(1) 정의 및 개론
치료와 관련된 효과와 비용은 상당한 시간동안 지속될 수 있다. 항암제나 HIV 치료제 등의 경우, 성공적인 치료에 의하여 생명이 늘어났지만 합병증 이 자주 발생할 수 있다. 이러한 성공적인 치료 후 생길 수도 있는 합병증 등 의 치료비용은 매우 높은 편임에도 경제성평가 시 포함시켜야 할지, 또한 발 생된 비용이 치료와 연관된(related) 미래비용인지 연관되지 않은(unrelated) 미래비용인지 구분할 수 없는 경우가 다수 존재 한다.
Meltzer(1997)는 연령별로 죽음을 피하기 위해 사용하는 연간 자원이용의 현재 가치를 제시하면서, 대체로 생명이 연장되면서 발생하는 비용은 나이가 많을수록 증가하므로 미래 비용을 제외할 경우 노인층의 ICER 값을 과소평 가할 수 있음을 제시하고 있다 <그림 23>. 아래 수식을 보면 미래 비용을 제외하고 ICER를 산출하는 것은 전체 비용에서 미래 비용과 관련된 부분 (delta future cost/delta QALY)을 제외하고 산출하는 것과 같다. 만약 미래 비용과 관련된 오른쪽 항목을 포함할 경우, 젊은 사람의 경우 비용이 절감되 는 효과로 ICER가 감소하지만 노인의 경우는 ICER값이 올라가는 효과로 나 타나 노인에게 불리한 결과가 나올 수 있다. 이러한 비뚤림은 삶의 질 개선 여부보다 생명을 연장시키는 경우 더 클 수 있다. 때문에 Meltzer(1997)는 미 래비용을 제외하고 산출할 경우 정책결정을 바꿀 수 있는 비뚤림을 개입시 킬 수 있으므로, 전체 미래비용을 고려하는 것을 제안하였다. 즉 관련 여부 와 상관없이 미래비용은 모두 포함시켜야 함을 제안하였다.
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자료원 : Meltzer 등
128 • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
여러 학자들은 관련된(related) 미래비용에 대하여 다양한 정의를 내리고 있다. Weinstein 등은 연구되고 있는 치료와 직접적으로 관련되지 않았지만, 치료가 성공적으로 수행되어 환자의 생명이 연장되면서 발생한 의료이용118) 이라고 정의하였다. 동시에, 비의료비용(non-medical)은 포함되지 않아야 한 다고 하였다. Mushlin and Fintor는 관련된 질환을 치료하는 데 사용되는 비 용을 관련(related) 비용이라 정의하였으며, Garber and phelps는 미래 비관 련 비용(future unrelated cost)은 전에 지출된 것과 조건부 독립인 지출 (conditionally independent of prior expenditure), 즉 전의 지출과 관련 없이 발생한 지출이라고 하였다. Johannesson의 경우에는 네 가지로 분류하였는데
① 중재(intervention)를 받지 않았더라도 생존 기간 안에 발생한 치료와 관 련된 의료비용 ② 중재(intervention)를 받지 않았더라도 생존했을 기간 안에 발생한 치료와 관련 없는 비의료비용 ③ 중재(intervention)로 인하여 연장된 수명 안에 발생한 관련된 비용 ④ 중재(intervention)로 인하여 연장된 수명 안에 발생한 치료와 관련되지 않은 비용으로 나누어 설명하였다.
[그림 24] ICER 분해
해당 질병의 치료와 관련되지 않은 미래 비관련 의료비용(unrelated future medical cost)의 기본분석 포함 여부는 논쟁의 여지가 있으나 기존지침에서 는 포함하지 않고 있으며, 호주119), 네덜란드, 캐나다120), 벨기에121) 등 해외
118) "care that results soley from the extended life of a patient treated successfully, without being directly related to the intervention under study"
제5장 비 용 • 129
지침에서도 대체로 포함하지 말 것을 제시하고 있어 대체로 포함하지 않는 경향을 보이고 있다.
