우울증 환자의 의료이용 및 질 수준

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우울증 환자의 의료이용 및 질 수준

연 구 진 연 구 책 임 자 김 남 순 부 연구위원 공 동 연 구 자 김 경 훈 주임보연구원 이 승 미 책임연구원 백 종 우 경희대학교 의과대학 신경정신과 조교수 이 병 란 과장

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전세계적으로 우울증은 유병률이 높고 생산성 저하와 재발로 인한 사회경

제적 손실이 큰 질병입니다. 근거중심적 치료가 정립되어 효과적 치료가 가

능하지만 실제로는 환자가 받는 진료내용의 편차가 큰 질환이기도 합니다.

최근 국내에서 우울증에 대한 사회적 관심은 증가하고 있으나 우울증 환자

들이 어떤 치료를 받고 있으며 치료를 꾸준히 지속하는지에 대해서 알려진

바가 적습니다.

사회적 약자인 우울증 환자가 양질의 진료를 받을 수 있도록 보장하는 것

은 보건학적으로 매우 중요한 과제이며, 지속적이고 포괄적인 접근이 필요하

다고 생각됩니다.

본 연구는 건강보험 자료를 이용하여 외래를 방문한 우울증 환자의 의료

이용 현황을 파악하고 항우울제 지속 사용과 재발 및 재삽화 발생과의 연관

성을 구명하기 위하여 수행되었습니다. 향후 우울증의 진단 및 치료과정에

존재하고 있는 다양한 문제에 대한 광범위한 연구가 지속적으로 수행될 필

요가 있으며 이와 같은 과학적 연구결과가 우울증 진료의 질 관리 정책 및

제반 활동에 긴밀하게 연결될 수 있기를 기대합니다.

끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의 공식적

인 견해가 아님을 밝혀둔다.

2008년 12월

건강보험심사평가원 원장 송 재 성

심사평가정책연구소 소장 정 형 선

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요 약

1 Ⅰ. 서론

5 1. 연구의 필요성

5 2. 연구 목적

7 Ⅱ. 우울증에 대한 근거중심적 진료

9 1. 우울증의 병태생리

9 1) 우울증의 질병특성

9 2) 우울증의 역학 및 자연경과

10 2. 우울증의 치료단계

11 3. 우울증 관련 근거중심적 진료

12 1) NICE의 우울증 진료지침

12 2) 미국정신의학회 지침

22 4. 투약 순응도

34 1) 순응도의 개념

34 2) 투약 순응도 결정 요인

34 3) 투약 순응도 측정

37 4) 국내연구

38 5) 우울증 환자의 항우울제 투약 순응도

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2) 우울증에 동반되는 일반질환의 영향 보정

48 3) 정신질환

49 6. 항우울제 치료와 건강결과

51 1) 우울증 치료의 영향

51 2) 항우울제 이외의 영향요인

53 7. 투약 순응도 및 건강결과 설명 모델

54 Ⅲ. 우울증 환자의 의료이용 현황

55 1. 연구 필요성 및 목적

55 2. 연구방법

56 1) 연구대상 및 자료원

56 2) 약물사용 범위

57 3) 동반질환

60 4) 정신 치료 및 검사

62 5) 분석방법

67 3. 우울증 환자의 의료이용 현황

70 1) 일반적 특성

70 2) 의료이용 개요

74 4. 소결

100 Ⅵ. 우울증 진료지침 순응도와 건강결과의 연관성

103 1. 연구배경 및 목적

103 2. 연구방법

103

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3) 우울증 치료내용 및 치료기관

105 4) 건강결과 분석방법

108 5) 우울증의 중증도 및 동반질환

111 3. 연구결과

116 1) 연구대상

116 2) 우울증 치료현황

123 3) 항우울제 투약 순응도 및 영향요인

144 4) 항우울제 투약 순응도와 재발/재삽화 발생

157 Ⅴ. 결론 및 정책적 제언

179 1. 결과 요약

179 2. 정책적 제언 및 향후 연구방향

183 참고문헌

189

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<표 2-1> 단계적 우울증 진료 모형

14 <표 2-2> 우울증 치료 항목별 우선순위

15 <표 2-3> NICE 임상진료지침의 권고 등급

16 <표 2-4> 우울증 진료의 일반적 원칙

17 <표 2-5> 우울증 진료 1단계의 지침

18 <표 2-6> 우울증 진료 2단계의 지침

18 <표 2-7> 우울증 진료 3단계의 지침

19 <표 2-8> 우울증 진료 4단계의 지침

21 <표 2-9> 우울증 진료 5단계의 지침

21 <표 2-10> 우울증의 급성기 신체적 진료 과정(APA 지침)

24 <표 2-11> 투약 순응도 측정방법

38 <표 2-12> 행정자료를 이용한 투약 순응도 연구결과 비교

42 <표 2-13> Charlson 동반질환 지수

49 <표 3-1> 연구 대상자 선정․제외기준

56 <표 3-2> 요양기관 종별 전산매체 청구율(청구명세서 기준)

57 <표 3-3> 항우울제 분류별 성분명

58 <표 3-4> 보조약물 분류별 성분명

58 <표 3-5> Charlson 동반지수에 포함된 질환, 상병코드 및 가중치

61 <표 3-6> 정신치료 분류 및 코드

63 <표 3-7> 검사 분류 및 코드

66 <표 3-8> 연구에 사용된 변수

68 <표 3-9> 우울증 상병별 청구건수

71 <표 3-10> 일반적 특성에 따른 청구건수

72 <표 3-11> 지역에 따른 연령, 의료기관 종별 분포

73 <표 3-12> 우울증 환자의 인구학적 특성

73

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<표 3-15> 우울증 환자의 청구건당 처방약물 수

77 <표 3-16> 우울증 환자의 항우울제 처방약물 수

78 <표 3-17> 우울증 환자의 보조약물 처방 수

79 <표 3-18> 환자의 특성에 따른 항우울제 처방 계열

83 <표 3-19> 의료기관 특성에 따른 항우울제 처방 계열

84 <표 3-20> 일반적 특성에 따른 항우울제 처방률

85 <표 3-21> 항우울제 처방 성분명

87 <표 3-22> 항우울제 처방에 영향을 미치는 요인

89 <표 3-23> 일반적 특성에 따른 보조약물 처방률

91 <표 3-24> 보조약물 처방 성분명

92 <표 3-25> 보조약물 처방에 영향을 미치는 요인

94 <표 3-26> 일반적 특성에 따른 정신요법 처방률

96 <표 3-27> 일반적 특성에 따른 내원일당 진료비

99 <표 4-1> 연구대상자 선정 및 제외기준

104 <표 4-2> ATC 코드에 따른 항우울제 분류

105 <표 4-3> 정신치료 코드 및 내용

107 <표 4-4> 자살시도에 대한 상병코드

110 <표 4-5> Charlson 동반질환 지수에 포함된 질환 및 상병코드

113 <표 4-6> 우울증에 동반되는 정신질환

114 <표 4-7> 정신과적 입원

115 <표 4-8> 전체 환자의 일반적 특성

119 <표 4-9> 의료기관 종별에 따른 일반적 특성

120 <표 4-10> 전체 환자의 동반질환 분포

121 <표 4-11> 의료기관 종별에 따른 의원환자의 동반질환 분포

122 <표 4-12> 전체 환자의 초기 항우울제 사용 분포

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<표 4-17> 병원이상 환자의 방문빈도

136 <표 4-18> 의원 환자의 방문빈도

137 <표 4-19> 전체 환자의 정신치료요법 수진율

141 <표 4-20> 병원이상 환자의 정신치료요법 수진율

142 <표 4-21> 의원 환자의 정신치료요법 수진율

143 <표 4-22> 전체 환자의 항우울제 투약 순응도

148 <표 4-23> 의료기관 종별에 따른 항우울제 투약 순응도

149 <표 4-24> 항우울제 투약 순응군과 비순응군의 치료내용 비교

150 <표 4-25> 항우울제 투약 순응군과 비순응군의 치료내용 비교

150 <표 4-26> 투약 순응도에 대한 로지스틱 회귀분석

154 <표 4-27> 병원환자의 투약 순응도에 대한 로지스틱 회귀분석

155 <표 4-28> 의원환자의 투약 순응도에 대한 로지스틱 회귀분석

156 <표 4-29> 항우울제 투약 순응도 유무에 따른 재발/재삽화 발생

158 <표 4-30> 병원 환자의 항우울제 투약 순응 유무에 따른 재발/재삽화 발생

158 <표 4-31> 의원 환자의 항우울제 투약 순응 유무에 따른 재발/재삽화 발생

159 <표 4-32> 환자 특성 및 의료기관 유형별 재발/재삽화 발생분포

163 <표 4-33> 환자 특성 및 의료기관 유형별 재발/재삽화 발생분포

164 <표 4-34> 전체 환자의 재발/재삽화에 대한 로지스틱 회귀분석

169 <표 4-35> 병원이상 환자의 재발/재삽화에 대한 로지스틱 회귀분석

174 <표 4-36> 의원 환자의 재발/재삽화에 대한 로지스틱 회귀분석

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<그림 2-1> 주요 우울증 치료단계

11 <그림 2-2> 우울증 지침과 불안 지침을 적용하는 환자의 증상

13 <그림 2-3> 우울증의 급성기 신체적 진료 과정(APA 지침)

