OECD(HCQI Expert Group) Health Care Quality Indicators
2006 17→13→
15(최종) 미국(Agency for Healthcare Research
and Quality, AHRQ)
National healthcare Quality Report
2003~2008
(매년) 41
스웨덴(Swedish National Board of Health and Welfare. Swedish Association of Local Authorities and Regions)
Quality and Efficiency in Swedish Health Care
2006~2008
(매년) 101
캐나다(Canadian Institute for Health
Information, CIHI) Health Indicators 2000~2009
(매년) 18
덴마크(Ministry of Health, the National Board of Health)
Danish National Indicator
2000~2009
(매년) 90
호주(The Australian Council on Healthcare Standards, ACHS) 일본(St. Luke International Hospital) Quality Indicators 2007. 2008
(매년) 26
<표 13> 국외 보건의료 질 지표
자료: 2009.12. 한국보건의료연구원(NECA)국가 보건의료 질지표 연구보고서
1) OECD 유방암 질 지표
OECD의 유방암 질 지표는 2001년 시작된 HCQI(Health Care Quality Indicators) 프로젝트에 참여하는 OECD국가들의 대표로 구성된 전문가 집단 에 의하여 진행되었으며 참여 국가는 국가주도의 지표를 생성하고 있다.
OECD프로젝트는 만성질환의 급성기 합병증 관리, 환자안전, 일차의료예 방 및 건강증진, 전염성질환, 암 질환, 정신보건 등의 영역에서 지표를 개발 하고 국가별 수치를 비교, 그 결과를 격년에 한번씩 Health at a Glance(이 하 ‘HAG')에 공표하고 있다(OECD, 2009). 국민의 건강은 ‘보건의료체계성과 요소’와 ‘보건의료체계와 무관한 요소’에 의해 영향을 받게 된다. ‘보건의료체 계성과’를 측정하는 dimension은 12가지로 다양한데, 특히 미국의 국가 보건 의료 질 지표를 주로 참고하여 보건의료의 질(quality), 접근성(access), 비용 (cost)을 상정하였고, 보건의료의 질은 다시 효과성, 안전성, 대상자 중심성 등으로 구분하였다.
OECD HCQI의 장기목표는 각 국가에 의하여 제공된 비교 가능한 자료를 활용하여 보건의료 질을 반영할 수 있는 신뢰할 수 있는 지표들의 세트를 개발하는 것으로 OECD의 보건의료 질에 대한 개념적 틀은 많은 수의 멤버 국가들이 이미 개발하여 가지고 있는 지표들의 개념 틀에 기초하였으며, 과 정과 결과지표를 모두 포함하였다.
OECD 단계별 주요 질병에서 1단계에 유방암 암 검진율과 생존율이 있으 며, 2단계 지표에 심장질병관리와 당뇨병관리가 추가되었다. 15개 지표 중에 유방암 5년 생존율과 유방암 검진율이 포함한다.
분 류 질 환 내 용
1. 치료의 효과 (Effectiveness)
암
유방암 5년 생존율 유방암 검진율 자궁경부암 5년 생존율 자궁경부암 검진율 대장암 5년 생존율 예방접종
백신으로 예방가능한 질병발생 2세에서 기초백신접종률 65세이상 인플루엔자 예방접종 천식 5-39세 천식 사망률
천식입원율 (업데이트)
심질환 급성심근경색증 : 입원 30일이내 사망률 뇌졸중 뇌졸중:입원 30일이내 사망률
당뇨 당뇨환자의 망막검진율 (업데이트) 2. 시의 적절성(Timeliness) 65세이상 고관절골절후 수술 대기시간
3. 기타 흡연율
<표 14> OECD의 1단계 지표
2) 미국 유방암관련 질지표
미국 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)는 국가기관으 로 보건복지부(DHHS)와 연계하여 보건의료의 질 향상을 위해 노력해 오고 있으며, 매년 National Healthcare Quality Report (NHQR)를 통해 자발적 질 향상 노력을 유도하고 사회적 책임, 질 시스템을 검증하는데 활용하고 있 다. AHRQ의 NHQR에서는 4가지 dimension(effectiveness, patient safety, timeliness, patient centeredness)에 초점을 두고, 218개의 지표를 선정하고 있으며, 국가적으로 가장 중요하고 과학적으로 타당하다고 생각하는 질 지표 41개를 핵심지표로 지정하고 있다.
