가. 유방암 문제의 중요성
1) 질병의 유병국가암정보센터의 2008년 자료를 보면, 유방암은 갑상선 암 다음으로 많이 발생하는 암으로 여성에서 전체 암 발생 중 14.7%를 차지하며 연령표준화 발생률은 10만 명당 42.1명을 차지하고 있다. 최근 들어 갑상선암의 발생률 이 높아져 유방암은 갑상선암의 발생률의 절반 정도이지만, 2001년에서 2006 년 사이 여성암 발생 1위, 2006년 이후 여성암 발생 2위를 차지하고 있는 질 환이다.
1999년 5,703명이던 유방암(C50) 발생자수는 해마다 증가하여 2008년 12,584명을 나타내고 있으며, 연령표준화발생률은 10만 명당 1999년 24.5명에 서 2008년 42.1명으로 증가하고 있다. 유방암의 발생률은 다른 암에 비해 가 파른 증가세를 보이고 있다(그림 2).
그림 3과 같이 우리나라는 연령이 증가하면서 발생이 증가하는 서구 여 성과 달리 40대에 가장 높은 발생률을 보여, 30대에 전체 환자의 17%, 50대 에 24%로 40대의 40% 이상과 비교하여 감소하며(김성원 외, 2006), 유방암 수술환자는 40-50대의 중년층에 가장 많다(우혜경 외, 2010).
101,032 101,772
219.9 214.1 226.3 229.8 237.6 245.6 258.8 263.2 275 286.8
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
연도
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 연도
[그림 3] 연령에 따른 유방암 비율 자료: 한국유방암학회 자료 1996-2004
미국에서도 유방암은 문제의 크기가 큰 질병으로, 생애발병률 11%, 생애사 망률 3%를 보인다. 여성 9명중 1명이 일생 중 유방암이 걸릴 확률이 있고, 30명중 1명이 이 질환으로 사망하며, 총 보건의료지출 중 0.5~0.6%를 차지하 는 질환으로 질병의 중요성이 전 세계적으로 높아지고 있다(OECD, 2009).
2) 생존율과 조기발견
우리나라는 1997-2002년 생존율 76.9에서 2002-07년 생존율 75.5로 약간 낮 아졌으나, 2004-2009년 생존율은 82.2로 OECD 평균 83.5보다 약간 낮아 생존 율의 개선을 보였다(OECD, 2011). 1997-2002년과 2002-2007년 사이 유방암 5 년 상대 생존율이 거의 모든 국가에서 증가했지만 증가 추세는 통계적으로 유의하지는 않은 경우가 많았다(그림 4). 많은 OECD 국가들의 생존율은 80% 이상이고, 미국은 90%이다. 미국은 2002년에 생존율이 가장 높았다. 하 지만 유럽 국가들의 자료에서 유방암 5년 생존율은 최근에 증가세를 보이고 있으며, 특히 생존율이 낮았던 동부 유럽 국가에서 개선을 보임을 알 수 있 다(OECD, 2009).
[그림 4] 유방암 5년 상대생존율, 1997-2002년과 2002-2007년(혹은 가용한 최근년도)
유방암 생존율의 개선에는 공중보건과 의료기술 발전이 크게 기여했다. 질 병에 대한 이해와 자가검진, 선별적 유방촬영술 권장은 질병 조기 발견을 가 능하게 했으며, 방사선치료, 보조항암화학요법과 유방보존술을 병행하는 것 같은 기술적 발전은 생존자들의 삶의 질을 높였을 뿐만 아니라, 생존율도 높 였다(OECD, 2009).
50-69세 여성의 유방촬영술 선별검사율, 상대생존율, 사망률의 3가지 지표 가 OECD 국가의 유방암 치료 변이를 나타낸다. 이 지표들로 유방암 선별검 사와 치료가 생존에 긍정적인 영향을 미치는 것이 밝혀졌다. 선별검사의 적 정 빈도와 목표 인구집단에 대해서는 아직 합의가 이루어지지 않았지만, 많 은 나라들이 선별검사를 실시하고 있다(OECD, 2009).
유방암은 조기 발견하면 완치율이 높아 선진국 암 관리사업의 주요 대상 이 되고 있다(강봉주, 2011). EU guideline(European Commission, 2006)에서 는 유럽의 대상 여성 중 75%이상에게 선별검사를 받을 것을 권고하였다. 네 덜란드와 핀란드에서는 50-69세 여성의 거의 90%가 매년 검진을 받지만, 슬 로바키아와 선별검사 프로그램이 없는 일본에서는 20% 정도에 그쳤다. 2000 년에 낮은 검진율을 보인 체코와 슬로바키아에서는 2006년 상당한 증가세를 보인반면, 미국, 핀란드, 노르웨이 등 이미 높았던 국가들은 검진율 저하를 보이기도 했다(OECD, 2009). 우리나라의 2009년 암검진 권고안이행 수검률은 유방암 55.2%로 OECD 국가의 2006년 유방암 검진율 62.2%보다 낮았다(한국보건 의료연구원, 2009).