(2) 이론적 배경
가) 포함 여부는 중요하지 않다
Garber and Phelps(2009; 1995)는 미래 비관련 의료비용의 포함여부는 결 과에 크게 영향을 미치지 않는다122)고 주장하였다. 포함여부를 일관되게 하 고, 역치(threshold) 값만 보정된다면 포함여부는 중요하지 않다는 주장이다.
하지만, 남아있는 수명이 동일하지 않은 경우에는 적용되지 않아, 일반적으 로 적용되는데 한계가 있다.
나) 포함 시켜서는 안된다
관련되지 않은 미래의료비용이 포함되서는 안된다(Russell, 1986)는 주장도 있다. 관련되지 않은 미래 의료비용을 포함하여 산출할 경우 치료를 하는 것 이 오히려 많은 비용을 발생시킬 수 있기 때문에, 아무런 치료도 하지 않는 것이 항상 비용 효과적으로 보여질 수도 있다는 점을 들고 있다. 또한 만약 미래비용이 포함되어야 한다면, 중재(intervention)로 인하여 증가된 수명 내 에 사용할 수 있는 식품이나 주거비용 등 오래 살면서 발생하는 모든 비용 이 포함되어야 한다고 주장하였다. 또한 비관련 미래의료비용 산출과 관련된 자료가 절대적으로 부족하여 제대로 계산하기 어려우며, 노인층에게 불리하 게 작용할 수 있다는 윤리적 문제가 발생한다고 하였다. Washington Panel
119) Costs should be limited to those associated with the medical condition under treatment. In other words, do not include as consequences in the economic evaluation other unrelated medical conditions that, in the fullness of time, are likely to afflict patients who live longer as a result of effective treatment that they receive now. (PBAC, 2008)
120) Unrelated costs that are incurred during normal life-years should be excluded from .the evaluation.
Unrelated costs that are incurred during life-years gained from the intervention may be included at the analyst's discretion in a sensitivity analysis.(CADTH, 2006)
121) Relevant sources should be used for unit costs. Non-health care costs or unrelated health care costs should not be included in the reference case analysis. (2008)
122) Future costs and the future of cost-effectiveness analysis Alan M. Garbera,., Charles E. Phelps (2009)
130 • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
에서도 미래비관련 의료비용의 포함이 중증질환자나 노인환자 등에게 더 불 리할 수 있다는 정치적 이유(politically incorrect)로 포함시키는 것에 대한 우려를 제시하였다.
다) 포함 시켜야 한다
반면에 미래비관련 의료비용이 포함되어야 한다(Weinstein & Stason, 1977;
Drummond, 1997)는 주장도 최근에 지속적으로 제기되고 있다(Rappange 등, 2008; Van Baal 등, 2007; Gandjour 등, 2005). 결국 치료로 인하여 발생한 비용이므로 포함되어야 한다는 의견이다. 미래비용의 포함을 지지하는 근거 들을 좀 더 살펴보면 다음과 같다.
① 일관성 (consistency)
중재(intervention)가 건강결과를 향상시키기 위하여 고려되었다면, 건강결 과를 향상시키기 위하여 사용되어진 비용도 고려되어야 한다는(internal consistency)123)것으로, 이미 생명 연장이라는 건강결과 향상이 분모에서 고 려되었기 때문에 분자에서도 그 비용이 고려되어야 한다는 것이다.(Nyman 등) 또한 한정된 자원 배분(외적일관도(external consistency))이라는 정책결정 자의 목적을 생각할 때, 미래비용을 관련 있는(related) 혹은 관련 없는 (unrelated) 미래비용으로 구분하여 관련 없는(unrelated) 미래 비용만을 제외 하는 것은 적절하지 않으며, 최근연구 경향에서도 관련 없는 미래비용 (unrelated cost)을 포함시키는 방향으로 가고 있다는 점을 들고 있다. 관련비 용을 좀 더 구체적으로 표현하면 ① 사망률에 영향을 끼치고 ② 미래 소득 에 영향을 끼치며 ③ 미래의 효용에 영향을 끼치는 것은 관련된 비용이라고 하고 있으나, 관련된(relate) 혹은 관련되지 않은(unrelated) 비용을 구분하는 기준이 상당 부분 모호할 수 있다.
