유방암 평가체계 개발
연 구 진
연구책임자
전은정 부연구위원
공동연구자
김경민
이병란
장진희
김이진
신숙연
박춘선
주임연구원
과장
주임연구원
과제연구원
부연구위원
부연구위원
자 문 위 원
최윤경
이규덕
양기화
방송통신대학교
상근평가위원
상근평가위원
암은 우리나라의 사망원인 1위로, 그 중에서도 유방암은 여성에게 있
어 갑상선암에 이어 두 번째로 많이 발생하는 암이다. 암의 사망률과 발
생률의 증가로 사회적 관심이 높아지고 있는 진료 영역이며, 특히 유방
암은 발생률과 사망률이 다른 암에 비해 가파른 증가세를 보이고 있어
질 관리의 우선순위가 높다.
이 연구는 유방암 진료의 질 평가지표 개발과 동시에 진료의 현황파
악도 수행하였다. 문헌고찰, 건강보험청구자료 분석, 전문가 의견조사,
병원의무기록 조사, 전문가 자문회의를 실시하여 유방암 질평가 지표를
최종적으로 선정하였다. 유방암 진료를 기록, 병리검사, 수술, 전신치료,
방사선치료, 진료결과로 나누어 진료의 전 과정을 포괄한 지표를 선정했
다는데 의의가 있으며, 유방암 진료의 현황을 연구한 기초자료로써의 의
미도 있다.
이 연구는 2011년 본평가가 시작된 대장암 평가에 이은 암질환 평가
확대의 일환으로 2012년 유방암 본평가가 시작된다. 이는 향후 5대 암질
환에 대한 통합평가를 위한 자료로도 사용될 것으로 기대된다.
끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적 의견이며 건강보험심사
평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.
2012년 3월
건강보험심사평가원 원장 강 윤 구
심사평가연구소 소장 최 병 호
목 차
요 약 ···
vii
제1장 서 론 ···
1
1. 연구배경 및 필요성 ··· 1
2. 연구목적 ··· 14
3. 연구방법 ··· 15
제2장 유방암 관련 문헌고찰 ···
17
1. 유방암이란 ··· 17
2. 유방암 진료지침 ··· 30
3. 유방암 질 관련 문헌고찰 ··· 55
제3장 유방암 환자의 일반현황 분석 ···
67
1. 분석 대상 및 내용 ··· 67
2. 의료이용 형태 ··· 73
3. 진료결과 ··· 90
제4장 유방암 평가지표 개발 ···
93
1. 후보지표 선정 ··· 93
2. 예비조사 대상 및 기준 ··· 106
3. 예비조사 결과 ··· 108
4. 확정 지표 ··· 114
5. 평가 지침서 ··· 116
제5장 유방암 질 평가지표 ···
127
1. 지표의 타당도 검증 ··· 127
2. 최종 선정된 지표 ··· 131
3. 대장암과의 지표비교 ··· 133
제6장 고찰 및 제언 ···
135
1. 결론 및 고찰 ··· 135
2. 정책적 제언 ··· 139
참고문헌 ··· 141
부 록 ··· 147
부록
1. 국외 유방암 평가지표 ··· 149
부록
2. 1 라운드 전문가 의견 조사지 ··· 173
부록
3. 2 라운드 전문가 의견 조사지 ··· 187
부록
4. 의무기록 조사표 ··· 198
부록
5. 요양기관 일반현황 조사지 ··· 205
표 목 차
<표 1> 국가 암 검진사업의 암 종류별 양성예측도 ··· 5
<표 2> 암 사망률 ··· 7
<표 3> 병기에 따른 치료율(청구자료) ··· 9
<표 4> 병원 규모와 사망률 ··· 10
<표 5> 유방의 악성신생물(C50) 입원 ··· 11
<표 6> 암 종별 진단부터 사망까지 총비용 및 의료이용 추계 결과 ··· 12
<표 7> 유방암(C50)의 성별 암발생률, 1999-2002년 ··· 19
<표 8> 유방암 병기 ··· 22
<표 9> 비침습유방암의 진료권고안 ··· 30
<표 10> 조기유방암의 진료 권고안 ··· 32
<표 11> 국소진행 유방암의 진료권고안 ··· 35
<표 12> 재발 및 전이 유방암의 진료권고안 ··· 37
<표 13> 국외 보건의료 질 지표 ··· 55
<표 14> OECD의 1단계 지표 ··· 57
<표 15> 미국의 국가 질지표(NHQR) 주요 관심영역 및 질지표 구성 ··· 58
<표 16> 최종 확정된 국가 보건의료 질 지표 ··· 65
<표 17> 유방암 상병 코드(C50) ··· 67
<표 18> 연구대상 ··· 68
<표 19> 연구대상자의 일반적 특성 ··· 70
<표 20> Charlson 동반질환지수 ··· 72
<표 21> 유방암(C50)으로 수술 받은 환자 일반 현황 ··· 73
<표 22> 수술종류 ··· 75
<표 23> 재원기간 및 진료비 ··· 76
<표 24> 평균 재원기간 및 진료비 ··· 76
<표 25> 재원일수 현황 ··· 76
<표 26> 외래이용 현황 및 진료비 ··· 78
<표 27> 외래 평균 내원회수 및 진료비 ··· 79
<표 28> 동반상병 ··· 79
<표 29> 선행화학요법 받은 환자의 일반 현황 ··· 81
<표 30> 선행화학요법 Charlson Score ··· 81
<표 31> 보조 항암요법 받은 환자 일반 현황 ··· 82
<표 32> 주요 regimen 종별 사용 분포 ··· 83
<표 33> 방사선 치료 받은 환자 일반 현황 ··· 84
<표 34> 방사선 치료 종류 ··· 85
<표 35> 방사선 치료 받은 환자의 동반상병 ··· 86
<표 36> 호르몬 요법 시행한 환자의 일반적 현황 ··· 86
<표 37> 호르몬 치료 시행한 환자의 동반 상병 ··· 87
<표 38> 표적치료 받은 환자의 일반적 현황 ··· 88
<표 39> 표적치료 받은 환자의 동반상병 ··· 89
<표 40> 우울증 진단 받은 환자의 일반적 현황 ··· 91
<표 41> 유방암 질 평가 자문단 구성 ··· 95
<표 42> 1차 전문가 의견조사 대상 지표 ··· 96
<표 43> 1차 전문가 의견조사 대상 지표 ··· 100
<표 44> 전문가 의견조사 결과 선정된 예비조사 후보 지표 ··· 104
<표 45> 요양기관 종별, 수술 건수별 분포 ··· 106
<표 46> 예비지표 분석 결과 ··· 108
<표 47> 유방암 수술 입원일수, 진료비 ··· 111
<표 48> 유방암 질 평가 확정 후보지표 ··· 114
<표 49> 지표의 분자, 분모 ··· 116
<표 50> 준거타당도 검증 대상 지표 ··· 127
<표 51> 상관분석 결과 ··· 129
<표 52> 유방암 질 평가 확정 후보지표 ··· 131
그 림 목 차
[그림 1] 암발생률 추이(남녀 모두) ··· 2
[그림 2] 유방암 발생률 추이(여자만) ··· 2
[그림 3] 연령에 따른 유방암 비율 ··· 3
[그림 4] 유방암 5년 상대생존율, 1997-2002년과 2002-2007년
(혹은 가용한 최근년도) ··· 4
[그림 5] 유방암 사망률, 여성, 1995-2005년(혹은 가용한 최근년도) ··· 6
[그림 6] 유방암 평가체계 개발 연구 분석틀 ··· 15
[그림 7] 연구대상 ··· 68
[그림 8] 수술환자 연령 분포 ··· 74
[그림 9] 수술 받은 의료기관 소재지 ··· 74
[그림 10] 재원일수에 따른 환자수 ··· 77
[그림 11] 재원일수에 따른 입원회수 ··· 77
[그림 12] 외래 총환자수 ··· 78
[그림 13] 외래 총 재원기간 ··· 78
[그림 14] 외래 총 진료비 ··· 78
[그림 15] 동반상병 ··· 80
[그림 16] 보조항암요법-주요 Regimen ··· 83
[그림 17] 방사선 치료 종류 ··· 85
[그림 18] 지표개발 과정 ··· 94
[그림 19] CI 및 LI 산출식 ··· 111
[그림 20] 유방 전절제술 CI ··· 112
[그림 21] 유방 부분절제술 CI ··· 112
[그림 22] 유방 전절제술 LI ··· 113
[그림 23] 유방 부분절제술 LI ··· 113
[그림 24] 지표개발 과정 ··· 136
요 약
1. 연구의 필요성 및 목적
가. 필요성
