유방암이란 - 유방암 평가체계 개발

가. 유방암의 정의

유방암이란 유방에 생긴 암세포로 이루어진 종괴(만져지는 덩어리)로 원인은 아직 정확하게 밝혀져 있지 않으나, 위험인자로 여성호르몬(Estrogen), 연령 및 출산 경험, 수유 요인, 음주, 방사선노출, 유방암의 가족력 등이 알려져 있다.

유방암은 한국여성에서 발생하는 암중에서 1위의 암이 되었고, 그 발생률이 계속 증가 추세에 있다. 2005년부터 2009년 유방암(C50)에 대한 분석결과, 4년 간 진료인원이 연평균 11%, 총 진료비는 연평균 24% 증가하고 있으며, 연령별 로는 40~50대 여성이 전체의 67%를 차지하고 있다. 또한 폐경이후 여성호르몬 의 변화와 밀접한 연관이 있다(심사평가원보도자료, 2010). 유방의 상피세포암 은 여성에게 있어서 가장 흔한 암의 원인이며, 여성에게 발생하는 모든 암의 1/3을 차지한다(해리슨 내과학, p678-688).

1) 유방암에 대한 병태생리

여성에게 있어 가장 흔한 암의 원인으로 유방의 상피세포암은 유방의 유관 (duct) 혹은 소엽(lobule)을 덮고 있는 상피세포의 악성 증식을 의미하며, 일 종의 클론성 질환으로 하나의 세포가 후천적 또는 배아단계 돌연변이로 인한 일련의 변화를 거쳐 형질 전환되어 온전한 악성의 잠재력을 나타내게 된다(해 리슨 내과학, p678-688). 지금까지의 연구에서는 암유전자의 발현과 림프절 전 이 사이의 상관관계가 매우 높으며, 또한 무병생존기간 및 생존기간과 밀접한 관계가 있다고 보고하고 있다.

가) 유전적 고찰

인간의 유선암과 관련된 암유전자는 erbB-2(쥐 신경아세포종에서 발견된 Neu 유전자의 인간에서의 상동유전자), Ha-ras, Myc, Int2(Int2의 최신명)등 이 있는데 이 중 erbB-2는 지금까지 가장 많이 연구된 암유전자로서 erbB-2

단백은 타이로신 키나제군에 속하며, 세포막의 상피성장인자수용체 (epidermal growth factor receptor)와 위상이 비슷하여 성장인자 수용체 중 하나라고 생각되지만, 아직 추정되는 배위자(ligand)는 밝혀지지 않고 있다.

10%이하는 배아단계 돌연변이와 직접적인 연관이 있어 가족력이 있는 증례 와 관련이 있으며, Li Fraumeni증후군에서는 특징적으로 p53 종양억제유전 자의 유전적인 돌연변이가 나타나는데 이는 유방암과 골육종, 다른 악성종양 들의 발생빈도를 증가시킨다. PTEN의 유전적 돌연변이도 보고된 바 있으며, BRCA-1 종양억제유전자는 염색체의 17q21의 위치에서 확인되며, BRCA-2 유전자로 염색체 13q12에 위치하며, 여성과 남성모두에게서 유방암 발생의 증가와 관련이 있다. BRCA-1과 BRCA-2의 이형접합상실(loss of heterozygosity)은 산발적 유방암에서는 종양억제 능력이 비활성화 되는 가능 성을 시사하고 있으며, 인간의 유방암 중 1/4가량에서는 과발현된 종양유전 자(oncogene)가 중요한 역할을 담당한다. 표피 증식인자 수용체초집합체 (epidermal growth factor receptor superfamily)중의 하나인 이 유전자의 산 물은 erbB-2(HER2,neu)라고 불리며, 유전자의 증폭에 의해서 과발현된다. 이 유전자의 과발현에 의해 인간의 유방 상피세포가 형질 변환을 일으키며, 보 조치료 또는 전이성질환에서 효과적인 전신치료의 표적이 된다.

