Three key factors for successful esthetic anterior implant restoration
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(2) 36. 2016, Vol. 25, Issue 1. 보철물의 세 가지 요소가 모두 성공적으로 조화를 이루어야 하며, 이 중 어느 한 가지라도 부족해지면 심미적으로 만 족스런 결과를 얻기 어렵다. 다시 말하면, 첫번째로 충분한 양의 치조골의 지지가 필요하며, 두번째로 자연치와 유사 한 수준의 적절한 각화치은과 치간유두가 확보된 치은 조직이 필요하다. 세번째로 심미적이고 자연스러운 보철물이 제작되어야만 비로소 성공적인 심미 수복물이라고 말할 수 있다. 이와 같은 심미적인 임플란트 수복물을 얻기 위해 서 첫번째로 고려되어야 할 점은 바로 임플란트의 위치 설정이다. 임플란트가 식립되어야 할 최적의 위치에 골조직 이 부족하다면 그에 맞는 골이식술이 동반되어야 하고 연조직이 부족하다면 연조직 이식술도 필요할 수 있다. 본 증 례에서는 임플란트 수술에서 가장 많이 접하게 되는 순측 골 열개 결손(buccal bone dehiscence defect)에 대한 골이 식술과 전치부 영역에서 유용하게 사용되는 VIP-CT graft 와 같은 연조직 수술에 대해 살펴볼 것이다. 수술과정을 통 한 임플란트 식립이 적절히 이루어졌다면 상부 보철로의 이행과정 또한 중요하다. 전치부 보철에서 중요한 출현 윤곽 (emergence profile) 을 얻는데 있어서는 임시치아(provisional restoration) 단계가 중요하며 이 단계에서 연조직 몰딩 (soft tissue molding) 을 통해 우리가 원하는 출현 윤곽(emergence profile) 을 확보할 수 있다. 마지막으로, 맞춤형 인상 용 코핑(customized impression coping) 을 이용한 인상채득 과정을 통해서 임시치아의 출현 윤곽(emergence profile) 이 최종보철물로 그대로 옮겨지는 일련의 과정들을 살펴봄으로써 심미적인 임플란트 수복에 관한 고려사항들을 알아 보기로 한다.. 증례 진단 및 치료계획(Diagnosis & Treatment plan) 30대 후반의 남자 환자가 타 치과의원에서 상악 좌측 중절치를 발치한 후에 임플란트 수복을 위해 본원에 내원하였다.. Fig. 1-1. 초진 파노라마. Fig. 1-2. Fig. 1-3. 초진 구강내 모습.
(3) 성공적인 전치부 심미 임플란트를 위한 3가지 요소. 37. 초진 당시 환자는 약 2개월 전에 발치를 하였다고 설명하였다. 초진 당시 구내 사진과 파노라마 사진에서 보이듯이 결손 부위의 형태를 보면 전형적인 순측 골흡수 증례라고 판단할 수 있다. 다행스럽게도 정상적인 치간유두 높이를 볼 때 치간 부위의 치조골정은 골흡수 없이 정상인 것으로 판단할 수 있다. 따라서, 1차 수술은 순측 골흡수 부위에 대한 골이식에 초점을 맞추어 진행하기로 계획하였다.. 1. 일차수술 단계 (1st. Surgery) 본 증례의 임플란트 식립을 위한 1차 수술에서 절개선의 디자인은, #21 결손부에서 구개측으로 치우친 치조정 절개 (paracrestal incision)를 가하고, 인접치아 부위에는 치은열구내 절개(intracrevicular incision)를 가하였다.. Fig. 2-1. 절개 및 판막 거상 후 모습 결손부위의 함몰된 치은 형태로 볼 때 발치와의 완전한 골성 치유가 이루어지지 않은 것이므로 술 후 봉합을 고려 하면 발치와를 지나가는 중심 치조정 절개선(midcrestal incision) 보다 구개측으로 치우친 치조정 절개선(paracrestal incision)이 적절하다고 할 수 있고, 치간 치조골정이 정상이므로 굳이 치간유두 보호 절개(papillary preservation flap) 를 형성하여 수직절개로 인한 문제점을 야기할 필요가 없다고 판단하였기 때문이다. 