□ 암은 우리나라의 주요 사망원인으로, 그 중에서도 유방암은 인구 10만 명당 발생률이 42.1(2008년 기준, 국립암센터)로 여성에게 있어 갑상선 암에 이어 두 번째로 많이 발생함 □ 유방암의 5년 생존율이 82.2%(2004년-2009년)로 예후가 좋은 편이나, 발생률과 사망률은 다른 암에 비해 가파른 증가세를 보임 □ 유방암은 암 진단부터 사망까지 총 진료비가 가장 크고, 진단 후 초기 1년, 사망 전 1년 동안의 내원일수가 가장 많은 암으로 비용 부담이 큼 □ OECD, 미국, 스웨덴, 영국, 일본에서 이미 유방암 관련 질 지표가 존재 하고 있고, 2011년 개정된 한국유방암학회의 제 4차 권고안이 있어서 표준이 되는 진료법이 존재한다는 점에서 질 지표를 만들기에 유리함 □ 유방암은 가장 연구가 많이 된 암 중 하나이지만 원인 기전이 명확히 규명되지 않은 암이라 예방이 어려우므로 적절한 의료서비스 질 관리 가 필요함 □ 2004-2009년 유방암 5년 상대생존율은 82.2%로 OECD 평균 83.5%에 비해 약간 낮아 개선의 필요성이 있고, 기존의 대장암 진료의 질에 관 한 연구결과 진료기관 간 변이가 많은 것으로 나타난 것으로 미루어 볼 때 유방암도 적정한 진료를 유도할 필요성이 있을 것으로 생각됨나. 목적
□ 유방암 진료의 현황을 파악함 □ 유방암 치료의 질과 효율성을 향상시키기 위한 평가지표의 개발2. 지표개발 과정
○ 2011년 2월: 유방암 평가체계 연구관련 자문위원 추천요청 - 한국유방암학회, 대한병리학회, 한국임상암학회, 대한방사선종양학회 ○ 2011년 3월: 유방암 평가체계 연구관련 자문단 구성(한국유방암학회 3명, 임상암학회 4명, 방사선종양학회 2명, 암센터 1명, 심사평가 위원 2명) - 체계적 문헌검색 및 의료이용현황 분석에 대한 자문회의 - 유방암 연구과제 수행계획에 대한 자문회의(2회) ○ 2011년 2월~10월: 국내외 문헌고찰 및 정리 ○ 2011년 4월: 유방암 평가지표에 대한 자문회의(3회) ○ 2011년 5월~6월: 유방암 평가지표에 대한 자문회의(5회) ○ 2011년 6월13일~7월18일: 유방암 평가 관련 의무기록조사 실시(13개 병원) ○ 2011년 7월~8월: 유방암 평가결과 자문회의(3회) ○ 2011년 9월 7일: 유방암 평가체계 개발 연구 중간보고회 ○ 2011년 9월: 유방암 평가체계 개발을 위한 기초자료 행정안전부 요청 ○ 2011년 9월~10월: 유방암 평가결과 자문회의(4회) ○ 2011년 10월 17일: 유방암 평가관련 의무기록조사 분석결과 설명회(13개 병원) ○ 2011년 10월 26일: 유방암 평가관련 예비지표 검토 및 지표 결정회의[요약그림 1] 유방암 평가체계 개발 연구 분석틀
3. 국내외 유방암 진료지침과 질 지표
가. 국내외 유방암 진료지침
□ 국내 진료지침: 제 4차 한국유방암학회 진료권고안 ○ 관상피내암으로 유방보존술을 시행한 경우 국소 재발률을 낮추기 위해 방사선요법을 추가로 시행함. 유방보존술 및 방사선요법을 시행 받은 호르몬 수용체 양성 관상피내암 환자는 수술 후 5년간 tamoxifen의 투여가 권장됨. 소엽상피내암 환자는 정기적으로 추적 관찰하며, 폐 경 후 여성에서는 이차 침윤암 발생의 예방을 위해 tamoxifen 혹은 raloxifene을 5년간 투여할 수 있음 ○ 조기 유방암 제 IIA, IIB기로 종양의 크기가 크고 환자가 유방보존술을 원하는 경우는 수술 전 항암화학요법을 시행할 수 있으며, 수차례의 수술 전 항암화학요법을 통해 종괴의 크기가 감소한 후 유방보존술을 시행할 수 있음. 유방보존술 시행 환자는 방사선 치료를 받아야 함.ER 또는 PR 양성 환자는 보조 내분비요법을 시행함. AI 사용 전 골 밀도 검사가 권장됨. 예후가 불량한 조직형이며 HER-2 양성인 경우, 림프절 침범, 종양 크기 1cm 초과 환자는 보조적 화학요법의 대상으 로 1년 이상 trastuzumab 치료를 시행함. 림프절 음성이고, 0.6~1cm 이거나 병리 등급이 중 또는 고등급인 경우 화학요법을 고려할 수 있음. HER-2 양성이며, 림프절 양성 또는 종양의 크기가 1cm보다 큰 경우에는 항암화학요법과 함께 trastuzumab을 투여함 ○ 국소진행 유방암은 근치적 수술이 가능한 유방암과 근치적 수술이 어려운 유방암으로 나눌 수 있음. 수술 전 항암화학요법에 의한 병리 학적 완전 관해는 생존율을 향상시키는 예후 인자로 사용될 수 있음. HER-2 양성 국소진행성 유방암 환자에서 선행화학요법을 시행 시 trastuzumab을 추가할 수 있음. 수술 전 항암화학요법에 반응을 보인 경우 유방전절제술과 유방보존술을 모두 고려할 수 있으며, 액와림프 절 절제는 level I/II까지 시행함. 유방전절제술 후 4개 이상의 액와 림프절이 양성인 환자는 항암화학요법 후 흉벽과 동측 쇄골상부림프 절에 대한 방사선요법을 시행함 ○ 재발 및 전이 유방암의 내분비요법에는 대표적으로 tamoxifen, AI가 사용되며, 세 번의 서로 다른 약제를 시도한 후에도 병이 진행하거나 반응이 없는 경우는 항암화학요법이나 표적 치료를 고려할 수 있음. 뼈 전이가 있는 경우 bisphosphonate를 사용할 수 있음. 신체 수행도 감소, 고칼슘혈증, 중추신경계 전이, 상대정맥 증후군, 척수압박, 영양 실조(cachexia), 악성 흉액질, 간부전, 신부전, 중증질환 동반 시에는 적극적 완화요법을 고려할 수 있음. 통증 강도에 따라 비마약성 진통 제, 마약성 진통제와 진통 보조제를 병용할 수 있음
□ 국외 진료지침 - NCCN(National Comprehensive Cancer Network, 2011) ○ 임상적 제 I, IIA, IIB, T3N1M0기 침윤 유방암 환자의 국소치료 시
유방전절제술과 액와림프절 절제는 유방보존술과 액와림프절 절제, 유방 전체 방사선 치료(whole breast irradiation)와 동등한 효과를 가짐
○ 유방의 방사선치료는 유방조직의 대부분을 포함해야 하며, 치료계획 은 step and shoot 방법과 IMRT 방법으로 수행함. 추가방사선치료는 액와림프절 양성, 림프혈관 전이, 종양경계 근접(close margin)의 경 우 효과 있음이 입증되었으므로 종괴절제술에 이은 방사선치료 후에 추가방사선 치료의 시행을 고려할 수 있음 ○ 유방보존술을 선호하는 환자로 종양의 크기를 제외하고는 유방보존 술 대상 환자이며 종양의 크기가 큰 임상적 IIA, IIB, T2N1M0기에서 선행화학치료를 반드시 고려해야 함. 이 경우 선행화학치료 후 수술 을 대비하여 중심핵생검 및 종양 전부위의 위치확인이 필수적임. 선 행화학요법은 침윤유방암 이외의 환자에서는 권고되지 않음 ○ 액와림프절 절제를 시행한 경우, 4개 이상의 액와림프절 양성인 경우 방사선 조사를 시행할 수 있으며, 1-3개 액와림프절 양성 환자의 경우는 시행할 수 있음. 림프절 음성 유방암 중 종양 크기가 5cm이상이거나 경계 양성 또는 1mm 미만 근접한 경우 흉벽의 방사선 치료를 시행해야 함 ○ 수술 후에는 전신보조치료를 반드시 고려해야 하며, 70세 미만의 유방암 환자에서는 환자의 나이와 상관없이 반드시 보조치료를 시행해야 함 ○ 림프절 침범이 없는 0.5cm 이하의 작은 종양은 전신보조치료를 시행 하지 않음. ER 양성 종양은 내분비치료를 고려할 수 있으며, 0.6~1.0cm의 관상/엽상 침윤 유방암으로 림프절 침범이 없는 경우 예후가 좋지 않은 경우에 한하여 내분비 치료를 시행함 ○ 액와 림프절 양성 유방암은 화학치료의 대상이 되며, 호르몬 수용체 양성이라면 내분비치료를 추가함. 폐경 후 여성에서는 아로마타아제 억제제, 폐경 전 여성에서는 타목시펜으로 초기 치료를 시행함. ER 또는 PR 양성인 환자는 나이, 림프절 상태, 보조화학치료 시행 여부 와 상관없이 반드시 보조 내분비치료를 시행함. 1cm 이상의 HER2 양성 유방암에서 trastuzumab으로 치료하며, AC 후 paclitaxel 과 trastuzumab 1년간의 치료, TCH(carboplatin/docetaxel, trastuzumab) 를 권고함
○ 수술이 가능한 국소진행 유방암은 일반적으로 임상적 T3N1M0를 의 미하며, 선행화학요법을 시행하지 않은 IIIA기의 환자에서 수술 후 전신보조치료는 제 II기 유방암의 치료와 동일함. 수술이 불가능한 비염증성 국소진행 유방암은 일반적으로 anthracycline 기반(±taxane) 의 선행화학요법을 시행하며, HER2 양성인 경우는 선행화학요법에 trastuzumab을 추가함
