발간등록번호
F89-2012-28
보험 의약품 경제성 평가
가이드라인 개정방안 연구
연 구 진
연구책임자
배승진 부연구위원
공동연구자
이수옥
장선미
최상은
주임연구원
연구위원
고려대학교 약학대학
머 리 말
2006년 약제비적정화 방안이 도입되면서, 의약품의 임상적 효과 뿐 아
니라 경제적 가치를 고려하여 선별적으로 등재하는 선별등재제도가 도
입되었다. 2007년 1월 이후 건강보험에 등재되려는 신 의약품은 경제성
평가 자료에 근거하여 급여 여부가 결정되며, 제약사가 건강보험심사평
가원(이하 심평원)에 신약의 경제성을 평가할 수 있는 근거 자료를 제출
하고 심평원에서 제출된 자료를 검토하여, 이를 근거로 약제급여평가위
원회에서 신약의 급여 여부를 결정하는 절차를 거친다.
국내의 경제성평가 표준 가이드라인은 2006년 6월에 발표되었다. 초판
개발 당시, 국내에서 경제성평가 자료를 전문적으로 수행 및 검토할 수
있는 인력이 부족하고, 경제성평가 자료가 보험 급여의 목적으로 요구되
지 않아 국내의 경험이 전체적으로 부족하였다. 따라서 가이드라인은 국
내의 현실보다는 외국 현황 및 이론적 배경 등에 주로 근거하여 개발되
었고, 국내 현실을 반영하기에는 여러모로 한계가 있었다. 하지만 초판
개발 이후 국내의 경제성평가 관련 환경이 급변하였다. 심평원 내의 검
토자들은 지난 5년 동안 경제성평가 보고서를 검토하면서 초판 발표 당
시에 비해 경험이 축적되었고, 약제급여평가위원회 산하 경제성평가 소
위원회라는 전문 위원회가 구성되어 자료 평가 과정 또한 보다 체계화
되었으며, 국내에 경제성평가를 수행할 수 있는 전문가 인력 또한 급증
하였다. 이렇듯 변화된 환경 하에서 자료작성, 검토, 평가 과정에서 경제
성평가 가이드라인의 적용이 현실적으로 어려웠던 부문이 있어, 지금까
지 국내에 축적된 경험 및 현실에 맞추어 개정될 필요성이 있다.
본 연구보고서의 작성에 도움을 주신 약제급여평가위원회 위원 및 경
제성평가 소위원회 위원, 전문가 회의 및 확대전문가 자문회의에 참석해
주신 경제성평가 관련 전문가, 약제관리실 약제등재부의 직원들, 제약사
관련자들에게 심심한 감사를 표한다.
끝으로 본 연구보고서의 내용은 저자들의 개인적 의견이며, 본원의 공
식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.
2011년 10월
건강보험심사평가원 원장 강 윤 구
심 사 평 가 연구소 소장 최 병 호
목 차 • i
목 차
요 약 ···
ix
제1장 서 론 ···
1
1. 경제성평가의 역할 ··· 1 2. 현황 ··· 1 3. 개정 방향 ··· 2 4. 본 개정의 목적 ··· 6 5. 개정 원칙 ··· 7 6. 연구의 범위 ··· 8 7. 진행 과정 ··· 8제2장 QALY 세부지침 ···
11
1. QALY 개론 ··· 11 2. 국내 현황 정리 ··· 24 3. CEA vs. CUA ··· 30 4. 도구의 선정 ··· 40 5. 산출대상(환자 vs, 일반인) ··· 55 6. 국내값 vs. 외국값 ··· 58 7. 국내 Tariff 관련 ··· 63 8. 자료 수집 방법 (Mode of Administration) ··· 69 9. 보고 ··· 71제3장 불확실성 평가 ···
79
1. 불확실성 평가 개론 ··· 79 2. 현 지침 ··· 84ii • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 3. 국내 현황 ··· 85 4. 해외경향 ··· 88 5. 제약사 의견 ··· 93 6. 제언 ··· 94
제4장 관 점 ···
97
1. 현 지침 ··· 97 2. 국내 현황 ··· 97 3. 이론적 배경 ··· 97 4. 해외사례 ··· 103 5. 제약사 의견 ··· 106 6. 논의 ··· 106제5장 비 용 ···
109
1. 현 지침 ··· 109 2. 국내현황정리 ··· 110 3. 해외 현황 정리 ··· 113 4. 시간비용 ··· 1165. 비공식 돌봄 비용 (informal care cost) ··· 119
6. 교통비용 ··· 123
7. 미래 비관련 의료비용(Future unrelated health care costs) ··· 127
8. 기타 ··· 133
제6장 모형 구축 ···
135
1. 현 지침 ··· 135
2. 국내 현황 ··· 135
목 차 • iii 4. 해외 경향 ··· 141 5. 제언 ··· 146
제7장 Expert opinion 형식 (전문가 의견수집 형식) ···
149
1. 필요성 ··· 149 2. 개론 ··· 149 3. 제안 ··· 151참고문헌 ···
153
부 록 ···
169
1. 의약품 경제성 평가 지침(안) ··· 171 2. Brazier 리스트 ··· 269 3. 불확실성 평가 해외사례 ··· 270 4. 투약순응도 ··· 275iv • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
표 목 차
<표 1> 의견 수렴을 위하여 수행된 자문회의 현황(2011년) ··· 9 <표 2> 전체 34건 중 18건이 비용-효용분석(CUA) (주 또는 부지표) ···· 25 <표 3> 국내 제출된 보고서 중 사용된 도구 ··· 26 <표 4> QALY 자료원 분석 ··· 27<표 5> QALY 선호도 산출 대상군(Source of preference) ··· 28
<표 6> 기존 값 인용의 방법 ··· 29 <표 7> 비용-효과분석(CEA)와 비용-효과분석(CEA) 비교 ··· 31 <표 8> CEA vs. CUA 해외 사례 ··· 32 <표 9> 도구 관련 해외 사례 ··· 51 <표 10> 국내값 관련 해외 사례 ··· 60 <표 11> 기존값 인용 관련 해외 사례 ··· 72 <표 12> 기존값 인용 관련 해외 사례 ··· 74 <표 13> 변동성과 불확실성 비교 ··· 80 <표 14> 모수의 불확실성과 모델의 불확실성 ··· 80 <표 15> 결정론적 민감도분석의 장단점 ··· 81 <표 16> 결정론적 민감도분석의 장단점 ··· 82 <표 17> 극값 분석의 장단점 ··· 83 <표 18> 역치값 분석의 장단점 ··· 84 <표 19> 불확실성 평가 유형 분석 ··· 85 <표 20> 확률적 민감도 분석 현황 ··· 86 <표 21> 불확실성 평가에 사용된 범위 ··· 86 <표 22> 불확실성 평가에 사용된 항목 ··· 87 <표 23> 변동성 및 불확실성에 따라 추천되는 방법 ··· 88
목 차 • v
<표 24> DSA vs. PSA ··· 89
<표 25> HTA 보고서에서 제안된 민감도분석의 good practice ··· 93
<표 26> 경제성 평가 제출보고서의 관점 현황 ··· 97 <표 27> 관점의 정의 ··· 98 <표 28> 사회적 관점 vs. 보건의료 관점 ··· 102 <표 29> 해외 지침의 관점 경향 ··· 103 <표 30> 제약사의 관점에 대한 의견 ··· 106 <표 31> 포함되어야 할 항목 논의 ··· 107 <표 32> 현 비용 지침의 항목별 설명 ··· 110 <표 33> 비용 항목설정(Identification) ··· 111 <표 34> 비용 측정단위(Measurement) ··· 111 <표 35> 경제성 평가 제출 보고서의 비용관련 의견 ··· 112 <표 36> 시간비용 관련 자료원 현황 ··· 119 <표 37> 한국의료패널 세부조사항목 ··· 126 <표 38> 국내에 제출된 보고서에서 사용된 모형의 형태 ··· 136 <표 39> 모형에 대한 상세평가 ··· 136 <표 40> 모형에 대한 상세평가 ··· 146 <표 41> 전문가 의견 수집 지침 ··· 152
vi • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
그 림 목 차
