세계보건기구(WHO)의 NQPS(National Quality Policy and Strategy)

○ 세계보건기구(WHO)는 회원국들이 의료의 질 향상을 위한 국가단위의 정책과 전략 수립을 위한 실행적 도움을 주기 위한 NQPS(national quality policy and strategy) 핸드북을 개발하고 이번 학회에서 관련 내용을 연수프로그램(pre-course)을 통해 공유함

- 국가단위에서 의료의 질 향상을 보장하기 위한 시스템을 구축하는 방식을 정책개발과 전략개발로 구분하여 정리하고 있으며,

- 구체적으로는 저개발국과 개발도상국(low and middle income countries)에 도움을 주고자 해당 핸드북을 개발함

- 그럼에도 불구하고, 질 평가 지표 개발의 원칙 등에 관해서는 우리의 질 평가 체계 및 전문병원의 의료의 질평가 지표 개발에 적용할 수 있는 내용들을 포함하고 있음

○ Integrated People-centered Health Services

- WHO가 추구하는 “통합된 사람중심의 보건의료 서비스(integrated people-centered health services)”를 위한 체계는 모든 사람들이 그들이 선호하는 방식으로 보건의료 서비스에 대한 접근을 보장하는 것이다. 이 때, 보건의료서비스는 개인의 필요에 부합하여야 하며, 안전하고 (safe), 효과적(effective)이며, 시의적절(timely)하게, 효율적(efficient)이고, 적절한 수준의 질 (acceptable quality)을 확보해야 함을 의미함

- 사람중심의 보건의료는 보편적 건강보장(universal health coverage)의 전제가 필요하며, 모든 국가에서 보편적 건강보장에 필수적인 부분은 충분한 질(quality)의 보장이 필요함

보편적 건강보장 (Universal health coverage)

모든 사람들과 지역사회가 필요로 하는 충분한 질을 갖춘(효과적으로) 건강증진, 예방, 치료,

○ WHO NQPS의 개념과 목표

- NQPS는 의료의 질 향상을 위한 촉진과 계획수립을 위한 조직화된 노력 - WHO NQPS의 목표

￭ 첫째, 국가의 질 향상을 위한 정책과 전략에 관한 인식, 지식, 기술의 향상

￭ 둘째, 국가의 질 향상을 위한 정책과 전략의 기획, 개발, 실행의 주요 과정에 대한 개요 ￭ 셋째, 여러 국가들에게 국가의 질 향상에 대한 정책과 전략의 수립하는데 있어서 관심을

갖도록 지원

￭ 넷째, 여러 국가들과 국가 질 향상 정책과 전략의 개발과 실행 과정의 협력

○ 질(quality)의 다양한 영역

- 질에 대한 정의는 여러 문헌에서 다양하게 다루고 있으며, 국가단위에서 질관리 정책을

개발하기 위해서는 질(quality)에 대한 다양한 측면에서의 정의가 필요함

- 의료의 질(quality)에 대한 정의는 효과성(effective), 안전(safety), 사람 중심성(people-centered), 시의적절성(timely), 형평성(equitable), 통합성(integrated), 효율성(efficient)의 7개 관점에서 정의할 수 있으며, 이러한 7개 관점이 의료의 질 관리 정책 개발 및 평가지표 개발시 고려해야할 것임

의료의 질 영역

(dimensions of quality) 내용

(1) 효과성(Effective)

인구집단의 필요한 의료서비스가 적절히 제공되고 있으며, 이러한 의료서비스는 가능한 최선의 건강결과(health outcomes)를 달성하기에 적절한 지식과 근거에 기반하고 있어야 함

Is care appropriate for the health needs of the population and consistent with knowledge and evidence for achieving the best possilbe health outcomes?

(2) 안전(safe)

제공되는 보건의료서비스는 가능한 가장 안전한 방법으로 이용할 수 있으며, 피할 수 있는 위험을 감소시켜야 함 Does the delivery of health services utilize the safest means possible and reduce avoidable harm?

