1. 건강보험체계 문제점과 보험료 미납자 현황
현행 건강보험과 관련하여 많은 문제점들이 제기되고 있으나 김원훈(2002)은 그 중 건강보험 재정에 관한 문제가 가장 시급히 해결해야할 문제로 지적하였다. 건강 보험 재정은 1996년부터 당기적자를 보이기 시작하여 2000년 의약분업 시행과 함께
그 폭은 더 커져 2001년에는 당기적자가 2조 4,088억 원이었다.(유승현 외, 2006) 2001년부터 2002년에 거쳐 건강보험 재정 안정화 정책을 시행하여 2004년 흑자를 달성하였지만 이는 연간 3조원의 정부 보조금 때문이다.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
수입 95,294 116,424 138,903 168,231 185,772 203,325 223,878 지출 105,384 140,511 146,510 157,437 170,043 191,537 224,625 당기수지 -10,090 -24,008 -7,607 10,794 15,679 11,788 -747 누적수지 9,189 -18,109 -25,716 -14,922 757 12,546 11,798 자료: 유승현, 문상호, 건강보험 재정안정정책의 성과분석, 2006, 한국정책학회보 제 15권 3호 건강보험관리공단의 통계자료
〈표 1〉 건강보험재정추이: 2000-2006 (단위;억원)
김창엽(2001)은 건강보험재정 문제를 한국 보건의료의 구조적 문제라고 보고 있으 며 근본적으로는 의료서비스 공급구조를 개혁해야한다고 하였다. 문옥륜(2007)은 건 강보험 통합 후 10여년이 지난 현재에도 자영자의 소득을 파악하지 못함으로 인하 여 임금 금로자의 부담이 증가하는 형평성 문제와 장기체납을 문제로 지적하였다.
2006년도 기준 지역보험료 체납자가 가입자의 214만 세대이고 누적체납액은 2조 3,244억 원, 1년 이상 체납건수가 전체 체납건수의 50%이상에 이르는 등 보험료 체 납 문제가 심각하다. <표2> 문옥륜(2007)에 따르면 모든 체납자가 생계형 체납자인 것은 아니고 체납자 중 일시적 체납자가 다수 포함되어 있으며 이들이 고질적 체납 자로 이행할 가능성이 있다.
2000 2001 2002 2003 2005 2006
누적체납액(억 원) 7,312 7,639 7,238 8,264 - 23,244
누적체납세대(천세대) 1,301 1,616 1,365 1,545 1,970 2,140
자료: 백운국 외, 지역가입자 체납유형 분석 및 효율적인 관리방안,2003, 건강보험관리공단 보건복지동향,2005년 4월호, 보건복지부
2007년 5월 연합뉴스 기사에 대한 보건복지부 해명 보도자료
〈표 2〉 건강보험료 체납 추이: 2000-2006
건강보험료의 미납세대가 증가하고 장기체납이 증가하는 것의 문제는 첫째, 3개월 이상 체납하면 급여가 제한되기 때문에 생계형 체납자인 저소득층 또는 차상위계층 이 건강보험의 사각지대로 내몰릴 수 있다는 것이다.(백운국 외, 2003) 둘째, 고소득 층의 자의적인 회피성 체납이 고질적 체납으로 이행되어 건강보험재정에 악영향을 미칠 것이라는 것이다.
