HRRP(Hospital Readmission Reduction Program)

다. 지표

○ 다음 영역에 대해 위험 조정된 퇴원 후 30일 이내 재입원 지표를 사용함 - AMI(Acute Myocardial Infarction); 급성 심근경색

- HF(Heart Failure); 심부전증 - Pneumonia; 폐렴

- COPD(Chronic Obstructive Pulmonary Disease); 만성 폐쇄성 폐질환

- Elective Primary THA/TKA(Total Hip And/or Total Knee Arthroplasty); 인공 고관절 및 슬관절 전치환술

- CABG(Coronary Artery Bypass Graft Surgery); 관상동맥 우회술

○ AMI, COPD, HF, Pneumonia는 Condition-Specific Measure로 분류되며 THA/TKA와 CABG는 Procedure-Specific Measure로 분류되어짐

○ Condition-Specific Measure에서 다음 내용에 해당하는 경우 Index Admission¹²⁾에 포함됨 - 각 지표에 대해 AMI, COPD, HF, Pneumonia를 주 진단명으로 가져야함

￭ COPD 지표에 추가로 해당되는 내용은 다음과 같음

① 급성 호흡 부전을 주 진단으로 하고 악화된 COPD를 부 진단으로 받은 경우

② 폐혈증(중증 패혈증 제외)을 주 진단으로 하고 입원 시 상병(POS, Present on Admission)으로 Pneumonia가 부 진단명인 경우

③ 입원 시 상병이 중증 폐혈증을 부 진단으로 받지 않은 하는 경우

- 입원일 이전 12개월 동안 Medicare FFS(Fee For Service) Part A와 Part B로 등록되었고 Index Admission 기간 동안 Part A로 등록되었거나 AMI,. HF, Pneumonia 지표의 사례에 있는 VA(Veteran Affairs) 수혜자여야 함

- 65세 이상이어야 함

- Non-federal 단기 급성기 병원(또는 AMI, HF, Pneumonia 지표의 사례에 포함되는 VA 병원)에서 퇴원했어야 함

- 다른 급성기 의료 시설로 이송되지 않았어야 함

12) 재입원의 원인으로 정의되는 입원

○ Condition-Specific Measure에서 다음 내용에 해당하는 경우 Index Admission에서 제외됨 - 퇴원 후 Medicare FFS에 최소 30일 이상 가입 하지 않은 경우(VA 수혜자가 아닌 환자의 경우) - 퇴원 후 사망으로 인해 Medicare FFS에 30일 이상 가입하지 않은 환자는 포함됨

○ 의사의 조언을 거부하고 퇴원한 경우

- 당일 입원 및 당일 퇴원한 환자인 경우에는 AMI 지표 코호트에서 제외됨

- Index Admission 기간 동안이나 Index Admission 이전 12개월 동안 좌심실 보조 장치(LVAD, Left Ventricular Assist Device)이식이나 심장 이식에 대한 Procedure Code를 가진 환자의 경우 - 동일한 상태(Condition)에 대해서 Index Admission이 이뤄진지 30일 이내에서 입원한 경우

○ 병원 간의 이송으로 인한 복수의 입원은 하나의 Episode로 간주하며 이 경우 2번째 입원 수속은 당일 또는 다음날에 수행되어야함. 단기 급성기 병원에서 퇴원하여 다른 병원으로 이송된 후 비의료 치료 환경으로 퇴원하는 경우에 마지막에 이루어진 퇴원만 포함됨

○ Procedure-Specific measure에서 다음 내용에 해당하는 경우 Index Admission에 포함됨 - Index Admission 동안 CABG 수술이나 Elective Primary THA/TKA 시술을 받았어야 함 - 입원 날짜 12개월 전에 Medicare FFS Part A와 Part B에 등록하였고 Index Admission

