가. 후보지표 선정 및 예비조사 수행체계
1) 연구 추진 경과○ 2011년 2월: 유방암 평가체계 연구관련 자문위원 추천요청
- 한국유방암학회, 대한병리학회, 한국임상암학회, 대한방사선종양학회
○ 2011년 3월: 유방암 평가체계 연구관련 자문단 구성(한국유방암학회 3명, 임상암학회 4명, 방사선종양학회 2명, 암센터 1명, 심사평가위원 2명) - 체계적 문헌검색 및 의료이용현황 분석에 대한 자문회의
- 유방암 연구과제 수행계획에 대한 자문회의(2회)
○ 2011년 2월~10월: 국내외 문헌고찰 및 정리
○ 2011년 4월~6월: 유방암 평가지표에 대한 자문회의(8회)
○ 2011년 6월13일~7월18일: 유방암 평가 관련 의무기록조사 실시(13개 병원)
○ 2011년 7월~8월: 유방암 평가결과 자문회의(3회)
○ 2011년 9월 7일: 유방암 평가체계 개발 연구 중간보고회
○ 2011년 9월: 유방암 평가체계 개발을 위한 기초자료 행정안전부 요청
○ 2011년 9월~10월: 유방암 예비평가결과 자문회의(4회)
○ 2011년 10월 17일: 유방암 예비평가 분석결과 설명회(13개 병원)
○ 2011년 10월 26일: 유방암 평가관련 예비지표 검토 및 지표 결정회의
2) 예비조사 수행체계
유방암 평가체계의 개발은 Mainz 등(2003)이 제시한 방법론을 참고하여 진 행하였다. 1단계로 한국유방암학회, 임상암학회, 대한방사선종양학회, 심사평 가원 평가위원, 국립암센터의 보건의료 전문가 등으로 자문단을 구성하였다.
2단계로 유방암과 관련된 외국의 진료지침과 질 지표를 검토하였고, 건강보 험 심사청구 데이터를 이용해 유방암 관련 의료이용의 일반적 현황을 파악 하였다. 3단계로 문헌고찰 결과와 전문가 자문회의를 통해 각 영역별 지표를 개발하였다. 4단계로 지표별 분자, 분모를 정의하여 평가지침서와 조사표를 개발하였다. 5단계로 건강보험 심사청구데이터를 이용해 예비조사 대상 표본 을 추출하였으며, 층화추출된 표본 기관을 대상으로 예비조사를 실시하였다.
6단계로 예비조사 결과를 바탕으로 후보 지표값을 산출하였고, 전문가 자문 회의를 통해 최종 지표를 선정하였다.
단 계 주요 내용
1단계 평가 자문단 구성 ○ 관련 학회 등 임상전문가와 심사평가원 평가위원, 관련 보건의료 전문가 등으로 구성
2단계 유방암의 질 문제 진단 및 측정영역 설정
○ 외국의 진료지침 및 평가지표 검토
○ 지표와 관련된 문헌검색
○ 건강보험 심사청구데이터 분석을 통한 이용현황 파악
3단계 평가 기준 및 지표개발 ○ 문헌고찰 결과와 자문회의에 따라 설정된 영역별 지표(안) 개발
4단계 평가 지침서 개발
○ 지표 정의: 분자, 분모 정의 등
○ 평가대상 및 제외기준 정의
○ 조사표 및 작성지침 개발
5단계 예비조사 수행
○ 표본추출 : 계통추출한 13개소
○ 병원자료수집: 현지방문을 통한 의무기록조사
○ 지표의 타당도 평가
6단계 질 지표 최종 선정
○ 후보지표 값 산출
○ 전문가 자문회의 개최
○ 지표 수정 및 변경 [그림 18] 지표개발 과정
나. 후보지표 선정과정
1) 평가자문단 구성유방암에 대한 임상전문가를 한국유방암학회, 임상암학회, 대한방사선종양 학회에 추천 의뢰하고, 국립암센터와 건강보험심사평가원의 보건의료 전문가 를 포함하여 아래와 같이 12명의 자문단을 구성하였다.
학회 혹은 기관 명칭 구성
한국유방암학회 3인
임상암학회 4인
대한방사선종양학회 2인
국립암센터 1인
건강보험심사평가원 평가위원 2인
계 12인
<표 41> 유방암 질 평가 자문단 구성
2) 문헌고찰
유방암 평가지표 검색을 위하여 각 국에서 제시한 유방암 평과 프로그램, 임상지침, AHRQ(American Healthcare Research Quality) 및 Pubmed 기전 을 통하여 검색한 유방암 질 지표 관련 문헌을 검토하였다. 그 결과, NAPBC(National Accreditation Program for Breast Cancer), QOPI(Quality Oncology Practice Initiative), NICCQ(National Initiative for Cancer Care Quality), NQMC(National Quality Measures Clearinghouse), NQF(National Quality Forum), CCO(Cancer Care Ontario), RAND, NCCN(National Comprehensive Cancer Network), KF-SYSCC(Koo Foundation Sun Yar-Sen Cancer Center), ESMO(European Society for Medical Oncology) 등의 기관 과 Chung K-P(2008;대만), Turco(2010;유럽) 등이 제시한 유방암 질 지표 중 국내 적용 가능한 지표를 선발하여 총 302개의 유방암 관련 지표를 선정하 였다. 이후 내부회의와 분야별 자문을 통하여 1차 전문가 의견조사에 사용될 68개 지표로 정리하였다.
