미국정신의학회(APA*)의 진료가이드라인은 표준 의료를 규정하기 위해 개발 된 것이 아니다. 의료의 표준은 개개인의 환자를 위해 유용한 모든 임상적 자료 에 기초하여 결정되고 이러한 진료의 요소들만이 가이드라인으로 고려되어야 한 다. 그러나 이러한 지침에 따랐다고 반드시 각 개인의 성공적인 결과를 가져온다 고 할 수는 없으며, 모든 적절한 치료의 방법을 포함해야 한다거나 다른 방법들 을 배제해야 한다는 식으로 해석되어서는 안된다. 궁극적인 판단은 정신과전문의 가 환자와 진단, 가능한 치료에 의해 나타나는 임상 자료에 의해 결정되어야 한 다.
본 가이드라인은 현장에서 임상진료를 하고 있는 정신과 전문의에 의해 개발 되었다. 전문성과 성실성에 기초하여 연구진을 선정하였고, 혼동이나 오류의 가 능성이 있는 부분에 대해서는 위원회를 통해 검토되었다. 의사결정과정에 대한 상세한 기술은 ‘미국정신의학회 가이드라인 개발과정’을 참고하고, 본 가이드라 인은 이러한 지속적인 검토 과정을 거쳐 2000년에 승인되었다.
나. 급성기 신체적 치료
(1) 급성기 치료의 원칙
급성기 신체적 치료의 과정을 도식화하여 다음 그림과 같이 제시하였다. 약물 요법이나 정신요법을 시작한 후 반응이 없고 임상적 상태가 심각하면 투약 용량 을 늘리거나 정신요법 강도를 증가시키거나 ECT를 시행한다. 4-8주 동안 반응의 적절성을 재평가하여 치료 반응에 따라 치료를 지속하거나, 치료법을 변경하거나 추가한다. 추가적으로 4-8주 이후에 반응의 적절성을 재평가한다.
* American Psychiatric Association
치료의 시작:
분 류 효 능
․약물 : fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram
① 삼환계항우울제(TCA): amitriptyline, clomipramine, doxepin, imipramine, maprotiline
② 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI): fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram
③ 모노아민산화효소억제제(MAOI): phenelzine, tranylcypromine, isocarboxazid
④ 기타: bupropion, nefazodone, trazodone, venlafaxine, mirtazapine, reboxetine
항우울제 분류에 따른 효능은 다음과 같다.
<표 2-10> 우울증의 급성기 신체적 진료 과정(APA 지침)
․임상시험에서 위약보다 우월한 효능
․5개 임상시험에서 TCA와 비슷한 효능
․최적 치료용량범위로 300600 mg/day 제시
Bupropion
․Norepinephrine과 dopamine 모두 재흡수 저해하는 것으로 보임(기전이 명확하지 않음).
․임상시험 데이터에서 위약보다 우월하고 효능면에서 TCA와 SSRI와 대체로 비서
Venlafaxine Mirtazapine
․기전: norepinephrine과 serotonin 모두 재흡수 저해
․위약에 비해 우월
․4개의 임상시험에서 TCA 효과와 대체로 비서
․1개의 임상시험에서 venlafaxine의 효과적 용량과 MDD 중증도는 (+) 관계
Reboxetine
․FDA 승인이 예상되는 새로운 선택적 noradrenalin 재흡수 억제제
․4개 임상시험에서 위약보다 더 효과적
․6개 임상시험에서 TCA, SSRI와 최소한 비슷한 효과를 가지는 것으로 나타남
(4) 모노아민산화효소 억제제 (Monoamine oxidase
inhibitors, MAOI)
․약물: phenelzine, tranylcypromine, isocarboxazid
․MDD 전형적인 증례에서 TCA와 비슷한 효능
․MAOI 약물 간에 효능면에서 유의한 차이는 없음.
․여러 연구 결과에서 반응적인 기분, 신경섭생적 증상, 거부 반응과 같은 비전형적 특성이 있는 MDD 환자의 치료에서
특히 효과적일 수 있다고 제시
․MAOI는 다른 항우울제 투약에 실패한 일부 환자들에게 효과적인 치료로 보임.