나) 역학적 특성

유방암은 호르몬 의존적 질환으로 일생동안 여성의 유방암에 중요한 영향 을 미치게 되는 시기는 초경을 경험하는 연령(at menarche), 최초로 만삭분 만을 경험하게 되는 연령(at first full-term pregnancy), 폐경을 경험하는 연 령(at menopause)이다. 유방암은 북아메리카에서 여성암 중 약 27%로 가장 발생빈도가 높은 악성 종양이며, 암사망의 18%를 차지하고 있다. 또한 미국 의 통계에 의하면 40세에서 55세까지 여성의 제 1사망원인이다. 유방암의 발 생빈도는 1940년에서 1982년 사이의 연 발생률이 1.2%인데 반하여 1982년에 서 1986년 사이의 연 발생률은 4%로 최근 들어 증가하는 추세이다. 1994년 통계에 의하면 우리나라 여성 암등록 환자의 약 11.9%로 아직까지는 자궁경 부암, 위암에 이어 세 번째이지만, 그 빈도가 1980년에 비하여 약 2.6% 증가 하였으며, 앞으로도 이러한 추세는 지속되리라 생각된다.

성별 연평균 발생자수

상대분율

(%) 조발생률 연령표준화

발생률

0-74세 누적발생률

남자 50 0.1 0.2 0.2 0.0

여자 6,610 14.2 27.8 27.0 2.3

<표 7> 유방암(C50)의 성별 암발생률, 1999-2002년

자료: 한국중앙암등록본부

2) 유방암의 종류(해리슨 내과학, p678-688)

유방암은 발생 부위에 따라 유관과 소엽 등의 실질조직에서 생기는 암과 그 외 간질조직에서 생기는 암으로 나눈다. 유관과 소엽에서 발생하는 암은 암세포의 침윤 정도에 따라 침윤성 유방암과 비침윤성 유방암(상피내암)으로 나누며, 침윤성 유방암은 유관이나 소엽의 기저막을 침범한 암으로서 비침윤 성 유방암인 상피내암보다 더 나쁜 예후를 나타낸다. 종류로는 침윤성 유관 암, 침윤성 소엽암, 상피내암종, 수질암, 점액성암, 침윤성 면포암, 파제트병, 염증성유방암 등이 있다.

가) 침윤성 유관암

침윤성 유관암은 유관을 이루고 있는 세포에서 기원한 침윤성 암으로서 유 관의 기저막을 침범한 경우이다. 유방암의 종류 중에 가장 흔해서 전체 침윤 성 유방암의 80% 정도를 차지한다. 따라서 침윤성 유관암은 일반적으로 이야 기하는 유방암의 가장 대표적인 암의 종류라고 할 수 있다.

나) 침윤성 소엽암

침윤성 소엽암은 소엽을 이루는 세포에서 기원한 침윤성 암으로 전체 침 윤성 유방암 중에 약 5~10% 정도 차지한다. 이 암은 침윤성 유관암에 비해 다발성, 및 양측성의 빈도가 더 높은 것으로 보고되고 있으나, 그 예후는 침 윤성 유관암과 비슷한 것으로 알려져 있다.

다) 유관 상피내암

유관 상피내암은 유관을 이루는 세포에서 생긴 암이지만, 유관의 기저막을 침범하지 않은 비침윤성 유방암의 일종으로 침윤성 유방암보다는 더 예후가 좋으며, 흔히 상피내암을 0기 암이라고도 한다.

유관 상피내암은 최근까지도 그 빈도가 많지 않았지만, 유방암에 대한 관 심의 증가로 유방촬영술을 시행 받는 여성이 많아지면서 진단을 받는 경우 가 급속히 많아지고 있다.

라) 소엽 상피내암

소엽 상피내암은 소엽을 이루는 세포에서 생긴 암이지만, 소엽의 기저막을 침범하지 않은 0기 암으로 대부분 육안적으로나 방사선 검사로 발견되지 않 는 경우가 많고, 따라서 다른 이유로 유방수술 후 우연히 진단되는 경우가 많다. 유관 상피내암에 비해 젊은 연령층에 흔히 발생하고 다발성, 양측성의 빈도가 많은 특징이 있다.

마) 간질조직에서 기원하는 암

간질을 구성하고 있는 지방조직, 결체조직, 혈관, 신경, 림프관 등을 이루 고 있는 다양한 세포에서도 암이 발생할 수 있으나 그 빈도는 아주 드물게 보고되고 있다.

