많은 연구에서 우울증 환자의 항우울제 투약 순응도를 다루었으며, 연구방법 및 대상에 따라 다양한 수준을 보이고 있다. Pampallona 등(2002)은 우울증 환자 의 투약 순응도의 범위를 30%-97%, 중앙값 63%로 제시하였고, Lingam 과 Scott(2002)는 항우울제 투약에 대한 비순응이 10-60% 정도라고 하였다. 이러한 순응도의 변이는 부분적으로는 순응도에 대한 정의 혹은 측정방법의 차이에서 기인하고 있다고 생각된다.
우울증 환자의 투약 순응도를 설문조사를 통해서 파악한 결과를 살펴보았다.
Demyttenaere 등(2001) 일차의료의사에게 진료받는 주요우울증 환자 272명을 대 상으로 조사한 결과 6개월 시점에서 투약 중단율이 53%로 보고하였으며, Olfson 등(2006)은 1996-2001년 Medical Panel Expenditure Survey 자료에서 829명을 추 출하여 조사한 결과, 처음 30일에 42.4% 정도 항우울제 복용을 중단하였고, 90일에 는 27.6%만이 지속적으로 사용했다고 하였다.
우울증 환자를 대상으로 전향적 임상연구들에서는 투약 순응도가 높은 편이다.
항우울제 간의 투약 순응도를 Medication Event Monitoring System 방법을 사용 하여 측정한 연구에서는 12주의 순응도 지표(compliance index)가 55.8%-70.0%로 보고하였다(Thompson 등, 2000). Warden 등(2007)이 우울증 환자 4,041명을 추 적한 바에 의하면, 12주에 citalopram 투약을 중단한 비율을 26%라고 하였다.
Demyttenare 등(2008)은 선택적세로토닌재흡수억제제를 복용한 우울증 환자 85 명을 대상으로 6개월간 항우울제 순응도를 측정하였는데 70%로 보고하였다.
처방에 대한 행정자료를 이용한 연구들은 일반적으로 임상시험 연구보다는 순 응도가 낮은 편이다. 스웨덴에서는 1996년에 항우울제를 2번 이상 처방받은 환자 1,093명을 대상으로 4개월 투약 순응도를 38%로 보고하였다(Isaccson 등, 1999).
영국에서도 우울증 치료에 대한 연구가 많이 수행되었는데, Lawrenson 등(2000) 은 1993년부터 1996년까지 영국의 일차의료의사가 진료한 우울증 환자 76,000명 을 대상으로 분석한 결과, 12주까지 항우울제를 복용한 환자는 17.5%-30.5%로 보 고하였다. 비슷한 시기에 일차의료 환자를 대상으로 6개월 시점의 항우울제 투약 순응도를 27.2%로 보고하였는데, 투약 순응도의 기준을 다른 연구보다 낮게 선 정하였다(Claxton 등, 2000). 미국에서 행정자료를 이용한 연구들을 살펴보면,
Croghan 등 (1997)은 항우울제 처방을 받은 우울증 환자 중 35.8%만이 안정적으 로 항우울제를 복용하였고, 8.6%는 다른 항우울제로 변경하거나 강화하였으며, 55.7%는 6개월 이전에 항우울제 복용을 중단하였다고 제시하였다. 캘리포니아주 Community Medical Group(CMG)의 일차의료의사에게 진료받은 초발성우울증 환자 중 fluoxetine, paroxetine, sertraline을 사용한 187명에 대해 약국자료를 분 석한 연구에서 우울삽화 시작부터 6개월 동안 항우울제 치료를 지속한 비율은 30.5%(22.3-45.1%)로 나타났다(Streja 등, 1999). Akincigil 등(2007)은 2003-2005년 환자를 대상으로 MPR 75%를 기준으로 4개월 투약 순응도를 약 51%로 제시하 였다. 행정자료를 이용한 연구를 종합해보면, 연구대상의 포함 및 배제기준, 투약 순응도의 정의가 다양해서 국가간 혹은 집단간 비교에 어려움이 있으며, 우울증 환자의 항우울제 6개월 투약 순응도는 20%를 약간 넘는 수준부터 45% 정도 수 준까지 변이가 존재하고 있다는 것을 알 수 있다(표 2-12).