잠재적 빈곤층 또는 차상위 계층에 대한 추정치는 우리나라의 빈곤층을 대표하는 수치이나 기초법 규정에 의한 최저생계비 계측과 학자들 간의 빈곤층에 관한 정의 기준 차이로 많은 편차를 보인다. 보건복지부 공식적 입장의 차상위 계층은 2005년 현재, 263만 명이다. 그러나 김용수(2003)의 ‘저소득층의 의료보장에 관한 연구’에 따 르면 김창엽과 허선은 절대빈곤층189만 명, 상대적 빈곤층 250만 명으로 총 차상위 계층을 439만 명으로 보고 있다. 여기서 주목할 점은 2006년 현재 급여 제한자가 266만 명에 이르고 있고 숫자적으로 보건복지부의 차상위계층 수와 김창엽의 상대 적 빈곤층 수와 어느 정도 개연성을 보이고 있다는 것이다. 그리고 최일섭(2001)의 연구를 보면 차상위계층의 건강 보험료 체납 경험이 20%를 넘어서고 있고, 현재 체 납 중에 있는 사람이 10%로 전후로 나타나고 있는데 이러한 연구 결과들이 주는 시 사점은 차상위계층이 건강보험의 사각지대로 내몰릴 확률이 높다는 것이다. 따라서 미납자들의 특성을 파악하고 미납의 요인을 분석하여 차상위계층과 같은 저소득층 과 건강보험체납과의 연계성을 밝혀 이러한 비자발적 이탈자들을 위한 제도 개선 및 마련에 근거를 제공할 필요가 있다.
건강보험공단 경인지역본부에 따르면 2007년 현재 경기도내 전문직 고소득·재산 가중 9천267가구가 건강보험료를 체납중이며, 체납금액도 345억 원에 달하고 있다.
신수식(2005) 연구에서 지역건강보험 가입자의 체납이유를 보면 경제적 곤란은 응답 자의 28.2%에 불과하였고 나머지는 다른 이유였다. 이처럼 보험료를 납부할 능력이 있음에도 자의적으로 납부하지 않는 회피성 체납 또한 건강보험의 문제인데 이것에 대한 연구는 부족한 실정이다.
2006년 건강보험공단의 ‘건강보험제도 국민만족도 조사’의 결과와 문옥륜(1998)의 연구결과를 비교해보면 건강보험에 대해 만족한다는 응답은 31.0%에서 4.7%로 감소
한 반면 보통은 36.7%에서 58.8%로 불만족은 32.4%에서 35.8%로 증가하였다. 박윤 형(2004)의 연구를 보면 국민건강보험에 대한 불만족이 40.3%로 만족의 3배 이상을 보이고 있었다. 그리고 보험료에 대한 만족도 요인이 국민건강보험 만족도에 가장 큰 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 이 연구에서 건강보험료에 대한 만족도는 보 험료의 적절성, 보험료에 상응하는 혜택 정도 등에 대한 만족도이다. 신수식(2005)연 구 결과를 보면 건강보험에 불만족하는 이유 중 보험혜택의 범위라는 응답이 응답 자의 42.9%로 가장 많았으며, 보험료 체납의 이유로 보험료 불만 및 보험제도 불만 이 25.4%를 차지하였다. 따라서 이 연구에서는 의료기관 서비스에 대한 만족도나 건강보험 보장성에 대한 만족도가 미납행태에 영향을 줄 것이라고 보고 기존 연구 에서는 없었던 만족도 요인을 추가하여 분석을 하였다.
2. 이론적 배경
보험료 체납은 크게 기여회피(contribution evasion)와 사각지대(coverage gap)로 대별될 수 있다. 보험료 기여회피란 “기여에 바탕을 두고 있는 사회보험제도에서 제 도 가입자가 필요한 보험료를 납부하지 않음으로써 발생하는 현상”(박근영,2004)인 데 이에 대하여 김연명(2001)은 기여금을 의도적으로 기피하는 현상으로 보았고 권 문일(1999)는 자영자 또는 고용주 등이 법에 규정한 사회보장 기여금을 지불하지 않 을 때 발생하는 현상으로 소득을 낮게 신고하여 기여금을 적게 지불하거나 기여금 을 아예 지불하지 않는 것으로 정의하였다. 젊은 세대가 자신의 건강에 대해 확신하 며 건강보험료를 체납하는 제도 비순응 또한 일종의 기여회피로 본다.(백운국 외, 2003) 사각지대의 경우 제도 도입 단계에서 제도 편입이 쉬운 대상자를 중심으로 할 경우 야기되는데 우리나라의 경우에는 전 국민을 대상으로 하기 때문에 관계가 적 다고 볼 수 있다. 즉, 우리나라 건강보험의 경우 차상위계층과 같은 저소득층의 비 자발적 기여회피와 보험료를 납부할 수 있음에도 체납하는 자발적 기여회피가 있다.