□ 국외 진료지침 - St. Gallen 2011: Summary of the Consensus Discussion ○ 유방전절제술 시행 환자 중 전체 유방에 대한 tangential field 방사선 요법을 시행하지 않는 경우, 4개 이상의 감시림프절 전이, 선행화학 요법을 시행한 경우는 액와림프절의 전절제술을 시행하는 것이 바람 직함. 3개 이상의 림프절이 전이된 경우는 유방전절제술 후 방사선치 료를 시행해야 함. 림프절 음성인 경우는 종양의 크기가 크더라도 (>T2) 유방전절제술 후 방사선 조사를 시행하지 않음 ○ 내분비치료는 호르몬-반응 유방암 환자(ER/PR 양성)의 표준 보조치 료임. 폐경 전 여성에서는 타목시펜(Tamoxifen)의 단독치료를 시행하 며, 폐경 후 여성의 경우, 림프절 양성의 환자에서는 AI를 투여하는 것이 적절함. AI에 반응이 없는 환자의 경우 타목시펜으로 치료 전략 을 바꾸어야 함 ○ Luminal A 종양은 화학요법에 대하여 반응성이 낮으며, 단일 표준 치료를 정하기 어려움. Luminal B 종양은 Anthracycline과 taxane 계 열의 항암제가 추천됨. 삼중음성 유방암의 경우는 cyclophosphamide 등의 알킬화제의 사용이 추천됨
○ HER2 양성 환자는 anthracycline과 taxane이 포함된 치료를 사용하며, Trastuzumab으로 1년 이상 해야 함
4. 유방암 환자의 현황분석
가. 연구대상
□ 건강보험 청구자료를 이용하여 2008년에 유방암으로 수술 받은 환자를 대 상으로 의료이용 현황과 동반질환 유병률을 파악하고 그에 따른 수술 전 1 년과 수술 후 1년 6개월 동안의 치료 행태에 대해 살펴 봄 □ 2008년에 유방암 상병코드(C50)로 수술을 받은 환자를 대상으로, 주․부상 병이 유방암이 아닌 환자와 남성, 19세 미만환자, 서면 청구건을 제외하였 으며, 수술 후 건강보험 및 의료급여가 청구되지 않은 환자를 제외하여, 최 종 연구대상자를 선정하였음 □ 연구대상자의 평균 연령은 49.9세였으며, 40대와 50대가 각각 39.6%, 26.3% 로 가장 많았음. 진단명은 상세불명 유방의 악성신생물(C509)이 72.4%로 대부분이었고, 그 다음으로 유방 상외사분의 악성신생물(C504) 10.7%, 유방 상내사분의 악성 신생물(C502) 4.0% 순이었음. 의료보장형태는 건강보험 환자가 95.6%로 대부분을 차지하였음 □ 동반상병 분석을 위하여 수술 전 1년부터 수술을 위한 입원 기간의 Charlson 동반질환 분포를 살펴보았음. 전체 환자 중 60.1%가 동반질환을 가지고 있었으며, 전이성 고형암이 23.4%로 가장 많았고, 만성폐질환이 17.8%, 소화성궤양이 16.9%로 그 다음을 차지하였음나. 수술
□ 의료이용 현황분석은 연구대상자 12,511명 중 동반상병에 수술 이전 1년, 이후 1년 6개월 동안 유방암 이외에 다른 암이 있거나 전이암 코드(C78, C79, C80)가 있는 환자 2,411명을 제외한 10,100명을 대상으로 함 □ 2008년 유방암(C50)으로 수술 받은 환자를 대상으로 수술을 위한 입원일 기준 이전 1년부터 이후 1년 6개월간 의료이용 현황(수술, 항암화학요법, 방사선치료, 호르몬요법 등)을 살펴봄□ 유방암 수술을 받은 환자를 구분하여 살펴보면, 연령대가 40-49세에서 4,081명 (40.41%)으로 가장 많은 분포를 보였고, 종별로는 상급 종합 6,603명(65.34%), 종합병원 3,010명(29.82%), 병의원 479명(4.75%) 순으 로 높은 분포를 보임. 수술종류로는 근치절제술이 7,995건(79.16%)으로 가장 많았으며 요양기관 종별 분석에서도 같은 양상을 보임. 그 다음 으로 많이 시행한 수술은 부분절제로 1,749건(17.32%)을 차지함 □ 유방암 수술을 받은 환자가 유방암으로 연구 기간인 2년 6개월 동안 1인 당 평균 4.55회 입원하였으며, 건당 평균 재원기간은 6.73일로 나타났음. □ 2년 6개월 동안의 진료비는 총 60,862백만 원 이었으며, 1인 평균 진료비는 6,025,964원, 건당 진료비는 1,323,409원임
다. 항암화학요법
□ 수술 받은 환자들 중에 선행항암화학요법을 시행한 환자 수는 2,609명 (25.83%)이었고, 40-49세가 가장 많은 비중을 차지하였음. 선행항암화학요 법을 시행한 의료 기관은 상급종합, 종합병원, 병원 순으로 1,370명(52.51%) 이 상급종합에서 선행항암화학요법을 시행 받았음 □ 보조항암화학요법은 연구 대상자 10,100명 중 9,185명(90.94%)이 시행 받아 선행항암화학요법보다 높은 수치를 나타냈으며 상급종합병원이 5,999 명으로 65.31%를 차지하였음라. 방사선 치료
□ 유방암 수술을 받은 환자 중 방사선치료를 받은 환자는 6,375명(63.12%)이 었으며 치료의 특성상 상급종합병원에서 치료를 받은 환자가 4,567명 (71.64%)으로 높은 수치를 보임마. 호르몬 치료
□ 호르몬 요법은 6,719명(66.52%)이 시행 받았음바. 표적 치료
□ 표적치료는 280명이 시행을 받아 수술 환자의 2.77%를 보임. 40대와 50대 가 각각 28.57%, 29.64%로 분포가 비슷하여, 다른 치료들과 차이를 보임 □ Charlson score는 다른 요법과 달리 6점 이상이 105명(37.50%)으로 가 장 많은 분포를 나타냄사. 진료 결과
□ 수술 후 7일 이내 재입원한 경우는 총 94명(0.93%) □ 유방암으로 최초 수술 받은 후 1년 이내에 재수술 받은 경우 133명(1.32%) □ 2010년 3월 31일까지의 사망자수는 10,100명중 총 74명(0.73%), 수술 후 30 일 이내 사망한 환자는 1명이었고, 일년 이내 사망한 환자는 56명(0.55%) □ 수술 후 1년 이내에 우울증을 진단 받은 경우는 337명(3.37%)5. 유방암 예비평가 지표
가. 후보지표 선정
단 계
주요 내용
1단계 평가 자문단 구성 ○ 관련 학회 등 임상전문가와 심사평가원 평가위 원, 관련 보건의료 전문가 등으로 구성 2단계 유방암의 질 문제 진단 및 측정영역 설정 ○ 외국의 진료지침 및 평가지표 검토 ○ 지표와 관련된 문헌검색 ○ 건강보험 심사청구데이터 분석을 통한 이용현 황 파악 3단계 평가 기준 및 지표개발 ○ 문헌고찰 결과와 자문회의에 따라 설정된 영역 별 지표(안) 개발 4단계 평가 지침서 개발 ○ 지표 정의: 분자, 분모 정의 등 ○ 평가대상 및 제외기준 정의 ○ 조사표 및 작성지침 개발 5단계 예비조사 수행 ○ 표본추출 : 계통 추출한 13개소 ○ 병원자료수집: 현지방문을 통한 의무기록조사 ○ 지표의 타당도 평가 6단계 질 지표 최종 선정 ○ 후보지표 값 산출 ○ 전문가 자문회의 개최 ○ 지표 수정 및 변경 [요약그림 2] 지표개발 과정□ 외국의 진료지침 및 질 평가 지표 고찰
○ 유방암 평가지표 검색을 위하여 NAPBC1), QOPI, NICCQ, NQMC, NQF,
AHRQ, CCO, RAND, NCCN, QOPI, KF-SYSCC, ESMO, Chung K-P(2008;대만), Turco(2010;유럽) 등에서 제시한 프로그램 및 임상지침을 살펴봄 ○ Pubmed 기전을 통하여 유방암 질 지표 관련 문헌을 검색하여 정리함 □ 예비 질 평가지표 ○ 초반 302개에서 내부회의와 분야별 자문, 전문가 의견조사 통해 21개 (28개) 지표로 정리 ○ 평가지표 선정기준: NQF 선정기준 적용 <요약표 1> NQF 선정기준 선정기준 설명
1. importance the extent to which a measure reflects variation that has the potential for improvement
2. scientific acceptability
that a measure is reliable, valid, precise, and adaptable to patient preference
3. usability
information produced as part of the measure could be used to make decisions and/or take actions, and that reported performance levels were statistically, and clinically meaningful
4. feasibility that data can be obtained within the normal flow of clinical care and that implementation of the measure was achievable