23 <그림 2-4> 우울증 환자의 항우울제 투약 순응도 및 건강결과 설명틀

54 <그림 3-1> 약가파일 구축 단계

59 <그림 3-2> 성별에 따른 항우울제 처방률(%)

86 <그림 3-3> 연령에 따른 항우울제 처방률(%)

86 <그림 3-4> 진료과목에 따른 항우울제 처방률(%)

86 <그림 3-5> 의료기관 종별에 따른 항우울제 처방률(%)

86 <그림 3-6> 의료기관 소재지에 따른 항우울제 처방률(%)

86 <그림 3-7> SSRI 계열 중 성분별 처방비중

88 <그림 3-8> TCA 계열 중 성분별 처방비중

88 <그림 3-9> MAOI 계열 중 성분별 처방비중

88 <그림 3-10> SNRI계열 중 성분별 처방비중

88 <그림 3-11> 다른 항우울제 계열 중 성분별 처방비중

88 <그림 3-12> 항불안제 계열 중 성분별 처방비중

93 <그림 3-13> 향정신병약 계열 중 성분별 처방비중

93 <그림 3-14> 최면진정제 계열 중 성분별 처방비중

93 <그림 3-15> 항전간제 계열 중 성분별 처방비중

93 <그림 3-16> 정신치료 분류별 처방률

95 <그림 3-17> 검사분류별 처방률

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우울증은 매우 흔하고 사회경제적 부담이 크지만 근거중심적 치료가 정립되어 효과적 치료가 가용한 질환이다. 그러나 우울증은 진료지침 권고안과 실제 환자가 받는 진료내용의 차이가 매우 큰 질환이다. 국내에서 우울증을 포함한 정신질환의 유병률은 증가하고 있지만, 의료서비스에 대한 미충족 수요가 높다. 최근 국내에서 우울증에 대한 사회적 관심이 증가하고 있으나, 우울증 환자들이 어떤 치료를 받 고 있는지에 대해서 알려진 바가 적다. 본 연구는 건강보험자료를 이용하여 외래를 방문한 우울증 환자의 의료이용 현 황을 파악하고, 항우울제 지속사용과 재발/재삽화 발생과의 연관성을 구명하기 위 한 진료지침 순응도와 건강결과의 연관성 연구를 수행하였다. 우울증 환자의 의료이용 현황 연구에서는 2004년 외래를 방문한 18-85세 우울 증 환자 648,237명을 대상으로 하였다. 성별, 연령, 요양기관 종별, 요양기관 소재 지, 전문과목에 따른 항우울제, 보조약물, 정신치료, 검사 처방률 그리고 진료비를 파악하였다. 우울증 환자 중에서 여성은 446,605명으로 남자에 비해 약 2배 정도 많았고, 평 균 연령은 51.6세로 비교적 연령이 높은 환자들이었다. 우울증 환자의 대부분은 정 신과를 방문하였고, 종합병원보다 의원을 많이 방문하였다. 전체 청구건에서 항우울제를 처방한 비율은 73.1%였고, 항우울제 중에서 삼환 계항우울제 처방률은 52.2%, 선택적세로토닌재흡수억제제 처방률은 38.6%로 다른 항우울제에 비해 높은 처방률을 보였다. 성분별로는 삼환계항우울제 계열 중에서 amitriptyline이 41.9%, 선택적세로토닌재흡수억제제 계열 중에서 fluoxetine이 43.7%로 많은 비중을 차지하였다. 성별에 따른 항우울제 처방률은 각각 73.1%로 유의한 차이는 없었고, 40대 이상 환자는 삼환계항우울제를 많이 처방받는 반면에

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선택적세로토닌재흡수억제제는 젊은 환자에게 많이 처방되는 경향을 보였다. 종합 병원에서 선택적세로토닌재흡수억제제 처방률은 56.4%로 다른 종별에 비해 높은 처방률을 보였고, 의원은 삼환계항우울제 처방률이 다른 요양종별에 비해 높았다. 보조약물 처방률은 82.9%였고, 그 중에서 항불안제가 91.1%로 다른 보조제에 비 해 높은 처방률을 보였다. 정신치료 처방률은 67.0%로 정신요법이 대부분을 차지 하였고, 특히 정신요법 중에서 지지요법은 90.3%로 가장 높았다. 우울증 환자의 총 진료비는 1,317억원으로 그 중에서 약제비가 차지하는 비중은 30.1%를 차지하였다. 내원일당 평균 총 진료비는 35,593원, 평균 약제비는 13,044원 이었다. 우울증 진료지침 순응도와 건강결과의 연관성 연구에서는 2002년 우울증 진료를 받은 18-85세 환자 중에서 1회 이상 항우울제를 처방받은 환자 117,087명을 연구대 상으로 하였다. 처음 항우울제를 처방받은 날부터 90일 동안 항우울제 처방일수의 비중이 75% 이상이면 순응도가 있다고 정의하였다. 독립변수에 선행요인으로 성 별, 연령, 우울상병, Charlson 동반질환지수, 정신질환(약물남용, 성격장애, 알코올 장애, 불안장애), 1년 전 정신과적 입원을 포함하였다. 변경 요인으로는 요양기관 종별 및 의사의 전문과목, 초기 항우울제 선택, 정신치료, 처음 3개월간 3회 이상 방문 등을 고려하였으며, 가능요인으로는 지역을 변수에 포함하였다. 우울삽화 시 작후 6개월부터 2년까지 자살 시도, 우울증 및 정신질환으로 인한 입원, 전기경련 치료, 항우울제의 재투여가 있는 경우 재발/재삽화가 발생한 것으로 간주하였다. 항우울제 투약 순응도에 영항을 미치는 요인을 파악하기 위하여 투약 순응도를 종 속변수로 하여 다중로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 또한 항우울제 투약 순응도 와 우울증의 재발/재삽화의 연관성을 파악하기 위하여 재발/재삽화 발생에 대한 다중로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 연구대상의 대부분은 여성이었으며(70.9%), 평균 연령은 47.4±14.7세였다. 주진료 기관은 의원이 73.0%로 가장 많았으며, 우울증 환자의 2/3 정도가 정신과의사에게 치료받고 있었다. 우울증 유형 중에서 초발성 우울증의 비중이 가장 높았고, 우울 증 환자에게 가장 많이 동반된 질환은 불안장애로 나타났다. 2002년 우울삽화가 시작된 환자의 투약 순응도는 3개월 23.8%, 6개월은 14.8%였 으며, 이는 외국의 1/3~1/2 정도 수준이었다. 60세 이상 환자는 18-29세 환자보다 투약 순응도가 약 2.0배 높았으며, 여성은 남성보다 0.78배 낮았다. 또한 초기 항우

