醫療保險은 국민의 질병, 부상, 분만 및 사망 등의 保險事故에 대하 여 保險給與를 實施함으로써 국민의 건강을 향상시키고 사회보장 증 진을 도모하기 위한 제도이다. 이 때 의료서비스를 이용하는 당사자인 가입자로 하여금 일정액의 보험료를 갹출하도록 하고 있다. 또한 醫療 保險은 의료서비스를 적게 이용하는 가입자로부터 상대적으로 많이 이용하는 가입자에게로 보험료 납부액에 관계없이 소득을 이전시키게 됨으로써 所得再分配 效果를 가진다.
〈表 2-1〉 우리나라 社會保險制度 槪觀
〈表 2-2〉 醫療保險 體系 및 內容(1996)
가. 管理運營體系
醫療保險의 관리‧운영은 보험자인 372개 조합과 公務員 및 私立學校敎職 員 醫療保險管理工團이 주체가 되며, 조합은 職場組合(145개)과 地域組合 (227개)으로 구분된다. 職場組合은 事業場과 地域別로 구분‧설립되어 운영되 고 있으며, 地域組合은 시‧군‧구별 단위로 구분되어 운영되고 있다. 의료보 험조합은 독립채산제로 별개로 운영되고 있다.
그리고 公務員 및 私立學校敎職員을 대상으로 하는 의료보험은 公‧敎醫療 保險管理工團이 관리한다. 또한 醫療保險聯合會는 각 조합과 공‧교의료보험 관리공단이 위탁한 보험진료비 심사‧지불, 요양취급기관의 지정‧취소 등의 업무를 수행한다.
나. 適用體系
사업장별, 직종별, 지역별 조합형태로 분립‧운영하고 있는 우리나라 의료 보험제도는 도입되어 그 적용대상을 소득의 형태에 따라 피용자와 자영자로 구분하여 별도의 제도로 적용‧관리운영하고 있다.
〈表 2-3〉 醫療保險種別 適用體系
의 료 보 험 종 류 적 용 방 식 적 용 대 상 피용자
보 험
직장의료보험 당 연 적 용 5인이상 고용사업장의 근로자 공․교의료보험 당 연 적 용 공무원, 군인, 사립학교교직원 자영자
보 험
농어촌지역의료보험 당 연 적 용 군지역의 주민(피용자보험 적 용자, 의료보호 적용자 제외) 도시지역의료보험 당 연 적 용 시‧구지역의 주민(피용자보험
적용자, 의료보험 적용자 제외) 資料: 보사동우회, 『의료보험실무총람』, 1996.
즉 우리나라 의료보험제도의 구조는 적용대상의 성격에 따라 크게 피 용자의료보험과 자영자의료보험으로 3분되며, 다시 피용자의료보험은 일
반피용자 대상의 직장의료보험과 공무원‧사립학교교원 대상의 공교의료
다. 保險料 賦課體系
현행 의료보험제도의 운영을 위한 재원조달방식은 조합에 따라 차이가 있고, 그 財源은 주로 保險料에 의존하고 있으나, 각 조합에 따라 부과기 준과 방법이 다르다. 財源分擔은 職場과 公務員인 경우 勞使가 각각 반 씩 부담하고, 私立學校 敎職員인 경우 교직원이 50%, 사용자인 학교가 30%, 정부가 20%씩을 각각 부담하고, 지역의료보험조합의 경우는 전액 피보험자 부담이며, 국고에서는 관리운영비 전액 및 보험료의 일부를 보 조하고 있는데, 전체적으로 총소요금액의 50%를 국가가 부담하고 있다.
職場醫療保險은 피보험자의 근로소득에 기초한 標準報酬月額에 조합이 정관으로 정한 요율을 곱하여 보험료율을 결정하며 사용자와 피보험자가 각각 50%씩을 부담하고 있다. 사용자는 피보험자의 매월 급여에서 보험 료를 원천징수하여 사용자 부담분과 함께 납부하게 된다. 그리고 보험료 부과기준인 표준소득월액에 포함되는 소득의 원천은 조합에 따라 다르게 적용되며, 보험료율은 3.0～8.0%범위에서 조합이 자율로 결정하도록 하 고 있다.