1) NAPBC(National Accreditation Program for Breast Cancer), QOPI(Quality Oncology Practice Initiative), NICCQ(National Initiative for Cancer Care Quality), NQMC(National Quality Measures Clearinghouse), NQF(National Quality Forum), AHRQ(American Healthcare Research Quality), CCO(Cancer Care Ontario), RAND, NCCN(Cancer Care Ontario), KF-SYSCC(Koo Foundation Sun Yar-Sen Cancer Center), ESMO(European Society for Medical Oncology)
○ 일반지표 4개(11개, 기록관련 지표는 하나로 묶음), 수술 3개, 전신치료 (화학요법, 호르몬요법, HER2) 7개, 방사선치료 2개, 병리 및 병기 관 련 1개, 진료결과 4개 <요약표 2> 예비지표 분류 지표 구분 수 비고 일반 4(11) 기록관련 지표는 하나로 묶음 수술 3 전신치료 7 화학요법, 호르몬요법, HER2 방사선치료 2 병리 및 병기 1 진료결과 4 계 21(28)
나. 예비평가
□ 예비조사 대상기관: 진료건수에 따라 분류하여 총 13개 기관(상급종합병원 5, 종합병원 5, 병원 2, 의원 1) 선정 □ 조사기간: 2011년 6월 15일 ~ 2011년 7월 18일 □ 2010년 1월~12월 입원진료분(건강보험, 의료급여)에서 유방암(C50)으로 수 술한 환자 중 암병기가 ‘AJCC I~III'인 환자 □ 총 736건을 조사하여 연구 대상이 아닌 36건을 제외하고 700건을 분석 □ 예비평가 결과 ○ 최종 절제연 양성 비율이 5.56%로 가장 낮았고, 수술 후 병리보고서 에 조직학적 종류를 기록한 경우는 100%의 시행률 ○ 상급종합병원, 종합병원, 병의원 간의 편차가 두드러진 지표는 감시림프 절 양성인 경우 액와림프절 절제술 시행 비율 등○ Aromatase inhibitor 투여 환자에서 골밀도 검사 시행 비율은 0에서 100%의 분포 ○ 병리 기록지와 관련된 지표들은 결과가 대부분 90% 이상으로 높게 나왔으나, 종양 주변 혈관 및 림프절 침범의 기록률이 낮아 최종 62%의 기록률 ○ 유방암 지표의 시행률이 전반적으로 대장암보다 높았는데, 가족력 기 록률, 권고된 항암요법의 시행률, 수술 후 8주 이내 항암화학요법 시 행률, 항구토제를 처방받은 환자 비율 등이 대장암에 비해 높아 치료가 잘 시행되고 있음을 알 수 있었음
다. 유방암 질 지표
□ 최종 선정된 지표는 18(24)개로 1. 일반지표 3개(9개), 수술관련 지표 3개,. 전신치료 5개, 방사선 치료 2개, 병리 및 병기 2개, 진료결과의 3개임. 이 중 구조 지표는 일반지표에 2개(1-1. 전문인력 구성여부, 1-2, 다학제 위원 회 여부), 결과지표는 6. 진료결과의 3개(평균 입원일수, 평균진료비, 사망 률)이고, 나머지는 모두 과정 지표임 □ 지표의 타당성 분석을 위해 상관분석을 시행하였으나, 상관분석 결과보다 는 전문가 의견을 우선으로 지표를 선정하였음 □ 점수화 하지 않는 모니터링 지표는 1-2. 다학제 위원회 여부, 2-1. 유방보존 술의 금기에 해당하지 않는 1~2기의 유방암 환자의 유방보존술 시행 비율, 2-5. AI 투여 환자에서 골밀도 검사 시행 비율, 5-1. 최종절제연 양성 비율, 6. 진료결과의 3개 지표이며, 나머지는 평가 지표임 □ 6. 진료결과 부분은 심사평가원의 건강보험 청구자료를 이용하여, 2010년 유방암 수술 환자를 대상으로 분석한 결과임. 수술 후 30일 이내 사망 은 3건으로 유방암 수술 사망은 0.0266%로 아주 낮음분류 지 표 전체 상급 종합 종합 병의원 분포 1. 일반 1. 전문인력 구성 여부(혈액종양내과, 외과, 병리과, 방사 선종양학과) 61.54 100 60.00 0 2. 다학제 위원회 여부 61.54 100 60.00 0 3. 기록 1) 가족력 기록 비율 97.42 97.50 97.83 96.62 84.62-100 2) 전신상태(performance score) 평가 기록 비율 93.82 99.38 99.57 72.60 25.93-100 3) 보조치료의 치료목적, 독성 등에 대한 설명과 치료과정에 대한 동의서 비율 77.78 79.34 76.58 76.23 0-100 4) 항암화학요법의 기록률(약제, 처음 시작 용량, 주기, 체표면적) 55.38 48.35 54.49 70.49 0-100 5) 병기 1-3기 유방암으로 진단받은 환자가 방사선 치료를 받은 경우 기록비율 ① 총 방사선량 59.15 71.78 55.12 60.24 19.05-97.22 ② 분획(fraction) 당 방사선량 또는 치료한 분획 수 ③ 치료 부위 기록 비율 6) 수술 후 병리보고서 기록비율 ① 조직학적 종류 62.00 60.31 71.30 51.33 0-98.39 ② 등급 ③ 절제연 상태 ④ 종양 주변 혈관 및 림프절 침범 ⑤ 림프절 상태 7) 임상의(외과전문의, 종양내과전문의, 방사선종양학과 전문 의)에 의한 기록 비율 ① TNM 병기 63.86 64.69 71.74 50.00 0-97.01 ② 호르몬수용체 ③ HER2 2. 수술 관련 1. 유방보존술의 금기에 해당되지 않는 제 1-2기의 유방암 환자의 유방보존술 시행 비율 -2. 유방암으로 수술을 시행한 환자에서 감시림프절 생검 또는 액와림프절 절제술을 시행한 환자 비율 96.88 98.74 96.46 92.62 75.33-100 3. 감시림프절 생검 결과 양성인 경우, 액와 림프절 절제술 시행 비율 90.70 88.68 96.77 50.00 0-100 3. 전신 치료 1. 종양의 크기가 1cm초과이거나 림프절 양성인 1-3기 환자 에서 마지막 치료적 수술 이후 8주 이내에 보조화학요법 (항암화학요법, 내분비요법) 시작 비율 98.51 98.93 98.47 97.69 95-100 2. 권고된 항암화학요법(약제, 용량, 주기) 시행률 84.92 89.52 71.43 92.59 60.00-100 3. 구토를 강하게 유발하는 항암치료 전 항구토제(serotonin
antagonist, orticosteroid, aprepitant 등) 처방 비율 94.56 99.17 96.23 82.46 64.81-100 4. 호르몬수용체 양성인 경우 보조내분비요법 시행 비율 79.03 83.15 83.21 61.84 42.11-96.88 5. AI(aromatase inhibitor) 투여 환자에서 골밀도검사 (central
type) 시행 비율
-<요약표 3> 유방암 질 지표
분류 지 표 전체 상급 종합 종합 병의원 분포 4. 방사 선치 료 1. 제 1-3기 유방암으로 유방보존술을 시행한 환자에서 방사 선치료 시작 비율: ① 유방보존술 후 6주 ② 유방보존술 후 항암화학요법을 실시하는 경우 항암화학 요법 완료 후 6주 ③ 유방보존술 후 항암화학요법과 방사선치료를 동시에 한 경우(CCRT) 방사선 치료를 시작한 것으로 간주 94.17 92.13 98.11 93.22 86.27-100 2. 유방전절제술을 시행받은 환자가 아래 중 하나의 기준에 해당하는 경우 방사선 치료 시행 비율 ① 외과적으로 절제된 검체의 경계가 양성 또는 1mm미만 근접 ② 종양의 크기 > 5cm(T3) ③ N2 이상 62.26 77.78 52.63 56.25 16.67-100 5. 병리 및 병기 1. 최종 절제연 양성 비율 5.56 4.81 4.81 8.57 0-14.29 2. HER2 유전자 발현 검사(형광제자리부합법(FISH) 또는 면역
조직화학염색(IHC staining) 또는 은제자리부합법(SISH)) 시 행 비율 97.42 98.44 99.13 92.67 89.66-100 6. 진료 결과 1. 평균 입원일수(수술 후 입원일수 포함) -2. 평균 입원진료비 3. 사망률(원내 사망 또는 수술 후 30일내 사망) <요약표 4> LI, CI 종별 입원일수(일) 진료비(천원) 유방절제술(전체) 상급 9.7 3,126 종합 12.4 3,388 병원 23.1 3,769 유방절제술(부분) 상급 7.1 2,190 종합 11.5 2,477 병원 10.3 1,529 자료: 평가실 제공. 2010년 1-12월 입원진료분, 열외군 제외 후 산출
6. 고찰 및 제언
가. 고찰
