제4장 현지조사제도 현황
1. 현지조사제도 개념 및 운영현황
1) 현지조사 개념
○ 현지조사란 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역 을 근거로 사실관계 및 적법여부를 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 제도임19).
○ 현지조사의 목적은 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료를 유도하며 건강보험 가입자의 수급권과 건전한 의료공급자를 보호하고, 불필요한 건강보험재정 누수를 방지하는 것임.
2) 현지조사 유형
○ 현지조사 유형은 방법에 따라 서면조사와 현장조사가 있음.
- 서면조사는 2017년 1월 1일‘현지조사 지침개정’으로 도입된 조사임.
직접 대상기관을 방문하지 않고 서면으로 제출한 자료를 통해 요양급여 비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식임.
- 현장조사는 조사원이 직접 대상기관을 현지 출장하여 요양급여비용 청 구의 적법 타당성을 조사하는 방식임.
○ 현지조사는 크게 정기조사, 기획조사, 긴급조사, 이행실태 조사로 나누어 실시하고 있음.
- 정기조사는 지표점검 기관, 외부의뢰 기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관을 대상으로 실시하는 통상적인 조사임.
- 기획조사는 건강보험제도 운영상 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야
19) 보건복지부. 요양기관현지조사 지침. 2017
에 대해 올바른 청구문화 정착을 위해 실시하는 조사임.
○ 보건복지부장관은 객관적, 합리적으로 대상기관을 선정하기 위해 필요한 경우 건강보험심사평가원에 조사실익 여부에 대한 검토를 의뢰함. 이 때 공단과 심평원의 현지조사의뢰 주요 세부기준은 <표 4-2>와 같음.
○ 공단과 심평원 주요 현지조사 의뢰기준 중 하나는 확인된 월평균(연속된 기간) 부당건수(수진자수 기준)가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율 이 행정처분대상에 해당되는 요양기관임. 이 때 행정처분대상에 해당되는 부당금액 및 부당비율은 <표 4-3>과 같음.
- 부당비율(%)은 (총 부당금액/급여비용 총액) X 100으로 산출함. 월평균 부당금액은 총 부당금액을 조사 대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 함.
- 요양기관의 요양급여 청구금액 대비 부당청구액이 0.5% 미만일 경우 현 지조사 의뢰를 하지 않고 있음.
의뢰기관 주요 세부기준
공단
Ÿ 사실관계 확인결과 부당한 방법에 의해 월평균(연속된 기간) 부당건수 (수진자수 기준)가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관
Ÿ 정당한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부기관 등
심평원
Ÿ 심사과정에 있는 요양급여청구비용 중 확인된 월평균(연속된 기간) 부당건수(수진자수 기준)가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관
Ÿ 심사결정된 요양급여비용 중 확인된 월평균(연속된 기간) 부 당건수(수진자수 기준)가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비 율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관
Ÿ 의료자원(인력･장비 등)의 거짓신고 또는 변경 미신고, 허가 또는 신고범위 초과 사용 등에 따른 부당청구가 인지되고, 부 당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 요양기관
Ÿ 정당한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부기관 등
<표 4-2> 현지조사의뢰 주요 세부기준
출처: 요양기관 현지조사지침 2017
월평균 부당금액(만 원) 부당비율(%) 의료기관·약국·한
국희귀의약품센터·
보건의료원
보건소·보건지소·
보건진료소 0.5~0.9 1.0~1.9 2.0~2.9 3.0~3.9 4.0~4.9
15.0~24.9 5.0~7.9 10 20 30
25.0~39.9 8.0~13.9 10 20 30 40
40.0~79.9 14.0~19.9 10 20 30 40 50
80.0~319.9 20.0~39.9 20 30 40 50 60
320.0~1,399 40.0~69.9 30 40 50 60 70
1,400~4,999 70.0~99.9 40 50 60 70 80
5,000~ 100.0~ 50 60 70 80 90
- 첫 번째는 현재 요양기관 종별 일괄적인 부당비율 기준을 요양기관 종 별 급여비용 총액 규모를 반영한 기준으로 부당비율을 조정하는 방안임.
