해외경향 - 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구

해외경향을 보면 SG/TTO 등의 직접산출 보다는 MAUI를 이용한 간접산출도구를 정책결정 일관 성 목적으로 선호한다고 명시하였다. 영국의 경우 하나의 도구(EQ-5D)를 표준으로 지정하였다.

이때 도구의 선택 기준을 제시하여, 자료제출자가 도구 선택의 근거를 제시하도록 한다.(즉 자료 제출자가 임의적으로 도구 선택하는 것을 차단한다)

ISPOR Task Force(2009)에서는 도구에 따라 효용 값의 차이가 크기 때문 에 일관된 정책 결정을 위하여 도구 통일의 필요성을 제기하였다. 영국 /SMC에서는 선호되는 하나의 도구(EQ-5D)를 명시하였으며, 호주와 캐나다 에서는 질병에 따라 적절한 도구를 선택할 수 있도록 하고 체크리스트를 제 시하여 도구 선택에 대한 근거를 제시하도록 하였다. 대부분의 국가에서는 동일한 기준으로 일관되게 비교할 수 있는 MAUI를 선호하였으며, 사용될 수 있는 지표의 예를 제시하고 있다. EQ-5D로 도구를 지정한 영국의 경우 환자 및 질병에 관련된 모든 영역이 EQ-5D에 포함되는가에 대한 문제가 제 기되고 있으며(Brazier 등, 2010), 스코틀랜드의 SMC의 경우에는 질병별 도 구는 질병을 전체적으로 평가하지 못하므로 도움이 되지 않는다고 명시하였 다. 벨기에에서는 내국인을 대상으로 선출된 선호 값의 선호를 강력히 명시 하였으며, 내국인을 대상으로 tariff가 산출된 유일한 도구인 EQ-5D 이용을 권고하였다. 호주에서는 이중맹검법을 사용한 RCT 환경에서 MAUI를 이용 하여 산출된 값이 가장 선호되지만, 현실성을 고려하여 시나리오에 근거한 직접 산출방법도 고려될 수 있다고 제시하였다. 하지만 직접 산출 방법을 이 용하여 제출된 보고서는 다른 보고서와 비교하는데 한계가 있고, 질병별 도 구들은 대체로 선호에 근거한 도구가 아니므로 mapping 등의 과정을 거쳐 야 하는데, 변환 방법론이 잘 정립되지 않아 선호되지 않음을 제시하였다.

제2장 QALY 세부지침 • 51 using condition-specific, preference-based measures may be presented in separate analyses. function should be clearly described.

자료 없는 경우,

mapping(cross-walking) 할 수 있음.

Direct valuations of descriptions of health states based on standardised and validated HRQL measures included in the relevant clinical trial(s) may be submitted. In these cases, the

Analysts are encouraged to use indirect measurement instruments, because they are easy to obtain, compare,

52 • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구

원 문 해 석

If it is thought that a generic instrument is insufficiently sensitive to relevant changes in health in a specific disease, additional (disease-specific) quality of life results can be described in separate analyses.

만약 GEN이 민감하지 disease-specific scales may be based on sophisticated psychometric techniques for instrument construction, none of those scales is capable of representing individual preferences on ...

Descriptive quality-of-life questionnaires cannot be used as a measurementof effect in pharmacoeconomic evaluations.

선호에 근거한 도구가 아니면 사용될 수없음

독 일

These instruments encompass question techniques like the standard gamble, the time trade-off and the person trade-off, or the application of multi-attribute utility instruments, such as the Health Utilities Index or health status scoring systems such as the EQ-5D

SG, TTO, PTO, MAUI (HUI, EQ-5D)

In the present methodology, no specific instrument or procedure to cardinally measure benefit is recommended.

특정 도구/절차를 선호하

Preference estimates should be derived from studies surveying either patients or the general population, using a

75) Michael Drummond, Diana Brixner, Marthe Gold, Paul Kind, Alistair McGuire, Erik Nord(Consensus Development Group)Volume 12 Supplement 1 2009, Value in Health

76) 왜냐하면 도구 간의 측정하는 attributes 들이 모두 달라서 만약 특정 도구를 선호한다고 하면, 특정 attribute에 가장 큰 영향을 끼칠 수 있는 치료법에 유리할 수 있기 때문

제2장 QALY 세부지침 • 53

(5) 전문가 의견

- 다른 도구와 비교가능성을 고려할 때 MAUI 가 더 선호될 수 있으나 국 내 환경(내국인 대상으로 tariff가 구해진 MAUI는 EQ-5D 밖에 없음)도 같이 고려하여야 한다.