[그림 1] Mutual utility independence ··· 13
[그림 2] constant proportional trade-off ··· 14
[그림 3] 위험에 대한 태도와 utility의 관계 ··· 18 [그림 4] 완전한 건강과 질병이 없는 경우를 각각 1로 고정했을 경우의 차이··· 48 [그림 5] 체계적 문헌고찰시 문헌의 특징 제시 예 ··· 74 [그림 6] utility 측정 시 보고되어야 할 항목들 ··· 75 [그림 7] Tornado diagram ··· 90 [그림 8] Scatter plot(확률적 민감도 분석) ··· 90
[그림 9] Cost-effectiveness acceptability curve ··· 91
[그림 10] 급여 제한된 인구대상보다 대상인구집단이 증가될 경우에 대한 민감도분석··· 92 [그림 11] 불확실성 관련 제약사 의견 ··· 94 [그림 12] 캐나다의 보건의료 관점 ··· 105 [그림 13] 호주지침의 비용항목 ··· 105 [그림 14] 경제성평가에 포함된 비용 항목 분석(1997-2000) ··· 114 [그림 15] 환자 시간비용 유무에 따른 비용효과성 결과 비교 ··· 117 [그림 16] 국민보건의료실태조사의 시간비용 관련 항목 ··· 118 [그림 17] 네델란드의 비용 지침 ··· 120 [그림 18] 한국의료패널 입원서비스 이용시 간병인 관련 항목 ··· 121 [그림 19] 국민보건실태조사의 간병비용 관련항목 ··· 122 [그림 20] 국민건강영양조사 입원/외래시 교통비용 설문문항(2005년) ·· 124 [그림 21] 국민건강영양조사의 조사항목 변화 ··· 125
목 차 • vii [그림 22] 국민보건의료실태조사의 교통비 조사항목 ··· 126 [그림 23] 한국의료패널 교통비 관련 설문항목 ··· 126 [그림 24] ICER 분해 ··· 128 [그림 25] 관찰기간 변화에 따른 민감도 분석 결과 사례 ··· 147 [그림 26] 모수 별 기본값, 민감도 분석 범위, 자료원 예시 예 ··· 147 [그림 27] Delphi 방법 ··· 150
요 약 • ix
요 약
제1장 서 론
1. 목적 및 원칙
□ 목적 - 지침개정은 과학적으로 타당하고, 자료 작성자의 수용성을 고려하며, 제출되는 보고서의 편차를 줄여 표준화된 정보를 제공할 수 있도록 하 기 위한 것임. 본 보고서는 지침개정의 근거를 제공하고 개정방향을 설정하여, 개정된 지침을 통하여 정책 결정자가 일관된 결정을 내릴 수 있도록 함. □ 원칙 - 현재 실행 가능한 지식 수준을 반영 - 경제성 평가 수행 과정에서 활용 가능한 국내 자료 수준에 대한 고려 - 사회적 합의 □ 개정영역 - 개정 영역은 배승진 등(2010)의 보고서에 근거함. 즉 해외에서 개정된 영역, 제약사/약제급여평가위원회 설문에 근거하여 개정이 필요한 영역을 선 정함. 선정된 영역은 표현의 구체화가 필요한 영역, 세부 지침 발간이 필요한 영역, 기존 내용의 변경이 고려되어야 하는 영역으로 구분함. 1) 표현의 구체화가 필요한 영역 - 분석기법, 비교대상 선정 2) 세부 지침 발간이 필요한 영역 - QALY 산출, 간접비교, 체계적 문헌고찰1), 불확실성 평가, 모형구축, 전문가 의견수집 형식 1) 체계적 문헌고찰의 경우, “체계적 문헌고찰 지침서”가 2011년에 건강보험심사평가원에서 발간될 예정 이며, “임상적 유용성 평가를 위한 간접비교 수행 단계별 자료제출 지침” 또한 건강보험심사평가원에 서 2011년에 발간될 예정임x • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 3) 기존 내용의 변경이 고려되어야 하는 영역 - 관점 □ 의견 수렴 <요약표 1> 의견 수렴을 위하여 수행된 자문회의 회 의 참석자 실시횟수 EQ-5D 전문가 회의 조민우, 강은정 총2회 (4월 1일, 4월 22일) 비용 전문가 회의 이태진, 강혜영 총1회 (9월 8일) 확대 전문가 자문회의 이상일, 이의경, 김진현, 이태진, 김철민, 배은영, 최상은, 이선희 총3회 (5월 6일, 8월 25일, 10월 7일) 제약사 간담회 경제성평가 워킹그룹 총4회 (5월 16일, 6월 27일, 10월 13일, 11월 12일)
제2장 QALY 지침
QALY 산출 관련, 세부 지침 발간의 필요성이 제기되어 QALY 세부 지침 을 위한 이론적 배경 및 현황을 제시함.1. 이론적 배경
□ 정의- 수명(quantity of life)에 삶의 질(quality of life)을 통합하여 계산되는 지표
□ 용어 정리
- Utility(효용, 엄격한 기준은 Standard Gamble 방법을 이용하여 산출된 값에 해당), Preference(선호), Value(가치)는 혼동되어 사용되고 있음. 현재 QALY(Quality Adjusted Life Years, 이하 QALY) 산출을 위하여 필요한 삶의 질은 다양한 방법으로 산출되고 있으며, 이 때 Utility(효 용), Preference(선호), Value(가치)가 동등한 개념으로 사용되고 있음
요 약 • xi
- 건강 이익의 지표로 QALY를 사용하는 경우, 비용-효용분석(cost-utility analysis, CUA)으로 분류되는데, 효용(utility)과 QALY는 목적(건강 vs. welfare)과 가정(risk neutral vs. risk averse)에 있어 서로 상충되기 때 문에 현재의 QALY를 효용(utility)과 혼용하는 것은 적절치 않다는 의 견이 지속적으로 제기됨
□ 가정
- 각 건강결과를 건강 상태로 정할 수 있고, 각 개인이 경험한 건강상태 (health states)의 가치(value)를 측정할 수 있으며, 이를 순서에 상관없 이 관찰기간에 걸쳐 더할 수 있음을 전제로 함.
- 가법(additive) 가정은 위험(risk)에 대한 태도가 선형 (linear)이라는 위 험 중립성(risk neutrality)을 전제로 하기 때문에, 위험에 대하여 일반 재화에서 보이는 태도(risk averse)에 부합하지 않는다고 보고됨
- constant proportional tradeoff(CPT) 가정은 말기 환자에게는 적절하지 않다고 보고됨. □ 한계 - 개념의 한계 : 건강상태에 대한 선호는 주관적인 개념이므로 측정하기 어려움 - 일관성의 한계 : 도구에 따라, 산출 주체에 따라 달라짐 - 형평성의 한계 : 한정된 자원 하에서 비용이 같다면 QALY의 획득 (gain)이 가장 큰 대안을 선택하게 됨. 이는 형평성 보다는 효율성 (efficiency)에 근거하여 결정하는 방법으로, QALY의 이익이 상대적으 로 커질 수 있는(잠재적 이익이 큰) 건강한 사람에게 유리한 대안을 선택하게 되어, 장애/만성병 등 치료로 인한 잠재적 이익이 작은 그룹 이나 QALY 값과 관계없이 사회적 배려가 필요할 수 있는 중증질환자 등에게 불리할 수 있음. - 가정의 한계
xii • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
□ 적용 현황
- 여러 한계점에도 불구하고 QALY는 많이 사용되고 있음
- QALY는 사망률(mortality)과 질병률(morbidity)을 동시에 측정하고, 다 양한 환자군 및 질병군에 사용될 수 있음
- QALY를 대신할 수 있는 대안이 부재함. QALY는 Dow-Jones industrial 지수처럼 포괄적이지는 않으나 유용한 값으로 볼 수 있음
- Washington Panel, 영국 NICE(National Institute for Clinical Excellence, 이하 NICE)에서는 QALY를 경제성평가의 표준(reference)지표로 권고 하고, 호주의 PBAC(Pharmaceutical Benefit Advisort Committee, 이하 PBAC)은 비용-효용분석(CUA)을 선호함을 명시.