가) AHRQ의 개념적 틀
AHRQ의 개념적 틀은 보건의료의 질을 유효성, 안전, 환자중심, 적시성으 로 구분하고 있으며, 대상자의 요구는 건강유지, 증진, 질병이나 장애를 가지 고 사는 것, 적응의 측면으로 구성되어 있다.
AHRQ의 주요 질병은 IOM에 의뢰하여 선정하였으며, 치료의 효과, 환자
나) 암 치료의 국가적 질 관리 시스템
질 관리 시스템의 목적은 저렴한 비용으로 달성 가능한 정확한 암 치료의 질을 측정, 보고하고 그 결과와 질 개선 노력을 지지하고 알리는 것이다. 암 치료에 대한국가 질 관리 시스템은 다음 4가지의 특성을 갖추어야 한다. 그 것은 (1) 샘플환자의 선정 시 동일한 암 진단 환자 집단의 대표성을 보장하 기 위해 신중하게 설계된 표본추출 프로토콜을 사용하고 (2) 사생활과 개인 정보의 비밀을 보호하는 절차가 필요하며 (3) 암 치료에 정기적으로 엄격하 게 인증, 개정, 개발된 질 측정을 포함해야 하고 (4) 최소한 세 가지 유효한 자료를 필요로 하는 포괄적이고 지속적인 데이터 수집이다.
다) 암 치료 평가를 위한 질 측정
질 측정의 설계에는 방법론적 과제가 있으며, 치료의 질을 평가하는데 필 요한 방안은 임상실험에 사용된 측정 방법과 유사하다. 모니터링시스템은 그 치료혜택을 누릴 수 있는 환자들에게 효과적인 진단검사와 치료법에 과소이 용의 측정을 포함해야 하며, 또한 급여가 제한된 환자들 사이에서 과다이용 을 평가해야 한다. 암치료의 과다이용 정도는 설정되지 않았으며, 그러한 측 정이 설계에도 문제가 될 수 있다. 이 프로토타입 노력의 일환으로, 수집한 자료는 향후 과다이용 측정 개발에 유용할 것이다. NICCQ 프로젝트팀은 치 료를 위한 과학적 문헌과 지침을 검토하여 유방암과 직장암의 질의 후보 측 정법을 설계하여(1998) 올해에 첫 진단을 받은 암 환자를 포함하였다.
3) 스웨덴 유방암관련 질지표
스웨덴에서는 'Quality and Efficiency in Swedish Health Care - Regional Comparisons' 보고서가 2006년에 첫 발표 이후 매년 발간되고 있다. 국가 차 원에서 보건의료성과(healthcare performance)에 대한 비교자료를 발표하는 목적은, 첫째 보건의료 질(quality)과 효율성(efficiency)에 대한 정보를 제공하 여 환자와 시민들이 자신이 받는 보건의료 서비스의 결과에 대한 알 권리를 충족시키는 것이며, 둘째 비교를 통해서 각 지역 보건의료체계의 강점과 약
점을 파악함으로써 임상적 질과 성과, 환자경험 및 효율적 자원사용 등의 측 면에서 각 지역단위의 개선노력을 촉진시키고 지원하는 것이다.
스웨덴 보건의료 질지표의 개념적 틀은 효과성(의료결과, Medical results), 대상자 중심성(환자경험, Patient experience), 치료 접근성(Availability of care), 그리고 비용 등 4가지로 구성되어 있으며, 주요 질병 및 지표의 구성 에서 스웨덴이 관심을 가지고 있는 영역은 18개이었으며 암, 모성, 신생아 관리(신생아 사망률), 당뇨병, 정신질병(약물복용, 자살), 뇌졸중, 심장질병(심 근경색증), 정형외과 질병(슬관절 치환술, 고관절 전치환술, 추간판탈출증, 골 절, 골다공증), 신장질병(혈액투석) 등이었다.
2008년 보고서에 포함된 지표는 총 101개이며, 각 영역별로 아래와 같이 구성되어 있으며, 의료의 결과 영역에서 암 관련 지표로는 암환자의 생존율 을 평가하고 있다.
- 의료결과(Medical results): 63개 지표로 남성과 여성의 결과를 별도로 제시 - 환자경험(Patient experience): 9개 지표
- 치료 접근성(Availability of care): 14개 지표 - 비용(Costs): 15개 지표
4) 영국 유방암 관련 질지표
영국은 NHS 제도 하에서의 의료의 질과 성과를 평가하기 위하여 임상 질 지표를 개발하여 사용하고 있으며, 1998 'A First Service: Quality in the New NHS' 라는 제목으로 보고서가 발간되었고, 총 6개의 지표를 포함하고 있다.