판막 거상 후 발치와 내의 육아조직을 모두 제거하였고 순측골이 거의 없는 상태에서 초기 드릴링(initial drilling)을 시작하였다.. Fig 2-2. 린데만 드릴로 구개측 골벽에 최초 드릴링을 시행하 는 모습. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(4) 38. 2016, Vol. 25, Issue 1. Fig 2-3. 가이드 핀 삽입 후 교합면측 모습. Fig 2-4. 가이드 핀 삽입 후 순측 모습. 심미적인 전치부 임플란트를 위한 첫 단계는 임플란트 위치 설정이므로 그것을 위해서 초기 드릴링(initial drilling) 후 가이드 핀(parallel pin)을 삽입하여 식립 각도(path)를 확인하였다. 적절한 path 임을 확인한 이후 드릴링(drilling) 단계를 순차적으로 진행하였다. 순측 골흡수 부위에 대한 골이식을 계획하였기 때문에 연조직의 일차 봉합(tension free primary closure) 목적과 순측의 연조직 보강 목적을 함께 얻기 위 해서 VIP-CT flap 을 미리 디자인하였다. (Fig 2-5~10). 유경판막을 형성하는 일련의 과정. 전치부 구개측에서 구치부 구개측 방향으로 부분층 절개를 가하고 난 후 유경판막 형태로 상피하 결합조직을 채취한다. 채취된 상피하 결합조직 을 전치부 방향으로 각도를 돌려 넘겨 봉합시에 전치부 순측을 보강하기 위한 준비를 한다.. Fig. 2-5.. Fig. 2-6.. Fig.2-7.. Fig.2-8..
(5) 성공적인 전치부 심미 임플란트를 위한 3가지 요소. Fig. 2-9.. 39. Fig. 2-10.. 흔히, 골이식을 시행할 때 연조직 봉합을 위해 골막 이완 절개(periosteal releasing incision)를 가하게 되는데, 전 치부에서는 순측에 과도한 판막 신장을 하게 되면 순측 판막이 치조정 방향으로 당겨지기 때문에 이는 향후 순측 의 심미성에 대한 저해요인이 될 수 있다. 따라서, 필요 이상의 과도한 순측 판막의 신장은 피하는 것이 좋다고 생각 하였다. VIP-CT flap 을 위한 준비를 모두 끝내고 나서, 임플란트 식립을 진행하였다. 인접 자연치아와의 최소 거리 1.5~2.0mm, 순측골 두께 약 2.0mm 이상 확보, 인접치아 백악법랑경계(CEJ)로부터 약 3mm 하방 등 임플란트 위치 설 정에 관한 규칙에 맞게 3차원적으로 이상적인 식립 위치를 결정하였다.. Fig 2-11. 임플란트 식립 직후 교합면측 모습으로서 순측에 2mm 이상의 골 두께를 확보하기 위해 인접치의 절단연을 연결한 가상선의 구개측에 임플란트가 위치하고 있는 모습.. Fig 2-12. 임플란트 식립 직후 순측 모습으로서 수직적으로 인접 자연치의 백악법랑경계의 약 3mm 하방에 임플란트 top 이 위치한 모습.. 임플란트 고정체(Fixture)는 직경 4.5mm, 길이 11.5mm 의 임플란트(Luna S&E ,Shinhung, Korea) 이다. 임플란트 고정체(fixture)의 순측 나사산 노출 부위에는 빠른 골화를 위해 동종골(ICB, Rocky Mountain Tissue Bank, USA)을 먼 저 이식하였고, 그 위에는 볼륨 유지를 위해 합성골(Cerasorb M, Curasan, Germany) 를 이식하였다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(6) 40. 2016, Vol. 25, Issue 1. Fig. 2-13. CTi-membrane 을 장착하기 위한 spacer 를 임플. Fig 2-14. 노출된 나사산 부위에 동종골을 이식한 모습. 란트에 체결한 모습. Fig 2-15. 동종골 위에 합성골을 이식한 모습. 그리고, 공간 유지력이 뛰어난 기성 Ti-mesh(CTi-membrane, Neobiotech, Korea) 를 사용하였다.. Fig 2-16. 기성 mesh 제품인 CTi-membrane 을 장착하고 봉 합사를 이용하여 한번 더 고정한 모습.
