독일의 경우 역시 2008년 국제 재정위기와 인구고령화 등 외부 환경 의 변화에 대응하기 위해 건강보험 개혁을 단행하였다. 건강보험제도의
88
∙보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구효율화를 위해 보험자간 관리된 경쟁 프로그램과 보험자의 역할 측면에 서 여러 가지 역할들을 제시하였다.
우선, 정부 보건 당국은 질병금고 간 규제된 경쟁을 위해 위험균등화 프로그램을 강화하고, 전국적으로 보험료율을 동일화하는 혁신을 단행하 였다. 독일은 2008년 217개 질병금고에서 2010년 169개 질병금고로 병 합, 확대하여 위험분산을 강화하였으며, 2009년 질병금고별로 개별적이던 보험료율을 15.5%로 통일 하였다19). 또한 지속적인 재정증가에 대처하 기 위해 2008년 독일 질병금고는 추가보험료 명목으로 개별 보험자가 가 입자로부터 보험료를 추가 징수할 수 있도록 하였다20). 따라서, 가입자는 질병금고 선택권을 통해 추가보험료의 징수 및 보험료 부과금액에 따라 질병금고를 선택할 수 있으며, 이를 통해 질병금고 들은 저렴한 보험료를 유지하기 위해 급여비를 절약하고, 관리하는 경쟁에 참여하게 되는 구조 를 갖게 된다(독일 연방보건부(2010) 박종덕, 2010에서 재인용)21).
아래 그림은 독일 연방정부의 2009년도 회계자료를 재정의 흐름에 따 라 그림으로 도식화한 것이다. 앞서 기술한 것처럼 기업주와 피보험자가 각각 50%씩 부담하고, 조성된 기금을 95%수준에서 통합재정으로 합한 뒤 위험조정에 따라 재분배하고, 필요한 재원에 대해서는 조세로 일부분 을 지원하는 형태를 취하고 있다. 2011년에는 조세로 1330만유로가 지 원되었다.
19) 고용주가 7.3%, 근로자가 7.3%에 0.9%를 추가하여 8.2%를 부담하는데 산업 경쟁력 향 상을 위한 조치임.
20) 재정이 악화된 질병금고는 추가 보험료를 징수할 수 있는데, 월 최대 8유로까지이며, 연 소득 1% 범위 내에서 추가로 부과할 수 있도록 함. 추가 보험료를 징수할 경우 보험자 는 사전에 가입자에게 통보하여야 하고, 가입자는 추가 보험료가 없거나 더 낮은 질병금 고를 선택하여 이탈 할 수 있도록 하였음(박종덕, 2010:173).
21) 독일 정부는 2011년 질병금고간 보다 공정한 경쟁을 강화하기 위한 방법을 제시하였음.
기존 개별 질병금고가 징수한 추가보험료를 중앙정부에서 ‘사회조정금’ 명목으로 일괄 징 수하고, 분배하여 재정안정과 소득재분배 효과를 극대화하는데 활용하고 있음. 더불어 개 별 질병금고는 가입자 연소득의 2%까지 추가 보험료를 가입자에게 부과할 수 있도록 확 대하여 경쟁을 강화함(박종덕, 2010: 172~173).
제4장 주요 외국의 건강보험 내‧외부 경쟁 현황∙
89
〔그림 4-6〕 독일 건강보험 재정운용 및 위험조정 프로그램 운영 구조
자료: 김진수, ｢독일, 네덜란드 출장조사 보고서｣ 한국보건사회연구원, 2012.
구체적으로 개별 질병금고는 첫째 재정운영을 잘 하여 추가보험료를 부과하지 않을 경우에 가입자의 선택이 많아져 높은 선호도를 갖게 될 것이고, 가입자가 증가하여 더욱더 재정은 안정될 수 있다22). 둘째, 재정 운영 결과에 따라 가입자에게 운영 흑자를 환급해주는 인센티브를 적용 하고 있는데, 분기별로 최대 25유로, 또는 월 8유로까지 지급하고 있다.