심혈관계 작용
․α-adrenergic blockade를 통해 심계항진이나 기립성 저혈압을 포함한 심혈관계 부작용을 일으킬 수 있음.
․기립성 저혈압 현기증, 낙상, 골절
▾ 2차 아민(nortriptyline, desipramine): α-adrenergic blockade가 덜 함.
▾ 염 결핍(Salt depletion)으로 기립성 저혈압이 될 수 있음.
▾TCA+MAOI, norepinephrine, epinephrine 항우울제 분류별 부작용은 다음과 같다.
① 삼환계항우울제
소화기관 ․구역, 구토, 설사
․대체로 용량 의존적, 치료 첫 수주 후 없어지는 경향 활동적 성향, 불면증
․일부 환자에서 불안, 초조, 수면장애 촉진/가속화
․시간이 지나면 약해짐.
․불안증은 낮은 농도로 도입하면 최소화될 수 있음.
․불면증은 취침시 trazodone 100 mg까지 추가
성적 부작용
․발기/사정 기능 감퇴와 성욕 감퇴는 SSRI에서 더 흔한 합병증
․성기능 장애가 항우울제 부작용으로 판단되면 다양한 전략 가능 ▾기능장애가 시간에 따라 사라지는지 평가하기 위해 치료 지속 ▾용량 감소/ 중단
▾Bupropion과 같은 다른 항우울제로 대체 ▾치료 약물 추가
신경학적 작용
․편두통, 긴장성 두통 모두 초기에 악화시킬 수 있음.
▾일과성/ 첫 수주 안에 개선
․추체외로 작용: 정좌불능, 근긴장이상, 파킨슨병, 지연성 운동장애 ▾발생빈도는 매우 낮지만 노인, 특히 파킨슨병에서
빈도가 더 높아질 수 있음.
체중 ․Fluoxetine은 초기에 체중 감소, 이후에 다시 증가
세로토닌 증후군
․세로토닌성 작용 초과에 따른 증후군
▾복통, 설사, 홍조, 발한, 발열, 기면, 정신상태 변화, 진전, 간대성 근경련, 횡경막융해증, 신부전, 심혈관 쇼크, 사망 등
․여러 세로토닌성 약물 동시 복용과 흔히 연관됨.
▾MAOIs, fenfluramine, dexfenfluramine 등 병용 약물상호작용
․SSRIs+MAOIs 세로토닌 증후군 잠재적으로 치명적
▾SSRI 중단하고 최소한 반감기 5배 시간 경과 후 MAOI 시작 ▾MAOI 중단하고 2주 경과 후 SSRI 시작
② 선택적 세로토닌 재흡수 억제제
Trazodone
․Tranylcypromine이 가장 심하고, phenelzine이 덜함.
성적 부작용 ․시간이 지나거나 용량을 줄이면 줄어듦.
신경학적 작용 ․두통, 불면증: 시간이 지나면서 줄어듦.
․진정, 간대성 경련, 감각이상, (드물게) 말초신경장애 ③ 다른 항우울제
④ 모노아민산화효소 억제제 (MAOI)
(3) 급성기 약물치료에 대한 반응 실패시 권고사항
항우울제 약물에 대한 적절한 치료가 이루어지기 위해서는 환자가 특정 약물 에 대해 반응하지 않거나, 일부만 반응한다고 결론내리기 전에 최소 4-8주가 필 요하다. 또한 주요 우울증질환을 앓고 있는 약 20-30%의 환자에서 항우울제 초 기치료에 대한 만족할 만한 반응을 얻기 어렵다고 한다. 치료반응이 미약한 것은 단지 부적절한 치료결과 뿐만 아니라, 부적절한 진단의 결과인 것으로 밝혀졌다.
다시 말해 기존에 동반된 의학적 상태, 정신병적 불안, 혹은 복잡한 심리사회적 요인 등을 평가하고 치료하지 못한 것에서 기인한다.
보통 약물에 반응하지 않은 환자를 진료하는 첫 단계는 일반적인 의학적 문제, 음주 혹은 약물남용 혹은 의존, 기타 정신적 불안, 회복을 방해하는 심리사회적 이슈를 포함하여 진단, 순응, 무시되는 기여요인을 검토해야 한다.