위암 간암 대장암 유빙임 자궁경부암
평균 3.28 5.65 1.69 0.64 1.3
30-39세 - - - - 1.26
40-49세 1.33 2.90 - 0.5 1.33
50-59세 2.68 2.23 1.14 0.7 1.03
60-69세 4.87 7.4 1.97 0.94 1.44
70세 이상 7.13 6.51 2.72 0.95 1.92
자료: 국가 암검진 사업의 비용효과, 박은철
<표 1> 국가 암 검진사업의 암 종류별 양성예측도
(단위: %)
3) 사망률
여성의 유방암으로 인한 사망률은 1999년 인구 10만 명당 4.8명에서 7.6명 으로 전체 여성 암 사망자가 10만 명당 82.4명에서 104.7명에서 증가한 것에 비하면 가파른 증가를 보이고 있다(이희대 외, 2010). 특히 여성만 볼 때 유 방암은 40대 사망원인 1위를 차지하고 있다.
OECD 국가에서 유방암 사망률은 감소했다. 한국과 일본은 예외였지만 그 정도가 크지는 않았고, 사망률은 OECD 국가에서 가장 낮은 수준이다. 1995 년에 높은 사망률을 보였던 네덜란드, 영국, 아일랜드, 덴마크와 같은 국가들 에서는 사망률이 상당히 감소했다(OECD, 2009).
[그림 5] 유방암 사망률, 여성, 1995-2005년(혹은 가용한 최근년도)
연도 성 전체 폐암 위암 간암 대장암 췌장암 자궁암 전립샘
미국 콜로라도 덴버대학 Jennifer Patnaik 교수는 Breast Cancer Research를 통하여 중년의 유방암 여성 환자의 2/3 이상이 유방암 이외의 다른 원인으로 사망하며 그 중 심질환 사망률의 비율이 가장 높다고 발표했다. 1992~2000년 유방암 진단을 받는 66세 이상 여성 6만 3566명을 대상으로 2005년까지 추적 조사한 결과 대상자의 48.7%가 생존했으며, 사망자 중 2/3는 유방암이 아닌 동반질환으로 사망했는데, 심혈관질환 원인이 1.24%, 만성폐쇄성폐질환 원인 1.13%, 당뇨 원인 1.10%로 나타났다고 밝혔다. 결과적으로 유방암으로 인한 사 망률은 15.1%인데 반해 심혈관질환으로 인한 사망률은 15.9%로 유방암으로 인 한 사망률보다 더 높게 나타났다고 덧붙였다.
4) 치료
한국유방암학회에 따르면 2004년 유방암으로 수술 받은 여성의 54.6%가 유방절제술을 받은 것으로 되어 있다. 이 중 유방재건술을 받은 비율은 16.4%에 불과하다(김성원 외, 2006). 가천의대길병원에 따르면 2008년 9월부 터 2009년 9월까지 1년간 가천의대길병원 유방암 환자를 상대로 한 수술방 법 중 유방보존술이 67%로, 전절제술(30%)보다 높았다. 이는 2006년 국내 유 방암 수술에서 전절제술과 보존술이 차지하는 비율이 각각 48.9%, 48.8%를 기록했던 것과 비교하면 크게 늘어난 수치이다. 이는 유방암 검진으로 조기 에 발견한 환자들이 그만큼 늘어났다는 것을 뜻하며, 유방 보존술의 증가는 여성의 사회활동에 대한 위축을 감소시켜 삶의 질을 향상시키게 된다(청년의 사, 2009.10.06). 보건복지부와 보건사회연구원이 발간한 ‘2009 환자조사 심층 분석’에 따르면 2009년 인구 10만 명당 국내 유방절제 수술률은 102.6건으로 OECD 국가 중 유일하게 100건을 넘어섰다. 핀란드가 99.5건으로 그 다음이었 으며, 멕시코는 13.8건으로 가장 낮은 수술률을 보였다. 유방보존 수술률은 한 국이 25.1건으로 멕시코 33.3건에 이어 두 번째로 낮았다. 건강보험심사평가원 의 자료에 따르면 2010년 국내 유방절제술 건수는 2만 3천 331건으로 2006년 1만 5천 990건에 비해 45%가 증가했다. 우리나라는 다른 국가에 비해 유방을 절제하는 경우가 그만큼 많다는 것으로 해석된다(연합뉴스).