- 임상실험 하면서 CSM지표를 이용하여 삶의 질을 산출하는 경우들도 많 기 때문에 CSM을 완전히 차단하는 것은 불가하다.

- 국내 연구들이 모두 SG/TTO 등의 직접도구를 이용한 배경을 고려해야 한다. MAUI가 선호된다고 말하기도 부담스럽다.

(6) 제약사 의견

“직접 접근법, 간접 접근법과 질병별 도구(CSM; Condition Specific Measure)가 있으며 각각의 방법은 그 장단점이 명확하게 존재하므로 하나의 접근법을 선호하기 어렵다.”

1) 질병별 도구(CSM)는 일반도구가 사용되기 어려운 경우(자료의 부재, 반응성/민감도의 한계 등) 에 제출될 수 있고, 이 때 질병특이도구를 사용하는 타당한 근거를 제시하여야 한다.

2) 선호에 근거하지 않은 도구들은 선호에 근거한 도구로 변환(transformation)해야 하며, 이때 mapping function 구축방법론, bias 발생 가능성에 대해 자세히 기술한 후 해당 방법론을 정 당화하고, 모형의 예측성 및 적합도에 대해서 기술하여야 한다.

(7) 제언

SG/TTO 등의 직접 방법 보다 MAUI를 선호하는 것이 국제적 경향과 경 제성 평가의 목적에 더 부합하나, 국내 현황 등을 고려하여 보다 열린 안을 제시한다. 하나의 지표를 지지하는 것은, 그 지표의 한계(responsiveness, ceiling effect) 또한 수용한다는 의미를 가진다고 볼 수 있다. 우리나라의 경 우 번역본과 내국인을 대상으로 가치평가(tariff) 값이 구해진 것은 EQ-5D가 유일하며, 존재하는 세 가지 EQ-5D 연구의 tariff 차이가 크다. EQ-5D로 명 시한 영국의 경우는 지난 15년간 전 국민 대표성 있는 샘플을 대상으로

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EQ-5D자료가 구축되어 있었지만, 우리나라의 경우 인프라가 부족한 상황에 서 하나의 MAUI 지표로 정하는 것은 현실적 및 이론적으로 어려움이 있을 것으로 보인다. 현재 공식 한글어판이 존재하는 도구는 HUI, EQ-5D-5L, SF-6D(홈페이지 확인)이며 공식 한글어판이 존재하지 않는 도구는 WHO-QOL, QWB, 15D이다.

도구에 관련하여서 두 가지 안을 제안한다.

제1안. 선호되는 도구를 명시하지 않고, Brazier list⁷⁷⁾ 등의 선정 기준을 제시하도록 하여 (reliability, validity, responsiveness⁷⁸⁾) 제약사가 임의적으로 유리한 도구를 선택할 수 있는 것을 사전에 차단함. 이때 완전한 건강을 1, 사망을 0으로 anchoring 해야 한다.

제1안은 다양한 도구의 사용이 가능하여 특정 도구의 단점에 제한받을 가 능성이 낮다는 장점이 있다. 반면에 도구의 선별 기준이 구체적이지 않을 경 우 어떤 도구를 사용하여야 하는지에 대한 기준 자체가 모호할 수 있다.

SG/TTO 등의 경우에도 구체적 기준이 없으면 자료제출자에게 유리하게 건 강상태가 산출 될 수 있고, 다양한 도구가 공존하여 비교가능성 (comparability)이 떨어질 수 있다는 단점이 존재한다.

제2안. MAUI를 선호한다고 명시하며, 기존 MAUI 도구가 민감도/타당도 (responsiveness/validity) 에 한계점이 존재한다고 판단될 경우, 직접산출 방법도 수용 가능하다는 안을 제안한다. MAUI 중 에서 Brazier list 등의 선정 기준을 제시한다(reliability, validity, responsiveness). 이렇게 함으로써 제출자가 임의적으로 유리한 도구를 선택할 수 있는 것을 사전에 차단한다. 또한 도구에 의하여 차이가 발생한 것의 중요성을 논의하도록 한다.