[표 32] 의료의 질 평가 지표 개발을 위한 질(quality)에 대한 정의 영역

의료의 질 영역

(dimensions of quality) 내용

(3) 사람중심성 (people-centred)

▪ 환자와 가족들의 눈을 통해 바라본 의료서비스에 대한 경험이 긍정적이어야 함

▪ 지역사회에서 의료의 질은 신뢰할만한 수준이어야 함

▪ 환자, 가족, 그리고 지역사회는 보건의료서비스 제공 체계를 설계하고 개선하는데 있어서 파트너로서 참여 해야 함(권한을 부여 받음)

Is experience of care positive through the eyes of patients and families?

Is there a sense of trust among communities in the quality of care available?

Do patients, families and communities feel empowered as partners in designing and refining the delivery of health services?

(4) 시의적절성(Timely)

치료를 받기 위해 대기시간은 적절해야 하고, 불필요한 위 험을 피하기 위해 충분히 짧아야 함

Are waiting times for treatments acceptable to the population and sufficiently short to avoid unnecessary harm?

(5) 형평성(Equitable)

연령, 성, 인종, 민족, 지리적 위치, 종교, 사회경제적 수준, 언어, 정치적 요인들로 인해 보건의료 서비스 이용에 있어서 장벽이나 차별이 있으면 안됨

Are there barriers to or disparities in factors to age, sex, gender, race, ethnicity, geographical location, religion, socioeconomic status, linguistic or political affiliation?

▪ 임상 진료현장에 따른 환자 진료에 있어서 격차가 없어야 함

▪ 보건의료 전반에 있어서 각 구성요소들이 환자진료가 간극없이 연결될 수 있도록 의사소통이 잘 이뤄져야 함

○ 의료의 질 평가지표(quality indicators)의 목적

- 일반적으로 질 지표는 다음과 같은 다양한 목적을 가지고 있음

(1) 공급자들에 대한 피드백(feedback to providers)

(2) 일반 대중들에게 투명성 보장(transparency to the public)

(3) 의료의 질에 대한 상대적인 성과와 바람직하지 않는(부당한) 질의 변이를 이해하기 위한 벤치마킹(benchmarking to understand comparative performance and unjustified variations in quality)

(4) 비용-효과성 분석(analysis of cost-effectiveness)

(5) 개별적인 질 관리 조치(intervention)과 전체 국가차원의 질관리 정책의 효과성 평가 (assessment of the effectiveness of discrete quality interventinos and the overall national approach to quality)

- 따라서, 이러한 질 평가 지표를 측정(measure)해야 하며, 이러한 질에 대한 측정은 질

향상 활동이 효과가 있는지를 판단하는데 중요함

○ 국가단위에서 의료의 질 측정의 목적은 다음과 같음

- 공급자가 기준이나 가이드라인을 잘 준수하는지에 대한 모니터링(monitoring for adherence against standards and guidelines)

- 공급자의 질 향상 노력에 대한 피드백(feedback to providers on quality improvement activities) - 공공에 대한 투명성과 책임성 확보(transparency and accountability to the public) - 상대적 성과를 이해하기 위한 벤치마킹(benchmarking to understand comparative performance) - 전략적 혹은 가치기반 구매와 계약 목적(strategic or value-based purchasing and

contracting)

- 질 향상을 위한 조치들(interventions)의 효과에 대한 모니터링(monitoring of the effectiveness of quality interventions)

○ 의료의 질 지표 선정을 위해서는 다음과 같은 요건을 갖추는 것이 중요함

- 실제 의료의 질 상태를 제대로 반영할 수 있고, 신뢰할 수 있고 효율적으로 지표를 수집할

수 있어야 함

- 해당 지표가 의료의 질을 향상시키기 위한 노력에 유용해야 함

○ 구체적으로 의료의 질 평가 지표 선정을 개념화하기 위한 방식

- 7개의 질을 정의하는 영역 측면(dimensions of quality)에서의 질 지표 선정

￭ 즉, 효과성(effective), 안전(safety), 사람 중심성(people-centred), 시의적절성(timely), 형평성(equitable), 통합성(integrated), 효율성(efficient)의 7개 관점 영역으로 구분하여 질 지표 선정