(7) 성공적인 전치부 심미 임플란트를 위한 3가지 요소. 41. 골이식으로 인해 늘어난 볼륨에 대한 봉합 과정은, 순측 판막의 골막 이완 절개는 최소로 하고 미리 디자인한 구 개측 결합조직으로 이루어진 유경 판막(VIP-CT flap)을 이용하여 연조직 보강과 장력 없는 일차 봉합(tension free primary closure)을 동시에 얻음으로써 이루어졌다.. Fig. 2-17. 봉합 후 교합면측 모습. Fig. 2-18 봉합 후 순측 모습. 2. 이차수술 단계 ( 2nd. Surgery ) 1차 수술로부터 약 6개월 후에 2차 수술을 진행하였다.. Fig 3-1. 연조직 치유 후 순측 모습으로 순측의 각화치은이 유. Fig 3-2. 교합면측 모습으로 순측 볼륨이 증대된 상태. 지된 상태. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(8) 42. 2016, Vol. 25, Issue 1. 1차 수술 단계에서 골이식과 연조직 이식을 동시에 진행하여 충분한 골조직과 연조직을 함께 얻었기 때문에 2차 수 술은 Ti-mesh 를 제거할 수 있을 정도로만 최소의 절개로 진행하였다.. Fig. 3-3. 2차 수술 모습으로서 절개량을 최소화한 모습. Fig 3-4. CTi-membrane 을 제거하고 있는 모습. 통상적으로 mesh 는 고정하는 과정과 제거하는 과정이 번거롭다는 것이 단점이었는데, 최근 시판되고 있는 기성 mesh 제품들은 임플란트에 고정하기도 쉽고 제거하기도 쉽다는 것이 장점이라고 보여진다. 수술 당일은 치유 지대주 (Healing abutment)를 체결하여 마무리하고 1차 수술 직후와 마찬가지로 인공치아를 인접치아에 본딩하여 귀가시켰다.. Fig 3-5. 치유 지대주를 연결한 모습. Fig 3-6. 각화치은을 순측으로 위치시킨 후 봉합한 모습. 3. 예비수복물 단계 (Provisional restoration stage) 2차 수술 후 2주 경에 임시 지대주(temporary abutment)를 이용한 예비수복물(provisional crown)을 제작하기 위해 인상채득을 시행하였다. 임플란트에 대한 예비수복물(provisional crown) 제작 뿐만 아니라, 비대칭인 상악 4전치 근 원심 폭경을 바로 잡기 위해서 모형 상에서 진단 왁스업을 시행하였다..
(9) 성공적인 전치부 심미 임플란트를 위한 3가지 요소. Fig. 4-1. 스크류 유지형의 예비수복물 모습. 43. Fig. 4-2. 상악 4전치의 진단 왁스업 모습으로서 이에 준하여 인접 자연치에 복합레진 빌드업을 시행. 적절한 출현 윤곽(emergence profile)을 위해 예비수복물(provisional crown)의 치은 연하 부위를 조정한 후 구강 내 에 체결하였고, 인접 자연치에는 복합레진을 이용하여 build up 함으로써 4전치의 근원심 폭경을 대칭적인 상태로 개 선하였다.. Fig. 4-3. 전치부 레진 빌드업 시행 전 모습. Fig. 4-4. 전치부 레진 빌드업 시행 전 모습. Fig. 4-5. 전치부 레진 빌드업 시행 전 모습. Fig. 4-6. 전치부 레진 빌드업 시행 후 모습. