가. 한국형 통합의료모형의 모색
⧠ 급성기질환 치료 중심의 현재까지의 의료전달체계가 국민건강증진 차원에서 기여한 바가 있으나 미래에까지 지속가능한 체계인가에 대해서는 의문의 여지가 많으며, 이로 인해 의료전달체계의 개편이 필요하다는 논의가 활발
○ 그러나 민간자원 중심으로 구축된 우리나라 보건의료체계에서 공 급자의 ‘투자’ 및 수요자의 ‘선택’을 통제하는 체계 개편은 본질적 인 한계 내포
○ 이런 측면에서 의료서비스 공급의 대부분을 민간에 의존하는 미 국이 사적보장체계에서 공적체계로의 전환을 모색하면서 실험하 고 있는 ACO모형을 적극적으로 검토할 필요가 있음.
⧠ 국민건강보험공단의 단일보험자 체계는 유지하면서 의료서비스 공 급자들을 ‘공급 네트워크로’로 다각화
요약 17
○ 공급자는 의원, 병원, 종합병원을 망라하여 자발적 네트워크를 구 성하고, 참여하는 의료기관들은 각각의 네트워크가 의뢰한 중증 환자나 민간부문의 환자를 진료하는 기능을 담당
－ 다만 모든 종별 의료기관에 네트워킹 가입을 허용하는 것이 아 니라 출발은 일차의료 중심의 네트워크를 구성하고, 가입된 지 역주민에게 일차의료를 제공하는 것에 초점을 두는 것이 우리 나라 현실에 부합할 것으로 사료됨.
○ 소비자는 자발성을 가지고 각 네트워크 가운데 하나를 선택하여 가입하되, 선택 기간 종료 후에는 이동을 허용
－ 의료기관이 속한 지역적 상황과 보유한 자원, 주위 다른 의료 기관과의 연계협력 정도, 주민들의 건강 수준 등에 따라 다양 한 형태의 네트워크가 가능
〔요약그림 1〕 단일 보험자-다중 네트워크의 개념틀
자료: 신영석‧윤장호(2014)
18 의료전달체계 개선 논의의 경향과 과제
⧠ 네트워크 구성방식에 따른 급여 범위 조정 방안 검토
○ 독일 베를린 프로젝트 사례처럼 필수 급여 범위와 성과 기반 추가 급여 범위를 설정하되, 현재 단일 건강보험을 통해 이루어지는 소 득재분배 기능과 사회연대성을 훼손하지 않도록 필수 급여의 범 위를 대폭 높여서 설정
－ 또한 네트워크별 보험료의 차등화는 우선은 허용하지 않되, 사 회적 논의를 거쳐 결정
○ 이용자의 경우 가입된 네트워크 내 요양기관을 이용할 때에는 법 정 본인부담을 부담하되, 네트워크 외부의 요양기관을 이용할 때 는 추가적인 본인부담 설정
⧠ 진료비 지불방식은 초기에는 현행 행위별 수가제를 사용하되, 중장 기적으로 가입자 연령이 보정된 정액으로 개편
○ 행위별 수가제를 적용할 경우에도 목표의료비 지정, 의료의 질‧환 자만족도‧환자 안전 등의 평가 결과에 따른 별도 보상 등을 보완 적으로 운영
⧠ 네트워크 구성 및 가입은 자발성에 근거해 이루어지므로 네트워크 에 속하지 않은 기관은 지금처럼 독립적인 지위에서 환자를 진료할 수도 있고, 개별 네트워크와의 계약을 통해 의뢰 받은 환자를 치료 할 수도 있도록 허용
○ 다만 건강보험공단은 공급자들이 네트워크를 구성할 수 있도록 법적, 재정적 지원을 하고, 질 향상 및 비용억제를 위해 기술적 지 원도 동반
요약 19
○ 정부나 보험자, 제도에 의해 의료공급량이 조절됨으로써 부분적 으로 과잉 공급 또는 부족현상이 반복되었으나, 네트워크 방식에 서는 시장 원리에 의한 자동 조절이 기대
⧠ 이와 같은 전달체계의 개편이 성과를 거둔다면 의료이용의 합리화도 부가적으로 기대할 수 있으며, 가치에 기반한 지불제도를 보완적으로 도입함으로써 중장기적으로는 지불보상체계 개편의 출발점으로 기대
나. 가치기반 지불제도의 도입 검토
⧠ 우리나라의 주요한 지불보상제도인 행위별 수가제와 포괄수가제는 각각 비용 효율성과 의료의 질 측면에서 약점을 가지고 있음. 가치 기반 지불제도(VBP, value based purchasing)는 ‘의료의 질’과
‘비용 효율성’을 모두 반영하여 그 성과를 지불제도와 연계하는 제 도로서, 행위별 수가제와 포괄수가제의 한계점 보완 가능
○ 최근 OECD 국가를 중심으로 가치기반 지불제의 도입이 확산되 고 있는 추세이며, 우리나라도 2001년 요양기관 적정성 평가 이 후 가감지급사업, 최근 의료의 질 향상 분담금에 이르기까지 성과 보상 지불제도가 도입되는 추세
⧠ 가치기반 지불제도의 주요 추진 전략
○ 평가지표: 기존 지표를 기반으로 ‘활용가능성’이 높은 지표부터 점차 확대하되, 수집 및 측정이 용이한 지표 활용
○ 인센티브 규모의 적정성 확보: 공급자의 실질적 행태 변화를 유도 할 수 있는 인센티브 규모 설정
20 의료전달체계 개선 논의의 경향과 과제
○ 공급자(의료전문직)의 적극적 참여 유도
○ 제도의 목표 달성도와 문제점 파악을 위한 평가시스템 구축