바) 기타

⑴ 엽상종양

종양이 나뭇잎을 닮은 모양이라고 해서 엽상종양이라는 이름이 붙여지며, 결체조직과 상피조직에서 기원한 종양으로 양성과 악성의 구분이 어려워서 그냥 종양이라고 표현하고 있다. 그 발생빈도는 매우 드문 것으로 보고되고 있으며, 예후는 조직학적 소견에 따라 다양하다.

⑵ 파제트병

파젯트병은 파젯이라는 의사에 의해 보고된 병으로 유두 및 유륜에 주로 생기는 유방암의 특수한 형태로 발생빈도는 전체유방암의 1~2% 정도로 드 문 암이다.

⑶ 염증성 유방암

염증성 유방암은 암으로 인해 나타나는 증상이 유방의 염증 시 나타나는 증상과 비슷하다고 하여 붙여진 이름으로, 이 암은 급격히 진행하여 나쁜 예 후를 보이는 특징이 있다. 하지만 역시 매우 드물어 전체 유방암의 1-4%에 불과하다.

나. 유방암 환자의 병기구분 및 치료

1) 유방암 환자의 병기구분

유방암 환자의 정확한 병기결정은 매우 중요하다. 정확한 예후를 예측하는 것뿐만 아니라 많은 경우 치료적인 결정을 수립하는데 있어서 전적으로 TNM병기분류에 의존하게 된다(표 3)(해리슨 내과학, p678-688).

유방암의 원격전이는 국소치료의 방법에 상관없이 진단 시 병의 진행 정 도와 성질에 따라 발생한다고 생각하고 있으며, 원격 전이율에 영향을 주는 요인으로는 침범된 액와 림프절의 숫자, 종양의 크기, 조직학적 유형 등을 꼽고 있다. 이 외에 세포활성화의 정도를 보는 nuclear grade, 종양의 현재의 유형을 파악하고 환자의 예후를 확인하기 위한 조직학적 등급(histologic grade), 림프절 혈관의 침범정도 (LVI, lymphovascular invasion), 에스트로겐 수용체 및 프로게스테론 수용체 유무, 종양 증식율을 나타내는 여러 지표 등 이 예후인자로 거론되고 있으나, 종양의 크기나 액와림프절 침범의 정도만큼 큰 영향을 미치지 못하고 있다(서창옥 외, 1997).

원발 암(T)

StageⅢA

출처:Used with permission of the American joint Committee on Cancer(AJCC),Chicago,Illinois.

The origonal source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Sixth(2002) published by Springer-New York, www.spingeronline.com.

자료: 해리슨 내과학, p678-688

나) 검사 및 선별검사

자가 검진에는 피부 당김, 유두와 유륜, 유두의 분비물, 국소 림프절군 검 사, 이상병변의 크기 측정 및 특정 양상 관찰하는 방법이 있으며, 검사 시기 는 난포(follicular phase)주기의 5~7일째가 적기로 알려져 있다. 검사방법으 로는 주로 세침생검법(fine needle biopsy)을 통해 세포흡인 시행하거나, 촉 지(palpation), 유방 촬영술(mammograpy), 흡인(aspiration)의 삼중진단기법 (triple diagnostic techniques)을 시행하고 낭종과 고형병변을 감별하기 위해 세침흡인검사(fine-needle aspiration)나 초음파 검사를 하기도 한다.

유방암 위험인자의 분석하는 것이 치료과정을 결정하는데 중요하며, 이를 위해 세침흡인 검사와 자기공명영상이나 초음파영상 및 sestamib 영상이 필 수적이다. 우선되는 선별검사는 유방 촬영술로 유방암은 성인에게서 발생하 는 상피세포의 종양 중에서 선별검사(연 1회의 유방촬영술)를 통해 생존율을 향상시킬 수 있다. 유방 자가검진법은 보존적 국소치료법(conservative local therapy)을 적용하기에 적절한 종괴를 확인하기 위하여 필요하며, 디지털화 된 유방촬영인 유방촬영기법과 BRCA-1이나 BRCA-2보인자인 환자에 도움이 되는 자기공명영상(magnetic resonance imaging), 자기공명분광법(magnetic resonance spectroscopy), 양전자 단층촬영(positron emission tomography)을 시행할 수 있다.

문서에서 유방암 평가체계 개발 (페이지 45-58)