2. 국내 현황 정리
□ 현황2) - 국내에 보험 등재 목적으로 제출된 경제성평가 보고서 34건 중 18건이 QALY를 지표로 이용 - QALY를 이용한 경제성 평가 보고서 18건 중 16건이 외국에서 산출된 선호도를 그대로 인용 - 다양한 도구가 혼용되고 있으며 왜 상기 도구가 사용되었는지에 대한 근거는 제시하고 있지 않음 - 환자, 일반대중, 의료인, 보호자 등 다양한 대상군이 사용됨 - TTO/SG 등을 이용한 경우 대부분 질문지는 제시하지 않고 결과 값만 을 제시하였으며, 도출방법에 대해서도 대부분 언급하지 않았음 - 체계적 문헌 고찰을 이용하여 기존 값을 인용한 경우 포함/배제기준 등이 제시되지 않았으며, 임의적으로 특정 값을 선택한 사례들이 관찰됨 2) 2007년 1월부터 건강보험심사평가원 (이하 심평원)에 보험 급여를 목적으로 제출된 경제성평가 보고서 중에서 경제성평가 보고서 전문을 분석할 수 있는 34건을 경제성평가 가이드라인에 근거하여 평가함. 현재 제출되고 있는 경제성 평가 보고서의 수준 등 질 평가를 목적으로 검토하였으며, 제약사가 최초 로 제출한 자료를 기준으로 검토하여, 심의가 완료되지 않은 자료도 포함되었음을 밝힌다.요 약 • xiii - 완전한 건강(perfect health)에 대한 정의하지 않거나, 언급 되더라도 질병이 없는 경우를 완전한 건강으로 정의하는 경우도 존재하여 다양 한 결과가 제출되고 있음
3. 비용-효과분석(CEA) vs 비용-효용분석(CUA)
□ 이론적 배경 <요약표 2> CEA와 CUA비교 분석법 장 점 단 점 CEA - 직관적으로 이해 쉬움 - 지표의 정의가 대체로 일관됨 - 다른 효과지표를 사용한 치료법과 비교할 수 없음 - CEA에서 사용한 지표는 여러 관련 지표 중에 하나일 수 있어 포괄성에 한계가 있음 CUA - 다른 치료법과 동일한 지표로 비교할 수 있음 - morbidity 와 mortality를 모두 포함한 지표 - QALY를 일관되게 측정하기 어려움 - Equity, Distributional issues3). 정책 집행가가 이해하기 어려움 □ 해외 경향
- 비용-효용분석(CUA) 표준: 영국 (NICE 2008), Washington Panel4) - 비용-효용분석(CUA) 선호: 호주 (PBAC 2008) - 비용-효과분석(CEA), 비용-효용분석(CUA) 유연: 캐나다, 벨기에, 네덜란드 - 비용-효용분석(CUA) 우려: 독일(2009)은 비용-효용분석(CUA)를 배제하 지는 않으나 QALY의 윤리적, 방법론적 이슈에 우려가 있다고 제기5) □ 전문가 의견 - 효용분석(CUA)은 다른 치료군과 일관되게 비교할 수 있고, 비용-효과분석(CEA)시 중간지표를 사용한 경우는 정책결정에 어려움이 있음.
3) Pretreatment utility level에 대한 고려가 없어, absolute gain 이 큰 군에게 더 선호됨. 즉 benefit 받을 capacity에 valued of benefit 이 비례함. Nord 등, 2009, VIH, S10-15
4) Washington Panel에서는 정책 결정자에게 일관된 정보를 제공할 수 있고, 다양한 질병군에 적용 가능 한 CUA의 장점에 근거하여 CUA가 표준(reference) 분석방법이라고 명시
5) “The use of QALYs specific to each therapeutic area is not ruled out by IQWiG, but there are ethical and methodological concerns arising from certain survey instruments”
xiv • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 최종 지표를 사용한다는 것이 전제가 된다면 벨기에, 네덜란드, 캐나다 사례를 고려할 수 있음 - 제한된 자원을 효율적으로 운용한다는 신약 경제성평가의 목적으로 보 았을 때는 다른 효과 지표와 비교할 수 있는 비용-효용분석(CUA)이 바람직하지만, 국내 현실을 고려해야 함 □ 제약사 의견 - “현행 PE 가이드라인의 분석방법에 대한 기준을 유지하여 제약사가 약제 및 질환, 환자의 특성에 따라 분석방법을 선택할 수 있도록 하는 것이 타당할 것으로 사료된다6).” □ QALY 산출이 우려될 수 있는 대상군 - 어린이: 도구의 한계, 어린이 인식의 한계, 적절한 대상자의 한계가 있 으며, 어린이의 경우 발육이 빠른 시기로 건강상태가 다이나믹하게 변함. - 노인: 도구의 한계에 따른 과소평가의 문제7)가 있을 수 있으며, 건강 상태가 동적으로 변함
- 말기환자: 말기 환자의 경우, Constant Proportional trade-off(이하
CPT) 가정에 위배되어 QALY가 적절하지 않음이 제기됨8) - 암환자: 여전히 논란의 여지가 있음. CPT가정이 위배된다고 제기하였 으나 이는 말기암 환자의 경우에만 해당하기 때문에 전체 암환자로 일 반화시키는데 한계가 있음. 현 도구들이 암환자의 삶의 질 측정에 중 요한 활력도(vitality)를 포함하지 않아 암환자의 도구의 한계가 제기되 었으나 반론도 제기되고 있음. 여전히 항암제 연구에 있어 QALY를 지 표로 사용하는 연구는 지속적으로 증가되었고, 삶의 질 및 환자의 만 6) 2011. 7.13 경제성평가 개정에 관한 제약사 working group 의견수렴 제출자료
7) 현재의 일반적인 HRQoL 도구들이 신체 기능(physical function)에 초점이 맞춰져 있어, 대체로 신체 기 능이 젊은이 대비 떨어져 있는 노인들에 대하여 차별함 (과소평가)
8) QALY 산출의 가정들 중에서 constant proportional tradeoff (CPT)는 건강상태의 기간(duration)과 상관없 이 교환(trade-off)이 비례(proportional)로 발생하며, 앞으로 남은 수명기간에 관계없이 삶의 질을 개선시 키기 위하여 개인이 수명의 일정 부분을 맞바꿀 의지 (willing) 가 있음을 함의한다. 이러한 CPT 가정은 이미 Attema 와 Browser(2010, Qual Life Res) 및 Von nooten 등의 연구에서 이미 적절하지 않음을 제 시하여, 응답자의 여명(remaining life)과 교환하려는 의지가 관련되어 있음을 제시하였다.
요 약 • xv 족도는 항암 치료에 있어 중요한 지표라고 언급됨9). □ 제언 ○ 제1안 캐나다식 치료에 있어 삶의 질(quality of life)이 주요한 경우 또는 건강결과가 다양한 지표로 표시되어 하나의 지표에 반영하는 것이 한계가 되는 경우, QALY를 지표로 한 비용-효용분석(CUA)를 수행함. 만약 삶의 질이 주요하지 않은 지표이거나, QALY가 적절하지 않은 경우 비용-효 과분석(CEA)을 수행할 수 있고, 이때 최종지표를 사용하는 것이 선호 된다. 이때 왜 상기 분석 방법이 사용되었는지 근거자료를 제시하도록 함. - 장점: QALY 관련 인프라가 미약한 우리나라 상황을 고려할 때, 비용 -효용분석(CUA)을 선호한다고 명시하는 것은 부적절할 수 있음 - 단점: 질병에 따라 제약사/실무자/위원 들이 판단해야 하고, 질병에 따라 사용하여야 하는 방법이 명확하지 않음 ○ 제2안 영국식
QALY를 지표로 한 비용-효용분석(CUA)이 선호되며, 만약 QALY 관 련 가정들이 부적절하다고 판단되는 경우, 그 근거를 제시하고 비용-효과분석(CEA)을 사용한다. 이때 비용-효과분석(CEA)은 최종지표를 사용하여, 정책결정자가 그 의미를 깨달을 수 있도록 한다. - 장점: 보고서간 대부분 동일한 지표가 사용되어 정책결정자가 일관된 결정을 내릴 수 있음. - 단점: QALY 인프라 부족 및 QALY의 한계
9) 암 치료에서 QoL 및 치료에 대한 만족도(satisfaction)는 주요한 지표로(Sanda 등, NEJM, 2008), 생명 연 장만큼 주요한 지표로 알려짐
xvi • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
4. 도구의 선정
