보험자인 국민건강보험공단에서는 자체적으로 경쟁을 유도하기 위한 성과중심의 평가기준을 설정 적용하고 있다. 징수영역, 급여영역 등의 각 분야에서 추진성과와 노력도 등을 평가하여, 성과달성 중심의 업무보 다는 대고객서비스 질 향상과 업무의 효율성을 추구하고 있다.
1. 자격징수
자격징수 영역의 내부경쟁항목은 4대사회보험 처리실적, 직장보험료 연말정산 처리실적, 지역보험료 징수실적, 직장보험료 징수실적, 체납전 담파트 징수실적, 소득축소탈루 통보실적, 자격징수업무 추진성과 및 노 력도 평가 등으로 구성된다.
4대사회보험 처리실적은 접수된 일로부터 정해진 기간 내에 처리가 되었는지를 평가하는 방안이다. 먼저 기간내에 처리된 경우에서 처리기 간이 경과한 이후에 처리된 건수를 제외한다. 하지만, 처리기간 경과 일
3) 본보고서에서 인용한 국민건강보험공단 내부경쟁관련 지표는 2009년도기준이며 관련 구체 적인 지표는 부록 1을 참조하기 바람. 부록에는 지역본부 평가지표와 지사평가지표로 구분 되어 있음.
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∙보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구수에 따라 가중치를 다르게 부여함으로서 처리기간 내에 처리하는 것을 촉진하도록 하고 있다.
직장보험료 연말정산 처리실적은 정산대상자에 대한 연말정산 처리율 을 정해진 기간내에 달성한 정도를 평가하는 것이다. 전체 정산대상자인 근로자와 개인대표자의 직전연도 처리건수에서 처리기한내 처리건수를 파 악하는 것으로 최소 달성률을 지정하여 운영하는 방식으로 볼 수 있다.
지역보험료 징수실적은 당년징수율에 가중치를 0.3을 부여하고 목표 달성률에는 가중치를 0.7로 부여하여 평가하는 것이다. 당년징수율과 목 표달성률을 수식으로 표현하면 다음과 같다.
최근 년간 평균징수율 최근 년간 전체평균징수율 ×
당년도 징수율
×
직장보험료 징수실적은 지역보험료 징수실적과 유사하게 당년징수율과 목표달성률의 합으로 평가하고 있다. 다만, 당년징수율과 목표달성률의 가중치를 동일하게 배정하는 방식으로 운영하고 있다. 당년징수율의 경 우 사업장 크기에 따라 가중치에 차등을 둠으로서 징수가 어려운 사업 장에 우선적으로 업무역량을 투입할 수 있도록 유도한다. 목표달성률 계 산수식은 아래와 같다. 당년징수율은 {(50인 미만 징수율×70)+(50인 이 상 징수율×30)}×100, 목표 달성률은 아래 수식과 같다.
최근 년간 평균징수율 최근 년간 전체평균징수율 ×
당년도 징수율
×
체납전담파트 징수실적은 체납부분의 징수실적은 특별관리부분의 목표 치 달성률과 공매목표치 달성률을 합산하여 측정하고 있다. 다만, 업무
제3장 국민건강보험공단 내부 경쟁 현황 및 시사점∙
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의 난이도를 감안하여 특별관리부분의 달성률에 공매부분의 달성률보다 높은 가중치를 부여하고 있다. 산술식은 각 분야 모두 목표금액 대비 달 성정도에다가 특별관리분야는 가중치 0.6을, 공매분야에는 0.4를 곱하여 산출하고 있다. 특별관리목표금액은 특별관리 대상금액에 목표징수율 50%를 곱하고 공매목표건수는 특별관리 대상세대에 공매목표율 3%를 곱하여 산정하고 있다. 결과 값의 인정범위는 가중치를 넘지 않도록 함 으로서 성과위주의 업무진행이 되지 않도록 규제하고 있다.
소득축소탈루 통보실적은 각 지역별 목표건수 대비 심사위원회 상정 후 승인된 국세청 통보건수로 한다. 각 지역별 목표건수는 가입자 수등 지역별 특성을 고려하여 산정하고 있다.
자격징수업무 추진성과 및 노력도 평가는 지역본부 평가지표 및 기준 의 평가부문별로 하나의 사업을 선정하여 평가한다. 예를 들어 다른 지 역본부에 비하여 실적이 우수한 경우, 전년에 비해 당해 연도의 성과가 크게 향상된 경우, 그 외 지역본부만의 독창적이거나 타 지역본부 업무 에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 사업들 중에 선정하여 비계량적 평가 를 실시하고 있다.
2. 보험급여
상한제사후환급금 지급실적은 전체 통보건수 중에 특정기간(45일 이내) 에 환급건과 특정기간이후의 환급건의 가중치를 달리하여 실적률을 측정 한후, 전년도에 처리하지 못한 비율을 제외함으로서 지급률이 향상된 정 도를 평가하는 것이다. 하지만, 지급불능 건(사망, 출국 등)중에서 수령 이 거부된 건등은 산정대상에서 제외하고 있다.