요양기관 종별과 급여비용 총액의 현저한 차이가 있음을 감안하여 부당 비율 기준을 조정할 필요가 있음.
- 두 번째는 일정 부당금액 이상이 확인될 경우 부당비율과 상관없이 현 지조사 의뢰가 가능하도록 현지조사 의뢰기준을 수정하는 방안임. 부당 금액이 일정 기준 이상으로 높을 경우 상당한 부당청구 행태를 행한 것 으로 볼 수 있음. 이는 현지조사를 통해 부당청구행태를 조사하고 개선 할 필요가 있음.
○ 현지조사 실효성과 형평성 확보를 위해 후속연구에서 현지조사 의뢰기준 관련 면밀한 검토를 통해 현지조사 의뢰기준의 개선방안 마련이 필요함.
4) 현지조사 조직인력 및 업무부담
(1) 급여조사실 조직구성 및 인건비 현황
○ 2018년 8월 16일 기준, 심평원 급여조사실의 총인원은 185명(관리직 7명, 행정직 30명, 심사직 144명, 전산직 4명)으로 구성되어 있으며, 급여조사 실 직원의 총임금(성과급, 현지조사 직무급, 급여성 복리후생비 포함) 합 계는 11,379,448,000원임. 총임금에서 총인원을 나누어 산출한 급여조사실 의 평균임금은 61,510,530원임 <표 4-4>.
구 분 관리직 행정직 심사직 전산직 계
총임금 698,797 2,018,539 8,385,872 276,240 11,379,448
인력 7 30 144 4 185
1인당 인건비 99,828 67,285 58,235 69,060 61,511
<표 4-4> 급여조사실 조직구성 및 인건비 현황 (‘18. 8. 16. 기준) (단위: 천 원, 명)
(2) 현장조사, 서면조사, 제한적 사전통지, 자율점검제 집행예산 현황
(3) 현장조사, 서면조사 투입인력 및 조사일수 현황
(4) 부당이득 자율점검제 시범사업 업무부담 현황
(5) 현장조사, 서면조사, 자율점검제 시범사업 예산, 인력 및 업무부담
○ 현지조사 제도에 따른 예산, 인력 및 업무부담 분석 시 조사 실시 직접효 과로 총 부당금액 및 과징금을 포함함.
○ 현장조사의 예산, 인력 및 업무부담 분석결과 2017년 현장조사 실시기관 은 총 723기관이었음.
- 현장조사 1기관 당 평균 투입인력 수는 3.9명이고 조사일수는 10.1일임 (약 0.46개월).
- 1기관 당 조사투입 인월은 1.79로 이는 1명이 1.79개월을 소요하는 업무 량을 의미함.
- 한편 2017년에 실시한 현장조사에 투입되는 총 인건비는 2017년 현장조 사를 실시한 723기관과 1기관 당 조사투입 인월과 1인당 월간 인건비를 곱한 6,635,441,434원임 (조사투입 총 인건비 = 총 조사기관수 ✕ 조사투 입 총 인월 ✕ 1인당 월간 인건비). 2017년 현장조사 투입예산은 1,159,0 00,000원임.
- 2017년 현장조사 투입 총 비용은 조사투입 인건비와 조사투입 예산의 합인 7,794,441,434원임 (조사투입 총 비용 = 조사투입 인건비 + 조사투 입 예산). 2017년 현장조사를 실시한 기관의 총 부당금액과 과징금의 합 은 51,354,216,950원임.
- 2017년 현장조사 실시기관의 총 부당금액과 과징금의 합을 조사투입 총 비용으로 나눈 값은 6.6임. 즉, 조사투입비용 대비 약 6.6배의 총 부당금 액 및 과징금을 측정하였음을 의미함.
- 2017년 현장조사를 1기관 실시할 때 투입되는 총 비용은 10,780,694원임.
이는 조사투입 총 비용을 총 조사기관수로 나눈 값임.
○ 서면조사의 예산, 인력 및 업무부담 분석결과 2017년 서면조사 실시기관 은 총 163기관이었음.