□ 이론적 배경 가) 도구에 따른 값의 변이 - 어떤 도구를 사용하였느냐에 따라 QALY 값이 상당한 차이가 발생 - 도구에 따라 QALY값에 차이가 나는 것은 다시 ICER 값의 차이로 이어져, 정책 결정에 차이가 날 수 있음이 제기됨10) - 공평한 자원분배를 위하여, 통일된 도구를 선정하는 것이 필요하다고 제기됨(Drummond 등 ISPOR TF, 2009) 나) 우월한 도구가 있다? - 각 도구별로 장단점이 있어, 특정 도구가 더 우월하다고 보이지 않음 - MAUI(Multi-Attribute Utility Instruments)의 경우 도구별로 Modeling,포함하고 있는 영역, 가정 등의 차이로 값에 차이가 날 수 밖에 없음 □ 해외 사례 - Washington Panel(1996)에서는 다른 경제성평가 자료와 비교의 용이성 및 표준화 등의 개념으로 볼 때, MAUI가 더 바람직하다고 밝혔음 - 캐나다/호주에서 MAUI를 선호한다고 명시하였음 - 영국에서는 EQ-5D를 표준 도구로 밝힘 □ 국내 현황 - 다양한 도구가 사용되고 있으며, 왜 상기 도구가 선택되었는지에 대한 근거를 제시하지 않음 - MAUI 중에서 국내인을 대상으로 선호도(preference)가 산출된 것은 EQ-5D가 유일하고, 선호도가 산출된 EQ-5D 3개의 값 간에 상당한 차 이가 존재함
10) Hornberger 등은 (1992, J Clin Epidemiol) 도구에 따라 ‘$34,893 to $45,254 per quality-adjusted life-year saved’로 차이가 남을 제시하였고, Sach등(2009, Medical Care)은 도구에 따라 선호되는 대안 및 incremental ICER 값이 차이가 남을 제시하여, 도구의 선택이 중요함을 제시
요 약 • xvii □ 전문가 의견 - 경제성평가 자료 제출의 목적으로 볼 때, MAUI 가 더 선호될 수 있음. - 만약 국내인을 대상으로 산출된 선호도(preference)를 선호한다고 했을 때, MAUI 중에서 내국인을 대상으로 산출된 도구가 EQ-5D밖에 없고, EQ-5D를 이용하여 산출한 국내의 세 그룹 (조민우 등; 이연경 등; 강 은정 등) 간 값 차이가 있음을 고려해야 함. □ 제약사 의견 - 상황에 따라 제약사가 선택할 수 있는 선택권을 주장함. MAUI만 선호 하는 것은 우려됨. □ 일반적 도구(GEN) vs 질병별도구(CSM)
- 모든 질병에 사용될 수 있는 일반적 도구(generic measure, GEN)와 질 병별도구(condition-specific measure, CSM)가 혼용되어 사용되고 있음 - 일반적 도구(GEN)의 목적은 포괄적인 건강결과를 측정하는 것이 목적 이지만 질병별도구(CSM)는 특정 질환에 관련된 건강결과(포괄적인 건 강결과 보다는)를 측정하는 것을 목적으로 함 - 특정 질병에 대하여 사용하는 질병별도구(CSM)는 일반적 도구(GEN) 대비 더 민감하게 반응하여, 일반적 도구(GEN)를 사용하는 경우에는 발견하지 못하는 임상적인 차이를 발견할 수 있는 장점이 있으나, 질 병별 도구(CSM)에서 관찰되는 임상적 차이들이 정책결정에 있어 중요 하지 않을 수 있다는 주장이 있음11). - 선호에 근거하지 않은 질병별 도구(CSM)의 경우, 선호에 근거한 도구 로의 변환(transformation)이 필요한데, 이 때 사용되어지는 transformation function의 한계가 있음이 제기됨12) 11) 환자가 특정 질환에 관련된 건강 결과의 개선을 경험하였다고 하여 일반적 건강의 개선 여부를 알기 어렵고(즉 CSM으로 측정된 특정 질환의 건강결과 개선이 자동적으로 GEN의 개선과 관련되어 있다 고 보기 어려움), 결국 환자는 특정 질환에서 개선여부 뿐 아니라 전체적 건강에 더 관심을 갖기 때 문이다(Dowie, HE 2002) 또한, CUA에 사용되는 QoL 값은 preference에 근거한 값이 되어야 하나 대 부분의 CSM은 선호가 반영되지 않아 적절하지 않다. (Brazier et al, 2002, HE)
xviii • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 - 선호에 근거한 질병별 도구(CSM)는 포함된 영역이 특정질병에 제한되 어 있어 다른 질병과의 비교성이 떨어지며, 완전한 건강의 정의, 동반 질환의 정의 등에서 우려가 있을 수 있다고 제기됨 - 영국은 선호에 근거한 질병별 도구(CSM)을 이용할 경우에 기본 분석 과는 별도로 추가분석하여 제출하도록 하였고, 호주에서는 질병별 도 구(CSM)에 대한 우려를 명시함 □ 제언 ○ 일반적 도구(GEN)와 질병별 도구(CSM) - 질병특이도구(CSM)은 일반도구가 사용되기 어려운 경우(자료의 부재, 반응성/민감도의 한계 등)에 제출될 수 있고, 이 경우에는 질병특이 도구(CSM)를 사용하는 타당한 근거를 제시하여야 함 - 선호에 근거하지 않은 도구들은 선호에 근거한 도구로 변환(transformation) 하여야 하며, 이때 mapping function의 구축방법론, 비뚤림(bias) 발 생 가능성에 대해 자세히 기술한 후 해당 방법론을 정당화하고, 모형 의 예측성 및 적합도에 대해서 기술하여야 함
○ 도구의 선택
- 제1안 : 선호되는 도구를 명시하지 않고, Brazier list13) 등의 선정 기 준(reliability, validity, responsiveness14))을 제시함으로써 제약사가 임 의적으로 유리한 도구를 선택할 수 있는 것을 사전에 차단함. 장점: 특정 도구의 단점에 묶이지 않고, 다양한 도구가 사용될 수 있음 단점: 도구의 선별 기준이 구체적이지 않으면 기준 자체가 모호할 수 있음. 다양한 도구가 공존하면서 비교가능성(comparability)이 떨어짐. - 제2안 : MAUI를 선호한다고 명시하며, 민감성(responsiveness) / 타 당성(validity)에 있어 기존 MAUI 도구에 한계가 있다고 판단되는 경우, 13) 별첨 1에 제시됨
요 약 • xix
직접산출 방법도 수용 가능하다고 제시하는 안을 제안함. MAUI 중에 서 Brazier list 등의 선정 기준(reliability, validity, responsiveness)을 제시함으로써 제약사가 임의적으로 유리한 도구를 선택할 수 있는 것 을 사전에 차단함. 또한 도구에 의하여 차이가 발생한 것의 중요성을 논의하도록 함. 장점: MAUI 들이 대체로 표준화되어있으므로 비교가능성(comparability) 측면에서MAUI를 선호하는 것이 정책결정자에게 일관된 결정을 내리 는데 도움이 될 수 있음. MAUI를 선호하는 것은 비교가능성 (comparability) 뿐 아니라 사용하기 용이하다는(easy to use) 측면에 서 선호된다고 캐나다에서 밝힘. SG/TTO 등의 경우 질문에 따라 비 뚤림이 개입할 수 있으므로, 이러한 가능성을 사전에 차단한다는 점 에서 바람직할 수 있음.
단점: MAUI를 선호한다는 것은 국내 tariff가 산출되어 있는 EQ-5D 를 선호한다고 받아들일 수 있음.
5. 산출 대상
□ 현 지침 - 명시 안 됨 □ 이론적 배경 및 필요성 - 환자의 경우, 질병 상태에 적응(adapt)하면서, 일반인보다 건강 상태에 대한 가치를 높게 평가하는 경향이 있다고 지속적으로 보고됨 - 의료인 및 보호자는 건강상태를 잘 이해하고 있다는 장점이 있으나, 이해상충, 비뚤림 개입의 가능성이 있음 - Washington Panel은 일반대중이 재원을 부담하기 때문에 일반 대중의 선호를 가져오는 것이 더 바람직하다는 의견을 제기함.xx • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 □ 해외사례 - 해외지침에서는 MAUI를 이용하였을 경우, 대체로 건강상태에 대한 선호 도는 일반대중, 건강상태 변화의 평가는 환자가 하도록 함15). 직접산출 시, 선호도는 대표성 있는 국내의 일반대중이 선호된다고 명시됨. □ 제언 선호는 대표성 있는 일반 대중(가능하면 한국인, 추후 논의)을 대상으 로 도출하는 것이 권고됨. MAUI의 경우, 질병에 의한 건강상태 변화 에 대한 평가는 질병을 직접 경험한 환자가 하는 것이 권고됨. 선호가 도출된 인구집단은 상세히 설명하고, 국내 일반 인구집단과 어떻게 관 련되어 있는지 구체적으로 제시하여야 함.