□ 이 연구는 건강보험심사평가원의 적정성 평가의 일환으로 시행되었음. 유 방암의 현황에 대한 연구가 거의 없는 상황이라 건강보험 청구자료를 통한 현황 분석과 유방암 평가지표 개발을 위한 연구를 동시에 수행하였음 □ 한국유방암학회, 한국임상암학회, 대한방사선종양학회에 공문을 보내어 자 문위원 추천을 받아 이메일로 지표에 점수를 부여하는 전문가 의견조사를 실시하였고, 수차례의 자문회의를 개최하였음. 문헌고찰 과정에서는 10여개 의 국내외 유방암 지표를 검토하였음 □ 청구자료 분석은 유방암 치료의 전 과정을 포함하기 위해 2008년 수술 환 자를 대상으로 수술 전 1년, 수술 후 1년 반으로 수술 환자 각각 총 2년 반의 기간을 분석하였음. 반면, 병원 의무기록 조사는 2011년 6~7월 조사 당시에 얻을 수 있는 가장 최신의 자료인 2010년 1년 동안 수술을 받은 환 자를 대상으로 하여 연구의 포괄성을 높였음 □ 유방암 4기는 전이가 있는 단계라 1-3기와 같은 범주에서 지표를 만들기가 어려워 1-3기로 환자를 제한하였음. DCIS, LCIS와 같은 상피내암도 제외하 여, 비교적 같은 내용의 진료를 받는 환자를 대상으로 하였으나, 청구자료 분석에서 병기별로 자료를 구분해서 분석할 수 없었던 점은 제한점임 □ 이런 분석을 통해 치료 방법의 변화도 알아볼 수 있었는데, 최근 들어 보험 급여가 확대되면서 사용량이 증가하고 있는 허셉틴(Herceptin)의 사용여부는 2008년과 2010년 수술 환자에서 그 사용량이 현저한 차이를 보였음. 2008년 수술 환자에서는 2.22%, 2010년 수술 환자에서는 12.46%로 크게 증가함 □ 유방암은 2011년 현재 평가가 시행되고 있는 대장암에 비해 치료 과정이 복잡하고, 사용하는 항암화학요법도 다양함. 각 병원별로 특수한 항암화학 요법을 신청해서 쓰는 ‘신청기관 국한인정요법’도 존재 하는데, 2011년 10 월 현재 17개 요양기관에서 신청 후 인정을 받아 사용 중임 □ 지표 선정과정에서 어려움이 있었음. 구조, 과정, 결과의 각 분야별로 지표 선정에서 균형을 맞추고자 하였으나, 다른 질 지표들과 마찬가지로 ‘치료’가 중심이 되다보니 과정 위주의 지표가 주로 선정됨. 그러나, 외 과, 내과, 방사선종양과, 병리과의 지표들이 빠지는 것 없이 선정된 점 은 장점임. 각 과들 사이에 이견이 존재하는 지표가 있었고, 대형병원 과 중소병원 사이, 심사평가원과 요양기관 사이의 의견의 합치를 이끌 어 내는 것이 어려웠으나, 수차례의 회의를 통해 서로의 주장하는 내 용과 근거에 대해서는 이해를 함 □ 심사평가원에서는 계속해서 적정성 평가를 확대할 계획이고, 적정성 평가에 포함되는 암도 늘어날 예정임. 평가 대상 상병이 많아지면 현 재 20개 이상을 유지하고 있는 상병별 지표의 개수는 줄어들어야 할 것이고, 장기적으로는 모든 암에 대한 평가를 할 수 있는 통합 지표의 개발이 바람직할 것임
나. 정책적 제언
□ 본평가 이후 지표 재검토 ○ 적절한 지표의 선정을 위하여 문헌고찰, 수정델파이조사, 병원 의무 기록조사, 자문회의, 학회 공식의견 등을 받는 등 많은 노력을 하였 으나, 13개 병원을 대상으로 조사를 한 결과와 유방암 수술을 하는 모든 요양기관을 대상으로 한 2012년 본평가가 이루어지고 난 이후 의 결과는 차이가 있을 것으로 생각됨 ○ 따라서, 본평가 후에 지표의 검토가 다시 이루어져야 할 것임. 이 때 각 지표에 대한 점수를 얼마나 부여할지, 지표들을 몇 가지나 앞으로 의 평가에 사용할지를 결정하는 것이 합리적임 □ 심사와 평가 기준의 합치 ○ 심사기준과 평가지표의 지향점이 동일해야 할 것으로 생각됨. 본 평 가 전 심사부서와 평가부서에서 지표를 조율할 필요성이 있음 ○ 특히 장기적으로 평가 결과와 진료비에 대한 인센티브를 연계시킬 것을 고려하면 이 필요성은 더욱 커짐. 평가 항목 당 점수를 얼마나 줄 것인지도 장기적으로는 진료비와 연계될 가능성이 있으니 심사분 야와 긴밀한 협조가 필요할 것임□ 지표의 업데이트 ○ 이 지표는 현재 의학적 권고안에 따라 선정된 것이지만, 의학의 발전이 빠르기 때문에 지표가 적절하고 효율적인 진료에 방해가 되는 일이 없도록 꾸준한 지표의 업데이트가 필요함. 시간이 흘러 임상 연구의 결과가 축적된다면 현재의 평가지표가 오히려 필요가 없는 검사나 시술을 더 하도록 만들 가능성도 있기 때문임 ○ 다른 적정성 평가의 경우, 지표가 선정되어 평가가 시작된 후에도 지표 의 수정이 꾸준하게 이루어지고 있고, 자문위원단을 통해 꾸준히 의견을 받고 있음. 유방암 평가도 같은 절차를 밟게 될 것으로 기대함 □ 지표의 일원화 ○ 적정성 평가가 확대됨에 따른 긍정적 측면과 부정적 측면이 있음. 적절한 평가 지표의 적용으로 인해 진료의 질에 문제가 있는 요양기관의 치료 행태를 바꿀 수 있다는 점은 장점이지만, 평가 자료를 제출해야 하는 요양 기관 실무 담당자들의 부담이 커진다는 점이 문제로 지적되고 있음 ○ 심사평가원에서는 현재 ‘일반 질 지표’의 개발을 위해 노력하고 있으 며, 앞으로 더 많은 암에 확대될 암 관련 평가지표 만이라도 어느 정도 는 공통성이 있는 지표를 만드는 것이 도움이 될 것임 □ 요양기관에 대한 심사평가원의 지원 ○ 첫째는 평가 과정에 대한 지원임. EMR과 연동이 가능한 평가 프로그램을 개발해서 제공하는 방안을 제시하는 등 평가대상 요양기관 실무 담당 자들의 부담을 줄이는 방법을 강구하는 것이 필요함. 진료비 청구시 평 가에 필요한 항목들을 추가하여 청구하는 것이 더 용이하다면 그 방법도 고려해 볼 수 있음 ○ 둘째는 평가에 대한 인센티브 제공임. 재원이 뒷받침 되어야 하는 문 제라 신중한 접근과 많은 논의가 필요하겠지만, 평가대상 기관들에는 가장 효과적인 지원책이 될 것임
제1장 서 론
1. 연구배경 및 필요성
가. 유방암 문제의 중요성
1) 질병의 유병
국가암정보센터의 2008년 자료를 보면, 유방암은 갑상선 암 다음으로 많이 발생하는 암으로 여성에서 전체 암 발생 중 14.7%를 차지하며 연령표준화 발생률은 10만 명당 42.1명을 차지하고 있다. 최근 들어 갑상선암의 발생률 이 높아져 유방암은 갑상선암의 발생률의 절반 정도이지만, 2001년에서 2006 년 사이 여성암 발생 1위, 2006년 이후 여성암 발생 2위를 차지하고 있는 질 환이다. 1999년 5,703명이던 유방암(C50) 발생자수는 해마다 증가하여 2008년 12,584명을 나타내고 있으며, 연령표준화발생률은 10만 명당 1999년 24.5명에 서 2008년 42.1명으로 증가하고 있다. 유방암의 발생률은 다른 암에 비해 가 파른 증가세를 보이고 있다(그림 2). 그림 3과 같이 우리나라는 연령이 증가하면서 발생이 증가하는 서구 여 성과 달리 40대에 가장 높은 발생률을 보여, 30대에 전체 환자의 17%, 50대 에 24%로 40대의 40% 이상과 비교하여 감소하며(김성원 외, 2006), 유방암 수술환자는 40-50대의 중년층에 가장 많다(우혜경 외, 2010).101,032 101,772 111,234 117,089 125,285 133,903 146,153 153,580 165,942 178,816 219.9 214.1 226.3 229.8 237.6 245.6 258.8 263.2 275 286.8 0 20,000 40,000 60,000 80,000 100,000 120,000 140,000 160,000 180,000 200,000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 연도 암발생자수:명 0 50 100 150 200 250 300 350 암발생률:명/10만명 발생자수 발생률 [그림 1] 암발생률 추이(남녀 모두) 5,703 5,848 7,116 8,033 8,431 9,084 10,072 10,792 11,850 12,584 24.5 24.3 28.6 31.5 32.2 33.8 36.3 37.9 40.7 42.1 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 연도 암발생자수:명 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 암발생률:명/10만명 발생자수 발생률 [그림 2] 유방암 발생률 추이(여자만) 자료: 보건복지부, 24개 암종/성별 암발생자수, 상대빈도, 조발생률, 연령표준화발생률(2010. 발표)
[그림 3] 연령에 따른 유방암 비율 자료: 한국유방암학회 자료 1996-2004 미국에서도 유방암은 문제의 크기가 큰 질병으로, 생애발병률 11%, 생애사 망률 3%를 보인다. 여성 9명중 1명이 일생 중 유방암이 걸릴 확률이 있고, 30명중 1명이 이 질환으로 사망하며, 총 보건의료지출 중 0.5~0.6%를 차지하 는 질환으로 질병의 중요성이 전 세계적으로 높아지고 있다(OECD, 2009).