123) 즉 이러한 비용은 건강 이익을 얻으면서 발생한 비용이므로 포함하는 것이 내적으로 일관된다.
QALY는 개인별 선호도의 intensity를 나타내는데 한계가 있으므로 utility와 근본적으로 다르다.
제5장 비 용 • 131
② 관련되지 않은 미래비용(unrelated)의 정의
관련되지 않은 미래비용을 이전 지출과 조건부 독립(conditionally independent of prior expenditure)인 경우라고 정의한 Garber and phelps의 정의만으로 는 관련되지 않은(unrelated) 미래비용을 일관되게 정의하기는 어렵다. 대부 분의 경우 중재(intervention)의 사용은 미래 의료서비스(health care)의 양상 을 바꿀 것으로 예상할 수 있기 때문에, 미래에 이용할 수 있는 의료서비스 가 이전 치료와 독립적으로 발생한 것인지에 대한 판단은 상당히 어려운 부 분이다.(Gold 등, 1996; Von Baal, 2004) 즉, 조건부 독립의 기준을 만족시키 기는 상당히 어려우며(Weinstein 등, 1997) 중재(intervention)의 사용으로 A 질환의 사망률이 감소하는 것은 B질환의 사망률을 간접적으로 증가 시킬 수 도 있기 때문에, A질환 사망률 감소로 발생한 잠재적 비용 예측은 한계를 가지게 된다.
③ 관련된(related) 미래비용과 관련되지 않은(unrelated) 미래비용의 구분이 필요한가?
관련된(related) 미래비용과 관련되지 않은(unrelated) 미래비용의 경계는 점점 불문명해지고 있다. 한정된 자원의 분배라는 경제성 평가의 목적으로 보았을 때, 과연 관련된/관련되지 않은(related/unrelated) 미래비용으로 구 분할 필요가 있는지 불명확하다(Rappange 등, 2008). 따라서 모든 비용을 다 포함하는 것이 더 적절할 수 있다(Weinstein & Manning등, 1997; Meltzer, 1997)는 의견이다.
④ 현실적으로 관련된 미래비용을 산출하기 위한 자료원이 부족하지만, 자료원이 부족하다는 이유로 포함하지 않는 것이 잘못된 값을 산출하는 것 보다 낫다고 할 수 있는가? Meltzer와 Johannesson은 관련되지 않은 미래비 용을(unrelated cost) 산출하기 위한 자료원이 없음에 대한 우려가 크지만, 포 함하지 않는 것이 틀리게 산출되는 것 보다 우월하다는 근거 또한 부족하다 고 하였다.
132 • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 unrelated to the condition or technology of interest should be excluded.(NICE 2008)
126) Costs should be limited to those associated with the medical condition under treatment. In other words, do not include as consequences in the economic evaluation other unrelated medical conditions that, in the fullness of time, are likely to afflict patients who live longer as a result of effective
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(3) 논의
현재 관련되지 않은 미래의료비용(unrelated medical cost)은 배제하고 있 으며, 제약사는 미래비용(future cost)을 모두 배제하는 것을 제안하였다. 해 외 사례의 경우에도 관련되지 않은 미래의료비용(unrelated medical cost)을 제외하는 것으로 명시하고 있다. 이에 현 지침을 유지하여야 하는가에 대한 논의가 필요하며, 관련되지 않은 미래비용(unrelated medical cost)을 제외할 경우에는 관련되지 않은 미래비용(unrelated)의 정의에 대한 논의가 필요할 수 있다.