6. 국내값 vs. 외국값
□ 배경 - 건강상태에 대한 선호(preference)는 크게 ① SG/TTO 등을 이용하여 직접 산출하는 방법, ② MAUI를 이용하여 기존에 산출된 tariff 에서 환자 대상으로 건강상태를 평가하여 산출하는 방법, ③ 기존의 연구에 서 인용하는 방법(기존 경제성평가 문헌 또는 Beaver Dam 연구과 같 은 Catalog에서)이 있음. - 국내에서 직접 산출된 경우, 대부분 ①의 방법으로 산출되었고, 기존 값을 인용한 경우는 외국인을 대상으로 한 값을 그대로 인용함 □ 현 지침 명시 안됨15) MAUI를 이용하여 QALY를 산출할 경우, 건강상태에 대한 가치평가(valuation)와 건강상태의 설명 (description)으로 분류할 수 있다. 건강상태에 대한 가치 평가는 SG/TTO의 직접 산출 방법처럼 대표 성 있는 일반 대중으로부터 산출되는 것이 적절하며, 건강상태 평가는 질병을 직접 겪은 환자가 하는 것이 적절하다는 것이 Washington panel, ISPOR TF권고 및 대체적인 해외 경향임
요 약 • xxi □ 이론적 배경 - 다른 나라의 선호도를 국내에 적용할 수 있는지 여부는 지속적으로 논 쟁이 되고 있고, 대체로 선호도는 문화적, 정치적 요인에 따라 명확한 차이가 있어 다른 나라에 일반화시키는데 우려가 있음(Norman, 2009) □ 해외경향 - 대체로 내국인을 대상으로 산출된 선호도 값을 선호한다고 명시 - 외국에서 산출된 선호도 사용에 대한 우려를 제기함. 호주의 경우, 국 내값이 없는 경우 영국/캐나다에서 산출된 선호도가 선호된다고 제시됨 □ 국내 현황 - 대부분 해외값 그대로 인용 - MAUI 중에서 내국인 대상으로 선호도가 산출된 것은 EQ-5D가 유일, 3개 그룹에서 산출된 tariff값 간에 상당한 차이가 있음 □ 전문가의견 - 국내인 대상으로 산출된 선호값을 “선호”(‘반드시’가 아닌 ‘선호’라고 제시) - 다만 기존에 산출된 3가지의 국내 EQ-5D tariff 중 어떤 값을 선호할 수 있는가는 이견이 있음 □ 제약사 의견 - 내국인 대상으로 선호도 산출하는 것은 국내 현실상 어려움16) □ 제언 ○ 제1안 : 건강 상태에 대한 선호도(preference)는 내국인을 대상으로 대 표성이 있는 샘플에서 산출된 값을 선호함(preferred)17) 16) “추가적인 국내 효용연구는 신약의 국내 도입을 지연시키거나 차단하여 우리나라 환자의 새로운 치료에 대한 접근성을 심각하게 저해시킬 수 있다. 경제성평가 지침에서 국내 효용연구 등과 같은 요구사항 이 지속적으로 많아짐에도 불구하고, 급여결정 과정에 연구결과 반영이 불확실하므로 업계의 적극적 투자가 어렵다는 문제점이 있다” (제약사 PE 워킹그룹에서 심평원에 제출한 자료, 2011년 7월 13일) 17) 이때 자료가 없다면 외국의 자료를 고려할 수 있는데, 외국 자료의 사용된 대상군의 특징을 설명하여 국내에 적용시키는 것(transferability)을 논의하여야 한다.
xxii • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 - 제약사 및 경제성평가 실제 수행하는 전문가들의 반발이 예상됨. 충 분한 의견수렴 필요. ○ 제2안 : 국내인 대상으로 산출된 선호도(preference)의 선호여부를 명 시 하지 않고, 기존값 인용에 대한 기준을 보다 구체적으로 명시함 - 내국인의 선호도는 해외와 상당한 차이를 보인다는 전문가 의견을 고 려할 때, 수용하기 어려운 대안. 국내값을 선호한다는 해외 지침의 경 향을 보았을 때(대체로 일반화시키기 어렵다고 명시됨), 이론적 배경 이 희박함
7. 국내 tariff 관련
□ 배경- MAUI중에서 내국인을 대상으로 tariff가 산출된 도구로는 EQ-5D가 유 일함 - EQ-5D의 경우 tariff 값은 국내의 3개의 독립적인 그룹에서 산출되었 으나 연구간 tariff값 간에 차이가 크다고 보고됨 □ EQ-5D 국내 현황 ○ EQ-5D tariff 연구 - 조민우 팀: 경인지역 (2007,2008) - 강은정 팀: 국민건강영양조사 (2006) - 남해성/이연경 팀: CDC(국민건강영양조사. 2009) ○ 연령별, 성별, 질병별 Catalog 연구 - 길선령/조민우 박사 팀 (예방의학회지 2008), 조민우 등의 equation 사용함 - 강은정 박사 팀 (Value in Health 2009), 강은정 등/남혜성 등의 equation 사용함
요 약 • xxiii ○ 문제 - 그룹별로 값 차이가 상당히 많이 남 - 강은정 등(2009)은 남혜성(이연경) 등과 강은정 등의 두 가지 식으로 계산하였을 때, 값의 차이가 큼을 제시함 - 대체로 조민우 등의 식을 이용한 경우 감소폭이 가장 적고, 강은정 등의 값을 이용한 경우 감소폭이 가장 큼 ○ 각 연구에 대한 비평 - 그룹별로 한계가 있음 - 강은정/조민우 등은 사용된 모집단의 대표성이 부족한 문제점이 있으 며, 조민우 등은 MVH(the measurement and valuation health study) 프로토콜을 사용하지 않은 한계 등이 있음 □ 해외 현황 - 대체로 국가 내에 하나의 tariff 존재 - 벨기에에서는 선호되는 EQ-5D 값을 명시하였고, 뉴질랜드는 기본 분 석에 사용될 tariff와 민감도분석에 사용될 tariff를 지침에서 제시함 □ 전문가 의견 - 보고서간 변이를 줄여 일관된 정책 결정을 내리는 것이 지침의 목적 이라면, 세 tariff 중 선호되는 값을 지침에 명시하여야 함 - 하나의 값으로 정하여 사용하는 것보다, 민감도 분석을 수행하는 것 이 바람직하다고 제시함(지금까지 하나의 값을 표준으로 정하려는 노 력이 있었으나 모두 불발됨) □ 제약사 의견 - 제약사에서는 우리나라에서도 EQ-5D를 이용한 tariff 연구가 진행된 바 있으나, 이 중 어떤 연구가 대표성을 가지는지에 대해서는 사회적 합의가 이루어지지 않은 상태이기 때문에 향후 다양한 측정도구를 활 용한 valuation set 마련을 위한 정부 및 유관 기관 주도의 대규모 연 구가 선행될 필요가 있음. 현재 기존 연구들의 차이가 너무 큼.
xxiv • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
□ 제언
국내에 tariff가 있는 경우에 국내값 사용이 선호되며, 이 때 어떤 tariff 를 이용할 지에 대한 기준을 다음과 같이 제시함.
○ 제1안 : 선정기준(responsiveness, practicality, reliability, validity)에 근거하여 선택된 도구가 MAUI인 경우, tariff 값은 대표성 있는 샘플 을 이용하여 가장 최근에 수행되고, 샘플사이즈가 가장 크고 방법론적 으로 가장 견고(robust)한 연구를 근거로 산출된 값을 선호함. 만약 이 러한 기준에 맞지 않는다면 왜 상기 tariff를 이용하였는지 근거를 제 시하도록 함. - 장점: 정책결정자가 일관된 결정을 내릴 수 있고, 대체로 최근의 연구 는 이전 연구의 한계를 줄이기 위하여 수행되는 경우가 많으므로 최 근 연구들이 방법론적으로 더 타당할 수 있음 - 단점: 가장 최근에 수행된 연구 또한 한계를 가질 수 있음 ○ 제2안 : 선택기준에 대하여 언급하지 않음. - 단점: 특정 tariff를 선호한다고 언급하지 않는 경우, 여전히 기존의 tariff는 연구별 모형에 따라 차이가 많이 나며, 나머지 tariff를 이용 한 민감도 분석이 추가되어 보고서 제출자의 부담이 증가할 수 있고, 일관된 tariff를 사용하지 않아 정책결정에 어려움이 있을 수 있음.
