관점은 포함되어야 할 비용과 효과의 범위의 근거가 되기 때문에 이론적 근거와 현재 가용한 자료원 상황을 고려하여 정해져야 할 중요한 부분이다.
현재 지침에서는 ‘사회적 관점’을 제시하고 추가로 보험자 관점을 제시하고 있으나, 현재 사용되고 있는 사회적 관점이 진정한 의미의 사회적 관점인지 에 대한 논의는 지속적으로 있어왔다. 사회적 관점은 사회에서 발생하는 모든
98 • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
Cost element95) Societal Public or Private Insurer96)
Patient and Patient Family Medical care(aggregate) All medical care costs Covered payments Out-of-pocket
expenses
“Units” All units Those covered Those paid out-of-pocket
“Price” Opportunity cost
(including admin. cost) Amount paid
+ admin. cost Amount paid out-of-pocket Patient time cost for
treatment or intervention Cost of all time used None Opportunity cost to patient Marketed caregiving All costs Covered payments Out-of-pocket
expenses Unmarketed, informal
care giving All costs None Opportunity cost to caregiver Transportation and
other nonmedical services All costs None All costs Sick leave, disability,
제4장 관 점 • 99
(1) 사회적 관점이 적절하다
가) 후생경제학에 근거, 사회적 관점이 적절
이론적 배경으로 볼 때, 경제성평가는 후생경제학(welfare economics)에 근 거하였고, 후생경제학은 사회의 전반적인 후생(welfare)을 추구하므로, 어떤 치료법이 영향을 끼치는 특정 개인 또는 기관만 보는 것이 아니라 사회 전 체에 발생하는 건강이익과 비용(재정절감)을 관찰하는 사회적 관점이 한정된 자원의 우선순위를 결정하는 경제성평가의 목적에 부합된다는 의견이 있 다.(Weinstein 등, 1996; Johannesson, 1995)
(2) 사회적 관점은 부적절하다
가) 현 “사회적 관점”이 진정한 의미의 사회적 관점인가?
앞서 제시한 바와 같이, 사회적 관점을 충족시키기 위해서는 기회비용이 사용되어져야 한다. ISPOR Task Drug Cost Force(2010)에서는 사회적 관점 하에서 분석이 수행된 경우 브랜드 의약품의 약가는 연구개발비용(통상적으 로 약가의 20~60%)을 제외한 약가를 사용하는 것이 바람직하며, 연구개발비 (이전비용, 환자 및 보험자로부터 제약 산업으로 이전)를 포함한 약가를 사 용할 경우에는 사회적 관점이 아닌 “제한적 사회적 관점(limited societal)”
또는 “보건의료관점(health system perspective)”이라는 용어를 쓰도록 권고 하고 있다.97)
또한 진정한 사회적 관점 하에서는 생산성 손실비용 및 관련되지 않은 미 래비용(unrelated future cost)까지 모두 고려되어야 한다.(Meltzer &
Johannesson, 1999) 하지만 생산성 손실은 분모(건강효과)에서 대체로 고려되 지 않고, 분자(비용)에서는 대부분의 지침에서 별도로 제시하거나 제외하도
97) drug cost 의 경우, economic cost가 아닌 R&D 비용(transfer cost: 환자 및 보험자로부터 제약 산업으 로 이전된 비용)까지 포함되어 있어 사회적 관점 하의 비용에 적절하지 않음. 따라서 사회적 관점에 서 수행된 경제성평가 시, 약가의 20~60%로 설정하고, 만약 이것이 너무 비현실적이라 판단되면
“limited societal perspective"를 적용함. 보험자 관점에서 수행 시, 보험자가 실제로 지불한 비용 (rebate 제외)을 고려하여야 하며, 만약 이러한 비용이 confidential 정보라면 일반적인 할인율을 적용 하여 분석하는 것이 권고된다. (Hay 등 2010)
100 • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
록 명시되어, 진정한 의미의 사회적 관점에 부합되지 않는다. 하지만, 생산성 손실비용이 기본 분석에 포함된다면 생산성이 높은 인구집단을 선호하게 되 어 형평성 및 윤리적 문제가 생길 수 있으며, 방법론(인적자원법, 마찰법)에 따라 값의 차이가 커 불확실성이 커질 수 있다. 미래 비용의 경우도 치료에 관련된 비용만 포함하는 경우가 많아 진정한 사회적 관점에는 부합된다고 보기 어렵다.
나) 경제성평가는 후생경제학적에서 벗어난 extra-welfarist에 근거한다 실질적으로 보건영역의 경제성평가를 수행 할 경우, “이익”은 분모에 반영 되는데 전반적인 후생(welfare)의 향상이 아닌 건강에 관련된 이익(QALY 또 는 수명연장 등)이다. QALY의 경우에도 효용(utility)을 반영한다고 하지만 주로 건강 영역에만 초점이 맞추어져 있어 건강 이외의 후생(welfare)의 변 화는 반영하지 못한다고 보고되고 있다.(Brouwer 등, 2006) 따라서 보건의료 영역에서 수행되는 경제성 평가는 후생경제학에 기초한 경제성 평가와는 차 이가 있다고 할 수 있다.