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(10) 44. 2016, Vol. 25, Issue 1. Fig. 4-7. 전치부 레진 빌드업 시행 후 모습. Fig. 4-8. 전치부 레진 빌드업 시행 후 모습. 치은이 치유되어 가는 기간 동안 예비수복물(provisional crown) 형태를 여러 차례 반복 조정함으로써 치은 몰딩 (gingival molding)을 시행해나갔고, 약 8주 이상 경과하였을 때 치은의 형태가 안정적으로 자리잡은 것을 확인하고 난 후 최종보철물 제작을 위한 인상 채득에 들어가기로 하였다.. Fig. 5-1. 임시수복물을 제거한 모습. Fig. 5-2. 임시수복물을 통해 얻어진 건강한 치은의 모습. 4. 인상 채득 및 최종 수복 단계 ( Impression taking & Final restoration ) 인상 채득을 위해서 예비수복물(provisional crown)을 제거한 상태의 모습을 보면 치은의 형태가 단순한 원형이 아 님을 확인할 수 있다. 임플란트 수복물의 출현 윤곽(emergence profile)은 최대한 자연치아의 그것을 모방해야 하기 때문에 절단면에서 내려다 본 중절치의 치경부 단면의 형태와 유사한 치은 형태를 보이는 것이 적절하다고 할 수 있다. 이와 같이 자연치 아의 출현 윤곽(emergence profile)을 닮은 연조직 형태를 최종보철물에 그대로 옮기기 위해서는 원형으로 제작되어 나오는 기성 인상용 코핑 보다는 맞춤형 인상용 코핑(custom impression coping)이 필요하다. 그것을 위해서 예비수복 물(provisional crown)에 기공용 아날로그(lab.analog)를 체결하여 인상 채득을 하고 난 후에 다시 분리하여 기성 인상 용 코핑을 체결하고 남은 빈 공간을 Pattern Resin 으로 채워서 맞춤형 인상용 코핑을 만들었다..
(11) 성공적인 전치부 심미 임플란트를 위한 3가지 요소. 45. Fig. 5-3. 임시수복물 제거후 아날로그를 체결한 모습. Fig. 5-4. 실리콘 인상재를 사용하여 출현윤곽을 인기하는 모습. Fig. 5-5. 인상재 경화후 수복물을 아날로그와 분리하는 모습. Fig. 5-6. 아날로그에 인상용 코핑을 체결한 모습. Fig. 5-7. 기성 인상용 코핑의 주변을 패턴레진으로 채운 모습. Fig. 5-8. 패턴레진 경화 후 제거한 맞춤형 인상용 코핑의 모습. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(12) 46. 2016, Vol. 25, Issue 1. Fig. 5-9. 최종 지대주 모습. Fig. 5-10. 최종 지대주 체결 모습. Fig. 5-11. 최종 수복물. Fig. 5-12. 최종수복물 장착모습. Fig. 5-13. 최종수복물 구강내 장착모습(좌측면). Fig. 5-14. 최종수복물 구강내 장착 모습(우측면). 그렇게 만들어진 인상용 코핑으로 인상 채득을 시행하였고, 지르코니아 결합형 어벗트먼트와 PFZ(Porcelain fused to zirconia)로 제작된 최종보철물을 완성하였다..