8. 보 고
1) 기존값을 인용한 경우 □ 국내 현황 - 기존 문헌 중에서 임의적으로 선정되거나, 건강상태, 인구집단 등이 경제성평가 대상과 간극이 있는 사례 등이 많음요 약 • xxv □ 해외 현황 - 대체적으로 기존값을 인용할 경우, 구체적 기준을 제시하였고, 포함되 지 않은 연구에 대한 기준도 제시함 □ 제언 <요약표 3> 보고형식 저자, 년도 연구 디자인 국가 샘플 크기 샘플 기준 진단 평균 연령 여성 비율 질병 기간 수집 방법 동반 상병 외래/ 입원 완전한 건강 도구 Included study 논문1 논문2 Excluded study 논문3 □ 논의 - 기존문헌 인용시 체계적으로 고찰하기 위하여 다음의 기준을 제시한다. ① 문헌은 어떻게 선정되었는가(사용된 Search engine, keyword), ② 인용된 건강상태가 대상 건강상태에 일반화될 수 있는지 여부를 인구 학적 특징, 질병의 위중도, 동반상병, 질병 기간 등으로 평가하며, ③ 선호도 평가 방법은 투명하게 이루어졌는지, 외국인 대상으로 산출된 경우 국내에 일반화시킬 수 있는지 논의하고, ④ 사용된 도구를 제시 하고, 만약 직접 산출방법에 근거한 경우 포함된 건강상태가 대상 질 환을 포괄적으로 제시하는지 평가하고, ⑤ 연구에서 정의한 완전한 건강에 대하여 제시하여야 함. 또한 자료수집방법도 가능하면 제출하 도록 함. 배제된 문헌은 배제 근거를 제시하도록 함. 2) 직접 산출한 경우 □ 국내 현황 - 각 건강상태의 설명, 산출대상의 인구학적 특징, 유도 방법 등에 대한 설명이 부족한 경우가 대부분임
xxvi • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
□ 제언
<요약표 3>에서 다음의 항목을 추가하여 제시하도록 함 ① 사용된 도구, 선정 근거 제시(reliability, practicality, validity) ② 샘플사이즈 ③ 응답자의 건강상태 (해당 질환 관련) 및 인구학적 특징 (적어도 연령, 성별) ④ 인터뷰 방법 (우편/전화/대면/인터넷) ⑤ 샘플 지역 ⑥ 응답률 ⑦ 인터뷰어 간의 차이 평가 SG/TTO 등의 직접 산출 방법의 경우에는 다음 항목에 대한 정보를 보고 하고, SMC의 지침 (별첨 참고)을 참고할 것 ① 완전한 건강의 정의 ② 포함된 건강상태 및 근거 (왜 상기 건강상태가 포함되었는지 타당성 제시) ③ 질문지 제시
제3장 불확실성 평가
1. 불확실성 평가 개론
- 경제성 평가는 이용할 수 있는 자료의 한계, 단일 방법론 부재 등의 이 유로 어느 정도의 불확실성을 내포하고 있음. - 변이성, 불확실성 : 변이성은 환자특징의 이질성이나 지역에 따른 진료 행태 차이 등으로 인한 이질성이며 불확실성은 참값을 알 수 없어 발생 하는 것임 - 모수, 모형의 불확실성: 모수 불확실성은 기본분석에 사용되는 비용, 의 료이용, 임상효과/QALY 등으로 샘플에 기반하여 모수가 산출되면서 발생하는 불확실성임. 모형 불확실성은 모수와는 별개로 모형을 구축하 면서 필요한 가정이나 자료원 선택 등의 과정에서 발생할 수 있음요 약 • xxvii
□ 결정론적 민감도 분석(Deterministic Sensitivity Analysis: DSA)
- 하나 또는 여러 개의 변수를 일정 범위 내에서 변화시킴으로써 결과 값이 불확실성에 따라 얼마나 민감하게 변화하는지 확인하는 방법으 로 간단하고 직관적인 방법임. 가장 보편적으로 수행되며 해외지침에 서도 권장하는 방법 - 결정론적 민감도 분석의 장점은 사용하기 쉬우며, 질 높은 데이터가 부재할 경우 특정 모수에 대한 불확실성을 설명하는 데 효과적임 - 결정론적 민감도 분석의 단점은 다변량의 경우 불확실성을 과대평가 할 수 있음
□ 확률론적 민감도 분석(Probablistic Sensitivity Analysis: PSA) - 변수의 사전(prior)분포에 근거하여 모수적 불확실성 평가 - 현재 지침에는 “권장”되고 있으며, 해외경향은 영국, 캐나다의 경우에 는 권고되고 있으나 호주에서는 권고하고 있지 않음 - 확률론적 민감도 분석은 비용-효과분석(CEA)에서 모수 불확실성을 확 인할 수 있으며, 확률분포의 사용으로 모든 모수의 불확실성을 특성 화 할 수 있다는 장점이 있음. 하지만 모수들 간의 독립성 가정이 성 립되어야 하나 실제로 만족시키는 경우가 많지 않고, 모수분포의 선 택이 타당하지 않은 경우 우려가 있을 수 있다는 단점이 존재함. PSA분석을 통하여 모수의 불확실성은 확인 가능하지만 모델구조, 방 법, 가정과 관련된 불확실성은 알아내기 어려움
2. 국내현황
□ 자료의 일반적 특징 - 대체로 단변량 민감도 분석이 시행되었으며, 단변량 민감도 분석 후 결과에 영향을 미치는 변수로 확인 된 경우 다변량 민감도 분석을 수 행한 경우는 거의 없었음. 다변량 민감도 분석, 확률적 민감도 분석, 극값 분석 등은 거의 수행되지 않았으며, 수행된 경우에도 그 근거가 제시되지 않았음xxviii • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 - 수행된 불확실성 평가의 범위에 대한 근거가 없거나, 불충분한 범위에 서 수행된 사례들이 다수 존재하며, 신청약에 유리한 범위에서 불확실 성 평가가 수행된 사례들도 있음.
3. 해외경향
□ 캐나다 - 캐나다에서는 변동성(variability)과 불확실성(uncertainty)을 구분하여 제시하였으며 각 경우 접근법을 따로 명시하였음 - 모형에 들어가는 자료들은 적어도 결정론적 민감도 분석이 수행되어 야 한다고 권고 - 변동성의 문제인 경우 층화 분석을, 모형의 불확실성인 경우 역치 분 석을 포함한 결정론적 민감도 분석을, 모수의 불확실성에 대하여는 확률론적 민감도 분석을 권고함 - 일원민감도 분석의 경우 토네이도 그림(tornado diagram)으로 제출하도록 권고하고 확률적민감도 분석의 경우 산점도 및 CEAC(Cost-Effectiveness Acceptability Curve)등을 통하여 시각적으로 표현하도록 권고 □ 호주 - 납득할만한(plausible) 극값을 이용하여 모든 변수에 대하여 단원 민 감도 분석을 수행하고, 극값 선택에 대한 근거를 제시 - 단원민감도 분석의 결과를 표로 제시하고, 단원 민감도 분석에서 민 감하게 반응한 변수들에 대하여 다원민감도 분석을 수행하도록 함. 중요하지만 불확실한 가정에 대한 민감도 분석 결과를 제출하도록 함 - 제안된 급여 대상 집단보다 그 사용이 넓게 퍼질 우려가 있는 경우, 민감도 분석을 수행하도록 함. 자료원: 호주 PBAC 지침 (2008)요 약 • xxix □ 영국 - 영국은 지침에서 구조적 불확실성을 언급하며 모형의 가정이나 자료 원의 선택에 따라 비뚤림이 개입할 수 있기 때문에 이 경우 시나리오 를 이용하여 민감도 분석을 수행하도록 제시 - 모수의 분포 결정에 다른 불확실성에 대해서는 PSA가 선호된다고 제 시하고 있음.
4. 제약사 의견
- 제약사 의견수렴을 위하여 한국제약협회, 한국다국적의약품산업협회 대 상으로 설문조사(2010년 4월)를 수행하고 제약사 자체 의견 제출 방식 (2011년 7월)을 이용하였음. - 확률적 민감도 분석 수행을 반대하는 의견(21%)과 민감도 분석과 관련 하여 지침에 명시하지 않아야 한다는 의견(74%)이 있었음5. 제언
충분한 영역에서 (임상적, 통계적) 단원 민감도분석 실행이 최우선적으로 요구되며, 그 결과를 시각적으로 표/그림으로 tornado diagram 제시하는 것 이 바람직하다고 보여짐. 확률적민감도분석은 반드시 요구되지는 않으며 수 행할 경우 분포의 근거를 제시해야 함. 급여 제한을 요청할 경우, 호주와 같 은 표를 제출하도록 함.제4장 관점
1. 현 지침
□ 사회적 관점18) 18) 기본적으로는 사회적 관점을 취하여 비용과 결과를 평가하도록 한다. 다만, 보험 등재와 관련한 의사 결정자의 판단을 돕기 위해 보험자 관점에 입각한 분석 결과를 추가로 제시하는 것은 바람직하다.xxx • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
2. 이론적 배경
□ 사회적 관점이 적절하다 ○ 후생 경제학에 근거, 사회적 관점이 적절함 - 경제성평가 수행의 목적으로 볼 때, 사회적 관점19)이 적절하다고 제 시함(Weinstein 등, 1996; Drummond 등) - 의료중재(health intervention)로 인하여 보건의료 이외의 영역에서도 추가의 비용 및 재정절감이 발생할 수 있으므로, 경제성평가의 목적(한정된 자원의 우선순위 결정)으로 볼 때 사회적 관점으로 보는 것이 적절함20) □ 사회적 관점은 부적절하다 ○ 현 “사회적 관점”이 진정한 의미의 사회적 관점인가? - 사회적 관점 하에서 비용은 기회비용으로 측정되어야 하나, 현재 측정 되고 있는 비용이 진정한 기회비용인지, 특히 약가 관련 문제가 제기됨 (ISPOR TF, 2010)21)- 사회적 관점에서는 한계비용(marginal cost, 즉 generic 가격)을 사용 하는 것이 적절(Garrison et al, 2010)함에도 불구하고 R&D 비용이 포 함된 약가를 근거로 경제성평가를 수행함