동안 Part A에 등록하였어야 함 - 65세 이상이어야 함

- Non-federal 단기 급성기 병원에서 살아서 퇴원했어야 함

- 격리된 CABG 수술은 부수적인 판막이나 다른 주요 심장, 혈관, 흉부 시술 없이 수행되는 시술로서 제외되는 항목은 다음과 같음

￭ Valve Procedure

- Elective Primary THA/TKA 시술은 다음 항목을 수반하지 않은 THA/TKA 시술로 정의됨 ￭ Index Admission의 주 퇴원 진단명 또는 부 퇴원 진단명에 코드화된 하단 사지의 골절

(Fracture of the Pelvis or Lower Limbs)

￭ 2015년 10월 1일 이후에 동시 부분 고관절 또는 무릎 관절염 시술(Concurrent Partial Hip or Knee Arthroplasty Procedure), 2015년 10월 1일 이전에 퇴원한 동시 부분 고관절 관절염 시술(Concurrent Partial Hip Arthroplasty Procedure)

￭ A Concurrent Revision, Resurfacing, or Implanted Device/Prosthesis Removal Procedure ￭ 주 퇴원 진단명에 코드화된 Mechanical Complication

￭ 주 퇴원 진단명에 코드화된 Malignant Neoplasm of the Pelvis, Sacrum, Coccyx, Lower Limbs, or Bone/Bone Marrow or a Disseminated Malignant Neoplasm ￭ THA/TKA로 인한 다른 급성 치료 시설에서의 이송

○ Procedure-Specific Measure에서 다음 내용에 해당하는 경우 Index Admission에서 제외됨 - Medicare FFS에 퇴원 후 30일 동안 가입하지 않은 경우

- 의사에 조언을 거부하고 퇴원한 경우

- 사망으로 인해 Medicare FFS에 30일 이상 퇴원 등록을 하지 않은 환자는 포함됨

- 측정기간 동안 둘 이상의 CABG 수술로 분류되는 입원을 한 환자의 경우 첫 번째 CABG 입원을 지표에 포함하며 그 이후의 입원은 제외됨

- THA/TKA에 대한 추가적인 제외 기준은 다음과 같음

￭ 환자가 Index Admission로 입원한 후 다른 급성기 의료 시설로 이송된 경우 ￭ Index Admission 기간 동안 3개 이상의 THA/TKA 시술 코드를 가진 환자의 경우 ￭ THA/TKA Index Admission에서 30일 이내에 THA/TKA로 입원한 경우

○ 병원 간의 이송으로 인한 복수의 입원은 하나의 급성 치료 사례(Episode)로 간주하며 이 경우 2번째 입원 수속은 당일 또는 다음날에 수행되어야함. 단기 급성기 병원에서 퇴원하여 다른 병원으로 이송된 후 비의료 치료 환경으로 퇴원하는 경우에 마지막에 이루어진 퇴원만 포함됨

○ 급성기 병원 간에 이송되어 입원한 경우 CABG Surgery 재입원 지표에서 제외되지 않으며 CABG 수술이 수행된 첫 번째 입원만이 입원으로 판단되고 첫 번째 CABG 수술을 수행한 병원에서 퇴원한 날짜를 기준으로 퇴원 후 30일 이내 계획되지 않은 재입원으로 판단됨

○ THA/TKA는 수행된 병원에 관계없이 급성기 병원 간 이송으로 인한 입원은 THA/TKA 재입원 지표에서 제외됨

○ 지표에서 사용되는 Readmission의 기준은 다음과 같음 - All-Cause Unplanned Readmission

￭ 퇴원 후 30일 이내에 급성 임상적 사건으로 발생하는 계획되지 않은 재입원을 파악하기 위한 것으로 단기 급성기 병원에 계획되지 않은 입원 환자만이 재입원으로 분류될 수 있음.