<표 2-12> 행정자료를 이용한 투약 순응도 연구결과 비교
나. 투약 순응도 결정요인 및 설명모델
투약 순응도는 복잡하고 동적인 과정인 동시에 여러가지 요인의 상호작용에 의 해서 결정되며, 항우울제에 대해서도 다양한 요인이 작용하고 있다.
Lingam과 Scott(2001)는 우울증 환자의 역학적, 사회적 특성이 순응도를 예측 할 수 있는지에 대해서 몇몇 연구 결과간의 일관성이 부족하여 뚜렷한 결론을 내리기 어렵다고 하였다. Frank 등(1992)은 투약 순응도가 재발과의 연관성에 대 한 연구를 살펴보면, 53명의 우울증 환자를 대상으로 imipramine을 6개월간 투 여하였는데 성별이나 연령에 따른 순응도의 차이를 발견할 수 없다고 하였다. 한 편, Howland 등(2007)은 citalopram으로 치료한 환자 4,041명을 대상으로 항우울 제 중단율을 분석한 결과, 젊은 연령, 낮은 교육 수준, 인종(아프리카계 미국인) 은 투약 중단에 영향을 미치고 있으나 성별, 결혼상태는 연관성이 없다고 하였 다. 하지만 Isaccson 등(1999)은 연령이 항우울제 투약 순응도에 영향을 미치지 않았으며, 여성이 남성보다 25% 정도 투약 지속성이 더 높다고 하였다. Olfson 등(2006)은 829명의 우울증 환자에 대한 설문조사 결과를 분석한 결과, 교육 혹 은 소득수준이 낮은 사람이 항우울제를 조기에 중단하는 경향을 보였다고 한다.
이상을 종합해보면 우울증에서 연령과 성이 투약 순응도의 예측인자라고 말하기 는 어렵지만, 낮은 사회경제적 수준은 투약을 중단하게 만드는 요인인 것으로 판 단된다.
우울증 삽화가 처음인지 혹은 재발한 것인지에 따라서도 항우울제에 대한 투 약 순응도가 다른데, Demyttenaere 등(2001)은 젊고, 증상이 경한 환자가 치료에 서 탈락할 가능성이 높다고 하였으며, 재발성 삽화의 순응도 86%, 초발성삽화 76%로 차이가 있음을 보고하였다. 또한 Olfson 등(2007)의 연구에서도 3개월 기 준으로 1회 이상 우울삽화를 경험한 환자의 중단율이 낮다고 제시하였다.
Howland 등(2007)의 연구에서는 재발성 우울증이 초발성 우울증보다 약물치료 에서 탈락되는 비율이 낮지만 노인 연령에서만 의미있는 결과를 보였다고 한다.
정신질환이 동반된 경우에 대해서 Tai-Seale 등(2000)은 로지스틱 회귀분석 결 과, 불안장애가 동반된 환자는 항우울제 투약 순응도가 높다고 하였으며, 이는 불안상태가 약물치료에 대한 동기를 부여하고, 불안장애와 우울증이 신경경로를 공유하고 있는 데서 비롯된 것으로 해석하고 있다. Akincigil 등(2007)은 알코올 남용의 동반, 2개 이상의 심혈관질환/대사성 질환이 동반된 경우에 급성기(16주) 의 투약 순응도를 낮추는 것으로 보고하였다.
우울증의 질병 특성과 치료에 관한 지식의 결핍은 투약에 대한 비순응을 일으 키는 요인으로 알려져 있다. 우울증의 질병 특성에 대해 환자뿐 아니라 가족 혹 은 다른 사회적 지원 시스템의 충분한 이해가 순응도를 높일 수 있는 기초가 되 며, 환자나 가족, 의사의 투약에 대한 태도가 순응도에 영향을 미칠 수 있다 (Frank, 1997). Lin 등(1995)은 환자가 치료 초기 1개월 동안 항우울제 복용방법 이나 증상이 좋아져도 약을 중단하면 안된다는 교육을 받은 경우에 지속적으로 항우울제를 복용할 가능성이 높다고 하였으며, Katone 등(1992)도 우울증과 치료 에 대한 교육을 많이 받은 경우에 순응도가 높은 것으로 보고하였다.
