진료비 지불제도의 선택이 건강보험 운용의 틀, 국민의 건강수준, 국민의 재정 부담, 자원배분의 왜곡 정도, 의료기관의 경영환경 등을 결정할 수 있 다. 앞에서 논의한 것처럼 어느 한 제도가 모든 것을 다 해결해 줄 수 없 다. 비용절감형 지불제도는 서비스 질에서 문제가 있는 것으로 나타났고 서 비스 질에서 상대적 우위에 있는 제도들은 비용절감 측면에서 한계가 있는 것으로 나타났다. 현재 우리나라 건강보험을 냉정히 되돌아보고 우리나라 현실에 맞는 지불 제도를 찾아야 함은 너무도 당연하다.
건강보험 관련 환경이 향후 상당부분 달라질 것으로 판단된다. 첫째, 건 강보험 재정을 위협하는 요인이 산재해 있다. 우선 세계 유래가 없이 빠르 게 진행되고 있는 고령화를 고려해야 한다. 2018년에 고령사회(전 인구의 14% 이상이 65세 이상)에 도달할 것으로 예측되고 있다. 현재도 약 10%
의 65세 이상 인구가 약 30%의 급여비를 사용하고 있기 때문에 고령화가 가속화될수록 건강보험 재정은 지금보다 훨씬 압박을 받을 것이다. 보장성 확대에 대한 국민적 기대도 계속될 것이다. 2008년 기준 우리나라의 보장 성은 약 64.3%16)로 OECD 평균 약 81.7%에 비해 상당히 부족하다. 보장 성 확대 또한 보험재정을 압박할 것이다. 평균 수명이 늘어나면서 질환의 종류가 다각화할 것이고, 의료수요 또한 증가할 것으로 예측된다. 소득의 증가도 수진율과 밀접한 관련이 있는 것으로 선행연구들은 분석하고 있다.
의료신기술 또한 빠른 속도로 발전하고 있다. 이 모든 것들이 재정소요를 증가시키는 요인들이다.
둘째, 국민들의 의료서비스의 질에 대한 관심이 높아질 것이다. 지금까지 건강보험은 빠른 시일 내에 전 국민 건강보험을 실현하고 의료사각지대를 해소하겠다는 목표로 낮은 부담-낮은 급여-낮은 수가를 기본 틀로 유지해왔 다. 1인당 국민소득이 2만 달러를 넘는 시점에서 소득이 높은 계층을 중심
16) OECD Health Data, 2009
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건강 보험 정 재 평가
이 두 가지 정책목표는 서로 Trade-off 관계에 있는 것처럼 보인다. 현 존하는 진료비 지불제도들의 특성을 비교해 보면 두 가지 목표를 동시에 만족한 제도는 없었다. 진료비 급증을 억제하기 위해 행위별 수가제에서 총 액계약제 등으로 개편했던 서구 유럽은 서비스 질의 하락 때문에 성과보상 제(P4P)같은 제도를 새롭게 시도하고 있다. 서구의 앞선 경험을 토대로 우 리는 우리환경에 적합하고 지속가능한 제도를 모색할 필요가 있다.
의료비의 효율적인 관리와 적정진료행태를 확보하기 위해 보험자(단체)와 공급자(단체)가 공동으로 재정위험을 분담할 수 있는 진료비 지불제도의 도 입을 제안한다. 즉 재정위험을 나누어지게 되면 공급자도 투입요소들의 최 적결합을 통하여 투입비용을 최소화하려는 유인을 갖게 된다. 뿐만 아니라 수가를 매개로 보험자(정부)가 의료공급자의 진료과정에 개입함으로서 왜곡 되는 진료의 비효율성도 피할 수 있다. 지금까지는 보험자(정부)가 가격만 통제하는 형태였기 때문에 공급자는 진료량을 증가시킴으로써 수익구조를 맞추는 왜곡된 형태가 지속되어 왔다. 공급자가 보험자와 재정 위험에 대해 공동으로 책임을 분담하게 된다면 가격뿐만 아니라 진료량까지도 고민하게 될 것이다.
외래는 만성질환과 노인성 질환을 중심으로 주치의제 방식에 대한 고민 이 필요할 것으로 보인다. 물론 현재 우리나라 의료공급현황을 고려할 때 전면적으로 당장 적용하기는 한계가 있다. 의료급여제도에서 만성질환자 중 내원일수가 많은 수급자를 대상으로 선택병의원제를 실시하고 있기 때문에 이를 건강보험에도 연계할 수 있을 것으로 판단된다. 우선 가입자의 선택에 의해 제도를 시행하고 점진적인 확대를 모색하는 것이 제도의 연착륙에 도 움이 될 것이다.
입원은 현재 시범사업중인 DRG를 점진적으로 확대하되 DRG 적용에 한계가 있는 부분은 일본처럼 행위별 수가제로 일부 보완할 수 있다. 다만 공급자와 보험자(정부)가 입원진료비 규모에 대해 사전적으로 합의하고 그 범위내에서 공급자들이 자율적으로 운영할 수 있는 메카니즘을 도입한다면 진료의 자율성도 보장되면서 보험재정도 담보될 수 있을 것으로 판단된다.
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