公‧敎醫療保險도 마찬가지로 被保險者의 報酬月額(봉급, 기말수당)을 기준으로 하여 보험료액을 정하며, 요율은 3～8%범위 안에서 대통령령 으로 정하는데, 1995년 현재 3.8%로 하고, 다만 군인은 봉급의 3.0%의 보험료율을 적용한다. 그리고 도서벽지 등의 지역에 근무하거나 국외에 근무하는 교직원, 군인외의 공무원에 대하여는 1.9%의 보험료율을 적용 한다.
地域醫療保險의 경우 지역 가입자의 소득원이 다양하고 실제로 감춰진 소득이 많아 소득의 정확한 파악이 어려운 실정이다. 따라서 소득만을 부과기준으로 할 경우 비교적 소득이 정확하게 파악되는 주민만 부담이 가중되는 등 보험료 부과에 있어서 형평성이 결여되는 점을 고려하여 지 역실정에 맞는 부과기준을 정하여 주민의 부담능력에 따라 보험료를 부
과하고 있다. 즉 주민의 소득, 재산, 세대당 및 가족수 등을 파악하여 보 험료를 부과한다. 한편 농‧어촌 주민 및 도시지역 자영자 등은 과세자료 상 소득‧재산 파악이 어려운 점을 감안하여 소득‧재산 자진신고제도를 실시하여 신고 소득 및 재산에 대하여 조합별 일정률을 따로 적용하여 감액평가한 후 보험료를 부과하고 있다.
지역의료보험의 보험료는 能力比例保險料와 基本保險料로 구분하여 부 과한다. 基本保險料는 세대당 및 피보험자 1인당 定額으로 부과하며, 能 力比例保險料는 所得과 財産 등에 따라 각각 30등급의 범위내에서 지역 실정에 맞게 등급을 정하여 等級別로 定額을 부과하며, 自動車에 대한 보험료는 세액 또는 차종에 따라 5등급으로 구분하여 等級別로 定額을 부과한다(圖 2-1 참조).
〔圖 2-1〕 地域醫療保險料 賦課體系 총보험료
능력비례보험료 기본보험료
소득비례 보험료
재산비례 보험료
자동차에 대한 보험료
세대당 보험료
피보험자당 보험료
한편 기본보험료의 배분액은 세대당 보험료 25%, 피보험자당 보험 료 75%를 배분하여 부과하며, 능력비례보험료 배분액은 소득, 재산파 악율 및 평균소득수준 등을 고려하여 能力比例保險料와 財産比例保險 料로 재분배 하게 된다(보건복지부, 1996: 210-214). 총보험료 중 기본 보험료와 능력비례보험료의 배분은 원칙상 소득‧재산 파악율에 근거
하여 다음의 <표 2-5>의 표준배분율에 따르도록 되어 있다. 즉 소득·
재산파악율은 전체 적용세대중에서 소득이나 재산 중 1개 이상의 자 료가 있는 세대수의 비율을 의미한다. 이 때 소득‧재산파악율이 높을 수록 능력비례보험료의 비율이 높게 설정되어 있고, 반대로 소득·재산 파악율이 낮을 수록 기본보험료의 비율이 높게 설정되어 있다.
〈表 2-5〉 所得 및 財産 把握率과 標準配分率
(단위: %) 소득·재산파악률 50이하 60 70 80 90 90초과 배
분 율
계 100 100 100 100 100 100 능력비례보험료 40 50 60 70 80 90 기본보험료 60 50 40 30 20 10 註: 소득‧재산파악률 = (소득‧재산중 1개 이상 자료가 있는 세대수/전체 적용
세대수) × 100