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울제가 삼환계항우울제인 경우보다 다른 항우울제를 사용한 경우에 투약 순응도가 1.3~2.0배 높았다. 정신과 의사에게 진료받은 환자에 비해서 비정신과 의사에게 진 료받은 환자는 투약 순응도가 0.51~0.68배 낮았고, 종합병원 환자에 비해 병․의원 환자의 투약 순응도는 0.46~0.64배 정도로 낮았다. 이밖에도 신체질환의 중증도, 불 안장애 및 정신과적 입원 경험 등이 투약 순응도에 영향을 미치고 있었다. 우울삽화 시작부터 6개월 이후에서 2년까지 재발/재삽화는 29.2% 발생하였으며, 회귀분석 결과 항우울제 투약 순응군은 비순응군에 비해서 재발/재삽화 발생이 0.616(95% CI: 0.526-0.722)배 낮았다. 한편, 재발/재삽화 중에서 항우울제 재투여, 자살시도는 비순응군이 순응군보다 약 2배 정도 많았으나, 응급실 방문 및 정신과 적 입원은 순응군에서 더 많이 발생하였다. 항우울제 투약 순응도 이외에도 여성과 고연령층, 재발성우울증, 신체질환의 중 증도가 높은 경우, 불안장애, 알코올장애, 성격장애 및 정신과적 입원경험이 있는 경우에 재발/재삽화 발생 위험이 증가하였다. 삼환계항우울제에 비해 선택적세로 토닌재흡수억제제를 사용한 경우는 모두 재발/재삽화 발생이 적었다. 또한 정신과 의사에 비해서 비정신과 의사에게 진료받은 환자의 재발/재삽화 발생 위험은 1.20-1.45배 높았으며, 종합병원과 의원 환자간에 재발/재삽화 발생 위험의 차이는 없었으나, 병원의 경우에는 높은 것으로 나타났다. 결론적으로, 우리나라 우울증 환자의 항우울제 투약 순응도는 외국에 비해서 매 우 낮은 반면에 재발/재삽화 발생은 높은 수준으로, 항우울제 투약 순응도가 낮으 면 재발/재삽화 발생위험이 증가하는 것으로 나타났다. 이는 국내 우울증 진료 현 실과 진료지침 권고안 사이에 상당한 간극이 존재하고 있으며, 이를 개선하기 위 해서 상당히 많은 노력을 기울여야 한다는 것을 의미한다. 사회적 약자인 우울증 환자가 양질의 진료를 받을 수 있도록 보장하는 것은 보건학적으로 매우 중요한 과제이며, 지속적이고 포괄적인 접근이 필요하다고 생각된다. 향후, 우울중의 진단 및 치료과정에 존재하고 있는 다양한 문제에 대한 광범위한 연구가 지속적으로 수 행될 필요가 있으며, 이와 같은 과학적 연구결과는 우울증 진료의 질 관리 정책 및 제반 활동에 긴밀하게 연결되어야 할 것이다.

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1. 연구의 필요성

우울증은 기분, 인지 및 운동 기능의 영역에 증상을 수반하며 직업 및 사회생 활에 장애를 일으킨다. 우울증을 앓은 사람 중에서 10-15%가 결국에는 자살에 이를 뿐 아니라(Guez 등, 1970), 전반적 삶의 질에도 영향을 주는 정신질환이다. 전 세계적으로 주요우울증의 평생유병률은 약 10% 정도이며, 약 3억 5천만명 정도가 이환되어 있다. WHO는 1990년도 기준으로 우울증이 여러 질환 중에서 질병부담이 4번째로 높은 질환이었으며, 2020년에 2번째가 될 것으로 예측하였다 (WHO, 2001). 또한 우울증의 경제적 부담이 큰 질환이다. 미국의 경우에는 우울 증으로 인한 사회경제적비용이 연간 815억$에 달하며, 이는 주로 생산성 저하 및 높은 재발률에 기인하는 것으로 조사되었다(Greenberg 등, 2003). 정신질환실태 역학조사에 의하면 2006년 현재 우리나라의 우울증 평생유병률 은 6.1%(주요우울장애 5.6%, 기분부전장애 0.5%)이며, 2001년 5.2%에 비해 증가한 것으로 나타났다(조맹제 등, 2008). 국내에서 우울증을 포함한 정신질환의 유병률은 증가하고 있지만, 이들의 의료 이용 수준은 11.4%에 불과하여 의료서비스에 대한 미충족 수요가 높다(조맹제 등, 2008). 이충경 등(2001)은 우울장애를 겪고 있는 환자도 26.8% 만이 정신과의 사, 정신과이외 의사, 기타 정신건강전문가가 제공한 의료서비스를 받고 있다고 보고하였다. 또한 기분장애의 일년 유병률에 비해서 치료유병률이 1/3 정도 수 준에 불과한데, 이는 우울증을 포함한 기분장애 환자의 의료이용 수준이 낮음을 반증하는 것이다(서동우, 2004) 우울증은 대한 진료지침이 1994년경부터 개발되기 시작하였으며, 근거중심적 치료가 정립되어 효과적 치료가 가용하다. 즉, 우울증은 장기치료

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를 요하지만, 매우 치료가능성이 높은 질환이다. 그러나 불행하게도 우울증은 진 료지침 권고안과 실제 환자가 받는 진료내용의 차이가 매우 큰 질환이다. 미국의 경우에도 우울증 환자가 받는 의료서비스의 질에 대한 연구에서 진료지침 수준 의 치료를 받는 비율은 30% 정도에 불과하다고 한다(Young 등, 2001). 보건의료영역에서 우울증에 대한 연구들은 우리가 알고 있는 것과 우울증 환자 가 제공받아야 되는 것의 간극을 줄이는 데 초점을 두어야 한다. 따라서 우울증 에 대해서도 특정 보건의료서비스와 중재활동의 결과를 이해하기 위한 연구를 수 행하여, 의료의 질을 모니터링하고 개선하기 위한 최선의 방법을 개발하기 위해 서 outcome research(결과연구) 등이 수행될 필요가 있다. 미국과 유럽등지에서는 우울증 진단을 위한 스크리닝을 장려하거나, 우울증 치료의 장단기 효과에 대한 연구들이 활발하게 수행되고 있다. 최근, 우리나라에서도 우울증에 대한 사회적 관심이 증가하고 있으며, 우울증 으로 인한 자살이 이슈가 되고 있다. 앞서 언급한 바와 같이 우울증 환자의 의료 이용 수준이 낮다는 것은 우울증 환자가 받는 의료서비스의 질 수준에 대한 문 제를 제기하고 있다. 하지만 국내에서 우울증 환자들이 어떤 치료를 받고 있는지 에 대해서 알려진 바가 별로 없다. 또한 근거중심적 진료지침도 개발되어있지 않 다. 이는 우울증에 대한 진료의 질을 체계적으로 관리하기 위해 필요한 과학적 근거가 부족하다는 것을 의미한다. 국내의 우울증 의료서비스에 관한 연구가 부족한 상황을 극복하려면, 우선적으 로 우울증 환자가 건강보험을 통해 받고 있는 의료서비스 양상을 파악할 필요가 있다. 또한 현재 제공되고 있는 의료서비스가 진료지침의 권고안과 어느 정도 일 치하고 있는지 검토해야 한다. 또한 국내에서 외국의 진료지침 권고안과 일치하 는 치료가 건강결과나 비용에 미치는 영향을 파악해야 할 것이다. 외국과 비교하 여 정신질환에 대한 치료를 받는 것에 대한 사회적 편견이 높고, 보건의료제도가 다른 측면 등이 작용하여 치료 효과를 변형시킬 우려가 있기 때문이다. 따라서 본 연구는 건강보험자료를 이용하여 첫째, 외래에서 진료받은 우울증 환 자의 의료이용현황을 살펴보고, 둘째, 항우울제 사용에 대한 순응도를 파악, 그리고 항우울제 지속사용 유무에 따른 건강결과, 재발/재삽화와 자살에 대한 연관성을 구 명하여 우울증에 대한 의료의 질 개선에 기여하고자 한다.

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2. 연구 목적

본 연구는 외래에서 진료받는 우울증 환자의 의료이용 현황을 파악하고, 항우 울제 투약 순응도와 건강결과의 관계를 파악하는 것을 목적으로 한다. 연구목적 을 보다 구체적으로 제시하면 다음과 같다. 첫째, 우울증의 질병 특성 및 근거중심 진료 권고안을 고찰한다. 둘째, 우울증환자의 의료이용현황을 파악한다. 셋째, 우울증 환자에 대한 의료의 질 현황(항우울제 투약 순응도, 방문 적절성, 정신치료)을 파악하고, 항우울제 투약 순응도에 영향을 미치는 요인을 구명한다. 넷째, 우울증 외래 환자의 항우울제 치료 권고안에 대한 순응도와 건강결과의 연관성을 파악한다.

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1. 우울증의 병태생리

1) 우울증의 질병특성

슬픔은 인간의 정상적인 정서로 어떤 대상을 상실했을 때 어느 기간 동안 서 러움과 연민을 느끼는 상태이다. 반면에 우울증은 비교적 객관적 사태와는 관계 없이 한 인간의 병적 상황에서 일어나는 정서의 병리현상이다. 우울증을 앓고 있 는 환자는 자기의 모든 생활이 우울한 기분으로 덮여있으며, 정신운동의 저하, 자살사고, 자책감과 절망에 사로잡혀 있다는 점에서 슬픈 상태와는 구분된다(이 정균 등, 1987).

