이 연구는 건강보험심사평가원의 적정성 평가의 일환으로 시행되었다. 우리나 라 유방암에 대한 현황을 미리 파악하고 적정성 평가가 이루어지는 것이 더 바람 직하지만, 그런 연구가 거의 없는 상황에서 적정성 평가를 위한 지표를 개발해야 했기에 불가피하게 건강보험 청구자료를 통한 현황 분석과 유방암 평가지표 개발 을 위한 연구를 동시에 수행하였다.
비록 이런 한계에도 불구하고, 외국의 유방암 문헌고찰, 전문가들의 의견, 다른 암의 사례 등을 토대로 현황 파악과 질 지표 개발을 동시에 수행할 수 있었다.
한국유방암학회, 한국임상암학회, 대한방사선종양학회에 공문을 보내어 자문위 원 추천을 받았고, 문헌고찰 과정에서는 10여종의 기존 유방암 지표를 검토하여 후보 지표를 선정하였다. NQF 선정기준을 사용하여 중요도, 수용가능성, 실행가 능성을 점수화 하였고, 구조, 과정, 결과의 3가지로도 지표를 구분하여 선정하였 으며, 진료 과정에 따라 일반, 수술, 전신치료, 방사선치료, 병리 및 병기, 진료결 과 부분으로 지표를 구분하여 각 항목별로 지표가 균등하게 선정될 수 있도록 하 였다. 이메일을 통한 전문가 의견조사 2회, 자문회의를 수차례 진행하여 지표를 선정하여 예비조사를 시행하였고, 예비조사 이후 분석결과를 토대로 자문회의와 병원 평가담당자들의 의견을 수렴하여 선정된 최종 지표는 18개로 일반지표 3개 (9개), 수술관련 지표 3개, 전신치료 5개, 방사선 치료 2개, 병리 및 병기 2개, 진 료결과 3개이다. 이 중 구조 지표는 지표에 2개(1-1. 전문인력 구성여부, 1-2. 다 학제 위원회 여부), 결과지표는 6. 진료결과의 3개(평균 입원일수, 평균진료비, 사 망률)이며 나머지는 모두 과정 지표이다. 예비평가 결과 대장암 지표에 비해 비교 적 높은 시행률을 보였으나, 임상전문가의 예상보다는 시행률이 낮아, 개선의 여 지가 많은 것을 알 수 있었다.
단 계 주요 내용
1단계 평가 자문단 구성 ○ 관련 학회 등 임상전문가와 심사평가원 평가위원, 관련 보건의료 전문가 등으로 구성
2단계 유방암의 질 문제 진단 및 측정영역 설정
○ 외국의 진료지침 및 평가지표 검토
○ 지표와 관련된 문헌검색
○ 건강보험 심사청구데이터 분석을 통한 이용현황 파악
3단계 평가 기준 및 지표개발 ○ 문헌고찰 결과와 자문회의에 따라 설정된 영역별 지표(안) 개발
4단계 평가 지침서 개발
○ 지표 정의: 분자, 분모 정의 등
○ 평가대상 및 제외기준 정의
○ 조사표 및 작성지침 개발
5단계 예비조사 수행
○ 표본추출 : 계통추출한 13개소
○ 병원자료수집: 현지방문을 통한 의무기록조사
○ 지표의 타당도 평가
6단계 질 지표 최종 선정
○ 후보지표 값 산출
○ 전문가 자문회의 개최
○ 지표 수정 및 변경 [그림 24] 지표개발 과정
유방암 수술을 한 건이라도 시행한 요양기관 모두를 대상으로 시행되는 본 평 가를 고려할 때, 지표가 많은 편이라는 우려도 있었으나, 예비평가에서 분석한 대 상은 13개 기관 700명의 환자가 전부였으므로, 예비평가가 대표성을 가질 수 있 도록 신중하게 진행되었으나, 전체 환자의 10%에도 미치지 못하기 때문에 본 평 가를 1차례 시행하고 난 후 지표의 타당성을 고려하여 지표의 수를 줄이는 것이 좋을 것으로 생각된다.
청구자료 분석은 유방암 치료의 전 과정을 포함하기 위해 선행항암화학요법을 고려하여 수술 전 1년, 수술 후 내분비요법 등의 치료가 시행되었는지를 충분히 반영하기 위하여 수술 후 1년 반, 수술 환자 각각 총 2년 반의 기간을 분석하였 다. 이 기간을 반영하기 위하여 환자는 2008년 1년 동안 유방암으로 수술을 받은 환자로 규정하였다. 반면, 병원 의무기록 조사는 2011년 6-7월 조사 당시에 얻을 수 있는 가장 최신의 자료인 2010년 1년 동안 수술을 받은 환자를 대상으로 하여 연구의 포괄성을 높였다. 4기는 전이가 있는 단계라 1-3기와 같은 범주에서 지표 를 만들기가 어려워 1-3기로 환자를 제한하였다. DCIS, LCIS와 같은 상피내암도 제외하여, 비교적 같은 내용의 진료를 받는 환자를 대상으로 하였다. 심사평가원 의 청구자료에는 병기 기록률이 50%가 되지 않아, 유방암(C50)으로 수술한 환자 만을 대상으로 하였는데 4기는 수술이 되지 않는 병기이기 때문에 연구 대상 선 정에 큰 한계는 없었던 것으로 생각된다.