○ 인센티브 방식은 ‘공급자 인센티브 방식’에서 ‘공급자-환자 인센 티브’ 방식으로 전환하여 환자의 적극적 참여 유도
⧠ 가치기반 지불제도 도입을 위한 과제
○ 공급자 참여방식, 재원조달 방식, 질 지표관리 영역의 설계
－ 공급자 참여: 단기적으로는 자발적 참여로 시작하되, 중장기 적으로는 의무 참여를 제도화 할 수 있도록 설계
－ 재원조달: 건강보험 재정지원으로 출발하여 의료공급자가 갹 출한 예산으로 조성된 ‘감액예산’ 운영 검토
－ 질 지표관리: 건강보험심사평가원 등의 기존 지표를 활용하 되, 중장기적으로는 독립적인 질 지표 구축
○ 평가대상 및 지표
－ 평가대상: 종합병원급 이상 의료기관에서 시작하여 중장기적 으로 의원급 의료기관까지 확대
－지표: 평가지표 종류 및 지표의 점수화 방법, 성취도(상대적 수 준)와 개선도(절대적 수준)의 반영 정도 등 결정
○ 보상 기준산정
－ 질 향상기관 지급 가산의 성취도(상대적 수준)와 개선도(절대 적 수준): 단기적으로 성취도 중심의 지표 검수 방법을 도입하 고, 중장기적으로는 개선도를 반영
요약 21
○ 보상 방식
－ 가감지급 유형은 (+)인센티브에서 중장기적으로 (-)인센티브 를 도입하고, 이 때 가감지급 차등폭은 의료공급자의 행태 변 화를 유인할 만큼 충분한 규모가 되도록 설계
○ 성과 모니터링
－ 참여하는 의료기관의 정보 공개 범위를 지속적으로 확대하는 한편, 성과 모니터링을 상시적으로 운영
다. 일차의료 강화를 위한 아동주치의제도 도입
⧠ 의료전달체계의 개선에 있어서 일차의료의 강화는 매우 중요한 주 제이나, 우리나라는 의료기관 종별 역할 분담이 미흡하고 주치의 등 록과 같이 이용자들의 의료기관 선택을 제어할 기제(예를 들어 주치 의)가 부족하여 일차의료가 매우 취약한 것으로 평가
⧠ 특히 일차의료에서 중요한 쟁점인 ‘주치의 제도(선택의원제, 단골의 사제 등)’는 이해 당사자의 의견 차이가 매우 큰 상황
○ 현재 의료체계에서 일차의료의 속성에 가장 부합하는 영역을 특 정화하여 주치의제도를 시범적으로 도입하는 것을 검토
⧠ 아동주치의제도의 도입 검토
○ 소아청소년과를 중심으로 주치의제도를 구성하는 것은 다음과 같 은 점에서 상대적으로 유리한 점이 있음.
－ 일차의료 공급자와 이용자의 연계가 지속적이고 견고하며, 생
22 의료전달체계 개선 논의의 경향과 과제
애주기의 출발점에 있는 소아의 건강관리부터 치료까지 연속 적인 케어를 담당하는 ‘일반의’의 속성을 강하게 보유
－ 대형병원의 소아청소년과 이용과 비교해 보았을 때 동네 소아 과 의원의 이용이 낮지 않음.
－ 상급 의료기관으로의 환자 전달에 상당히 유리하여 문지기 (gatekeeping)로서의 경험이 축적되어 있고, 특히 이러한 특 성이 이용자에게 수용되기 용이함.
○ 보상은 현재 만성질환관리제도를 준용하여 설계함. 즉, 아동이 동 네 소아청소년과에 등록할 경우 이용자에게는 일부 진찰료를 감 면해주고, 의사에게는 등록관리비 등으로 인센티브를 지급
○ 일부 지방자치단체가 시도하는 바와 같이 치과 등을 결합하는 것 도 하나의 모형으로 제안될 수 있음.
라. 후기의료전달체계의 구축
⧠ 인구고령화 및 이와 결합한 만성질환으로의 질병구조 변동은 한국 의료전달체계가 반드시 극복해야 할 중요한 변화로서, 이에 효과적 으로 대응하기 위한 개편이 필요
○ 현재 급성기치료와 장기요양으로 대별되는 공급체계 및 분절적‧
과잉 경쟁적 형태의 전달체계로는 빠른 인구고령화와 복합만성질 환 확대 등에 대응하는 데에 한계
○ 급성기-장기요양 사이에 ‘아급성기(sub-acute)’라고 부르는 단 계를 추가, [급성(acute) 치료-아급성(sub-acute) 치료-장기요 양(long-term care)]으로 후기의료체계 구축을 제시
요약 23
－ 아급성기 후기의료체계가 정착된다면 지역사회 의료기관에서 회복, 재활, 통증관리 등의 서비스가 가능하며, 보건의료체계 차원에서는 일차-이차-삼차의 연계성 강화와 기능 정립에, 환 자 본인에게는 치료의 연속성 향상과 의료비용의 절감, 의료비 차원에서는 불필요한 입원과 상급의료기관 이용 축소에 따른 재정 절감 효과 기대
⧠ 아급성기 의료를 담당하는 기관으로서 중소병원, 요양병원, 지방의 료원 등 공공의료기관 설정이 가능
○ 중소병원으로 하여금 아급성기 서비스를 담당하도록 특화하고, 상급요양기관과의 의뢰-회송의 연계체계를 마련함으로서 종별 기능분립과 연계라는 의료전달체계의 본래 목표 달성과 중소병원
○ 중소병원으로 하여금 아급성기 서비스를 담당하도록 특화하고, 상급요양기관과의 의뢰-회송의 연계체계를 마련함으로서 종별 기능분립과 연계라는 의료전달체계의 본래 목표 달성과 중소병원