우울증은 주요 우울증(major depressive disorder)과 기분저하증(dysthymia)으로 구 분된다. 주요 우울증은 치료를 요하는 심각한 우울증으로 진단기준은 2주일 이상 의 우울한 정동, 흥미의 상실, 식욕의 감소나 증가, 불면이나 과다수면, 정신 운 동성 초조나 지체, 피로나 활력상실, 무가치감, 사고력의 감소, 반복적인 죽음에 대한 생각 중 5개 이상이 동시에 있으며, 이 중 우울한 정동이나 흥미의 상실 중 하나는 반드시 있어야 한다. 또한 이 증상들이 사회적, 직업적으로 기능장애를 가져올 때 우울장애의 진단을 내릴 수 있다. 주요 우울증은 단일 삽화와 재발 삽 화로 나뉘며, 각 삽화는 증상의 심각도에 따라서 경증, 중등도, 중증으로 다시 구 분된다. 기분부전증은 주요우울증의 주기 증상의 정도가 경한 것으로 만성적인 정동장애인 우울, 흥미나 유쾌감의 상실이 모든 분야에 있는 것이 주증상이다. 성인은 2년 이상 기간이 지속되어야 하며, 소아나 사춘기는 1년 이상이면 충분하 다(민성길 등, 2006).

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2) 우울증의 역학 및 자연경과

전 세계적으로 주요우울중의 평생유병률은 약 10% 정도이며, 시점유병률은 약 5% 정도이다(조맹제 등, 2003). 우리나라의 경우, 정신질환실태 역학조사에 의하면 2006년 현재 주요우울증의 평생유병률은 5.6%며, 기분부전장의 평생유병률은 0.5% 이다. 주요우울증은 2001년보다 약 40% 정도 증가하였으며, 미국(16.6%), 유럽 (12.8%)에 비해서는 낮고, 중국(3.5%)보다는 높은 수준이다. 한편, 기분장애 환자가 정신의료서비스를 이용하는 비율은 33.2% 수준에 불과하다고 한다(조맹제 등, 2008). 현대사회에서 우울증이 증가하는 이유는 평균 수명의 연장, 도시화 등이 작용 한 것으로 추정하고 있다(노성원 등, 2006). 우울증 발병의 위험 인자는 여성, 낮 은 사회경제적 상태, 이혼이나 별거, 우울증 가족력, 아동기의 부모상실이나 파괴 적 양육환경, 친구의 부재, 도시지역 거주 등을 들 수 있다. 특히, 여성은 남성에 비해 우울증이 약 2배 정도 많다(조맹제 등, 2003). 우울증의 평균 발병 연령은 20대 후반이지만, 어느 연령에서나 발병할 수 있 다. 주요 우울증의 전형적 증상은 수 일 혹은 수 주간에 걸쳐 나타난다. 전조 증 상으로 전반적 불안, 경악, 공포감 등이 우울증 진단기준에는 미치는 못하지만 발병 수개월 전부터 선행되기도 한다. 그러나 어떤 경우는 우울증 진단기준을 충 족하는 여러 증상이 갑자기 발생하기도 한다. 우울삽화 기간은 사람에 따라 매우 다양한데, 일반적으로 치료를 받지 않는 경우, 전형적인 우울증 삽화는 6개월 혹 은 그 이상 지속된다(APA Work Group on Major Depressive disorder, 2000). 우울증 환자 중에서 일생에 1회 삽화를 끝으로 발병 이전의 기능을 완전하게 회복하는 경우도 있지만, 전체 환자의 50%-85% 정도는 재발을 경험한다. 일생동 안 평균 4번 정도의 발병을 가지게 되며, 재발과 관련된 위험인자로는 치료 전의 긴 우울증 삽화기간, 발병력, 비혼 등이 있으며, 특히 주요 우울증 환자에게 기분 부전장애가 동반되면서 삽화사이 완전한 회복이 없는 경우는 재발 위험이 매우 높다(APA Work Group on Major Depressive disorder, 2000).

우울증의 가장 심각한 합병증은 자살과 폭력적 행동이다. 우울증을 앓는 사람 중 10-15%가 자살한다고 한다(Guez 등, 1970). 재발하거나 만성화하는 경우에는 결혼, 자녀양육 등을 포함한 사회적 기능 및 직업적 기능의 장애를 일으킨다. 환 자가 부모인 경우, 부모로서 기대되는 역할에 부응하기 어렵게 된다. 또한 우울 증 삽화가 발생하면 직업적 업무를 수행하기 어려우며, 생산성이 저하되고 결근 하게 되며 고용이 잘 되지 않는 결과를 낳는다.

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2. 우울증의 치료단계

우울증 치료단계는 급성기, 유지기 및 지속기로 구분된다. 급성기는 우울 증상 이 발현되어 증상이 관해되는 단계를 말하며, 환자의 치료에 대한 반응에 따라 매우 다양하지만, 일반적으로 약 6-12주 정도 걸린다. 지속기는 우울 증상의 관 해가 유지되어 우울증 에피소드가 완전하게 종결되는 것으로 약 4-9개월 정도 걸린다고 한다. 유지기는 우울증 에피소드가 완전히 종결된 이후 새로운 우울증 에피소드 발생, 즉 재발을 막는 것을 치료목적으로 하며, 그 기간은 1년 혹은 수 년 정도가 된다(Kupfer, 1991). 이러한 치료단계의 구분은 재삽화(relapse)와 재발(recurrence)을 구분하게 해준 다. 재삽화는 동일한 우울증 에피소드에서 우울 증상이 다시 발생하는 것이다. 재발은 유지기에 전과 다른 새로운 우울증 에피소드가 시작되는 것을 의미한다 (AHRQ, 2000). <그림 2-1> 주요 우울증 치료단계

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3. 우울증 관련 근거중심적 진료

우울증에 관한 진료지침에는 미국정신의학회(American Psychiatric Association, APA)에서 발간한 「주요우울장애 환자의 치료에 관한 진료지침 (Practice Guideline for the treatment of patients with major depressive disorder)」이 있으며, 영국의 National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)에서 발간한 「우울증: 1차 및 2차 의료에서 우울증의 관리 (Management of depression in primary and secondary care)」도 있고, WHO 등에서도 우울증에 대한 진료지침을 개발하였다. 호주 및 뉴질랜드, 캐나다, 생물 정신의학회세계연합 등에서도 근거중심적 진료지침을 발간한 바 있다. 국내에서 는 아직까지 우울증에 대한 진료지침이 개발되어있지 않다. 본 연구에서는 APA 및 NICE 진료지침 중심으로 고찰하였다.

1) NICE

*

_{의 우울증 진료지침}

NICE는 1999년에 영국의 국립보건서비스(National Health Service, NHS)에서 임상과 비용효과에 대한 일관성과 우수성을 갖춘 새로운 정보를 제공하기 위하 여 설립한 연구기관이다. 국무부 산하 기관으로서 임상적 질 개선과 보건의료서 비스의 이용 가능한 가원들을 효과적으로 사용하고 관련된 기능을 수행한다. NICE에서는 상근직원 230여 명과 임상․보건전문가들이 보건의료기술, 임상, 공 공보건에 관한 지침을 개발에 참여해왔다. NICE의 우울증 진료지침인 「우울증: 1차 및 2차 의료에서 우울증의 관리 (Depression: Management of depression in Primary and Secondary Care)」는 2004년에 초판이 발행된 후 2007년 4월에 개정판이 발행되었다. 2007년 개정판에 서는 venlafaxine에 관한 내용이 추가되었다.

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가. NICE 진료지침에서 제시하는 우울증 진단 우울증과 불안증(anxiety)은 정확히 진단하는 데 있어 적지 않은 혼돈이 있을 수 있다. 먼저 환자의 증상이 어떠한가에 따라 우울증과 불안 지침으로 방향이 정해지게 된다. 기력이 저하되고, 식욕과 체중감소 및 수면양상의 변화가 있고 집중력이 저하되면서 죄의식, 무가치감, 자살욕구 등이 있을 경우 우울증 진료지 침을 적용한다. <그림 2-2> 우울증 지침과 불안 지침을 적용하는 환자의 증상 나. 단계적 우울증 진료 모형 우울증의 중증도에 따른 진료접근이 다양하게 제시되어 있다. 먼저 초기 우울증 증상에 대해서는 일차의료와 종합병원에서 우울증세를 감지 하는 데서 출발한다. 이때 일반의과 간호사의 우울증평가가 초기 치료단계의 시 발점이 된다. 다음 단계에서는 경증의 우울증 치료에 해당하는데, 일차의료 인력에 의해 관 찰하고, 스스로 자신의 우울증세를 관리하고, 인지행동요법을 적용하거나 운동 및 간단한 정신심리적인 중재를 하게 된다. 세 번째 단계는 중증 우울증 치료에 해당하는데, 일차의료팀뿐 아니라 정신과 전 문 인력에 대한 약물치료 및 심리적 중재, 사회적 지원 등이 포함된다.