분류 부문 영역 지 표
1. 일반
구조 치료
대응력 1. 전문인력 구성 여부(혈액종양내과, 외과, 병리과, 방사선종양학과)
과정 치료
대응력 2. 협진팀(다학제위원회, 유방암 전담팀)에 의뢰한 환자의 비율 과정 기록 3. 상세 병력(과거력, 투약, 가족력 등) 기록 비율
과정 진단 4. 전신상태(performance score) 평가 비율
과정 상담 5. 수술과 치료목표, 치료 후 삶의 질, 기능적 결과, 보조치료의 급 여 여부, 위험도에 관한 설명 기록 비율
과정 상담 6. 유전 상담을 위하여 의뢰된 환자의 비율
과정 상담 7. 가임기 환자에서 환자의 불임 가능성에 대한 설명(치료전) 기록 비율 과정 상담 8. 유방암으로 인한 이차적 정신과적 문제(우울증, 수면장애, 불안
등) 여부를 확인한 기록 비율
2. 수술
과정 진단 1. 수술 전 세포학적, 조직학적으로 진단받은 환자 비율
과정 시기 2. 유방암으로 진단받고 수술이 필요할 경우 진단으로부터 수술까 지 소요 기간
과정 상담 3. 유방보존술의 금기에 해당되지 않는 제 1-2기의 유방암 환자에서 변형근치유방절제술 또는 유방보존술 중 선택 기회 제공 비율 과정 치료 4. 유방보존술을 시행받은 1-2기 환자의 비율
과정 치료 5. 유방암으로 수술을 시행한 환자에서 감시림프절 생검 또는 액와 림프절 절제술을 시행한 환자 비율
<표 42> 1차 전문가 의견조사 대상 지표 3) 전문가 의견 조사
국외 평가기구의 유방암 평가지표에 대한 문헌고찰을 통하여 선정된 지표 들(부록 1)을 대상으로 전문가 의견조사를 시행하였다. 전문가 의견조사는 총 2회에 나누어 시행하였으며, 1차 전문가 의견조사 기간은 2011년 5월 6~13 일, 2차 전문가 의견조사 기간은 5월 23~30일이었다. 전문가 의견조사에 참 여한 전문가는 총 12인으로, 한국유방암학회, 대한임상암학회, 대한방사선종 양학회의 추천을 받은 임상의학자 7인, 예방의학자 1인, 유방암 평가 실무 담당자 및 관련자 4인으로 구성하였다. 조사는 전자메일을 통하여 진행되었 으며, 응답률은 100%를 보였다.
분류 부문 영역 지 표
분류 부문 영역 지 표
분류 부문 영역 지 표
분류 부문 영역 지 표
1. 일반
구조 치료
대응력 1. 전문인력 구성 여부(혈액종양내과, 외과, 병리과, 방사선종양학과)
과정 치료
대응력 2. 협진팀(다학제위원회, 유방암 전담팀)에 의뢰한 환자의 비율 과정 기록 3. 상세 병력(과거력, 투약, 가족력 등) 기록 비율
과정 진단 4. 전신상태(performance score) 평가 비율
과정 상담 5. 수술과 치료목표, 치료 후 삶의 질, 기능적 결과, 보조치료의 급여 여부, 위험도에 관한 설명 기록 비율
과정 상담 6. 유전 상담을 위하여 의뢰된 환자의 비율
과정 상담 7. 가임기 환자에서 환자의 불임 가능성에 대한 설명(치료전) 기록 비율 과정 상담 8. 유방암으로 인한 이차적 정신과적 문제(우울증, 수면장애, 불안 등)
여부를 확인한 기록 비율
구조 치료
대응력 9. 유방암 수술을 한해 50건 이상 집도하는 유방암집도의 수*
과정 상담 10. 신약을 포함한 임상시험을 제안 받는 비율*
2. 수술
과정 진단 1. 수술 전 세포학적, 조직학적으로 진단받은 환자 비율
과정 시기 2. 유방암으로 진단받고 수술이 필요할 경우 진단으로부터 수술까지 소요 기간
과정 상담 3. 유방보존술의 금기에 해당되지 않는 제 1-2기의 유방암 환자에서 변형근치유방절제술 또는 유방보존술 중 선택 기회 제공 비율
<표 43> 1차 전문가 의견조사 대상 지표
1차 전문가 의견 조사의 추가의견을 반영하여 수정된 지표는 1개로 3-3)-2
‘IHC 3+ 또는 FISH+이며, 림프절 양성이거나 종양의 크기가 1cm 초과인 경 우 1년 동안 trastuzumab 투여 비율’이었으며, 중요도 측면에서 중위수가 7 미만으로 제외된 지표가 4개, 1차 의견조사를 반영하여 추가된 지표가 5개였 다. 그에 따라 2차 의견조사에서는 일반지표 10개, 수술 관련 8개, 전신치료 관련 16개(항암화학요법 9, 내분비요법 4, 면역표적요법 3), 방사선치료 관련 9개, 병리 및 병기 관련 19개(육안적 9, 현미경적 6, 병기 4), 결과 관련 7개 등 총 69개 지표를 대상으로 전문가의 의견을 수렴하였다. 2차 전문가 의견 조사에서는 1차 조사 응답자들의 의견의 중위수 및 불일치도, 1라운드 조사 에서 본인이 표기했던 점수를 제시하여 지표의 중요도 선택을 돕고자 하였다 (설문지: 부록3).
분류 부문 영역 지 표
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