2) 생존율과 조기발견
우리나라는 1997-2002년 생존율 76.9에서 2002-07년 생존율 75.5로 약간 낮 아졌으나, 2004-2009년 생존율은 82.2로 OECD 평균 83.5보다 약간 낮아 생존 율의 개선을 보였다(OECD, 2011). 1997-2002년과 2002-2007년 사이 유방암 5 년 상대 생존율이 거의 모든 국가에서 증가했지만 증가 추세는 통계적으로 유의하지는 않은 경우가 많았다(그림 4). 많은 OECD 국가들의 생존율은 80% 이상이고, 미국은 90%이다. 미국은 2002년에 생존율이 가장 높았다. 하 지만 유럽 국가들의 자료에서 유방암 5년 생존율은 최근에 증가세를 보이고 있으며, 특히 생존율이 낮았던 동부 유럽 국가에서 개선을 보임을 알 수 있 다(OECD, 2009).[그림 4] 유방암 5년 상대생존율, 1997-2002년과 2002-2007년(혹은 가용한 최근년도) 유방암 생존율의 개선에는 공중보건과 의료기술 발전이 크게 기여했다. 질 병에 대한 이해와 자가검진, 선별적 유방촬영술 권장은 질병 조기 발견을 가 능하게 했으며, 방사선치료, 보조항암화학요법과 유방보존술을 병행하는 것 같은 기술적 발전은 생존자들의 삶의 질을 높였을 뿐만 아니라, 생존율도 높 였다(OECD, 2009).
50-69세 여성의 유방촬영술 선별검사율, 상대생존율, 사망률의 3가지 지표 가 OECD 국가의 유방암 치료 변이를 나타낸다. 이 지표들로 유방암 선별검 사와 치료가 생존에 긍정적인 영향을 미치는 것이 밝혀졌다. 선별검사의 적 정 빈도와 목표 인구집단에 대해서는 아직 합의가 이루어지지 않았지만, 많 은 나라들이 선별검사를 실시하고 있다(OECD, 2009). 유방암은 조기 발견하면 완치율이 높아 선진국 암 관리사업의 주요 대상 이 되고 있다(강봉주, 2011). EU guideline(European Commission, 2006)에서 는 유럽의 대상 여성 중 75%이상에게 선별검사를 받을 것을 권고하였다. 네 덜란드와 핀란드에서는 50-69세 여성의 거의 90%가 매년 검진을 받지만, 슬 로바키아와 선별검사 프로그램이 없는 일본에서는 20% 정도에 그쳤다. 2000 년에 낮은 검진율을 보인 체코와 슬로바키아에서는 2006년 상당한 증가세를 보인반면, 미국, 핀란드, 노르웨이 등 이미 높았던 국가들은 검진율 저하를 보이기도 했다(OECD, 2009). 우리나라의 2009년 암검진 권고안이행 수검률은 유방암 55.2%로 OECD 국가의 2006년 유방암 검진율 62.2%보다 낮았다(한국보건 의료연구원, 2009). 위암 간암 대장암 유빙임 자궁경부암 평균 3.28 5.65 1.69 0.64 1.3 30-39세 - - - - 1.26 40-49세 1.33 2.90 - 0.5 1.33 50-59세 2.68 2.23 1.14 0.7 1.03 60-69세 4.87 7.4 1.97 0.94 1.44 70세 이상 7.13 6.51 2.72 0.95 1.92 자료: 국가 암검진 사업의 비용효과, 박은철 <표 1> 국가 암 검진사업의 암 종류별 양성예측도 (단위: %)
3) 사망률
여성의 유방암으로 인한 사망률은 1999년 인구 10만 명당 4.8명에서 7.6명 으로 전체 여성 암 사망자가 10만 명당 82.4명에서 104.7명에서 증가한 것에 비하면 가파른 증가를 보이고 있다(이희대 외, 2010). 특히 여성만 볼 때 유 방암은 40대 사망원인 1위를 차지하고 있다.OECD 국가에서 유방암 사망률은 감소했다. 한국과 일본은 예외였지만 그 정도가 크지는 않았고, 사망률은 OECD 국가에서 가장 낮은 수준이다. 1995 년에 높은 사망률을 보였던 네덜란드, 영국, 아일랜드, 덴마크와 같은 국가들 에서는 사망률이 상당히 감소했다(OECD, 2009).
연도 성 전체 폐암 위암 간암 대장암 췌장암 자궁암 전립샘 암 유방암 백혈병 식도암 뇌암 1999 계 114.2 22.0 23.9 20.5 7.8 5.4 2.8 0.9 2.4 2.9 3.0 1.9 남자 145.7 32.7 30.2 31.5 8.5 6.2 - 1.8 0.0 3.3 5.4 1.9 여자 82.4 11.2 17.6 9.4 7.2 4.5 2.8 - 4.8 2.5 0.6 1.8 2000 계 121.4 24.3 24.2 21.1 8.8 5.7 2.8 1.1 2.5 2.9 3.2 2.1 남자 154.9 36.0 31.2 32.3 9.4 6.5 - 2.3 0.1 3.3 5.7 2.2 여자 87.7 12.5 17.2 9.9 8.3 4.9 2.8 - 4.8 2.4 0.6 1.9 2002 계 130.1 26.1 24.4 22.9 10.6 6.0 2.9 1.5 2.8 3.0 3.2 2.4 남자 165.5 38.2 31.6 34.6 11.6 7.0 - 3.1 0.1 3.5 5.8 2.6 여자 94.4 13.9 17.1 11.2 9.5 5.0 5.8 - 5.6 2.5 0.6 2.2 2003 계 131.1 26.2 24.2 22.6 11.4 6.2 2.9 1.6 2.9 3.0 3.1 2.4 남자 165.5 38.4 31.3 33.8 12.4 6.8 - 3.2 0.1 3.3 5.6 2.5 여자 96.6 14.0 17.1 11.3 10.3 5.5 5.8 - 5.8 2.7 0.6 2.2 2004 계 132.6 27.3 23.1 22.4 12.1 6.3 2.7 1.9 3.1 3.0 3.1 2.3 남자 168.7 40.4 29.9 33.7 13.3 7.2 - 3.8 0.1 3.5 5.6 2.4 여자 96.4 14.2 16.2 11.0 10.8 5.4 5.5 - 6.1 2.6 0.5 2.2 2005 계 133.8 28.2 22.5 22.3 12.4 6.9 2.8 1.8 3.3 3.0 2.9 2.4 남자 168.5 41.4 29.3 33.5 13.4 7.6 - 3.7 0.1 3.3 5.4 2.5 여자 98.8 15.0 15.6 11.1 11.4 6.2 5.5 - 6.5 2.7 0.5 2.2 2006 계 134.0 28.7 21.9 22.3 12.8 7.0 2.5 2.1 3.3 2.9 3.0 2.3 남자 170.7 42.6 28.8 33.6 14.0 7.7 - 4.1 0.1 3.4 5.5 2.4 여자 97.1 14.7 15.0 10.8 11.5 6.4 5.1 - 6.6 2.3 0.5 2.2 2007 계 137.5 29.1 21.5 22.7 13.5 7.3 2.5 2.3 3.4 2.9 2.9 2.4 남자 173.7 42.8 27.9 34.1 15.3 7.8 - 4.5 0.0 3.3 5.4 2.6 여자 101.1 15.2 15.0 11.2 11.8 6.7 5.1 - 6.8 2.5 0.5 2.1 2008 계 139.5 29.9 20.9 22.9 13.9 7.6 2.6 2.4 3.5 3.1 2.8 2.1 남자 176.9 44.0 27.1 34.4 15.5 8.6 - 4.7 0.1 3.5 5.0 2.3 여자 101.9 15.8 14.6 11.3 12.2 6.6 5.1 - 7.0 2.6 0.6 1.9 2009 계 140.5 30.0 20.4 22.6 14.3 8.2 2.5 2.5 3.8 3.1 2.8 2.1 남자 176.3 43.8 26.9 33.9 15.9 9.0 - 5.0 0.1 3.4 5.2 2.2 여자 104.7 16.3 13.9 11.4 12.7 7.4 5.1 - 7.6 2.8 0.4 2.0 <표 2> 암 사망률 (단위: 인구 십만 명당) 자료: 통계청. 2010 한국의 사회지표(2011.발표)
미국 콜로라도 덴버대학 Jennifer Patnaik 교수는 Breast Cancer Research를 통하여 중년의 유방암 여성 환자의 2/3 이상이 유방암 이외의 다른 원인으로 사망하며 그 중 심질환 사망률의 비율이 가장 높다고 발표했다. 1992~2000년 유방암 진단을 받는 66세 이상 여성 6만 3566명을 대상으로 2005년까지 추적 조사한 결과 대상자의 48.7%가 생존했으며, 사망자 중 2/3는 유방암이 아닌 동반질환으로 사망했는데, 심혈관질환 원인이 1.24%, 만성폐쇄성폐질환 원인 1.13%, 당뇨 원인 1.10%로 나타났다고 밝혔다. 결과적으로 유방암으로 인한 사 망률은 15.1%인데 반해 심혈관질환으로 인한 사망률은 15.9%로 유방암으로 인 한 사망률보다 더 높게 나타났다고 덧붙였다.