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네 번째로는 위기관리라는 좀더 확장된 치료단계에 접어든다. 치료에 대한 저 항과 재발에 관한 관리를 비롯한 비정형적 우울증 및 위기관리를 포함하며, 주로 정신과전문의를 포함된 전문가그룹의 치료에 해당한다.

다섯 번째는 심각한 자기포기상태, 생명 위기에 대한 전기충격요법 (electroconvulsive therapy, ECT)을 포함한 복합적인 치료가 이루어진다.

<표 2-1> 단계적 우울증 진료 모형 1단계 일차의료와 종합병원 환경에서 우울증의 인지_{: 일반의와 간호사의 평가 시작} 2단계 일차의료에서 경증 우울증 치료 : 일차의료팀, 일차의료 정신과전문인력에 의한 대기관찰요법(watchful waiting), 자기정신요법(self-help), 전산화된 인지행동요법, 운동, 간단한 심리적 중재 3단계 일차의료에서 중등도 내지 중증 우울증 치료_{: 일차의료팀, 일차의료 정신과전문인력에 의한 투약, 심리적 중재, 사회적 지지} 4단계 정신과 전문의에 의한 치료-저항, 재발, 비정형적 심리적 우울증 및 그러한 위 기에 처한 사람들의 치료 : 위기관리팀 등을 포함한 정신과전문가에 의한 투약, 복합적 심리 중재, 복합적 치료 5단계 생명 위기, 심각한 자아 방치 : 입원치료, 위기(관리팀)에 의한 투약, 복합적 치료, 전기충격요법(ECT) 다. 치료의 주요 우선순위 항목 우울증 치료를 위한 주요 항목에는 일차의료 및 종합병원에서의 검진, 대기요 법(Watchful waiting), 경증 우울증에서의 항우울제, 자기정신요법(guided self-help), 단기 심리적 치료, SSRI 처방, 내성 및 갈망, 금단증상, 중증 우울증의 초기 발현, 항우울제 치료의 지속, 치료-내성 우울증의 병용요법, 재발성 우울증 의 인지행동요법(Cognitive Behavioral Therapy, CBT) 등이 있다. 항목별 상세

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내용은 아래 표와 같다. <표 2-2> 우울증 치료 항목별 우선순위 항목 우선순위 일차의료와 종합병원 환경에서 검진 - 고위험군(예를 들어, 우울증 과거력, 장애에 의한 중요한 신체적 질병, 치매와 같은 기타 정신적 건강문제) 대기요법(Watchful waiting) - 중재를 원하지 않거나 보건의료전문가 의견상 중재 없이 회복될 수 있는 경증 우울증 환자 - 추후 평가는 보통 2주 이내 경증 우울증에서 항우울제 - 위험-편익비가 낮기 때문에 권장되지 않음. 자기정신요법(guided self-help) - 경증 우울증 환자에게 권장됨. - 인지행동치료(CBT)에 근거 단기 심리적 치료 - 경증 내지 중등도 우울증 - 10-12주에 걸쳐 6-8번 - 문제해결요법, 간단한 CBT 및 상담 등 SSRI 처방 - TCA만큼 효과적이고 부작용으로 인한 중단이 더 적을 것으로 여겨지므로 통상적인 의료에서 처방됨. 내성 및 갈망, 금단증상 - 항우울제를 처방받는 모든 환자에게 복용을 중지하거나 용량을 감소시켰을 때 금단증상이 일어날 수도 있다는 정보를 주어야 함. - 보통은 경증이고 스스로 제어할 수 있는 증상이지만, 특히 갑자기 복용을 중지하는 경우에는 종종 심각할 수도 있음. 중증 우울증의 초기 발현 - 항우울제와 CBT 병용이 권장됨. 항우울제 치료의 지속 - 최근 2번 이상 우울 에피소드가 있고 에피소드 중 중요한 기능적 손상을 경험한 환자 - 2년 이상 지속이 권장됨. 치료-내성 우울증의 병용요법 - 항우울제와 CBT 병용이 고려됨. 재발성 우울증의 CBT - 항우울제 치료를 해도 재발하거나 심리적 중재를 _{선호하는 환자에게 고려됨.}

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라. 권고의 등급 NICE 임상진료지침은 근거에 기초하여 작성된 것으로 권고는 다음과 같이 등 급화된다. <표 2-3> NICE 임상진료지침의 권고 등급 등급 설명 A 레벨 I 근거(RCT의 메타분석 또는 하나 이상의 RCT)에 기반함. B 레벨 II, III 근거(잘 수행된 임상연구지만 RCT는 아님)에 기반함 또는 레벨I 근거로부터 추정함. C 레벨 IV 근거(전문가위원회 보고서/의견, 그리고/또는 권위자의 임상경험)에 _기반함. GPP 지침개발그룹의 임상경험에 근거한 진료지침에서 권장됨. N NICE 기술평가지침에 기반함. 마. 모든 단계에서 진료의 일반적 원칙 치료 전 단계에서 고려해야 하는 원칙으로는 먼저 동반질환이 있는 우울증과 불안증 치료시 우울증을 우선적으로 치료한다는 것이고, 두 번째는 환자의 선호 도를 고려한다는 것, 세 번째는 정보를 적극적으로 환자, 가족, 보호자에게 이해 되도록 제공해야 하는 것, 네 번째는 의료의 관리체계 내 일차-이차 진료 사이의 정보가 서로 잘 공유되어야 하며 이 가운데 모든 전문가들이 서로 명확한 의견 동의를 하게 됨으로써 환자와 가족, 의료제공자가 적절하게 협동할 수 있다는 것 이다. 우울증 치료시 환자를 평가할 때에는 환자의 특성을 고려하고 치료법 선택의 대안이 있는지 확인해야 하며, 특히 노령환자는 신체적․사회적 상황을 고려해야 한다. 자살욕구에 대하여 지속적으로 모니터링하고 긴급 상황에서는 정신과 전문 의에게 신속하게 의뢰하여야 한다.

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<표 2-4> 우울증 진료의 일반적 원칙 항목 원칙 등급 우울증과 불안증 - 우울증 우선 치료 GPP* 환자의 선호도 - 치료법 결정시 환자의 선호도와 이전 치료의 경험/결과 고려 GPP 정보 - 환자/보호자에게 약물의 사용/부작용을 포함하여 우울증의 특성/경과/치료에 관한 적절한 정보 제공 - 환자/가족/보호자에게 정보를 주고 필요시 참여 독려 - 임상용어 사용 최소화. 환자가 이해할 수 있는 언어 사용 GPP GPP GPP 동의 - 환자가 의미 있고 적절하게 설명 받은 후 동의를 하였 음을 보장 - 특히 중증 우울증이거나 정신건강법 대상인 경우 GPP GPP 의료의 관리 - 1차, 2차 의료 간에 같이 관리할 때, 모니터링과 치료에 대한 책임에 대한 명확한 동의 확립 - 특히 재발성 중증 혹은 정신병적 우울증인 사람이나 정신건강법 해당자인 경우 미리 지시하는 것 고려 GPP GPP 평가 * 환자의 정신적, 사회적, 신체적 특성 및 대인관계 특징 고 려 - 영향 평가: 우울증, 치료법 선택, 모니터링 * 치료법 선택의 대안 고려 - 과거력/가족력, 기존 중재에 대한 반응 및 사회적/대 인관계 관련 문제 여부에 따라 * 노령환자: 신체적 건강, 생활여건 및 사회적 상황 고려 GPP GPP GPP 위험 * 자살 욕구에 대한 지속적/직접적 질문 및 기분변화 등 에 대한 조언 * 자살 욕구가 있는 환자에 대한 적절한 사회적 지원여부 평가 및 적절한 지원 탐색에 대한 조언 * 환자가 상당히 급박한 위험을 표현할 경우, 정신과전문의 긴급 의뢰 고려 * 추적조사에 따르지 않는 우울증 환자와 연락 GPP GPP GPP C 바. 단계적 치료지침 우울증 진료의 1단계는 1차 의료와 종합병원 환경에서 의료진이 우울증을 인 지하는 것이다. 위험요인이 있는 환자를 스크리닝하고 기분과 흥미에 관한 질문 을 통해 우울증을 확인하는 과정이 포함된다.