이 연구에의 초점 중 하나는 건강보험 보장성 불만족이 제도 건강보험료를 미납하 는 제도 비순응의 기여회피와의 연관성을 보는 것이다.
기여회피의 원인이 피보험자에게 있기도 하지만 관리기관에게도 있다. Bailey &
Turner(1997)는 관리기관의 태도와 인적자원을 원인으로 지적하였고 Gillion 등 (2000)은 정치적 입장을 또 하나의 원인으로 지적했다. 현재 우리나라 건강보험공단 의 체납자에 대한 안일한 태도나 정치적 영향력을 발휘하는 고소득층 고액 체납자 들에 제대로 법 집행을 하지 못하는 것 등이 좋은 예이다. 이는 기여회피로 인한 체 납을 줄이기 위한 정책을 세울 때 피보험자와 관리기관 모두를 고려해야 한다는 것 을 보여준다.
보험료 체납에 대한 다른 이론으로 박근영(2004)는 <국민연금 도시지역 가입자의 보험료 체납요인> 연구에서 정책불응 이론을 제시하면서 보험료 체납을 '부분적 불응' 으로 인하여 발생하는 것으로 보고 정책불응으로 간주하였다. 정정길(2003)은 정책불 응 행태의 영향 요인으로 정책이 일관성을 잃는 경우와 같은 정책요인, 능력부족과 순응의욕 부족등과 같은 정책 대상 집단 요인, 정책 담당 기관의 정당성이나 신뢰성 과 같은 집행기관 요인으로 보았다. 따라서 보험료의 체납을 경제적인 이유로 단순화 할 것이 아니라 각각의 요인이 어떻게 작용하는지에 대해서 주목할 필요가 있다.
3. 선행연구
6개월 이상 보험료 체납을 대상으로 한 연구(김원훈,2001)를 살펴보면 장기체납여 부에 영향 미치는 요인을 알아보기 위해 로지스틱 분석을 시행한 결과 연령과 가족 원수가 증가할수록 장기체납 할 확률이 높았으며 소득이 있는 경우가 소득이 없는 경우에 비하여 체납할 확률이 낮았다. 또한 자동차나 집을 소유하고 있는 경우가 체 납확률이 낮았다. 체납기간에 영향을 미치는 요인으로는 로지스틱 분석결과 연령이 증가할수록 체납 기간이 증가하였으며, 자동차와 자택을 보유한 경우가 체납기간이 감소하였다. 그러나 이 연구의 경우 소득이나 재산유형이 어떻게 영향을 미치는지 파악하지 못하고 있으며 체납의 유형화가 이루어지지 못한 것이 한계로 지적된다.
(백운국 외, 2003)
3개월 이상 체납한 세대를 대상으로 한 연구(백운국 외, 2003)에서는 체납 유무를
종속 변수로 하여 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과 체납요인은 1인 가구, 30~50세 의 세대주, 소득 및 재산이 없는 세대주 등이 체납에 영향을 주는 것으로 분석되었 다. 그러나 이 연구는 의료서비스나 건강보험의 보장성에 대한 만족도 등의 만족도 요인에 대한 연구는 빠져있다.
박근영(2004)은 국민연금의 체납요인을 분석하였는데 인구, 사회학적 요인과 경제 적 요인뿐만 아니라 사회보험에 대한 인지도 및 정책적 요인, 정책 관리기관의 요인 등과 같은 요인에 대하여도 연구를 하였다. 이와 같은 연구 변수들은 건강보험에 있
박근영(2004)은 국민연금의 체납요인을 분석하였는데 인구, 사회학적 요인과 경제 적 요인뿐만 아니라 사회보험에 대한 인지도 및 정책적 요인, 정책 관리기관의 요인 등과 같은 요인에 대하여도 연구를 하였다. 이와 같은 연구 변수들은 건강보험에 있