- ISPOR Task Force는 현 약가가 사회적 관점에 부합하지 않음을 제시 하였으며, 사회적 관점을 사용하려면 R&D 비용(추정 시 약가의 20~60%)을 제외하고 분석하거나 ,사회적 관점이 아닌 “제한적 사회적 관점(limited societal perspective)” 또는 “보건의료관점(health system
19) 사회적 관점인 경우, Washington Panel 에서는 다음의 기준을 제시함 1) productivity gain/loss 가 포함되어야 하고
2) 비용은 “opportunity cost" 로 측정되어야 하며
3) 선호도는 “community preference"가 되어야 한다는 원칙에 근거 20) Perspectives in economic evaluation.. BMJ316 :1529 (Published 16 May 1998)
21) drug cost 의 경우, economic cost가 아닌 r& D 비용(transfer cost: 환자 및 보험자로부터 제약 산업으로 이전)까지 포함되어 있어 사회적 관점 하의 비용에 적절하지 않음. 따라서 사회적 관점에서 수행된 경제성평가 시, 약가의 20~60%로 설정하고, 만약 이것이 너무 비현실적이라 판단되면 “limited societal perspective"를 적용함. 보험자 관점에서 수행 시, 보험자가 실제로 지불한 비용(rebate 제외)을 고려하 여야 하며, 만약 이러한 비용이 confidential 정보라면 일반적인 할인율을 적용하여 분석하는 것이 권 고된다.(Hay 등 2010)
요 약 • xxxi perspective)”으로 관점을 바꾸어 사용하도록 권고함(ISPOR TF, 2010, Garrison 등 Neumann 등, 2009) - 현 지침 뿐 아니라, 대부분의 해외지침에서는 생산성 손실비용, 미래 비용 등이 포함되지 않고 사회적 관점으로 정의하여 사회적 관점에 부합하지 않고 있음. ○ 경제성평가는 후생경제학에서 벗어난 extra-welfarist에 근거함 - QALY와 효용(utility)은 다름 - 실질적으로 보건영역의 경제성평가를 수행할 경우, “이익”은 전반적인 복지(후생, welfare)의 향상이 아니라 건강에 관련된 이익(QALY 또는 수명연장 등)으로 분모에 반영됨. QALY의 경우 효용(utility)을 반영 한다고 하지만 주로 건강 영역에만 초점이 맞추어져, 건강 이외의 복지 (후생, welfare)의 변화는 반영되지 못하여, 후생경제학과는 괴리가 있음22)
- cost-utility 분석이 아닌 cost-QALY 분석이라고 불러야 함 (Nyman 등, 2011) ○ 사회적 관점은 비현실적임 - 많은 연구들이 사회적 관점을 표방하지만, 실제로는 보험자 관점에서 진행됨(Neumann 등, 2009)23)24). - 사회적 관점은 요구되는 자료 수준이 높아 현실적으로 어려움. 사회 적 관점의 경우, 모든 비용과 효과가 포함되어야 하며, 자원이 여러 분야에서 어떻게 배분되었는지 관련된 정보가 있어야 하므로 상당히 높은 수준의 자원이 요구됨.25)(Claxton, 2007) 때문에 많은 연구들이
22) Brouwer 등, 2006, Value in Health
23) Neumann PJ, "costing and perspectives in published cost-effectiveness analysis, Medical Care, 2009 24) 독일: Many international health economic guidelines recommend a comprehensive, societal perspective
for the estimation of costs. However, this perspective is rarely implemented due to practical difficulties. Furthermore, it should be stated in this context that none of the clinical practice guidelines of countries which have a long tradition of health economic evaluation, e.g. Australia, England and Wales, include the societal perspective. In Australia as well as in England and Wales, the health system or National Health Service perspective alone is adopted. In England and Wales this perspective can then be extended to a perspective including other social systems or the public sector, and is decided on a case-by-case basis. However, productivity losses are never considered [2009].
xxxii • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 사회적 관점을 표방하지만, 실제로는 적절한 정보의 부재로 인하여 보험자 관점에서 진행되는 경우가 다수임26) ○ 보건의료관점의 도래 - 정책 결정자에게 더 적합한 관점 - 정책결정자의 관점에서 보면, 사회적 관점에서 고려되는 모든 비용이 정책을 결정하는데 있어서 같은 비중을 차지하는 것은 아님27) - 이론적으로 부합함. 현 사회적관점은 현실적으로 welfarist 원칙에 부 합하지 않은 점들이 지적됨. ISPOR Drug Cost TaskForce(2010)는 보 건의료관점을 권고함 - 사회적 관점에 비교하여 현실적임. 사회적 관점은 이론과 현실의 괴 리로 지켜지지 않음
3. 해외 경향
- 최근에 개정한 선진 국가들은 사회적 관점을 버리고 보건의료관점, 보 험자 관점 선택하는 경향이 관찰됨 □ 보건의료관점- health sector perspective, 호주
- publicly funded health care system, 캐나다 □ 보험자 관점
- NHS 와 PSS(Personal Social Service), 영국
4. 제약사 의견
- 제한적 사회적관점(limited societal perspective) 또는 보건의료관점을 제안하지만, 생산성손실비용이 고려될 수 있도록 해야 함
26) Neumann PJ, "costing and perspectives in published cost-effectiveness analysis, Medical Care, 2009 27) Brouwer 등, 2000, J of Health Econ
요 약 • xxxiii - 사회적 관점이라 명시되어 있으나 실질적으로 생산성 손실비용이 별도 로 고려되어 혼란스러움 - 사회적 관점이라고 지침에 명시되어 있으나 실질적으로 보험자 관점을 선호하는 것으로 느껴짐
5. 쟁점
□ 사회적 관점 vs 보건의료 관점 (캐나다 지침) - 치료법으로 인하여 발생한 또는 절감한 비용 및 건강이익을 사회 전 체적 관점으로 보는 것이 가장 포괄적이지만, 현실적 문제가 발생(생 산성 손실비용 별도 산정) - 한정된 보건의료자원의 우선순위 설정이라는 원칙으로 보았을 때, 보 건의료 관점이 정책결정자에게 적절 - 캐나다(2006), 호주(2008)는 모두 최신 개정판에서 보건의료 관점으로 정의함 <요약표 4> 관점별 장단점 관 점 장 점 단 점 사회적관점 - 사회에서 발생하는 모든 관련비 용을 포함 - 많은 국가에서 사회적 관점 채택. - 정책결정자의 관심에 가장 부합 - 이론적 탄탄 - 자료원이 있다는 전제 하에 신뢰할 수 있는 자료 생성가능 (비급여 등의 비용 은 자료원이 어려움) - 국내 현실에 맞는지 불확실함 - 현재 생산성 손실비용은 별도로 제시하 도록 되어있어, 혼란의 여지가 있음. 보건의료관점 - 보건의료와 관련 없는 비용은 제 외하여 보건의료 정책결정자에게 보다 관련됨 - 보건의료 이외의 사회적 비용은 고려하 지 않음. - 보건의료 관점의 경우, 그 정의가 필요함 보험자관점28) - 자료원이 명확하고, 보험자에게 가장 관련됨 - 본인부담, 비급여 모두 제외되어 비급여 비중이 큰 우리나라 상황에 적절한지 불 확실함. 28) 약가에서 discount, rebate1) 뿐 아니라 본인부담금도 제외해야 함. 곧 특허가 만료될 약은 민감도분석 등을 통하여 특허 만료 시 약가를 제공함.(Mansley 등)xxxiv • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
□ 보건의료관점의 정의
- “보건의료관점”의 의미가 일관되지 않음
<요약그림 1> 캐나다에서 정의한 “publicly funded health care system”
자료원: Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies: Canada, 3rd Edition, 2006
□ 보험자 관점에서 포함되는 항목들 - 쟁점 항목: 직접 비의료비용(교통비, 시간비용, 비공식 돌봄) 및 미래비 용(치료로 인하여 발생한 비용) - 포함 기준원칙: internal consistency29) 즉, 교통비용의 경우, 치료를 받 기 위하여 발생하는 비용이고, 치료로 인한 이익이 이미 분모에 포함 되어 있으므로 치료의 일부인 교통비용도 포함되어야 한다. (Nyman 2004, Health Economics)