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항목 지 침 등급 대기요법 중재를 원하지 않거나 중재없이 회복될 수 있는 경우, 보통 2주 이내 추후평가 배정 C 수면 및 불안증관리 수면 건강과 불안증 관리에 대한 조언 고려 C 운동 모든 연령의 경증 환자에게 운동 프로그램의 혜택 조언 - 10-12주 동안, 주당 3번씩 45-60분이 효과적 C 자기정신요법 (추적조사를 포함하여) 6-9주에 걸쳐 적절한 문서 조항과 _{제한된 지원으로 구성한 자기정신요법 프로그램} C 전산화 CBT 전산화된 인지행동요법이 경증환자에게 고려될 수 있음. GPP 심리적 중재 경증/중등도 환자에게 우울증 위주 정신치료 고려 - 문제해결요법, 간단한 CBT, 상담 - 10-12주에 걸쳐 6-8번 청년층에 대해서도 노령환자와 같은 범위의 치료 제공 치료사의 능력과 치료 협조는 중재 결과에 중요 중요한 동반 질환이 있는 경우 치료기간 연장이나 동반된 B C C <표 2-5> 우울증 진료 1단계의 지침 지 침 등급 * 다음과 같은 환자 검색 - 우울증 과거력 - 장애를 초래하는 중요한 신체적 질환 - 치매와 같은 기타 정신건강 문제 * 우울증을 초래할 수 있는 신체적, 약물적 요인 염두 * 다음 두 가지 검색 질문 사용: - 마지막 한 달 동안 기분저하, 우울 혹은 절망으로 종종 괴로웠는가? 그리고 - 마지막 한 달 동안 일을 하면서 흥미나 즐거움이 없어서 종종 괴로웠는가? C C B 2단계는 1차 의료에서 경증 우울증을 치료하는 것이다. 중재를 원하지 않거나 중재없이 회복될 수 있는 경우에는 보통 2주 이내 후속평가를 하는 대기요법이 포함되며, 수면 및 불안증에 관한 관리, 운동 프로그램, 자기정신요법, 전산화된 인지행동요법, 심리적인 중재 등이 고려된다. 경증에서는 항우울제 사용은 위험-편익비가 낮기 때문에 권장되지 않지만 다른 중재 후에도 경증 우울증이 지속되 거나 중등도 이상의 우울증 과거력이 있는 경우에는 항우울제 사용도 고려할 수 있다. 추적조사에 따르지 않는 환자와는 적극적으로 연락해야 한다. <표 2-6> 우울증 진료 2단계의 지침

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문제에 초점을 맞추는 것 고려 C 항우울제 위험-편익비가 낮기 때문에 권장되지 않음. 다른 중재 후에도 경증 우울증이 지속되거나 정신적/의학적 문제와 관련된 경우 항우울제 사용 고려 중등도-중증 우울증 과거력이 있는 환자가 경증 우울증이 나타나는 경우 항우울제 사용 고려 C C C 평가 추적조사에 따르지 않는 우울증 환자와 연락 C 항목 지 침 등급 치료 시작 - 중등도 우울증에서 모든 환자에게 통상적으로 항우울제 투여 - 투약 약물에 대한 중독 등에 대한 환자의 걱정 논의 예) 갈망이나 내성이 생기지 않는다고 설명 - 치료시작시 환자에게 금단증상의 위험, 잠재적인 부작용 설명 - 효과개시 지연, 치료의 시간적 경과, 약물처방의 필요성 설명 B GPP C GPP 위험 모니터링 - 자살위험 높거나 30세 미만인 환자: 치료개시후 1주후 진료 - 자살위험이 높은 경우 제한된 양의 항우울제 처방 - 자살위험이 높은 경우 더 자주 연락, 부가적 지원 - 정좌불능증, 자살욕구, 불안 및 동요 증가의 징후에 대한 감시(특히 SSRI 치료 초기에) - 이러한 증상의 위험에 대한 조언 - 항우울제 복용 중 현저하거나 장기적인 정좌불능 혹은 동요가 있는 경우 약물 사용 검토 C C C C C C 치료 지속 - 자살위험 증가가 고려되지 않는 사람은 치료 시작 후 2주 후 진료, 이후 첫 3개월 간 2-4주 간격 진료 - 중등도/중증 우울 에피소드가 있는 환자: 완화된 후 최소 6개월 동안 항우울제 지속 - 6개월 지속치료 후에 항우울제 필요 검토 C A C 항우울제 선택 - SSRI는 TCA만큼 효과적이고 부작용으로 인한 중단이 더 적을 것으로 여겨지므로 통상적인 의료에서 처방됨. - SSRI의 제네릭 사용 고려 예) Fluoxetine나 citalopram은 금단증상이 더 적기 때문에 제네릭 사용이 합리적

- dosulepin, phenelzine, 항우울제 병용 및 lithium 추가는 A C C 3단계에서는 1차 의료에서 중등도 내지 중증 우울증에 대한 본격적인 치료가 시작된다. 중등도 이상의 우울증에서는 모든 환자에게 통상적으로 항우울제가 투 여되며, 자살 위험이 높은 환자에 대해서는 위험 모니터링을 해야 한다. 중등도 이상의 우울 에피소드가 있는 환자는 최소 6개월 동안 항우울제 복용을 지속해 야 한다. <표 2-7> 우울증 진료 3단계의 지침

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항목 지 침 등급 정신과 전문의에 의해서만 개시해야 함. - 상당한 자살위험이 있는 환자에게 과량 복용에 의한 독성을 고려해야 함. Lofepramine을 제외한 TCA가 가장 위험하 지만 1차의료에서 일상적으로 사용되는 동등한 효과의 다른 약물들보다 venlafaxine이 더 위험함. - 동시 사용시 상호작용 주의 특히, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, TCA 혹은 venlafaxine처방시

- SSRI 치료 초기에 동요 현상이 증가한다면 적절한 정보를 제공하고, 환자가 원한다면 다른 항우울제로 변경하거나 2주 이내 임상적 검토 후 benzodiazepine 단기 병용 고려 - St John's wort: 경증/중등도 우울증에 이익이 될 수도 있지만 불확실한 적정 용량, 함량 차이, 잠재적인 상호작용 때문에 권장되지 않음. C C C C 비전형적 항우울 제의 약물치료 - 비전형적 우울증 환자에게 SSRI로 치료 - SSRI에 반응이 없거나 중요한 기능손상이 있다면 정신과 전문의에게 의뢰 C GPP 항우울제 중단 및 감량 - 약물 중단시 금단증상 가능성에 대해 정보 제공 - paroxetine과 venlafaxine과 같이 반감기가 짧은 약물 - 4주에 걸쳐 서서히 감량 fluoxetine은 더 짧은 기간에 중단 가능 - 경증의 금단증상에 대해 환자에게 안심시키기고 증상을 모니터함. - 심각한 증상에 대해서는 유효 용량으로 원래 항우울제를 다시 도입하고 증상을 모니터하면서 점차 감량. - 중요한 금단증상을 경험한다면 주치의에게 조언을 구할 것을 요청 C C C C C GPP 4단계는 위기관리팀을 포함한 정신과 전문의에 의한 우울증 치료이다. 의뢰된 우울증 환자를 평가하고 순응도에 상관없이 이전 치료법을 재도입하는 것도 고려 할 수 있다. 위기해결팀은 상당한 위험이 있는 환자에게만 적용되어야 한다.

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<표 2-8> 우울증 진료 4단계의 지침 지 침 등 급 - 전문의에게 의뢰된 우울증 환자 평가: 증상 프로필, 자살위험, 이전 치료력 등 : 만성/재발성인 경우 정신적 스트레스 요인, 성격 요인, 중요한 대인관계 어려움 등 평가 - 순응도가 좋거나 나쁘더라도 이전 치료법의 재도입 고려 - 위기해결팀은 중증 우울증이 있고 상당한 위험을 나타내는 환자의 위기 관리 수단으로 이용되어야 함. - 전문기관에 의한 투약은 상담 정신과전문의 감독하에 개시해야 함. GPP GPP C GPP 5단계는 우울증에 대한 입원 치료로서 자살이나 자해 위험이 높은 우울증 환 자가 대상이 된다. <표 2-9> 우울증 진료 5단계의 지침 지 침 등급 - 입원환자 치료는 자살이나 자해 위험이 높은 우울증 환자에 대해 고려되어야 함 - 위기해결팀은 조기퇴원으로 이익이 있는 우울증 환자에 대해 고려되어야 함 C C