- 서면조사 16기관 당 평균 투입인력 수는 4.4명이고 조사일수는 30.9일임
(약 1.40개월). 서면조사는 조사인력이 동시에 약 16기관을 조사하므로 1
37.8일임(약 1.72개월). 자율점검제는 1-3차 시범사업 시 조사인력이 약 310기관을 조사했음을 고려하여 310기관 당 평균 투입인력수와 조사일 수를 산출함.
- 1기관 당 조사투입 인월은 0.11로 이는 1명이 0.11개월을 소요하는 업무 량을 의미함.
- 한편 2017년에 실시한 자율점검제에 투입되는 총 인건비는 2017년 자율 점검제를 실시한 310기관과 1기관 당 조사투입 인월과 1인당 월간 인건 비를 곱한 176,143,790원임 (조사투입 총 인건비 = 총 조사기관수 ✕ 조 사투입 총 인월 ✕ 1인당 월간 인건비). 2017년 1-3차 자율점검제 시범 사업 투입예산은 5,976,000원임.
- 2017년 자율점검제 시범사업 투입 총 비용은 조사투입 인건비와 조사투 입 예산의 합인 182,119,790원임 (조사투입 총 비용 = 조사투입 인건비 + 조사투입 예산). 2017년 자율점검제 시범사업 실시기관의 총 부당금액과 과징금의 합은 870,000,000원임.
- 2017년 자율점검제 실시기관의 총 부당금액과 과징금의 합을 조사투입 총 비용으로 나눈 값은 4.8임. 즉, 조사투입비용 대비 약 4.8배의 총 부 당금액 및 과징금을 측정하였음을 의미함.
- 2017년 자율점검제를 1기관 실시할 때 투입되는 총 비용은 587,483원임.
이는 조사투입 총 비용을 총 조사기관수로 나눈 값임.
구분 현장조사 자율점검제 조사총합
○ <표 4-8>의 현지조사 예산, 인력 및 업무부담 분석결과를 바탕으로 단계 적으로 인력 증원을 가정하여 추가 조사기관수 및 추가 조사투입 총 비 용을 계산함 <표 4-9>.
- 현장조사 조사인력을 5명, 자율점검제 조사인력을 5명 증원하여 총 10명 증원 시 추가로 약 574기관을 조사하고 추가 조사투입되는 총 비용은 약 679,351,000원으로 예상됨. 추가 부당금액 및 과징금 측정금액은 3,89 9,920,000원으로 추정됨.
- 현장조사 조사인력을 10명, 자율점검제 조사인력을 10명 증원하여 총 20 명 증원 시 추가로 약 1,149기관을 조사하고 추가 조사투입되는 총 비용 은 약 1,358,518,000원으로 예상됨. 추가 부당금액 및 과징금 측정금액은 약 7,798,630,000원으로 추정됨.
- 현장조사 조사인력을 15명, 자율점검제 조사인력을 15명 증원하여 총 30 명 증원 시 추가로 약 1,724기관을 조사하고 추가 조사투입되는 총 비용 은 약 2,037,778,000원으로 예상됨. 추가 부당금액 및 과징금 측정금액은 11,697,945,000원으로 예상됨.
- 현장조사 조사인력을 25명, 자율점검제 조사인력을 25명 증원하여 총 50 명 증원 시 추가로 약 2,873기관을 조사하고 추가 조사투입되는 총 비용 은 약 3,396,296,000원으로 예상됨. 추가 부당금액 및 과징금 측정금액은 19,496,576,000원으로 예상됨.
○ 지속적으로 국정감사에서 요양기관의 현지조사 비율을 현행 1%에서 2%
수준으로 높여 효율적 부당청구 관리가 이루어져야 한다는 지적이 있음.
이번 연구에서 앞서 확인한 현지조사 유형별 예산과 인력 및 업무부담 분석, 조사인력 증원 시 조직운영 예상 결과를 바탕으로 인력 증원 및 예산 증대를 고려하여 현지조사 기관수 증가 및 효율적 부당청구 관리
이번 연구에서 앞서 확인한 현지조사 유형별 예산과 인력 및 업무부담 분석, 조사인력 증원 시 조직운영 예상 결과를 바탕으로 인력 증원 및 예산 증대를 고려하여 현지조사 기관수 증가 및 효율적 부당청구 관리