비용-효용분석의 경우에 모든 개인에게 동일한 극값을 부여(0,1)함으로써, 비교가 가능하고, 평등주의자적(egalitarian) 원칙에 근거하기 때문에 윤리적 인 논쟁에서 벗어날 수 있지만, 본질적으로 후생경제학(welfare economics)에 서 벗어나는 문제점을 가지고 있다. 즉, QALY의 경우 interval scale(기간 척 도)에 근거하여 개인의 실질적인 효용(utility)이 아닌 임의로 동일하게 부여 된 값(0,1)을 가지게 되어 QALY를 효용(utility)으로 보는 데 한계가 있다고 extra-welfarist들은 주장한다. 따라서 Von Neuman-Morgenstern의 “효용 (utility)”은 비용-효용분석을 포함한 비용-효과분석 보다는 지불의사 (willingness to pay) 및 비용-편익분석에 더 가깝다고 볼 수 있다.
또한, 정책 결정자들이 취하는 DMA(decision-maker approach)는 이미 Extra-welfarist에 근거하기 때문에 효용(utility) 자체가 아니라 건강에 초점을 맞추고 있으므로 사회적 관점이 적절하지 않다고 주장하였다(Brouwer 등, 2000). QALY와 효용(utility)의 차이와 관련하여 목적 및 개념적 내용은 본 보고서의 제2장 (1)부문에서 이미 설명하였다.
제4장 관 점 • 101
Gerard & Mooney(1993)의 경우, 보건의료의 경우 목적 자체가 건강향상 이고 분모에 건강 관련된 효과만 고려되어 있기 때문에, QALY league table 에서 기회비용은 보건의료 예산 안에서 최선의 대안을 선택하는 것이지 다 른 영역에서의 대안을 선택하는 것은 아니기 때문에 사회적 관점은 적절하 지 않다고 밝혔다. 즉 비용-편익분석(CBA)의 경우에는 사회의 전반적인 이익 과 비용을 고려하므로 사회적 관점이 적절하지만, 비용-효용분석을 포함한 비용-효과분석(CEA)의 경우에는 사회적 관점이 적합하지 않다는 의견이다.
Koopmanchap & Rutten(1996)은 사회적 관점에서 비중이 높은 생산성 손실 비용을 분석에 포함할 경우 생산성이 높은 인구집단을 선호할 수 있어 형평 성 문제나 윤리적 문제가 발생할 수 있다고 하였으며, Weinstein은 potential pareto criteria의 윤리적 문제를 제기하며 후생경제학(welfare economics)이 경제성평가의 이론적 배경이 되는 것에 대하여 회의적 입장을 밝혔다.
경제성평가의 방법론 관련 논쟁은 후생주의(welfarist) 관점과 초후생주의 (extra-welfarist) 관점이 충돌하면서 발생하는 것이며(Brouwer와 Koopmanchap, 2000), 이미 현실은 후생주의(welfarist)의 원칙에서 벗어났음에도 후생주의자 (welfarist)의 이론에 근거하여 사회적 관점을 주장하는 것은 그 근거는 부족 하다는 의견도 존재한다.
다) 사회적 관점은 비현실적이다
사회적 관점의 경우, 모든 비용과 효과가 포함되어야 하며, 자원이 여러 분야에서 어떻게 배분되었는지 관련된 정보가 있어야 하므로 상당히 높은 수준의 자원이 요구된다98)(Claxton, 2007). 때문에 많은 연구들이 사회적 관 점을 표방하지만, 실제로는 적절한 정보의 부재로 인하여 보험자 관점으로 진행되는 경우가 다수이다(Neumann 등, 2009).99) Drummond 등(2005) 또한 실제로 사회적 관점에 전적으로 근거한 결정을 내리는 정책결정자는 없을 것이라고 하였으며 국내에 제출된 보고서들도 대체로 사회적 관점을 주장하 였으나 실제로는 보험자 관점 내지 보건의료관점에 근거하여 산출되었다.
98) http://www.york.ac.uk/media/che/documents/papers/researchpapers/rp31_evaluation_of_public_health_interventions.pdf 99) Neumann PJ, "costing and perspectives in published cost-effectiveness analysis, Medical Care, 2009
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제4장 관 점 • 103
국 가 원 문 국 문
네델란드 Societal perspective. Report indirect costs
separately. 사회적 관점. 간접 비용은 따로 보고함. be discussed qualitatively in full evaluations.
PHARMAC의 결정 기준에 대한 보건예산과 환 patients or, when relevant, other people (principally carers). The perspective adopted on costs should be that of the NHS and PSS. Technologies for which a substantial proportion of the costs (or cost savings) are expected to be incurred outside of the NHS and PSS, or which are associated with significant non-resource effects other than health, should be identified during the scoping stage of an appraisal. In these exceptional circumstances, information on costs to other government bodies, when these are not reflected in HRQL measures, may be reported separately from the reference-case analysis. The intention to include such data will normally be agreed with the Department of Health before finalisation of the remit.
101) 독일: Many international health economic guidelines recommend a comprehensive, societal perspective for the estimation of costs. However, this perspective is rarely implemented due to practical difficulties.
Furthermore, it should be stated in this context that none of the clinical practice guidelines of