두 번째로 보건당국은 보험자들이 공급자와의 계약 측면에서 역할 강 화를 주문하고 있다. 개별 질병금고는 병원이나 약국 등 공급자와의 계약 을 통해 저렴하고 양질의 서비스와 의약품을 제공하고 있다. 참조가격제 를 통해 약가 인하율을 6%에서 16%까지 확대하였으며, 단기 자금 축적 (short term savings) 제도를 통해 질병금고가 흑자 재정을 적립할 수
22) 가입자들은 각 보험자(질병금고)의 추가보험료 부과 금액, 운영흑자 환급, 추가 급여 내용 등에 대해서 인터넷 공지를 통해 비교 확인할 수 있음.
90
∙보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구있도록 사회적 합의를 이끌어내기도 하였다. 이를 통해 질병금고는 추가 급여나 서비스 등을 강화하여 가입자인 국민의 선택을 받을 수 있도록 경쟁하게 되는 것이다(독일 연방보건부(2010) 박종덕, 2010에서 재인용).
종합하면, 건강보험제도의 효율화를 위해 보험자의 경쟁을 유도하고 가 입자로 하여금 효과적이고 효율적으로 제도를 운영하고 있는 질병금고를 선택하도록 하며, 질병금고는 공급자와의 계약이나 구매에서 양질의 서비 스를 저렴한 비용으로 제공받을 수 있도록 구매력을 행사하고 있는 것이다.
3. 공정 경쟁을 위한 위험균등화 프로그램 운영현황
앞서 네덜란드에서 언급하였듯이 다보험자 방식의 원류라 할 수 있는 독일 건강보험에서도 공정한 경쟁을 위해 건강보험재정을 95%까지 통 합하여 공정경쟁의 기반을 조성하고 있다는 점이 주목할 만하다.
이후 5%의 자율성을 가진 질병금고는 보험재정운용에 있어서 추가보 험료를 걷지 않고자 노력하게 되는데, 일차적으로 위험조정에 의해 배분 받은 금액을 절약하고자 위험이 높은 가입자들에게 진료와 건강유지를 독려할 것이고, 두 번째로는 5%의 범위내에서 자유로운 재정에 대해 절 약하기 위해 관리운영비를 절감하고, 공급자와의 계약에 있어 우위의 구 매력을 행사하고자 노력하고 있다.
위험균등화 프로그램은 네덜란드, 스위스 등과 마찬가지로 사회보험의 원천국가답게 보다 정교하고, 소득재분배가 이루어질 수 있도록 설계하 여 운용하고 있다.
독일 위험조정프로그램에서 고려하는 요소는 아래 [그림 4-7]에서처럼 첫째, 가입자의 소득의 차이를 고려하고, 둘째, 가구원 수를 고려하며, 셋째, 연령과 성별의 차이를 고려하고 있다. 끝으로 직업을 구할 수 없 는 장애인 또는 연금수령자 수가 고려대상이 된다.
제4장 주요 외국의 건강보험 내‧외부 경쟁 현황∙
91
〔그림 4-7〕 독일 위험조정 고려 요소와 이환질병의 그룹의 적용방법
< 독일 위험조정 프로그램의 고려 요소 〉 1) 가입자 소득 2) 가구원수
3) 연령과 성별 4) 직업유무(장애와 연금수급자수) - 질병이환률을 고려하되, 필수 의료 및 소요 재정은 고려
- 50~80종의 만성질환이나 중증질환에 대한 고려 - 의료의 질적 수준 저하 방지
- 효율성과 질병금고 간 경쟁 유도 - 조작혐의에 대한 엄중한 처벌
자료 : 김진수, 「독일, 네덜란드 출장조사 보고서｣, 한국보건사회연구원, 2012.
만성질환이나 중증질환에 대한 보험료 필요성에 대해 사전에 면밀한 조사를 통해 필수 진료수준을 고려한 보험료가 책정되고, 의약품과 진단 그룹에 따라 필수와 비필수진료의 우선순위가 자세하게 규정됨으로써 공 정한 경쟁이 이루어질 수 있도록 가입자의 위험을 조정하고 있다.
결국, 독일과 네덜란드 모두 일정 금액의 기금을 조성하여 공동으로 운영하되, 이를 가입자가 가지고 있는 위험에 따라 재배분함으로써 사전 에 위험분산(ex-ante)을 시도하고 이를 개별 질병금고나 보험자가 맞추 어서 가입자에게 적절한 진료를 하도록 유도하고 있으며, 나아가 공급자
92
∙보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구와의 계약에서도 이러한 재정운용 절감 노력이 반영되도록 하고 있다는 점이 우리에게 시사하는 바가 크다.