 일차-이차 진료 사이의 정보가 서로 잘 공유되어야 하며 이 가운데 모든 전문가들이 서로 명확한 의견 동의를 하게 됨으로써 환자와 가족, 의료제공자가 적절하게 협동할 수 있다는 것 이다.
우울증 치료시 환자를 평가할 때에는 환자의 특성을 고려하고 치료법 선택의 대안이 있는지 확인해야 하며, 특히 노령환자는 신체적․사회적 상황을 고려해야 한다. 자살욕구에 대하여 지속적으로 모니터링하고 긴급 상황에서는 정신과 전문 의에게 신속하게 의뢰하여야 한다.
<표 2-4> 우울증 진료의 일반적 원칙
항목 지 침 등급
문제에 초점을 맞추는 것 고려 C
항목 지 침 등급 paroxetine, TCA 혹은 venlafaxine처방시
- SSRI 치료 초기에 동요 현상이 증가한다면 적절한 정보를
<표 2-8> 우울증 진료 4단계의 지침
지 침 등
급
- 전문의에게 의뢰된 우울증 환자 평가: 증상 프로필, 자살위험, 이전 치료력 등 : 만성/재발성인 경우 정신적 스트레스 요인, 성격 요인, 중요한 대인관계 어려움 등 평가
- 순응도가 좋거나 나쁘더라도 이전 치료법의 재도입 고려
- 위기해결팀은 중증 우울증이 있고 상당한 위험을 나타내는 환자의 위기 관리 수단으로 이용되어야 함.
- 전문기관에 의한 투약은 상담 정신과전문의 감독하에 개시해야 함.
GPP
GPP C GPP
5단계는 우울증에 대한 입원 치료로서 자살이나 자해 위험이 높은 우울증 환 자가 대상이 된다.
<표 2-9> 우울증 진료 5단계의 지침
지 침 등급
- 입원환자 치료는 자살이나 자해 위험이 높은 우울증 환자에 대해 고려되어야 함 - 위기해결팀은 조기퇴원으로 이익이 있는 우울증 환자에 대해 고려되어야 함
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