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2) 미국정신의학회 지침

가. 가이드라인 개발 개요 미국정신의학회(APA*_{)의 진료가이드라인은 표준 의료를 규정하기 위해 개발} 된 것이 아니다. 의료의 표준은 개개인의 환자를 위해 유용한 모든 임상적 자료 에 기초하여 결정되고 이러한 진료의 요소들만이 가이드라인으로 고려되어야 한 다. 그러나 이러한 지침에 따랐다고 반드시 각 개인의 성공적인 결과를 가져온다 고 할 수는 없으며, 모든 적절한 치료의 방법을 포함해야 한다거나 다른 방법들 을 배제해야 한다는 식으로 해석되어서는 안된다. 궁극적인 판단은 정신과전문의 가 환자와 진단, 가능한 치료에 의해 나타나는 임상 자료에 의해 결정되어야 한 다. 본 가이드라인은 현장에서 임상진료를 하고 있는 정신과 전문의에 의해 개발 되었다. 전문성과 성실성에 기초하여 연구진을 선정하였고, 혼동이나 오류의 가 능성이 있는 부분에 대해서는 위원회를 통해 검토되었다. 의사결정과정에 대한 상세한 기술은 ‘미국정신의학회 가이드라인 개발과정’을 참고하고, 본 가이드라 인은 이러한 지속적인 검토 과정을 거쳐 2000년에 승인되었다. 나. 급성기 신체적 치료 (1) 급성기 치료의 원칙 급성기 신체적 치료의 과정을 도식화하여 다음 그림과 같이 제시하였다. 약물 요법이나 정신요법을 시작한 후 반응이 없고 임상적 상태가 심각하면 투약 용량 을 늘리거나 정신요법 강도를 증가시키거나 ECT를 시행한다. 4-8주 동안 반응의 적절성을 재평가하여 치료 반응에 따라 치료를 지속하거나, 치료법을 변경하거나 추가한다. 추가적으로 4-8주 이후에 반응의 적절성을 재평가한다.

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치료의 시작: 약물요법 그리고/또는 정신요법 모니터: - 본인이나 타인에 대한 위험 정도 - 증상적 상태 - 기능 상태 - 치료 반응 - 부작용 - 순응도 - 조증으로 이동 징후 - 다른 정신장애 (알코올 중독 등) - 일반적인 의학적 동반질환 반응이 없고 임상적으로 심각하다면: - 투약 용량 증가 - 정신요법 강도 증가 - ECT 4-8 주: 반응의 적절성 재평가 ↓ ↓ ↓ ↓ 반응없음 부분적 반응 완전한 반응 환자가 현재 투약중이라면 - 항우울제 변경 - 정신요법 추가/변경 - ECT 환자가 현재 투약중이라면 - 용량 변경 - 항우울제 추가 - 항우울제 변경 - 정신요법 추가/변경 - ECT 지속기 치료로 이동 환자가 현재 정신요법중이라면 - 약물요법 추가/변경 환자가 현재 정신요법중이라면 - 정신요법 강도 변경 - 정신요법 유형 변경 - 약물요법 추가/병경 추가적인 4-8주: 반응의 적절성 재평가 <그림 2-3> 우울증의 급성기 신체적 진료 과정(APA 지침)

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분 류 효 능 (1) 삼환계항우울제 (Tricyclic antidepressants, TCA) ․연구의 75%에서 삼환계, 사환계 항우울약이 위약보다 의미있게 우월한 것으로 나타남. 50-75% 반응 vs. 25-33% 반응 ․개별약물과 소분류(2차 아민, 3차 아민 등)별 효능은 비슷함. (2)선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)

․약물 : fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram ․약 50개의 위약대조 RCT 대부분은 MDD에서 SSRI가 위약에 대한 우월성이 있다는 것 지지 ․50개 이상의 연구에서 대체로 SSRI의 효과는 TCA 등 다른 약물과 비슷함. ․일반적으로 SSRI 개별약물간에 효과에서 의미있는 차이는 관찰되지 않음. ․MDD의 비정형 증상(기분반응, 수면과다, 이상식욕항진, 거부반응)이 있는 환자에게는 TCA보다 더 효과적일 수도 있다는 몇몇 근거가 있음. ․TCA에 반응하지 않는 일부 환자에게 유용한 것으로 보임. (3) 기타 항우울제 투약 Trazodone ․대부분 임상시험에서 위약에 비해 효능이 우월하지만, 다른 항우울제와 비교 결과는 논란 중임 ․심각한 MDD 증상이나 현저한 정신운동 지연이 있는 환자에서는 다른 항우울제에 비해 효능이 열등할 수도 있다고 제시됨. Nefazodone ․Trazodone과 비슷하지만 약리학적 특성이_{약간 다름.} (2) 항우울제 투약 급성기 항우울제 투약의 치료 목적은 주요우울증(MDD)의 관해이다. 대부분 환자에 대해 항우울제는 효과는 대체로 같은 것으로 간주된다(반응률: 50-70%). MDD 환자의 일부 소그룹에서는 효능이 다를 수 있다. 특정 부작용을 일으킬 가 능성 측면에서는 약물간 차이가 있다. 약물분류는 화학적 성상과 약리학적 기전에 따라 다음과 같이 구분할 수 있다. ① 삼환계항우울제(TCA): amitriptyline, clomipramine, doxepin, imipramine, maprotiline ② 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI): fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram ③ 모노아민산화효소억제제(MAOI): phenelzine, tranylcypromine, isocarboxazid ④ 기타: bupropion, nefazodone, trazodone, venlafaxine, mirtazapine, reboxetine

항우울제 분류에 따른 효능은 다음과 같다.

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․임상시험에서 위약보다 우월한 효능 ․5개 임상시험에서 TCA와 비슷한 효능 ․최적 치료용량범위로 300600 mg/day 제시 Bupropion ․Norepinephrine과 dopamine 모두 재흡수 저해하는 것으로 보임(기전이 명확하지 않음). ․임상시험 데이터에서 위약보다 우월하고 효능면에서 TCA와 SSRI와 대체로 비서 Venlafaxine Mirtazapine ․기전: norepinephrine과 serotonin 모두 재흡수 저해 ․위약에 비해 우월 ․4개의 임상시험에서 TCA 효과와 대체로 비서 ․1개의 임상시험에서 venlafaxine의 효과적 용량과 MDD 중증도는 (+) 관계 Reboxetine ․FDA 승인이 예상되는 새로운 선택적 noradrenalin 재흡수 억제제 ․4개 임상시험에서 위약보다 더 효과적 ․6개 임상시험에서 TCA, SSRI와 최소한 비슷한 효과를 가지는 것으로 나타남 (4) 모노아민산화효소 억제제 (Monoamine oxidase inhibitors, MAOI)

․약물: phenelzine, tranylcypromine, isocarboxazid ․MDD 전형적인 증례에서 TCA와 비슷한 효능 ․MAOI 약물 간에 효능면에서 유의한 차이는 없음. ․여러 연구 결과에서 반응적인 기분, 신경섭생적 증상, 거부 반응과 같은 비전형적 특성이 있는 MDD 환자의 치료에서 특히 효과적일 수 있다고 제시 ․MAOI는 다른 항우울제 투약에 실패한 일부 환자들에게 효과적인 치료로 보임.

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심혈관계 작용

․α-adrenergic blockade를 통해 심계항진이나 기립성 저혈압을 포함한 심혈관계 부작용을 일으킬 수 있음.

․기립성 저혈압 현기증, 낙상, 골절

▾ 2차 아민(nortriptyline, desipramine): α-adrenergic blockade가 덜 함. ▾ 염 결핍(Salt depletion)으로 기립성 저혈압이 될 수 있음. ▾ 증상적 기립성 저혈압이 있는 환자는 극도로 식염을 제한하 지 않도록 주의해야 함. ․항부정맥제 class I과 비슷한 작용: 심장 재분극 연장, 나트륨 이온채널 억제 ▾2,3차 아민 모두 심실성 기외수축 탈분극을 억제 ▾항부정맥제 class I과 병용시 심전도 독성 증가가 예상됨. 항콜린 부작용 ․모든 TCA는 어느 정도 항무스카린 작용 ▾3차 아민이 가장 심하고 2차 아민은 덜함. ․muscarinic blockade 구갈, 근거리초점 장애, 변비, 소변지체, 심계항진, 성기능 장애 ․상당한 기능장애나 순응도 저하를 일으킨다면 치료 필요 ▾시야장애 pilocarpine 점안제 ▾소변지체 bethanechol, 200 mg/day

▾구갈 무설탕 껌/캔디, oral rinse of 1% pilocarpine 3-4회/일, oral bethanecol ▾변비 수분, 팽창성 완화제 ․인지장애, 협각 녹내장, 전립선 비대가 있는 환자는 피해야 함. ․항콜린성 섬망을 촉진할 수 있으며, 특히 노인이나 저항력이 저하된 환자에게 나타날 수 있음. 진정작용 ․히스타민 수용체에 대한 친화성 진정작용 ․3차 아민이 심하고 2차 아민은 덜함. ․불면증이 있는 MDD 환자는 취침전에 1회 복용하도록 하는 것이 유익함. 체중증가 ․히스타민성 특성 때문에 체중 증가 유발 가능_{․체중 증가 정도는 약물에 따라 다르고 용량 의존적이고 중단시 가역적} ▾Amitriptyline이 심하고 desipramine이 덜함. 신경학적 작용 ․경증의 간대성 근경련(myoclonus) 유발 가능 ▾독성 신호임 혈중농도 확인해야 함. ▾혈중 농도가 권장 용량내에 있다면 clonazepam 0.25 mg t.i.d 투여 ․Amoxapine: 추체외로 부작용, 지연성 운동장애 ․과량 발작 촉진 약물상호작용 ․Carbamazepine, barbiturate류: - 간미소체효소 유도, TCA 혈중농도 감소

․항정신병약, SSRI: TCA 대사/제거 감소, TCA 혈중농도 증가 ․TCA 다른 약

▾valproate 농도 감소 ▾clonidine 작용 감소 ․고혈압성 위기를 포함한 위험성

▾TCA+MAOI, norepinephrine, epinephrine

항우울제 분류별 부작용은 다음과 같다.