- 도나베디안(Donabedian)의 구조-과정-결과 측면에서의 질 지표 선정

￭ 전통적인 의료의 질을 평가하기 위한 질 측정 영역 - 보건의료체계상의 조직체로 구분한 질 지표 선정

￭ 의료전달체계상의 1차, 2차, 3차 의료서비스 제공 기관

￭ 의료서비스의 제공의 연속선상(건강증진, 예방, 치료, 완화의료 측면) ￭ 의료기관, 지역사회, 국가 단위에서의 관리체계

- 질병 종류와 인구집단에 따른 질 지표 선정 ￭ 질병별 질병부담을 가져오는 주요 원인 ￭ 주요 인구집단에 영향을 미치는 주요 원인

○ 핵심적인 의료의 질 지표를 선정하기 위한 평가 기준 (10개의 기준)

- 의료의 질 지표를 선정하는데 있어서, 해당 질 지표가 핵심적인 지표가 될 수 있는지를

평가하기 위해서는 (1) 해당 지표가 건강의 우선순위(health priority)를 측정할 수 있는지, (2) 지표가 영향을 미칠 수 있는 영역(scope of impact), (3) 근거가 기반하고 있는지 (evidence base), (4) 지표가 납득할 수 있는지(defensibility), (5) 실행가능성(feasibility), (6) 정확성(accuracy), (7) 행동변화를 유도할 수 있는지(actionability), (8) 비교가능한지 (comparability), (9) 신뢰성(credibility), (10) 명확성(clarity)의 10개 기준 측면에서 고려해

질 지표 평가 기준 세부 내용

(2) 영향을 미치는 범위 (scope of impact)

영향을 미치는 인구집단의 크기나 임상적 결과와 같은 지표를 측정하는데 있어서 영향을 미치는 범위

What is the scope of impact in measuring this indicator(e.g. population-size clinical outcome)?

(3) 근거 기반(evidence base)

해당 지표가 합의에 도달할 수 있을 정도로 충분한 수준에서 이용가능하고 신뢰할만한 근거가 있어야 함

Is there sufficient available and credible evidence for this indicator to be consensual?

(4) 납득 가능성 (defensibility)

해당 지표가 과학적 관점과 주요 의사결정자들이 중요하게 생각 하는 관점에서 볼 때 충분히 납득 가능해야 함(변호 가능해야 함) Is this indicator defensible both from a scientific point of view and from the perspective of what key decision-makers view as important?

(5) 실행가능성 (feasibility)

지표가 이미 수집된 자료를 통해 측정할 수 있는지, 즉, 해당 지표가 얼마나 쉽게 측정될 수 있어야 함

What is feasible given the data that are already collected;

how easy will this be to important?

(6) 정확성(accuracy) 해당 지표를 측정해서 모인 데이터가 정확한 값이어야 함 Are the data collected through this indicator accurate?

(7) 행동변화의 유도 (actionability)

해당 지표로 인해 개인, 기관, 체계상의 행동이나 행동의 변화가 유도될 수 있어야 함

Are clear actions and change in individual, institutional or system behaviours possible from looking at this indicator?

(8) 비교가능성 (comparability)

해당 지표가 절대 기준(gold standard)과 비교 가능하고 다른 국가들과 비교 가능해야 함

Can this indicator be compared against a gold standard or with other countries or across regions?

(9) 신뢰성 (credibility)

해당 지표가 행동을 취해야 하는 사람들과 그들의 성과가 측정 되고 비교되어야 하는 사람(혹은 기관)들이 신뢰할 수 있어야 함 Is the indicator credible for those who need to take action and those whose performance is being measured and compared?

(10) 명확성(clarity)

지표가 명확하고 모호하지 않은 용어로 설명되어야 함

Is the indicator described in clear and unambiguous term?

제3장 전문병원 의료의 질평가 성과분석