비순응 혹은 복잡한 심리사회적 스트레스가 주도적인 경우, 반응을 높이기 위 해서는 정신치료를 추가하는 것이 효과적이다.
치료실패를 부적절한 진단, 비순응, 복잡한 상병으로 원인을 돌릴 수 없는 환 자에 대해서는 초기치료를 최대화하는 것, 또 다른 비MAOI계 약물로 전환하는 것, 항우울제 약물을 다른 약물 혹은 정신치료와 함께 늘리는 것, MAOI, ECT를 사용하는 것을 포함하여 다양한 치료적 옵션을 이용해야 한다.
구체적인 치료전략을 살펴보면 다음과 같다.
① 초기치료의 용량 증가
치료에 반응을 보이지 않은 환자들에게 항우울제 약물시도를 6주 이상 연장하 는 것에 대해 근거는 거의 없다. 그러나 부분적인 반응을 보인 환자들, 특히 성격 불안과 두드러진 심리사회적인 스트레스 요인을 갖는 환자들에게는 항우울제 약 물시도를 연장하는 것이 1/3의 환자들에게는 충분하게 반응하도록 할 수 있다.
항우울제 약물용량을 높이는 것은 특히 적절한 용량을 처방받은 환자 혹은 용 량과 순응도가 적절함에도 불구하고 약동학적인 이유로 혈액 중 약물농도가 낮 은 환자들에게 초기치료를 최대화하는 또 다른 전략이 될 수 있다. 하지만 현재 까지 nortriptyline을 제외하고는, 약물의 혈장농도에 대한 치료적 영역이 알려지 지 않았다. 게다가 용량을 증가시키는 전략은 종종 심각한 부작용의 발생으로 제 한되었다.
② 다른 non-MAOI 물질로 전환
새로운 항우울제 약물의 도입으로, 다른 non-MAOI 항우울제 약물로 전환하는 것은 약물치료시도에서 실패한 환자들에게 일반적인 전략으로 고려될 수 있다.
초기 항우울제 약물에서 실패한 환자들이 같은 약물학적 효능군(이를 테면, 삼 환계의 한 약물에서 다른 약물로)에서 혹은 다른 효능군에서(예를 들어, 삼환계 항우울제 약물에서 SSRI로) non-MAOI 항우울제 약물로 전환하는 것은 거의 시 도되지 않았다. 비록 이러한 시도로 나온 결과가 다양하다고 하지만, 환자의 50%까지 2차 non-MAOI 항우울제 약물시도에 반응을 보였다.
특정 전환전략으로 대체로 편익을 얻은 무반응성 환자들의 유형에 대해서는 자료가 제한적이다. 비록 이러한 사용이 광범위하게 평가되어야 함에도 불구하 고, carbamazepin과 valproic acid와 같은 안정제는 약물에 내성을 보이는 주요 우울증에 대한 치료에서 일부 편익을 보였다.
③ 항우울제와 다른 약물의 병용
항우울제 약물 증가 전략은 다양한 non-MAOI 항우울제 약물 사용으로 이뤄 졌다. desipramine과 같은 삼환계약물과 SSRI를 복합사용하는 것은 빠른 반응을 유도하는 것으로 보고되었다. 그러나 삼환계 우울증 약물에 추가된 SSRIs는 혈중 농도를 높이고, 삼환계약물의 배설을 지연시킬 수 있고, 삼환계 용량을 줄이지 않는다면 독성을 유발할 수 있다. 리튬은 보충적으로 사용되고, 약물로 사용중인 다른 물질이 갑상선 호르몬과 자극제일 경우 같이 처방된다.
리튬은 많은 임상의사들에게 가장 효과적인 보충제로 여겨지고 있으며 항우울 제 약물에 반응을 보이는 환자들의 50%에서 효과적인 것으로 보고되었다. 보충
리튬은 많은 임상의사들에게 가장 효과적인 보충제로 여겨지고 있으며 항우울 제 약물에 반응을 보이는 환자들의 50%에서 효과적인 것으로 보고되었다. 보충