양질의 임상 질 지표는 6가지 영역을 포함하고 있는데 건강증진, 접근성 향상, 적정한 보건의료의 효과적인 전달, 효율성, 환자 및 간호제공자의 경 험, NHS 의료에 대한 건강결과이다(NECA,2009). 이에 건강증진 영역에서 여성유방암 등록은 성․연령 표준화 사망률의 합을 평가한다. 모든 악성종양 으로 인한 사망률(75세 이하)과 접근성영역에서 암조기 발견을 평가하기 위 해서는 유방암 검진율 조사하며, 적절한 보건의료의 효과적인 전달영역에서
암조기 발견지표로 50~64세 사이에 유방암 검진율을 조사한다. 결과지표로는 암 5년 생존율과 연령 표준화율, 15~99세의 유방암 생존율을 조사한다.
Annual health check은 Care Quality Commission에서 담당하는 의료 질 평가이며, Healthcare Commission은 매년 의료기관의 성과를 평가 보고하는 책임을 담당하는 영국 내 독립기관으로 2005년에 처음 시작하여 현재까지 2007/2008의 세 번째 보고서가 발간된 상태이다.
국가수준, trust 수준, 전략적 보건당국(Strategic health authorities, SHA), Healthcare commission 권역, 개인 trust 등 다양한 수준으로 분석하여 보고 서가 작성되고 있으며, 궁극적으로 지향하는 국가 목표는 국민의 건강 및 안녕, 만성질병관리, 서비스 접근성 향상, 대상자/의료이용자의 경험 개선 등이다.
주요 질병과 지표의 구성에서 Annual health check은 두 가지 영역을 평 가하는데 첫째는 의료의 질(quality of services), 둘째는 자원의 이용(use of resources)이며, 의료의 질은 핵심표준(core standards), 기존 국가목표 (existing national targets), 새 국가목표(new national targets) 등 3가지 요소 로 구성된다.
핵심표준은 영국정부가 설정한 7가지 영역에 대한 24가지 핵심표준으로 모든 보건의료기관이 반드시 달성해야 하는 기준을 말하며, 7가지 영역은 환 자안전(Safety), 임상과 비용효과성(Clinical and cost effectiveness), 질 관리 (Governance), 환자중심(Patient focus), 접근성과 관심(Accessible and responsive care), 케어환경과 편의시설(Care environment and amenities), 공 중보건(Public health)이다.
5) 일본 유방암 관련 질지표
일본은 후생노동성 주관 아래 개인대응의 질병중심으로 의료체제 실현을 위한 R&D 구조를 갖추고 있다. 질환․장애 등과 같이 국민건강을 고려한 과제 설정에 사업의 주요 활동을 두고 있으며, 연구개발사업 전략수립으로 성과기반의 질환 중심의 R&D체제를 구축하고 있다(NABO,2009). 일본은 임 상질지표로 국가 수준의 질지표라고 하기 어려우나 기존의 국외 질지표가
미국, 유럽중심으로 개발되어 있음을 감안할 때 동양적 특성을 반영하기 위해 임상질지표를 고려하였다. 국립대학병원에서 사용하는 임상 질지표로, 26개의 지표로 구성되어 있으며 유방암 절제 후 5년 생존율(Stage Ⅱ)을 지표로 한다.
나. 우리나라 질관리 프로그램 및 질지표
국내에서의 질 관리 프로그램은 건강보험심사평가원에서의 행정자료를 이 용한 요양급여 적정성 평가, 한국보건산업진흥원에서 임상에서의 질 지표와 의료기관 평가지표를 생성, 중앙응급의료센터의 응급의료기관 평가지표, 대 한병원감염관리학회에서의 병원감염지표, 질병관리본부에서의 국민건강영양
국내에서의 질 관리 프로그램은 건강보험심사평가원에서의 행정자료를 이 용한 요양급여 적정성 평가, 한국보건산업진흥원에서 임상에서의 질 지표와 의료기관 평가지표를 생성, 중앙응급의료센터의 응급의료기관 평가지표, 대 한병원감염관리학회에서의 병원감염지표, 질병관리본부에서의 국민건강영양