본인부담금환급금 지급실적은 “상한제사후환급금 지급실적”과 같은 산정식을 택하고 있다. 먼저 전체 통보건수 중에 특정기간(45일 이내)에
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∙보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구처리된 건과 특정기간이후에 처리된 건에 대해 가중치를 달리하여 합산 하여 측정한다. 그리고 전년도에 처리하지 못한 비율을 감함으로서 환급 율이 향상된 정도를 평가하고 있다. 여기에서도 지급불능 건 중에 수령 거부된 건은 제외하고 된다.
요양기관 현지조사 의뢰실적은 설정된 관할지사별 목표치 대비 실제 의뢰된 기관수로 평가하고 있다. 지역별 차이를 고려하여 관할지사별 목 표치는 거리에 따라 현지조사 기관을 설정한다. 의뢰기관수는 본부 심 의결과 복지부 현지조사 의뢰대상으로 선정된 기관수이다.
요양급여비용 환수결정 실적은 전년도 월평균진료비 심사결정금액 대 비 환수결정사유별 환수결정금액을 합산한 금액의 정도로 평가한다. 환 수결정사유별 환수결정금액은 4종류로 (1)병원급 선정 후 환수 결정전, (2)의원급 선정 후 환수 결정건, (3)전산검점, (4)현지조사의뢰4)에 의한 환수실적 및 참여실적으로 한다. 이중 (1)병원급 선정 후 환수결정건에 대해 가장 높은 가중치를 부여하고, (2)의원급 선정 후 환수결정건은 (1) 의 가중치보다 낮은 가중치를 부여한다. (3)과 (4)항목에 대해서는 가중 치를 부여하지 않는다. 모수가 되는 전년도 월평균 진료비 심사결정액은 공단부담금과 본인부담금을 합산한다.
기타징수금 징수실적은 목표징수율 대비 해당연도 금액징수율을 나눈 값으로 산정한다. 금액징수율은 당해연도 총고지 금액 중 징수된 금액의 비율로 산정하고 있다. 목표징수율은 최근 5년간 금액징수율 중 최고연도
4) 현지조사 의뢰 및 지원실적에 대한 평가반영 기준임.
- 현지조사 직후 결과보고서에 따른 부당확인금액 중 요양기관별로 지사 환수목표액의 30%
까지 실적반영.
- 현지조사에 참여한 직원의 소속지사에 현지조사 참여 월별로 지사환수 목표액의 10%
실적반영.
- 현지실사 자료제출 거부 등으로 행정처분을 받은 요양기관은 표방과목별 전년도 평균 부당확인금액을 요양기관별로 지사 환수목표액의 30%까지 실적반영.
- 현지실사 의뢰기관 중 미실시기관은 표방과목별 전년도 평균부당확인금액의 90%를 요양 기관별로 지사 환수목표액의 30%까지 실적반영.
제3장 국민건강보험공단 내부 경쟁 현황 및 시사점∙
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징수율과 최저연도 징수율을 제외한 3개년금액징수율의 평균값에 2.5%를 곱한 값으로 하여 좀 더 나은 성과를 달성하도록 목표치산정식을 설정하 고 있다. 평가 시 감사원과 보건복지부 실사관련 고지 건이나 대형사고나 전염병 등으로 인한 대량고지건 중 장기간 징수가 어려운 건 등 예외적인 경우는 제외하고 있다.
보험급여업무 추진성과 및 노력도 평가는 비계량적 평가로서 보험급 여업무와 관련되어 다른 지역본부에 비해 실적이 우수한 경우, 전년도에 비해 실적이 크게 향상된 경우, 그 외 독창적인 업무를 통해 다 지역에 귀감이 되는 사업 등에서 하나의 사업을 선정하여 비계량적인 방법을 통해 평가하고 있다.
3. 건강지원
건강지원 분야는 현재 건강검진, 의료이용지원, 그리고 노력도를 평가 대상으로 하고 있다. 건강검진의 실적 평가는 해당 지역본부 또는 지사 의 1차 검진 목표 수검률 대비 해당지역본부 또는 지사의 1차 검진 수 검률로 하며, 암검진율은 역시 목표수검률 대비 실제 수검률로 평가를 실시하고 있다. 영유아 검진과 생애전환기 건강진단 수검률 역시 목표 수검률 대비 실제 수검률로 평가 된다.
둘째, 의료이용지원은 검진결과 사후관리 실적으로 사후상담목표건수 대비 사후상담건수에 80%를 배점하고, 만족도 점수의 성취도를 20%로 반영하고 있다. 합리적 의료이용계도 실적과 사례관리 상담실적 역시 목 표 상담건수 대비 실제 상담 건수에 70%를 배정하고 만족도 성취도에 30%를 배정하여 평가하고 있다. 의료이용지원 업무에 대한 노력도는 업 무추진성과 및 노력도 평가를 활용하고 있다.
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∙보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구4. 노인장기요양 부분
자원관리 부분에서는 장기요양기관 정보게시 실적률을 평가하여 반영 하는데 자세한 내용은 〔부록 1〕을 참조하기 바란다.
인정관리 측면에서는 법정기한내 등급판정 처리실적으로 평가하고 있 으며, 노력도는 업무 추진성과 및 노력도를 통해 평가하고 있다.
기관의 정보게시율을 통한 기관관리와 인정등급 판정에서의 효과적이 고 기한 내 평가에 대한 노력을 평가하는 것으로 신규 업무임에도 불구 하고 신속 정확한 판정과 서비스 전달 능력을 평가하는 것으로 판단된다.