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소화기관 ․구역, 구토, 설사 ․대체로 용량 의존적, 치료 첫 수주 후 없어지는 경향 활동적 성향, 불면증 ․일부 환자에서 불안, 초조, 수면장애 촉진/가속화 ․시간이 지나면 약해짐. ․불안증은 낮은 농도로 도입하면 최소화될 수 있음. ․불면증은 취침시 trazodone 100 mg까지 추가 성적 부작용 ․발기/사정 기능 감퇴와 성욕 감퇴는 SSRI에서 더 흔한 합병증 ․성기능 장애가 항우울제 부작용으로 판단되면 다양한 전략 가능 ▾기능장애가 시간에 따라 사라지는지 평가하기 위해 치료 지속 ▾용량 감소/ 중단 ▾Bupropion과 같은 다른 항우울제로 대체 ▾치료 약물 추가 신경학적 작용 ․편두통, 긴장성 두통 모두 초기에 악화시킬 수 있음. ▾일과성/ 첫 수주 안에 개선 ․추체외로 작용: 정좌불능, 근긴장이상, 파킨슨병, 지연성 운동장애 ▾발생빈도는 매우 낮지만 노인, 특히 파킨슨병에서 빈도가 더 높아질 수 있음. 체중 ․Fluoxetine은 초기에 체중 감소, 이후에 다시 증가 세로토닌 증후군 ․세로토닌성 작용 초과에 따른 증후군 ▾복통, 설사, 홍조, 발한, 발열, 기면, 정신상태 변화, 진전, 간대성 근경련, 횡경막융해증, 신부전, 심혈관 쇼크, 사망 등 ․여러 세로토닌성 약물 동시 복용과 흔히 연관됨.

▾MAOIs, fenfluramine, dexfenfluramine 등 병용

약물상호작용

․SSRIs+MAOIs 세로토닌 증후군 잠재적으로 치명적

▾SSRI 중단하고 최소한 반감기 5배 시간 경과 후 MAOI 시작 ▾MAOI 중단하고 2주 경과 후 SSRI 시작

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Trazodone ․진정작용이 가장 흔함 초기 불면증이 있는 환자에게 이점 ․심혈관계: 기립성 저혈압, 심전도 연장, 심부정맥 ․성기능 부작용: 발기부전, (드문 경우) 수술이 필요한 비가역적 지속발기 Nefazodone ․구갈, 구역, 변비 ․항콜린성 특성은 적지만, 흐린 시력이 나타남. ․진정, 기립성 저혈압을 일으킬 수 있지만 trazodone만큼 심하지 않음 ․간미소체효소 저해 일부 항히스타민제, benzodiazepine류, digoxin과 같은 동시투여 약물 농도를 높일 수 있음. Bupropion ․신경학적 부작용: 두통, 진전, 발작 ▾발작 위험은 450 mg/day 미만으로 사용하여 줄일 수 있음. ․도파민성 작용 망상, 환각을 포함한 정신병적 증상 ▾정신병적 이상이 있는 환자는 신중투여 ․불면증, 배탈 등 Venlafaxine ․SSRI와 비슷한 부작용 ▾구역, 구토, 성기능장애, 활동성 ▾계속 사용하면 약해짐. ․혈압 상승: 용량 감소해야함 Mirtazapine ․진정, 구갈, 체중 증가 ▾초기에 나타나고 지속 치료시 감소함. ․일부 환자에서 혈중 콜레스테롤 농도 증가 ․과립세포감소증: 매우 드묾. 고혈압성 위기 ․심한 두통, 구역, 경부경직, 심계항진, 발한과다, 정신착란 뇌졸중, 사망 ․음식 제한: 치즈, 고기, 발효음식, 효모 추출물, 누에콩, 상한 음식 ․교감신경흥분제 복용 피해야 함: 비충혈제거제, 감기약 등 세로토닌 증후군 ․반감기가 짧은 SSRI에서 MAOI로 변경할 때 중단후 시작까지 최소 2주 대기해야 함. ․Fluoxetine MAOI: 최소 5주 대기 ․MAOI 중단 후 venlafaxine를 곧바로 투여할 때도 발생 가능 심혈관계 작용 ․기립성 저혈압: 흔하게 발생 ▾치료: salt( 혈관내 부피 증가), fludrocortisone ․말초 부종: 스타킹 사용이 도움이 됨 체중증가 ․흔하게 나타남. ․Tranylcypromine이 가장 심하고, phenelzine이 덜함. 성적 부작용 ․시간이 지나거나 용량을 줄이면 줄어듦. 신경학적 작용 ․두통, 불면증: 시간이 지나면서 줄어듦._{․진정, 간대성 경련, 감각이상, (드물게) 말초신경장애} ③ 다른 항우울제 ④ 모노아민산화효소 억제제 (MAOI)

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(3) 급성기 약물치료에 대한 반응 실패시 권고사항 항우울제 약물에 대한 적절한 치료가 이루어지기 위해서는 환자가 특정 약물 에 대해 반응하지 않거나, 일부만 반응한다고 결론내리기 전에 최소 4-8주가 필 요하다. 또한 주요 우울증질환을 앓고 있는 약 20-30%의 환자에서 항우울제 초 기치료에 대한 만족할 만한 반응을 얻기 어렵다고 한다. 치료반응이 미약한 것은 단지 부적절한 치료결과 뿐만 아니라, 부적절한 진단의 결과인 것으로 밝혀졌다. 다시 말해 기존에 동반된 의학적 상태, 정신병적 불안, 혹은 복잡한 심리사회적 요인 등을 평가하고 치료하지 못한 것에서 기인한다. 보통 약물에 반응하지 않은 환자를 진료하는 첫 단계는 일반적인 의학적 문제, 음주 혹은 약물남용 혹은 의존, 기타 정신적 불안, 회복을 방해하는 심리사회적 이슈를 포함하여 진단, 순응, 무시되는 기여요인을 검토해야 한다. 비순응 혹은 복잡한 심리사회적 스트레스가 주도적인 경우, 반응을 높이기 위 해서는 정신치료를 추가하는 것이 효과적이다. 치료실패를 부적절한 진단, 비순응, 복잡한 상병으로 원인을 돌릴 수 없는 환 자에 대해서는 초기치료를 최대화하는 것, 또 다른 비MAOI계 약물로 전환하는 것, 항우울제 약물을 다른 약물 혹은 정신치료와 함께 늘리는 것, MAOI, ECT를 사용하는 것을 포함하여 다양한 치료적 옵션을 이용해야 한다. 구체적인 치료전략을 살펴보면 다음과 같다. ① 초기치료의 용량 증가 치료에 반응을 보이지 않은 환자들에게 항우울제 약물시도를 6주 이상 연장하 는 것에 대해 근거는 거의 없다. 그러나 부분적인 반응을 보인 환자들, 특히 성격 불안과 두드러진 심리사회적인 스트레스 요인을 갖는 환자들에게는 항우울제 약 물시도를 연장하는 것이 1/3의 환자들에게는 충분하게 반응하도록 할 수 있다. 항우울제 약물용량을 높이는 것은 특히 적절한 용량을 처방받은 환자 혹은 용 량과 순응도가 적절함에도 불구하고 약동학적인 이유로 혈액 중 약물농도가 낮 은 환자들에게 초기치료를 최대화하는 또 다른 전략이 될 수 있다. 하지만 현재 까지 nortriptyline을 제외하고는, 약물의 혈장농도에 대한 치료적 영역이 알려지 지 않았다. 게다가 용량을 증가시키는 전략은 종종 심각한 부작용의 발생으로 제 한되었다.