유방암의 최종 진단과 치료의 대부분이 대도시 지역에서 이루어지고, 종별 분포에서도 최종진단과 치료의 78.2%가 상급종합병원에서 이루어지고 있었 으며, 99.1%가 일반외과 수련병원에서 이루어지는 것으로 나타나 대부분의 유방암환자에 대한 진료가 특성화된 기관에서 이루어지는 것을 알 수 있었 다(박형근 외, 2002).
병기
1 2 3
환자수 208 139 28
유방수술(n=419)
유방보존술 79% 67% 36%
유방전절제술 21% 33% 64%
림프절제술 93% 96% 96%
항암화학치료 32% 80% 89%
방사선치료 77% 70% 89%
호르몬수용체 상태
보고안됨 91 57 11
음성 14 20 4
양성 103 62 13
내분비요법 74% 82% 85%
자료: Meguerditchian AN et.al. 2010.
<표 3> 병기에 따른 치료율(청구자료)
유방보존술을 받은 유방암 환자의 재발율은 매년 1~2%로 추정된다. 1차 발생 유방암과 마찬가지로 유방보존 치료 후 재발암도 조기 발견할수록 장 기 생존율이 향상된다. 이러한 여성에서 아직 임상 증상이 발현되지 않은 유 방암을 발견하는 것은 생존율을 27-43% 향상시킨다. 적절하게 치료된 유방암 의 재발은 수술 후 18-24개월 내에는 드물다. 1차 암 치료 수년 내에 유방보 존수술 위치에서의 재발은 1차 암 치료가 완전하지 않았다는 것을 의미한다.
18-24개월 이후에 수술 위치와 다른 위치에서 생긴 암은 대개 새로운 암의 발생으로 간주된다(문우경, 2011).
유방암 수술 건수와 치료 후 생존율 사이 관련성에 관한 연구는 거의 없다.
수술을 많이 하는 병원에서 치료를 받은 사람들이 아닌 사람들보다 수술 후 5년 이내 사망 가능성이 더 적은 것으로 나타났지만(Roohan 외, 1998; Skinner 외, 2003), 의미 있는 차이를 보이지 않은 연구도 있었다(Harcourt 외, 2003).
근 거 유방암으로 수술 받은 여성 수
병원 규모 (연간 유방암 수술 건수)
수술 후 5년 이내 사망의 비교 위험도
(95% CI)
Roohan 외 47,890
< 10 1.60 (1.42 - 1.81) 10 - 50 1.30 (1022 - 1037) 50 - 150 1.19 (1.12 - 1.25)
> 150 1.00 (reference)
Skinner 외 29,666
1 - 35 1.00 (reference) 36 - 70 0.92 (0.85 - 0.99) 71 - 125 0.78 (0.72 - 0.85)
> 125 0.77 (0.70 - 0.84)
Harcourt 외 2,409
< 10 0.95
11 - 20 1.02*
21 - 30 0.98
31 - 40 1.0
> 40 1.0
* Reference group이 명확하지 않음. 통계적인 의미 없음.
<표 4> 병원 규모와 사망률
중․장년층 유방암 환자는 고령층 유방암 환자에 비해 만성질환과 같은 동반상병의 유병률은 상대적으로 낮지만, 수술적 치료 그 자체가 합병증 발 생 위험과 연관되어 있어 높은 수술율을 보이는 중․장년층 유방암 환자에 게도 동반상병의 평가는 수술 전후 치료 결정을 위해 필수적인 정보이다(우 혜경 외, 2010).
5) 비용
유방암은 다른 암과 달리 치료 효과가 우수하여 전체적으로 70~80%의 5년 생존율을 보이지만, 이 때문에 유병 기간이 상대적으로 길고 의료비 부담이 불가피하게 증가하게 된다(김성원 외, 2006).
유방암 입원에 따른 진료비 통계 결과는 다음과 같다. 한 해 동안 유방암 으로 입원한 사람은 24,437명으로 유방암이 새로 생긴 사람의 2배 정도였다.
실인원 입원일수 요양일수 요양급여비용(천원) 입원일당 요양급여 비용
입원일당급 여비
건당 입원 일수
건당요양급
여비용 건당급여비
계 급여비
24,437 705,204 1,345,112 147,792,828 136,761,472 209,575 193,932 7.11 1,489,622 1,378,435
<표 5> 유방의 악성신생물(C50) 입원
자료: 2010년 진료비 통계지표. 건강보험심사평가원
유방암은 암 진단부터 사망까지 총 진료비가 가장 큰 암으로 20,792천원이 었다. 암 사망자를 대상으로 한 연구에서 외래에 지출하는 비용보다 입원비
유방암은 암 진단부터 사망까지 총 진료비가 가장 큰 암으로 20,792천원이 었다. 암 사망자를 대상으로 한 연구에서 외래에 지출하는 비용보다 입원비