4) 치료
한국유방암학회에 따르면 2004년 유방암으로 수술 받은 여성의 54.6%가 유방절제술을 받은 것으로 되어 있다. 이 중 유방재건술을 받은 비율은 16.4%에 불과하다(김성원 외, 2006). 가천의대길병원에 따르면 2008년 9월부 터 2009년 9월까지 1년간 가천의대길병원 유방암 환자를 상대로 한 수술방 법 중 유방보존술이 67%로, 전절제술(30%)보다 높았다. 이는 2006년 국내 유 방암 수술에서 전절제술과 보존술이 차지하는 비율이 각각 48.9%, 48.8%를 기록했던 것과 비교하면 크게 늘어난 수치이다. 이는 유방암 검진으로 조기 에 발견한 환자들이 그만큼 늘어났다는 것을 뜻하며, 유방 보존술의 증가는 여성의 사회활동에 대한 위축을 감소시켜 삶의 질을 향상시키게 된다(청년의 사, 2009.10.06). 보건복지부와 보건사회연구원이 발간한 ‘2009 환자조사 심층 분석’에 따르면 2009년 인구 10만 명당 국내 유방절제 수술률은 102.6건으로 OECD 국가 중 유일하게 100건을 넘어섰다. 핀란드가 99.5건으로 그 다음이었 으며, 멕시코는 13.8건으로 가장 낮은 수술률을 보였다. 유방보존 수술률은 한 국이 25.1건으로 멕시코 33.3건에 이어 두 번째로 낮았다. 건강보험심사평가원 의 자료에 따르면 2010년 국내 유방절제술 건수는 2만 3천 331건으로 2006년 1만 5천 990건에 비해 45%가 증가했다. 우리나라는 다른 국가에 비해 유방을 절제하는 경우가 그만큼 많다는 것으로 해석된다(연합뉴스).유방암의 최종 진단과 치료의 대부분이 대도시 지역에서 이루어지고, 종별 분포에서도 최종진단과 치료의 78.2%가 상급종합병원에서 이루어지고 있었 으며, 99.1%가 일반외과 수련병원에서 이루어지는 것으로 나타나 대부분의 유방암환자에 대한 진료가 특성화된 기관에서 이루어지는 것을 알 수 있었 다(박형근 외, 2002). 병기 1 2 3 환자수 208 139 28 유방수술(n=419) 유방보존술 79% 67% 36% 유방전절제술 21% 33% 64% 림프절제술 93% 96% 96% 항암화학치료 32% 80% 89% 방사선치료 77% 70% 89% 호르몬수용체 상태 보고안됨 91 57 11 음성 14 20 4 양성 103 62 13 내분비요법 74% 82% 85% 자료: Meguerditchian AN et.al. 2010. <표 3> 병기에 따른 치료율(청구자료) 유방보존술을 받은 유방암 환자의 재발율은 매년 1~2%로 추정된다. 1차 발생 유방암과 마찬가지로 유방보존 치료 후 재발암도 조기 발견할수록 장 기 생존율이 향상된다. 이러한 여성에서 아직 임상 증상이 발현되지 않은 유 방암을 발견하는 것은 생존율을 27-43% 향상시킨다. 적절하게 치료된 유방암 의 재발은 수술 후 18-24개월 내에는 드물다. 1차 암 치료 수년 내에 유방보 존수술 위치에서의 재발은 1차 암 치료가 완전하지 않았다는 것을 의미한다. 18-24개월 이후에 수술 위치와 다른 위치에서 생긴 암은 대개 새로운 암의 발생으로 간주된다(문우경, 2011). 유방암 수술 건수와 치료 후 생존율 사이 관련성에 관한 연구는 거의 없다. 수술을 많이 하는 병원에서 치료를 받은 사람들이 아닌 사람들보다 수술 후 5년 이내 사망 가능성이 더 적은 것으로 나타났지만(Roohan 외, 1998; Skinner 외, 2003), 의미 있는 차이를 보이지 않은 연구도 있었다(Harcourt 외, 2003).
근 거 유방암으로 수술 받은 여성 수 병원 규모 (연간 유방암 수술 건수) 수술 후 5년 이내 사망의 비교 위험도 (95% CI) Roohan 외 47,890 < 10 1.60 (1.42 - 1.81) 10 - 50 1.30 (1022 - 1037) 50 - 150 1.19 (1.12 - 1.25) > 150 1.00 (reference) Skinner 외 29,666 1 - 35 1.00 (reference) 36 - 70 0.92 (0.85 - 0.99) 71 - 125 0.78 (0.72 - 0.85) > 125 0.77 (0.70 - 0.84) Harcourt 외 2,409 < 10 0.95 11 - 20 1.02* 21 - 30 0.98 31 - 40 1.0 > 40 1.0 * Reference group이 명확하지 않음. 통계적인 의미 없음. <표 4> 병원 규모와 사망률 중․장년층 유방암 환자는 고령층 유방암 환자에 비해 만성질환과 같은 동반상병의 유병률은 상대적으로 낮지만, 수술적 치료 그 자체가 합병증 발 생 위험과 연관되어 있어 높은 수술율을 보이는 중․장년층 유방암 환자에 게도 동반상병의 평가는 수술 전후 치료 결정을 위해 필수적인 정보이다(우 혜경 외, 2010).
5) 비용
유방암은 다른 암과 달리 치료 효과가 우수하여 전체적으로 70~80%의 5년 생존율을 보이지만, 이 때문에 유병 기간이 상대적으로 길고 의료비 부담이 불가피하게 증가하게 된다(김성원 외, 2006). 유방암 입원에 따른 진료비 통계 결과는 다음과 같다. 한 해 동안 유방암 으로 입원한 사람은 24,437명으로 유방암이 새로 생긴 사람의 2배 정도였다.실인원 입원일수 요양일수 요양급여비용(천원) 입원일당 요양급여 비용 입원일당급 여비 건당 입원 일수 건당요양급 여비용 건당급여비 계 급여비 24,437 705,204 1,345,112 147,792,828 136,761,472 209,575 193,932 7.11 1,489,622 1,378,435 <표 5> 유방의 악성신생물(C50) 입원 자료: 2010년 진료비 통계지표. 건강보험심사평가원 유방암은 암 진단부터 사망까지 총 진료비가 가장 큰 암으로 20,792천원이 었다. 암 사망자를 대상으로 한 연구에서 외래에 지출하는 비용보다 입원비 용이 차지하는 비율이 67.2%로 가장 낮았으나, 총 진료비를 기본진료, 행위, 약, 치료재료로 나누어 살펴보면, 약제비 비율이 49.3%로 가장 높았다. 그러 나 유방암의 경우 생존율이 상당히 높고 생존자의 1인당 총 진료비는 사망 자에 비해 절반정도인 11,506천원으로 폐암, 간암보다는 낮다. 그렇기 때문에 이를 반영하여 총 비용을 추계하면 다른 암과의 격차가 줄어든다. 그렇지만 유방암이 총 비용이 가장 많이 드는 암인 것은 변함이 없다(김정회 외, 2010). 유방암은 진단 후 초기 1년 동안 총 내원일수가 57.2일로 가장 많고, 사망 전 1년 동안의 내원일수도 77.5일로 가장 많다. 또, 유방암은 수술, 방사선치 료, 항암화학요법 세 가지를 모두 받은 환자가 44.2%로 가장 많다. 유병비용 (2008년 건강보험급여비용 기준)의 경우 폐암이 1인당 총 진료비가 6,424천원 으로 가장 높지만, 발생비용의 경우 유방암이 가장 높은 차이가 있었다(김정 회 외, 2010).