하지만, 1-3기 내에서도 병기에 따른 치료방법의 차이가 여전히 존재하기 때문 에, 청구자료 분석에서 병기별로 자료를 구분해서 분석할 수 없었던 점은 아쉽다.
그리고, 실제로 요양기관 의무기록 조사 시에도 수술 환자만으로 대상을 선정했 으나, 유방암 4기인 환자와 상피내암인 경우에도 C50 코드로 청구되어 있는 경우 가 있었다. 이런 경우는 조사 대상에서 제외하였다.
이렇게 두 종류의 분석을 동시에 시행함으로써 간접적이나마 치료 방법의 변화 도 알아볼 수 있었는데, 최근 들어 보험 급여가 확대되면서 사용량이 증가하고 있는 허셉틴(Herceptin)의 사용여부는 2008년과 2010년 수술 환자에서 그 사용량 이 현저한 차이를 보였다. 2008년 수술 환자에서는 2.22%, 2010년 수술 환자에서 는 12.46%로 크게 증가하였다. 병원 의무기록 조사는 무작위 추출을 통해 총 700 건에 대한 조사를 진행하여 Herceptin 사용 기준에 속하는 경우가 우연히 더 많 이 포함되었을 가능성도 있지만, 다른 치료들에서는 그렇게 큰 차이를 보이지 않 은 것으로 보아 2년 사이에 치료 행태에 큰 변화가 있었다고 볼 수 있다.
유방암은 2011년 현재 평가가 시행되고 있는 대장암에 비해 치료 과정이 복잡 하다. 항암화학요법도 다양하여 가장 많이 쓰이는 AC, CMF 외에도 많은 항암화 학요법들이 존재하였고, 일부는 병기 4기 이상, 재발, 림프절 양성에서만 쓸 수
있는 등 급여 조건이 명시되어 있는 경우도 있었다. 이 외에도 각 병원별로 특수 한 항암화학요법을 신청해서 쓰는 ‘신청기관 국한인정요법’도 존재 하였다. 이 신 청기관 국한인정요법은 2011년 10월 현재 17개 요양기관에서 신청 후 인정을 받 아 사용 중이다.
마지막으로 지표 선정과정에서의 어려움이다. 구조, 과정, 결과의 각 분야별로 지표 선정에서 균형을 맞추고자 하였으나, 다른 질 지표들과 마찬가지로 ‘치료’가 중심이 되다보니 과정 위주의 지표가 주로 선정되었다. 예방, 치료, 재활의 전 과 정을 포괄하고자 하였으나, 진료의 질 평가이기 때문에 치료에만 초점이 맞춰질 수밖에 없었다. 그래도, 외과, 내과, 방사선종양과, 병리과의 지표들이 빠지는 것 없이 선정된 점은 장점이라고 할 수 있겠다. 외과, 내과, 방사선종양과, 병리과 사 이에 이견이 존재하는 지표가 있었고, 대형병원과 중소병원 사이, 심사평가원과 요양기관 사이의 의견의 합치를 이끌어 내는 것이 어려웠지만, 수차례의 회의를 통해 서로의 주장의 내용과 그 주장의 근거에 대해서는 공감할 수 있었다고 생각 한다.
심사평가원에서는 계속해서 적정성 평가를 확대할 계획이고, 적정성 평가에 포 함되는 암도 늘어날 예정이다. 같은 암이라는 범주에 속하기는 하지만 대장암과 유방암, 폐암 등은 다른 특성을 보일 수밖에 없어서 대장암에 적용되는 지표라고 해서 유방암에 그대로 적용할 수는 없었다. 평가 상병이 많아지면 현재 20개 이 상을 유지하고 있는 상병명별 지표의 개수는 줄어들어야 할 것이고, 장기적으로 는 모든 암에 대한 평가를 할 수 있는 통합 지표의 개발이 바람직할 것이다. 하 지만, 모든 암에 적용을 할 수 있는 지표는 의무기록의 충실성과 진료 결과 정도 일 것으로 생각된다. 대부분을 차지하는 구조 지표는 적절한 평가를 위해서는 암 종별로 통합이 쉽지 않을 것이다. 그럼에도 불구하고 일반적으로 사용할 수 있는 통합지표가 일부분이라도 개발된다면 심사평가원과 요양기관의 질 평가에 많은 도움이 될 것이다.