제2안의 경우 대부분의 MAUI들은 표준화 되어 있기 때문에 비교가능성 (comparability)이 높아 정책결정자에게 일관된 결정을 내리는데 도움이 될 수 있다는 장점이 있다. 캐나다에서는 MAUI를 선호하는 것은 비교가능성 (comparability) 뿐 아니라 사용이 용이한(easy to use) 측면에서도 선호된다

77) 별첨 1에 제시됨

78) 안면 타당도(face validity), 내용 타당도(content validity) 뿐 아니라, 번역의 타당도(validity of the translations)

제2장 QALY 세부지침 • 55

고 밝히고 있다. 또한, SG/TTO 등의 경우 질문에 따라 비뚤림이 개입할 수 있으므로, 이러한 가능성을 사전에 차단한다는 점에서 바람직할 수 있다. 하 지만, 국내에 tariff가 산출되어 있는 것은 EQ-5D이므로 MAUI를 선호한다는 것은 EQ-5D의 선호로 받아들여 질 수 있다.

5. 산출대상(환자 vs, 일반인)

(1) 현 지침

현 지침에서는 산출대상에 대하여는 언급되어 있지 않다.

(2) 이론적 배경 및 필요성

환자의 경우 질병 상태에 적응(adapt)하여, 일반인과 비교하여 건강 상태 에 대한 가치를 높게 평가하는 경향이 있으며(Epstein 등, 1989; Gabriel 등, 1999; Tsevat 등, 1995), 일반 대중의 경우 환자들보다 일관되게 건강상태를 낮게 평가하는 경향(과소평가)이 관찰되어 일반대중과 환자의 건강상태에 대 한 평가에는 차이점이 있다고 알려져 있다. 또한 질병을 경험한 환자의 경우 엔 건강상태가 나쁜 상황임에도 불구하고 건강해지기 위하여 여명(life expectancy)을 희생하지 않으려 하는 경향이 일관되게 관찰되기도 한다(과대 평가). 이러한 경향은 동일한 건강상태에 대하여 노인의 경우 젊은이에 비하 여 건강상태를 높게 평가하는 것에서도 관찰되었다. 이렇듯 환자나 일반인, 노인이나 젊은이에 따라 같은 건강상태에 대한 선호가 다르게 나타나기 때 문에, 누구의 선호를 반영하는 것이 바람직한지 지침에서 제시할 필요가 있다.

Washington Panel의 경우, 일반 대중의 재원을 사용하기 때문에 일반 대 중의 선호를 반영하는 것이 바람직하다고 하였으며,(Weinstein 등, 1996;

Torrance 등, 1986) ISPOR Task Force에서는 결정 context에 따라서 환자/일 반대중 모두 적절할 수 있으며 두 가지를 적절히 통합한 예를 들어, 정보를 제공받은 일반대중(informed public)의 선호를 사용하는 것이 가능하다고 제 시였다(Drummond, 2009).

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현 경제성평가 자료가 제한된 사회의 자원을 배분하기 위한 목적으로 제 출된다고 보았을 때, 일반 대중의 선호를 가져오는 것이 적절하다고 할 수 있다. 그러나 해당 건강 상태를 가장 잘 이해하는 것은 환자이므로 환자의 선호를 반영해야 한다는 의견(Churchill 등, 1984 b)과 의료인(health professionals)의 경우 환자의 건강상태를 잘 알고 있고 환자의 선호에 가장 근접(proxy)하여 적절할 수 있다는 의견이 제시되었다(Wolfson 등, 1982;

Torrance 등, 1986) 의료인(health professional)은 환자의 건강상태를 잘 이해 하고 있다는 장점이 있지만 이해상충(conflict of interest)의 문제, 본인이 관 찰한 영역에만 한정하여 평가하는 문제, 평가자의 나이, 성별, 사회경제적 지위, 인종, 종교적 배경 등에 따라 비뚤림이 개입될 수도 있다는 의견이 있 다(Kaplan and Bush. 1982).

(3) 해외사례

가) 영국⁷⁹⁾

EQ-5D를 표준도구로 선택하고 있는 영국의 경우, tariff는 대표성 있는 영 국의 일반대중의 선호를 이용하고, 건강상태의 경우는 환자에게서 측정한 값 을 사용하도록 하였다. 이때 만약 환자가 건강상태를 평가하기 어려운 경우,

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