계획된 재입원은 지표 결과의 재입원으로 고려되지 않음

￭ 원인에 상관없이 모든 계획되지 않은 재입원은 결과 지표에 포함됨

￭ 환자가 Index Admission인 같은 질병(Condition)에 대해 동일한 Calendar Day에 같은 병원에 재입원을 하면 지표에는 하나의 단일 입원이 계속해서 이뤄진 것으로 판단되며 만약 Index Admission과 다른 질병(Condition)이라면 재입원으로 판단됨

- 30-Day Time Frame

￭ Index Admission에서 퇴원 후 30일 이내에 계획되지 않은 재입원을 평가하며 입원 후 3일 이내에 해당 병원에서 처음으로 진료를 받은 날짜를 기준으로 30일 이내의 재입원이 결정됨 - Multiple Readmission

￭ Index Admission에서 퇴원한지 30일 이내에 계획되지 않은 입원을 두 번 이상 하는 경우 첫 번째 입원만 재입원으로 평가됨

라. 평가 및 보상

○ 병원성과를 측정하기 위해 각 지표에 대한 초과 재입원비(ERR, Excess Readmission Ratio)를 계산하여 병원의 지불 조정 요인을 결정함

○ ERR은 HRRP의 각 지표에 대한 Predicted Readmission과 Expected Readmission의 비 (Ratio)로 계산되며, The Affordable Care Act에서는 표준화된 재입원비(SRR, Standardized Readmission Ratio)라고 명명하고 있음

[그림 55] Excess Readmission Ratio 산출식

출처: CMS(2018). 2018 Condition-Specific Measures Updates and Specifications Report Hospital-Level 30-Day Risk-Standardized Readmission Measures.

- Predicted readmissions: The number of 30-day readmissions predicted for a hospital on the basis of the hospital’s performance with its observed case mix and the hospital’s estimated effect on readmissions

- Expected readmissions: The number of 30-day readmissions expected for a hospital on the basis of average hospital performance with the hospital’s case mix and the average hospital effect.

○ SRR(Standardized Readmission Ratio)을 구하는 수식은 다음과 같음

[그림 56] Standardized Readmission Ratio 산출식

출처: CMS(2018). 2018 Condition-Specific Measures Updates and Specifications Report Hospital-Level 30-Day Risk-Standardized Readmission Measures.

[그림 57] Predicted Readmission 산출식

출처: CMS(2018). 2018 Condition-Specific Measures Updates and Specifications Report Hospital-Level 30-Day Risk-Standardized Readmission Measures.

[그림 58] Expected Readmission 산출식

출처: CMS(2018). 2018 Condition-Specific Measures Updates and Specifications Report Hospital-Level 30-Day Risk-Standardized Readmission Measures.

- 는 개별 병원, 는 개별 환자를 의미하며 는 특정 환자 공변량의 집합을 의미함 - 는 번째 병원의 특정 인터셉트를 의미하며 는 병원의 특정 인터셉트들의 평균을 의미함

○ 만약 입원 환자군이 유사한 다른 병원들의 평균과 해당병원을 비교하여 성과가 좋은 경우 ERR은 1.000미만의 값이 되고 성과가 좋지 않은 경우 ERR은 1.000 이상이 됨

○ 30일 재입원 지표는 의도된 재입원을 포함하지 않으며 HRRP의 지표에 대해 적격한 퇴원이 25건 이하라면 지불 조정 계산을 위한 ERR을 사용하지 않음

○ 각 영역에 대한 초과 재입원비(Excess Readmission Ratios)는 각 영역의 DRG 지불금액에 곱해진 후 함께 합산되며 합산된 초과 재입원(Excess Readmission)의 지불금액은 모든 퇴원에 대한 합산된 지불금액으로 나눠진 후 1에서 뺀 후 Readmissions Adjustment Factor를 얻음

[그림 59] Readmissions Adjustment Factor 산출식

출처: Hospital Quality Institute(2018). Readmission Reduction Program – Methodology – Understanding the Score

[그림 61] 각 영역의 초과 재입원비에 대해 합산된 DRG 지불금액 산출식

출처: Hospital Quality Institute(2018). Readmission Reduction Program - Methodology – Understanding the Score

○ Readmissions Adjustment Factor가 1.000이면 지불에 대한 감액이 이뤄지지 않고 0.9999에서 0.9700사이의 값일 경우 지불에 대한 감액이 이뤄지게 되며 현재 감액될 수 있는 최대 페널티 비율은 3%임