의사와 환자간의 좋은 관계는 순응도를 증가시키는데, Bultman과 Svarstad (2000)는 임상의사의 의사소통 방식이 환자의 항우울제에 대한 신념과 지식에 영 향을 미치고 있으며, 환자의 치료에 대한 긍정적 신념과 함께 투약 순응도에 영 향을 미친다고 하였다.
일반적으로 정신질환이나 정신치료에 대한 사회적 낙인(stigma)은 우울증 치료 에 있어 커다란 장애물로 작용하고 있다. Sirey 등(2001)의 연구에서 우울증 외래 환자를 대상으로 한 연구에서 65세 미만 환자가 사회적 낙인에 대한 인식을 더 많이 하고 있으며, 사회적 낙인과 약물치료 중단과의 연관성은 65세 이상 연령에 서만 의미있게 나타났다고 보고하였다. 영국에서는 우울증에 대한 사회적 인식을 긍정적으로 변화시키기 위해서 일반인을 대상으로 한 교육적 캠페인(The Defeat Depression Campaign)을 전개한 후 일반인의 우울증, 관련 경험 및 항우울제에 대한 태도의 변화가 있었다고 하였다(Paykel 등, 1998).
우울증을 치료하는 의사의 유형에 따란 순응도의 차이를 보고한 연구가 있다.
두개의 무작위 임상시험에서 정신과의사에게 직접 치료받거나 자문을 받은 경우 에 환자의 항우울제 복용시 치료기간과 용량이 적절한 경우가 많다(Katon 등, 1992). 또한 항우울제의 선택(삼환계항우울제 대 선택적세로토닌재흡수억제제)과 정신과 의사의 상호작용을 탐색한 연구에서도 약물의 종류와 의사 유형은 독립 적으로 투약 순응도에 영향을 미치고 있다고 하였다(Fairman 등, 1998).
Tai-Seale 등(2000)은 2,000명의 환자에 대해서 청구자료를 이용하여 분석한 결 과, 삼환계항우울제를 사용한 환자가 선택적세로토닌재흡수억제제를 사용한 경우 보다 순응도가 나쁘다고 하였으며, Isaccson 등(1999)의 연구에서도 6개월 시점의 투약 순응도가 선택적세로토닌재흡수억제제 42%, 삼환계항우울제 27%로 차이가 있는 것으로 나타났고, Lawrenson 등(2000)은 6개 항우울제를 비교하였는데 선 택적 세로토닌재흡수억제제가 삼환계항우울제보다 순응도가 높다고 하였다. 반면
에 Anderson과 Tompson(1995)은 62개 임상시험을 검토한 결과, 선택적세로토닌 재흡수억제제가 삼환계항우울제보다 순응도가 좋긴 하지만 그 차이는 매우 적어 서 임상적 의미가 없다고 하였으며, Hotopf 등(1997)도 메타분석을 실시한 결과, 이러한 작은 차이는 새로운 삼환계항우울제를 사용한다면 상쇄될 것이라고 주장 하였다.
정신치료와 항우울제 투약 순응도의 연관성에 대해서 Croghan 등(1999)은 약물치 료와 동시에 정신치료를 받은 경우 진료지침 권고안에 부합하는 치료기간 동안 약물치료를 받을 가능성을 높인다고 하였으며, Olfson 등(2006)의 연구에서도 정 신치료는 3개월간 항우울제 사용에 있어서 중단 위험을 감소시킨다고 하였다.
Tai-Seale 등(2000)은 정신치료 중에서 개인치료는 효과가 존재하지만, 집단치료 혹은 가족치료의 효과에 대해서는 심층 연구가 필요하다는 결론을 제시하였다.
Tai-Seale 등(2000)은 정신치료 중에서 개인치료는 효과가 존재하지만, 집단치료 혹은 가족치료의 효과에 대해서는 심층 연구가 필요하다는 결론을 제시하였다.