29) 분모(효과)에서 고려되었는가? Nyman (2004)의 주장은, QALY에 non-medical unrelated cost 관련된 gain 이 포함되어있다면, 관련된 비용도 포함되어야 한다. 또한, utility gain발생하지 않더라도, 치료를 받기 위하여 발생한 비용이면 포함되어야 한다. (Washington Panel 에서도 일관되게 주장함)
요 약 • xxxv
- 시간비용: 치료를 받기 하여 병원에서 보내는 시간은 여가시간(leisure time)이 아니며, 상기 시간을 소비하면서 이에 해당하는 효용획득 (utility gain)은 발생하지 않았으므로 비용으로 분자에 고려되어야 함. 환자는 동일한 임금을 받는다고 하여도, 사회입장에서는 생산성손실 (production loss)이 발생하고 효용획득(utility gain)으로 이어지지 않 아, 임금률(wage rate)을 그 비용으로 산출함. - 포함되는 항목들에 차이가 남 (주로 직접 비의료비 부문)
6. 제언
제1안으로 제한적 사회적 관점 또는 보건의료관점으로 개정을 제안함. 이 는 국제적 경향 및 이론적 배경으로 볼 때 적절하며, 현재의 지침수준과 비 교할 때 포함항목의 차이는 없으나, 사회적 관점으로 표현됨으로써 발생할 수 있는 혼돈을 줄이고 현재 수행되고 있는 경제성 평가의 관점이 가장 잘 반영된 것으로 생각되어짐. 제2안은 사회적 관점을 그대로 유지하는 것임.제5장 비용
1. 현 지침
<요약표 5> 비용관련 현 지침 내용 구 분 현 지 침 포함항목 직접보건의료비용(의약품30), 진료서비스, 병원/입원서비스, 진단 및 검사, 기타, 환자/가족(간병인)비용31)제외항목 생산성손실비용, unrelated future medical cost, 임상실험자체비용, 실업수당이
전 비용)32)
비용산출 사용량과 physical unit 을 곱하고, 표준비용산출기준 참고할 것33)
단위비용 단위비용에 따라 달라질 수 있으므로 표준비용 산출 기준을 참조
표준비용산출기준 연구간 비용 산출방법을 표준화시켜 자원 사용량의 평가단위 및 단위비용에
xxxvi • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구
2. 국내 현황
□ Treatment Pathway - Treatment Pathway는 포함되어야 할 항목, 의료이용 등을 산정하는 데 있어 중요한 근거로 대부분 “전문가 자문”을 활용하고 있음. 이때 전문가 선정 기준, 합의 방법, 질문지 등에 대한 근거가 부족함. - 임상연구자료에서 자료 이용(utilization)을 인용하는 경우, 실제 상황 과 차이가 있음에도 국내 상황에 대한 언급 없이 그대로 사용되는 경 우가 있음(전문가 의견 수집 양식에 근거) □ 일관성 부족(inconsistency) - 비용들이 자료원에 따라 시점, 인구집단이 다름에도 불구하고 이에 대한 보정이 없음 - 기존 문헌을 이용한 경우 문헌 선정 기준이 제시되지 않음. □ 미래비용(future unrelated cost)- 항암제의 경우, 미래비용을 모두 제외하여 제출하는 경향들이 관찰됨 □ 시간비용(time cost), 비공식 돌봄 비용(informal care cost)
- 대부분 포함되지 않았고, 분자/분모 포함여부 정리 필요 □ 자료원 및 항목 - 현재 2004년 표준비용 산출기준 이래로 업데이트 된 자료원들을 검토 하고 있음. 비용 자료원을 연구의 목적으로 직접 산출한 경우는 거의 없음(기존값 그대로 인용) 30) 치료약 및 부작용 31) 환자 및 보호자의 교통비, 방문 및 치료대기 시간 동안의 시간비용 32) 원칙적 기회비용, 시장비용은 시장이 불완전한 경우 적절하지 않을 수 있음. 33) 표준 unit 제시 안됨. 시간비용은 기회비용방법을 이용하도록 함.
요 약 • xxxvii 항목 기존연구 자료원 변화 차이점 외래진료 건강보험요양급여비용* 입원진료 ▪건강보험요양급여비용* ▪건강보험통계연보✝ ▪건강보험심사평가통계 연보* ▪건강보험요양급여비용* ▪건강보험통계연보✝* ▪진료비통계지표* 건강보험통계연보가 국민건강보험과 건강보험심사평가원에서 공동 발행됨. 가정간호 건강보험요양급여비용* 장기요양 서비스 건강보험요양급여비용 건강보험요양급여비용* 요양병원 노인장기요양보험에서 관할함. 노인장기요양보험의 수가 를 따름. 요양시설, 재가 서비스 교통비 ▪ 국 민 건 강 영 양 조 사 (2001) ▪국민보건의료실태조사 (2000) ▪국민건강영양조사(2001) ▪국민보건의료실태조사 (2000) ▪한 국 의 료 패 널 ( 2 0 0 8 , 2009, 2010) 기존 자료원에서는 더 이상 교통비와 시간비용에 대한 정보를 얻을 수 없음. 기존자료를 사용시 소비자물가지수 등을 이용하여 인상률을 조정하여야 함. 한국의료패널에서는 교통시간만 알 수 있음. informal care의 경우 자료의 부족으 로 별도의 조사가 필요함. 시간비용**
3. 해외사례
- 국내 사례와 마찬가지로, 환자시간비용, 비공식 돌보미 비용, 교통비용 등은 일관되지 않게 포함됨 (Stone 등, 2000; Neumann 등, 2009), - 해외 지침에서 “무작위 임상 실험의 경우 국내 임상 현실에 맞게 적용” 하라고 권고되어 있지만 구체적으로 어떻게 하라는 지침은 대체로 제시 되어 있지 않음 (Jacobs 등, 2005) - 네덜란드에서는 자료원 선택 관련 기준을 제공함34)4. 표준비용 산출기준 업데이트
- 교통비 항목과 시간비용항목에서 한국의료패널자료가 추가되었으며, 장 기요양서비스에서 요양시설과 재가서비스항목을 노인장기요양보험에서 관리하고 있음. <요약표 6> 각 항목 관련 자료원 업데이트 34) Pharmacoeconomics, 2000, Oostenbrinkxxxviii • 보험 의약품 경제성 평가 가이드라인 개정방안 연구 항목 기존연구 자료원 변화 차이점 진단적 검사 건강보험요양급여비용* 처치 및 수술 의약품 약제 급여/비급여 목록 및 급여 상한 금액표 본인부담 공단자료 * 건강보험심사평가원 ✝ 국민건강보험공단
5. 시간 비용
□ 정의 - 기존 문헌은 시간 비용을 다음의 3가지로 분류함. ① 환자 및 가족에 게 비공식적으로 발생한 비용, ② 질병(morbidity)으로 인하여 일 또는 여가시간을 즐기지 못하여 발생한 비용, ③ 사망으로 인하여 경제적 생산이 손실되어 발생한 비용으로 분류됨.③의 경우 이미 분모에서 고 려되므로 논의될 필요가 없고, ①과 ②로 제한함. ②의 경우, 생산성 손실비용(productivity cost)과 개념적으로 겹치기 때문에 ①에서 정의 된 시간비용을 환자에게 발생한 비용으로 제한한 개념으로 정의됨 □ 이론적 배경 - 경제성평가에 포함되어야 하는가에 대하여는 여러 의견이 있음. 시간 은 한정된 자원이므로 포함35)하여야 하며, 치료에 따른 이익이 이미 분모에 포함되었기 때문에 치료를 받기 위하여 필요한 과정인 시간비 용은 포함되어야 한다는(Nyman et al, 2011)의견이 있음 - 시간비용은 비용 또는 분모(QALY)에 포함할 수 있으며36) 어디에 포함 시키느냐에 따라 실질적으로 값에 차이가 있음37). 어떤 방식으로 포함 35) Garber et al, 199636) 기존 QALY 산출 시, 응답자들은 시간비용에 대한 고려 없이 대부분 응답하였고, 현 MAUI 들은 HUI를 제외하고는 모두 실질적으로 고려하고 있지 않음.
37) 완전한 시장인 경우, 분자에 넣건 분모에 넣건 차치가 생기지 않지만 실제 상황에서는 어디에 들어가 는지에 따라 차이가 생김
요 약 • xxxix
되어야 하는가에 대하여 Washington Panel 과 Erasmus 그룹이 지속 적으로 논쟁하고 있음
□ 해외사례
- Washington Panel 에서는 환자의 시간비용을 직접의료비의 일부로서 경제성평가에 포함시킬 것을 권고
- “publicly funded health care system”으로 관점이 명시된 호주의 경 우, 시간을 비용으로 포함하도록 명시 □ 전문가의견 - 시간 비용은 포함되어야 함 - 시간 비용 관련, 자료원의 불확실성 또한 같이 고려되어야 함. 만약 반 드시 포함된다고 했을 경우, 다양한 수준의 자료원을 어떻게 처리할 것인지에 대한 지침이 구체적으로 제시되어야 하나 해외 사례 및 국내 현황으로 볼 때, 구현하기 어려움. - 국내 자료의 현황도 같이 고려해야 함. □ 국내 자료 현황 - 한국의료패널 자료와 국민건강영양조사의 경우 거주지에서 의료기관까 지 걸리는 교통시간만 제시되어 있음. 국민보건의료실태조사의 경우 진료대기시간과 진료시간 및 교통시간을 알 수 있으나 2000년에 조사 된 자료이므로 현재의 진료상황이 변하였다면 변화상을 반영할 방법이 없음 □ 제언 - 캐나다처럼 비용의 일부로 제시함. 이것은 이론적으로는 타당하나 자 료의 신뢰성이 떨어지는 경우, 이러한 자료를 사용하는 것이 사용하지 않는 것 보다 타당한 지에 대한 우려가 있고, 해외에서도 이러한 이유 로 비중이 너무나 클 경우 별도로 제시하도록 하고 있음.
