제2절 네덜란드
3. 공정 경쟁을 위한 위험균등화 프로그램 운영현황
다보험자 운영방식에서는 적자 보험자의 파산 위험성에 대비하고, 전 국민의 소득재분배, 연대 등을 위해 위험균등화 프로그램을 운영하고 있 다. 이는 다보험자 방식에서 사전에 위험을 분산하여 재정을 재분배하는 방식으로 앞서 설명한 것처럼 각 보험자가 재정의 일부를 공동기금으로 조성한 후 개별 보험자에게 재분배할 때는 가입자 중 위험요소 여부를 고려하여 배분하는 방식이다.
15) 만성질환자나 중증질환자의 배제, 보험사별 보험료 할인의 적정성(10%), 보험사와 공급자 간의 경쟁에 의한 계약 여부 등에 대한 우려가 제기되고 있음(최인덕, 2008: 76~77).
16) 보험자는 공급자와 계약을 통해 양과 가격을 관리할 수 있으며, 다양한 구매력을 행사하 는데 참조가격제, 포괄수가제 등이 대표적임.
17) 초기의 경쟁유도가 이후 보험자의 담합이나 독과점이 형성되어 공급자를 관리하여 급여서 비스를 축소할 가능성이 있으며, 계약을 통해 공급자를 규제할 수 있으나 실제로는 전국 의 모든 공급자와 계약하고 있고, 구매가격도 보험자별로 큰 차이가 없는 것이 현실이라 는 측면에서 볼 때, 향후 관리된 경쟁의 성과 평가를 지켜볼 필요가 있음(김진수(2012) 독일·네덜란드 출장보고서, 한국보건사회연구원, 2012. ‘네덜란드 에라스무스 대학 교수 인터뷰 자료)’
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∙보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구초기 위험균등화 프로그램은 성별, 연령과 진료비 금액 등으로 구분하 여 배분하였으나, 보험수리 발달과 위험요소 등의 확대로 보다 정교한 방법이 활용되고 있다. 우리나라 역시 조합방식으로 운영했던 1995년에 위험조정프로그램을 도입하여 확대 실시하였으나 2000년 단일 보험자로 통합하면서 이와 같은 위험조정 프로그램은 폐지되었다.
네덜란드는 건강보험 개혁이후 위험균등화 프로그램을 보다 강화하여 공정한 경쟁 기반을 마련하고 있다. 다보험자 방식으로 가입자의 선택권 을 보장하기 위해 국가는 위험조정프로그램을 보다 정교하게 운영함으로 써 보험자의 역선택을 방지하고, 보험자 간 재정격차를 감소시키려고 노 력하고 있다.
네덜란드 보건당국은 중앙에 위험조정을 위한 위원회를 구성하고, 매 년 가입자(국민)의 성별, 연령, 질병 및 장애정도, 소득수준, 지역 등을 고려하여 건강보험 이용가능성과 진료비 지출 예상액 등을 산정하고, 그 에 따라 공동기금을 가입자가 속해 있는 보험자에게 배분하고 있다. 구 체적인 내용은 아래 <표 4-3>에 제시된 것과 같다. 40세 여성이면서 장 애급여 수급자는 당뇨 환자 진단군에 속해 있고, 성별과 연령을 고려한 금액으로 판정된 1,231유로에 소득이 높아 책정된 1,033유로 그리고 사 회경제적 지위에서 산정된 83유로, 지역에서 46유로, 처방약에 대한 진 료비 수준으로 3,327유로 진단그룹에서 -113유로 총합계 5,577유로가 소요될 것으로 보이며, 이중 보험료 납부로 보충될 금액이 -947유로 강 제 공제금액 -155유로며 이를 통해 최종 공동기금에서 위험조정금으로 재 배분될 예상금액은 4,475유로로 산정되는 것이다.
또 다른 예시로 주어진 38세 정상적 남성의 경우는 건강상태 양호, 지역수준 쾌적, 질병위험 낮음 등의 이유로 공동기금에서 오히려 제공할 금액이 없고, 공제하게 되는 대상자로 산정되고 있다.
따라서, 보험자는 위험이 높은 가입자를 거부할 이유가 없어지게 되며
제4장 주요 외국의 건강보험 내‧외부 경쟁 현황∙
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오히려 이들 대상자의 질병이나 건강수준을 잘 관리하게 되면 배당금액 을 절감할 수 있어 이익이 발생할 여지가 있는 것이다. 실제 개별 보험 자들은 건강한 가입자를 선호하기 보다는 위험요소가 어느 정도 있는 가입자들을 가입시키고 효과적으로 관리하는 방법을 선호하는 것으로 보 인다(김진수, 2012). 결과적으로 위험조정프로그램은 공정한 경쟁을 위 한 기초적인 수단이며, 사전에 위험에 따라 배분하므로써 보험자가 제공 받은 예상진료 금액을 절감하도록 유인하는 효과까지 있게 되며, 정교한 위험조정 프로그램의 운영은 네덜란드 건강보험 효율화의 가장 큰 기전 으로 작동하고 있는 것이다.
〈표 4-3〉 네덜란드 위험조정 프로그램의 실제 예
구 분
40세 여성, 장애급여 수혜자 사회경제적 수준 낮음
도시 지역 거주 PCG-당뇨-1, DCG-none
38세 남성, 정상 직업 사회경제적 수준 높음
쾌적한 거주지 PCG-none, DCG-none
성별/연령 1,231 980
소득 1,033 - 54
사회경제적상태(SES) 83 - 98
지역(region) 46 - 79
Pharma Cost Group(PCG) 3,327 -347 Diagnosis Cost Group(DCG) - 113 - 113
총 비용 5,577 299
기본 보험료 - 947 - 947
Compulsory deduct - 155 -7
위험보정 후 지불액 4,475 - 655
자료: 김진수, ｢독일·네덜란드 출장조사 보고서｣, 한국보건사회연구원, 2012.