가. 표현을 구체화 시켜야 하는 영역
현 지침의 표현을 보다 구체화시켜 제출자의 예측성을 증가시키고, 자료간 의 편차를 줄이는 것이 필요한 항목은 다음과 같다.
먼저 비교대상 선정이다. 비교대상 선정은 제약사 설문조사에서 가장 빈번 하게 개정의 필요성이 제기되었던 항목이고, 비교대상이 잘못 선정된 경우 파생되는 효과가 상대적으로 크므로, 구체화시킬 필요성이 있다. 비교대상 선정은 약가제도 개편(2011)에서 논의될 예정이므로 본 보고서에는 논의되지 않았다. 제약사 설문조사에서 “분석 기법” 관련 의견이 제기되었는데, 즉
49) 본 내용은 배승진 등 (2010)의 연구의 결과 부분을 발췌함
제1장 서 론 • 3
“심평원에서 비용-효과분석 보다는 비용-효용분석을 더 선호한다” 및 “비용 효용분석을 기준으로 의사 결정이 이루어진다”는 의견 등이 제기되어, 분석 기법 관련된 기준을 보다 명확하게 제시할 필요가 있다.
나. 세부 지침 발간이 필요한 영역
현재 지침의 내용이 불충분하여 제출자가 자의적으로 자료를 제출하는 항 목으로, 내용의 추가가 필요한 영역을 의미한다.
먼저 QALY 산출 지침이다. QALY 산출은 자료수집 대상, 조사 방법, 도구 등에 따라 값의 변이가 크고, 직접 산출하거나 기존 논문에서 인용하기도 하 는 등, 다양한 방법으로 측정/인용되고 있으나 지침에는 선호되는 방법이나 반드시 충족되어야 하는 기준(내국인 대상만 제한할 것인지 여부, 기존 값 인 용 시 선정기준 등)이 명시되어 있지 않다. 때문에 제출된 경제성평가 자료 수 준의 변이가 크고, 급평위/제약사에서도 효용값 지침 보충의 필요성을 언급하 여 지침을 좀 더 상세히 수정할 필요성이 높은 것으로 사료되는 영역이다.
비용의 경우, 국내 자료원이 절대적으로 부족하나 이에 관련된 대안이 구 체적이지 않고, 비용의 정의 및 항목 등이 구체적으로 제시되지 않았다. 병 용약제, 모니터링, 부작용 관련 비용 등은 종종 생략되어 제출자료 수준의 변이가 컸다. 따라서 비용 관련 용어의 정의, 포함되어야 할 항목 등이 제시 되어야 하며, 만약 캐나다와 같이 행정자료가 공개된다면 행정자료를 이용한 비용 산출과 관련된 지침이 제시되어야 할 것이다.
임상효과 평가는 제출자에 따라 증거의 수준 및 문헌고찰의 수준의 차이 가 커서 보다 구체적인 지침이 제시되어야 하며, RCT 연구가 없는 경우, single arm, open label, observational study 등에 대한 논의도 이루어질 필 요가 있다. 효과 평가 방법 중 비용최소화분석의 경우, 비열등성을 증명할 근거자료의 질 평가 뿐 아니라, 부작용 등의 다른 효과 지표 관련된 비열등 성 고찰 또한 필요하다는 의견이 급평위 위원으로부터 제기되었다. 이에 “체 계적 문헌고찰 지침서” 및 간접비교가 필요한 경우에 활용할 수 있는 “임상 적 유용성 평가를 위한 간접비교 수행 단계별 자료제출 지침” 등이 발간될 예정이다.
4 • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
불확실성 평가의 경우, 자료 평가자 및 정책결정자들은 제출된 경제성평가 보고서에서의 영역이 불충분하다고 제시한 반면, 제약사에서는 평가자의 과 도한 민감도분석 요구가 수용하기 어렵다고 제시하였다. 현재 민감도분석이 이루어지고 있는 수준, parameter uncertainty, model uncertainty, multivariate analysis, scenario analysis, Probabilistic sensitivity analysis 등의 수준 등을 파악하여 세부 지침을 발간할 수 있겠다.
모형 구축은 제약사에서는 그 요구도가 낮았으나 평가자는 필요성을 언급 하였다. 대체로 제출된 모형들의 투명성이 떨어지며, 연구자가 관찰했던 몇 몇 사례를 보면 input data의 선별적 선택, calibration 부재, 최대한 간단한 모형으로 제시되었는지 불명확, 가정에 대한 근거 제시 결여 등의 현황을 파 악할 수 있었다. 좋은 모형이 갖추어야 할 항목 들을 보다 구체적으로 제시 하는 것도 고려할 수 있다. Surrogate outcome 관련하여 세부지침이 필요하 다는 의견이 있었으나, 호주의 세부지침(2010)에서 언급된 것보다 상세한 내 용을 담기 힘들고, 호주에서 요구된 수준을 맞출 수 있는 중간지표는 희박할 것으로 사료된다. 따라서 우선순위는 높지 않을 것으로 사료된다.
