○ 네덜란드는 건강보험 개혁을 통해 민간보험사의 공정하고 규제된 경 쟁을 유도하기 위해 위험균등화 프로그램이 활성화 되고, 전체 재정 의 55%이상을 공동으로 관리하여 위험이 높은 지역이나 가입자를 위해 보다 많이 배정함으로써 소득재분배는 물론 동일한 조건에서 경 쟁할 수 있는 기전을 마련하고 있음.
〔그림 3〕 네덜란드 보험자간 경쟁 개관
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∙보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구○ 개별 보험사간 정액보험료 경쟁, 급여 차등화에 대해서도 부작용을 예방하기 위해 정부가 규제하고 있는데, 정부는 민간보험사가 질병위 험이 높은 가입자에 대한 보험가입 배제를 금지하며, 지나친 경쟁으 로 인해 보험사간 급여가 왜곡되는 현상을 억제하고 있음.
○ 경쟁 시스템으로 민간보험사는 재정 흑자 시 보험료 환급, 건강검진 바우처 등을 지급하고 있으며, 적자 시에는 추가보험료를 징수하게 되어, 다른 보험사와 경쟁에서 뒤처지도록 하는 방식으로 운영되고 있음.
○ 또 다른 경쟁의 축은 보험자와 공급자간의 계약 또는 서비스 구매에 서 나타나도록 유도하고 있는데 보험자는 네덜란드 내에 있는 양질의 공급자를 선별해서 계약할 수 있으며, 가입자가 원하는 병원을 계약 할 수 있어 공급자로 하여금 급여수가를 할인하도록 유도하고 있음.
○ 다보험자 운영방식에서는 적자 보험자의 파산 위험성에 대비하고, 전 국민의 소득재분배, 연대 등을 위해 위험균등화 프로그램을 운영하고 있음.
－ 이는 다보험자 방식에서 사전에 위험을 분산하여 재정을 재분배하 는 방식으로 각 보험자가 재정의 일부를 공동기금으로 조성한 후 개별 보험자에게 재분배할 때는 가입자 중 위험요소 여부를 고려 하여 배분하는 방식임.
○ 초기 위험균등화 프로그램은 성별, 연령과 진료비 금액 등으로 구분 하여 배분하였으나, 보험수리 발달과 위험요소 등의 확대로 보다 정교한 방법이 활용되고 있음.
－ 네덜란드 보건당국은 중앙에 위험조정을 위한 위원회를 구성하고, 매년 가입자(국민)의 성별, 연령, 질병 및 장애정도, 소득수준, 지역 등을 고려하여 건강보험 이용가능성과 진료비 지출 예상액 등을 산정하고, 그에 따라 공동기금을 가입자가 속해 있는 보험자 에게 배분하고 있음.
요 약∙
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－ 구체적인 내용을 보면 40세 여성이면서 장애급여 수급자는 당뇨 환자 진단군에 속해 있고, 성별과 연령을 고려한 금액으로 판정된 1,231유로에 소득이 높아 책정된 1,033유로 그리고 사회경제적 지위에서 산정된 83유로, 지역에서 46유로, 처방약에 대한 진료비 수준으로 3,327유로 진단그룹에서 -113유로 총합계 5,577유로가 소요될 것으로 보이며, 이중 보험료 납부로 보충될 금액이 -947유 로 강제 공제금액 -155유로며 이를 통해 최종 공동기금에서 위험 조정금으로 재 배분될 예상금액은 4,475유로로 산정되는 것임.
－ 또 다른 예시로 주어진 38세 정상적 남성의 경우는 건강상태 양 호, 지역수준 쾌적, 질병위험 낮음 등의 이유로 공동기금에서 오히 려 제공할 금액이 없고, 공제하게 되는 대상자로 산정되고 있음.
－ 따라서, 보험자는 위험이 높은 가입자를 거부할 이유가 없어지게 되며 오히려 이들 대상자의 질병이나 건강수준을 잘 관리하게 되면 배당금액을 절감할 수 있어 이익이 발생할 여지가 있음.
－ 실제 개별 보험자들은 건강한 가입자를 선호하기 보다는 위험요소 가 어느 정도 있는 가입자들을 가입시키고 효과적으로 관리하는 방법을 선호하는 것으로 보임.
－ 결과적으로 위험조정프로그램은 공정한 경쟁을 위한 기초적인 수단이며, 사전에 위험에 따라 배분함으로써 보험자가 제공받은 예상진료 금액을 절감하도록 유인하는 효과까지 있게 되며, 정교 한 위험조정 프로그램의 운영은 네덜란드 건강보험 재정효율화의 가장 큰 기전으로 작동하고 있는 것으로 판단됨.
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∙보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구Pharma Cost Group(PCG) 3,327 -347 Diagnosis Cost Group(DCG) - 113 - 113
총 비용 5,577 299
기본 보험료 - 947 - 947
Compulsory deduct - 155 -7
위험보정 후 지불액 4,475 - 655