분류 사망자 대상 총 비용 총 비용 추계 1인당 총진료비(원) 내원일수 요양일수 1인당 총진료비(원) 내원일수 요양일수 유방암 20,792,206 127 231.1 15,955,662 103 159 대장암 15,045,446 90 174.8 14,738,676 91 166 자궁경부암 14,063,746 107 178.0 9,377,789 76 112 폐암 12,371,401 73 165.6 14,415,340 83 193 간암 10,323,056 65 134.4 14,233,547 80 188 위암 10,971,065 72 137.1 10,495,685 67 120 갑상선암 5,610,145 46 86.8 4,824,957 45 75 췌장암 9,943,138 69 146.2 10,876,786 75 159 <표 6> 암 종별 진단부터 사망까지 총비용 및 의료이용 추계 결과(김정회 외, 2010)
6) 다른 나라 유방암과의 차이
우리나라 여성의 평생 유방암 위험은 3%로 미국의 12%와 차이가 있고, 평 균 위험도도 연령에 따라 차이를 보이는데, 우리나라 30-40대 여성의 유방암 발생빈도는 같은 연령대 미국 여성의 50%에 육박하지만, 50-60대 여성의 경우 같은 연령대 미국 여성에 비해 10% 미만의 발생률을 보이고 있다(김성원, 2011). 발생 연령대가 서구보다 약 10년 낮은 45-49세에 최고를 이루며, 40대 젊은 연령층이 전체 환자의 40% 이상을 차지하고 있으며, 유방 밀도가 높아 유방촬영술 민감도가 떨어진다는 점이 있다(강봉주, 2011; 김성원, 2011).나. 우리나라의 유방암 질 평가 필요성
질 평가의 목적은 최선의 진료와 일상적인 진료 사이의 차이를 좁히고, 변이를 줄이는 최선의 방법을 명확히 하여, 이러한 방법의 활용을 극대화할 수 있는 변 화를 추구하는 것이다(박춘선 외, 2006). 질 지표 개발 시 질병 선정은 근거에 기 반한 임상 지침이 있을 때, 진료의 질이 변이가 있거나 수준 이하일 때 시행된다 (Mainz, 2003). 이 치료지표를 100% 따르기만 해도 생존율에 통계적으로 유의한 정도의 개선을 보인다(Cheng 외, 2009). 유방암은 2009년에 국내순위 사망률 20위, 질병부담 22위, 유병률 40위, 발생률 42위였고, 국민의 건강에 미치는 영향이 크며, 국가적으로 관리가 필요한 질병 11 위로 조사되었다(한국보건의료연구원, 2009). 또한 유방암은 치료과정과 결과 사이의 연관성이 가장 과학적으로 증명된 암 중의 하나이며, 효과적으로 적절한 치료를 하면 사망률을 감소시키고 삶의 질을 향상시킨다는 것이 알려져 있다 (Malin 외, 2002). 초기 유방암의 보조치료(adjuvant treatment)는 수명과 건강을 연장시킨다. 외국의 연구에서는 1980년대에는 유방암의 보조치료(adjuvant treatment)가 명 확하게 기준보다 낮게 사용되었다(underuse). 1990년대에 시행된 메타분석 결 과, 초기 유방암 환자에게 보조 호르몬 치료를 실시하는 경우 17%, 화학요법 실시하는 경우 16%의 연간 사망률 감소가 있었으며, 유방보존술 시행 환자에 서 방사선 치료 실시하는 경우 국소재발률이 2/3 감소하였다. 그러나 1980년 대의 보고서에서 이러한 보조요법의 현저한 저사용(underuse)이 있었다(Bickell 외, 2000). 또, 유방암 환자의 치료 결과는 환자 개인의 특성 이외에도 개인의 특성에 따라 영향을 받는다고 되어 있다. 즉, 병원의 규모, 위치, 진료량, 종별 특 성 및 수련기관 여부 등에 따라 제공되는 서비스의 구성에 차이가 있으며, 이러 한 차이로 인해 환자의 장기 생존율에도 변이가 있는 것으로 밝혀져 왔으나 (Lazovich 외, 1991; Lee-Feldstein 외, 1994), 외국의 연구 결과와 달리 우리나라에 서는 진료량이 많은 병원에서 수술을 받는 경우가 많아, 진료량에 따른 장기 생 존율의 차이는 볼 수 없었다(박형근 외, 2002). OECD, 미국, 스웨덴, 영국, 일본에서 이미 유방암 관련 질 지표가 있다(한국보 건의료연구원, 2009). 1999년 National Cancer Policy Board(NCPB)가 미국에서 암 환자 치료의 질을 정기적으로 보고할 수 있는 모니터링 체계를 정립할 것을 제안 하였고, Malin 등(2007)의 연구에서 유방암 환자가 권장 치료를 받은 정도가 86% 였고, 몇몇 질 평가 항목에 통계적으로 유의한 변이를 보여 개선의 여지가 있는 것으로 밝혀졌다. 또 유방암은 2002년 제 1차 유방암 진료권고안이 한국유방암학회에서 발 표된 이후 대한의학회 소속 관련 학회가 모두 참여하여 2011년 4차 권고안을 마련했다는 점에서 임상지표를 만들기 위한 질병으로 선정되기에 충분하다. 비록 의료의 질은 여러 측면이 있어서, 질을 측정하려면 여러 가지 다른 방법들을 사용해야 하기 때문에 지표가 질을 직접적으로 측정할 수 있는 것
은 아니지만(Mainz, 2003), 의료서비스의 질을 높일 수 있는 시스템을 도입 할 필요성이 있으며, 이를 위해 먼저 임상자료를 통한 유방암 진료의 현재 실태를 정확히 진단하고, 그 결과를 질 향상 활동에 활용할 수 있도록 기반 을 마련할 필요성이 있다는 점에서 질 지표 개발과 질 평가가 필요하다(전혜 영 외, 2007).
2. 연구목적
본 연구는 유방암 환자에게 제공되는 의료서비스의 질을 향상시키기 위하여 평 가체계를 개발하고자 한다. 구체적인 연구목적은 다음과 같다. 첫째, 건강보험 청구자료를 이용하여 우리나라 유방암 환자의 의료이용 및 치 료형태 등 기본적인 특성을 파악하고, 둘째, 국내외 유방암과 관련하여 질적 수준, 진료지침, 질 평가지표 등에 관한 문헌을 검토하여 예비 평가지표를 선정하며, 셋째, 예비평가 수행을 통한 예비평가지표에 대한 타당도 및 적용을 가늠하여 유방암 환자의 질 향상을 위한 평가지표 및 평가 지침서를 개발하고자 한다.3. 연구방법
본 연구는 아래의 분석틀과 같이 진행하였다. 청구자료 분석을 통한 유방암 환 자의 일반현황 분석, 체계적인 문헌고찰을 통한 유방암 질 문제 및 평가 지표의 검토, 전문가 의견조사를 통한 후보 평가항목의 선정, 예비평가 수행 등을 통하여 유방암 평가체계를 개발하였다. [그림 6] 유방암 평가체계 개발 연구 분석틀제2장 유방암 관련 문헌고찰
1. 유방암이란
가. 유방암의 정의
유방암이란 유방에 생긴 암세포로 이루어진 종괴(만져지는 덩어리)로 원인은 아직 정확하게 밝혀져 있지 않으나, 위험인자로 여성호르몬(Estrogen), 연령 및 출산 경험, 수유 요인, 음주, 방사선노출, 유방암의 가족력 등이 알려져 있다. 유방암은 한국여성에서 발생하는 암중에서 1위의 암이 되었고, 그 발생률이 계속 증가 추세에 있다. 2005년부터 2009년 유방암(C50)에 대한 분석결과, 4년 간 진료인원이 연평균 11%, 총 진료비는 연평균 24% 증가하고 있으며, 연령별 로는 40~50대 여성이 전체의 67%를 차지하고 있다. 또한 폐경이후 여성호르몬 의 변화와 밀접한 연관이 있다(심사평가원보도자료, 2010). 유방의 상피세포암 은 여성에게 있어서 가장 흔한 암의 원인이며, 여성에게 발생하는 모든 암의 1/3을 차지한다(해리슨 내과학, p678-688).1) 유방암에 대한 병태생리
여성에게 있어 가장 흔한 암의 원인으로 유방의 상피세포암은 유방의 유관 (duct) 혹은 소엽(lobule)을 덮고 있는 상피세포의 악성 증식을 의미하며, 일 종의 클론성 질환으로 하나의 세포가 후천적 또는 배아단계 돌연변이로 인한 일련의 변화를 거쳐 형질 전환되어 온전한 악성의 잠재력을 나타내게 된다(해 리슨 내과학, p678-688). 지금까지의 연구에서는 암유전자의 발현과 림프절 전 이 사이의 상관관계가 매우 높으며, 또한 무병생존기간 및 생존기간과 밀접한 관계가 있다고 보고하고 있다.가) 유전적 고찰
인간의 유선암과 관련된 암유전자는 erbB-2(쥐 신경아세포종에서 발견된 Neu 유전자의 인간에서의 상동유전자), Ha-ras, Myc, Int2(Int2의 최신명)등 이 있는데 이 중 erbB-2는 지금까지 가장 많이 연구된 암유전자로서 erbB-2단백은 타이로신 키나제군에 속하며, 세포막의 상피성장인자수용체 (epidermal growth factor receptor)와 위상이 비슷하여 성장인자 수용체 중 하나라고 생각되지만, 아직 추정되는 배위자(ligand)는 밝혀지지 않고 있다. 10%이하는 배아단계 돌연변이와 직접적인 연관이 있어 가족력이 있는 증례 와 관련이 있으며, Li Fraumeni증후군에서는 특징적으로 p53 종양억제유전 자의 유전적인 돌연변이가 나타나는데 이는 유방암과 골육종, 다른 악성종양 들의 발생빈도를 증가시킨다. PTEN의 유전적 돌연변이도 보고된 바 있으며, BRCA-1 종양억제유전자는 염색체의 17q21의 위치에서 확인되며, BRCA-2 유전자로 염색체 13q12에 위치하며, 여성과 남성모두에게서 유방암 발생의
증가와 관련이 있다. BRCA-1과 BRCA-2의 이형접합상실(loss of
heterozygosity)은 산발적 유방암에서는 종양억제 능력이 비활성화 되는 가능 성을 시사하고 있으며, 인간의 유방암 중 1/4가량에서는 과발현된 종양유전 자(oncogene)가 중요한 역할을 담당한다. 표피 증식인자 수용체초집합체 (epidermal growth factor receptor superfamily)중의 하나인 이 유전자의 산 물은 erbB-2(HER2,neu)라고 불리며, 유전자의 증폭에 의해서 과발현된다. 이 유전자의 과발현에 의해 인간의 유방 상피세포가 형질 변환을 일으키며, 보 조치료 또는 전이성질환에서 효과적인 전신치료의 표적이 된다.