다. 개정이 논의되어야 하는 영역
국내 관련자 의견 및 해외 경향 등에 근거, 개정이 논의되어야 하는 영역 은 “분석 관점”이었다. 현 지침은 사회적 관점을 취하고 있고, 이론적 근거 로 볼 때 사회적 관점이 적절하나 현 지침에서 “사회적 관점을 취하되 생산 성 손실비용은 별도로 제시”로 명시하여, 사회적 관점하에서 경제성평가 수 행시 혼동이 제기되었다. 관점을 변경한 해외 사례 및 국내 현황 등을 고려 할 때, 관점에 대한 개정이 논의될 필요가 있다.
라. 개정의 필요성이 상대적으로 낮은 영역
현 지침에 대한 순응도가 높던가, 관련자 의견 등의 국내 현황 등에 근거 하였을 때 개정의 필요성이 낮은 항목이다.
할인율의 경우, 대체로 그 순응도가 높았고 관련단체의 의견도 없어 개정
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의 필요성이 낮다. 형평성 및 분석결과 관련, 중증 질환에 대한 선별적 정책 적용을 제약사에서 제안하였으나, 이는 정책 적용 관련된 영역이므로 본 보 고서의 범위를 벗어난다. “보고”는 상대적으로 순응이 잘 안 일어나는 분야 이나 이는 지침이 불명확 또는 내용이 불충분해서가 아니라 제약사의 의도 적 또는 현실적 한계로 인한 불순응으로 판단되어 지침을 개정할 필요성은 낮다. 하지만 개선의 필요성이 있는 항목으로 보인다. 다만 전문가 의견 수 집 관련하여 표준화된 지침이 필요하다고 사료되며, 자료제출양식을 반영하 여 각 항목별로 작성해야하는 내용을 체계적으로 제시할 필요가 있어 보인 다. 분석 결과 제시 관련하여, 초판 때와 다른 이론적 논의가 진행되는 것이 없고 현 지침에 대한 순응도가 높아 개정의 필요성이 낮고, 분석 기간은 제 약사에서 보다 구체적 지침을 제안하였으나 현실적으로 어렵다는 전문가 자 문회의 내용 및 현실을 고려할 때, 보다 더 구체적으로 제시하는 것은 쉽지 않다. 오히려 질환 및 치료의 특징에 따라 융통성있게 적용할 수 있는 현재 지침이 더 적절할 수 있는데, 필요하다면 비교약제 및 신청약제 관련 기존의 경제성평가 문헌을 고찰하여, 기존에 적용된 분석 기간을 대략적인 근거로 참고하는 방안도 고려될 수도 있겠다.
마. 기타 추가적으로 고려되어야 할 사항
암의 경우, 소규모 phase II 의 실험이 많고, 지표 관련 (time to progress, overall survival)논쟁이 있으며, 삶의 질 산출에 어려움이 있고, 질환이 발생 하면 약을 변환 (switch) 하는 cross-over design이 빈번히 이용되며, 외삽 방 법에 따라 결과값 등이 민감하게 반응할 수 있어 다른 질환과 다른 주의가 필요하여, 캐나다에서는 암 관련 지침이 별도로 발간되었다. 암 관련 의약품 이 전체의 차지하는 비중 등을 고려할 때, 추가적 지침이 고려될 수 있겠다.
최근 들어 부작용 및 편의성 개선관련 약제가 많이 개발되고 있어, 이러한 현실을 반영하여야 한다는 요구가 제약사로부터 제기되었다. 부작용 및 편의 성 개선의 경우, 현재 제출된 자료의 수준을 평가하고, 적절한 대안을 고민 해보는 것이 필요하다.
6 • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
바. 고찰
50)지난 5년간, 경제성평가는 신약의 급여 정책 결정 과정의 일부로서 국내에 성공적으로 정착되었고, 이는 각 관련단체 들의 협력이 있었기에 가능했다.
배승진 등(2010)의 보고서는 그간의 정책 결정 및 자료 제출의 어려움을 정 리하여 개정이 우선적으로 필요한 항목을 평가하였고, 이를 근거로 개정의 방향을 제시하였다는 의미가 있다. 개정은 여러 관련단체의 합의를 근거로 이루어져야 하며, 개정 항목 또한 의견수렴 및 이론적 근거, 국제 경향을 근 거로 이루어져야 한다. 이러한 노력의 일환으로 제약사, 급평위 설문조사 및 제약사 간담회 1회, 전문가 자문회의가 1회 등의 의견 수렴을 과정을 거쳤다.
본 연구진은 국제 경향을 파악하기 위하여 호주의 ESC에서 경제성평가 보 고서가 논의되는 과정을 직접 방문하여 관찰하였고, 외국에서 불확실성으로 제기되는 문제들은 국내의 문제들과 크게 다르지 않음을 관찰할 수 있다. 가 이드라인 개정 이후에도 여전히 한계는 남아있다. 대부분의 임상실험은 한국 의 경제성평가를 목적으로 수행된 것이 아니어서 가이드라인 개정과 무관하 게 여전히 임상 자료의 불확실성은 존재하며, 국내의 비용 관련 자료 수준 및 역학 자료는 여전히 절대적으로 부족하여 단기간에 해결되기는 어려울 것으로 사료된다. 또한 임상적 유용성 개선의 판단을 위한 지표 선정 관련 논쟁은 우리나라에만 제한된 문제가 아니며, 편의성/순응도 개선 등의 반영 을 위한 객관적 자료의 산정에도 한계가 있다.