(13) 성공적인 전치부 심미 임플란트를 위한 3가지 요소. 47. Fig 5-16 치료 후 모습. Fig 5-15. 치료 전 모습. 초진 사진과 최종보철물 사진을 다시 비교해 보면 적절한 치은 형태가 회복되었고, 상악 4전치의 근원심 폭경과 치 관장 모두 조화롭게 개선된 모습을 확인할 수 있다.. Fig 5-17. 최종 파노라마 사진. Fig 5-18. 최종 CT 사진 Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(14) 48. 2016, Vol. 25, Issue 1. 또한, 최종 보철물 장착 후 파노라마 사진과 CT 사진을 통해서 적절한 임플란트의 식립 각도를 재확인 해볼 수 있다.. 고찰 및 결론 저작 기능 회복에만 관심을 가졌던 과거와 달리, 현재에는 치아 결손시에 임플란트 수복을 통해 기능 뿐만 아니라 심미성 회복까지 목표를 두고 있다. 임플란트 임상에서는 수술과 보철이 균형있게 조화를 이루어야 만족스러운 최종 보철물을 얻을 수 있으며, 특히 전치부 심미 임플란트에서는 그 중요성이 더욱 크다고 할 수 있다. 임플란트를 지지해 줄 수 있는 충분한 경조직과 연조직, 그리고 그 위에 올려진 최종 보철물, 이 3가지 요소의 조화야말로 심미적인 임플 란트 수복물의 근간이다. 소위 White Esthetics 이라고 일컫는 보철물에 의한 심미성은, Pink Esthetics 이라고 하는 치 은에 의한 심미성이 확보되지 않으면 반쪽 짜리 심미에 불과해진다. 그 Pink Esthetics 은 다시 하방 골조직의 영향을 받게 되어 있으므로 임플란트 심미에 있어서는 골조직에 임플란트를 식립하는 1차 수술부터 이미 심미를 위한 프로토 콜이 시작된다고 할 수 있다. 따라서, 임상가에게는 경조직 확보를 위한 적절한 골 이식술과 치은 이식술을 위한 술기 가 반드시 필요하고, 상부 보철물 제작을 위한 심미적인 안목 또한 요구된다고 볼 수 있다. 본 증례에서는 비교적 임상 가들이 자주 접할 수 있는 골 결손 형태를 가진 전치부 증례의 심미적 회복 과정을 통해서 전치부 임플란트의 중요 사 항들을 되짚어 보았다. 자연치아에서와 마찬가지로 임플란트에서도 가장 중요한 첫 걸음은 임플란트의 3차원적 위치 설정임을 다시 한번 환기하였고, 장기적으로 안정적인 수복물을 위한 순측의 충분한 경조직, 연조직 볼륨 확보를 위한 과정과 예비수복물(provisional restoration) 단계를 통한 치은 몰딩(gingival molding) 의 중요성 또한 알 수 있었다. 마 지막으로 전치부 심미 영역 전체를 보았을 때 주변 자연치아와 임플란트 수복물이 조화를 이루기 위한 수복 테크닉 또 한 필요함을 되돌아 보았다.. Reference 1. Paolantoni G et al. Implant rehabilitation of central incisor: a staged approach. Implant Dent. 2007;16:349-55. 2. Graiff L et al. Replacement of a hopeless maxillary central incisor: a technique for the fabrication of an implantsupported interim restoration. Quintessence Int. 2012;43:273-7. 3. Nozawa T et al. The distances between the facial and palatal papillae in the maxillary anterior dentition. Eur J Esthet Dent. 2011;6:88-93. . Chu SJ et al. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition. J Esthet Restor Dent. 2009;21:113-20..
(15) 성공적인 전치부 심미 임플란트를 위한 3가지 요소. 49. 성공적인 전치부 심미 임플란트를 위한 3가지 요소 최근 심미성에 대한 요구가 점점 증가함에 따라, 이제는 임플란트 수복에 있어서도 기능적인 면 뿐만 아니라 심미적인 면 이 더욱 강조되고 있다. 상악 전치부 임플란트 수복은 임상가들에게 항상 도전적인 과제로 다가오는데 그 이유는 다음의 세 가지 요소를 모두 필요로 하기 때문이다. 첫째, 충분한 경조직이 필요하고 둘째, 충분한 연조직이 필요하며 그리고 셋 째, 심미적인 수복물이 필요하다. 연조직의 심미성은 그 하부에 있는 경조직에 의존하게 되는데 그 이유는 하부의 경조 직의 골격적인 지지가 있어야만 그것을 바탕으로 그 위에 건강하고 심미적인 연조직이 안정적으로 유지될 수 있기 때문 이다. 그러므로, 경조직 재건은 심미적인 임플란트 수복에 있어서 첫번째 단계이며, 특히 3차원적으로 적절한 임플란트 의 식립 위치 설정은 심미성 있는 최종 수복물을 얻기 위해서 가장 중요한 단계라고 할 수 있다. 그 다음으로 두번째 단계 가 순측으로 충분한 두께의 연조직을 얻기 위한 수술 기법이며, 마지막 세번쨰 단계가 적절한 출현외곽을 갖는 임시 수복 물을 통해서 얻어진 심미적인 최종 수복물이다. 본 임상 증례 보고는 순측의 골 열개 결손에서의 골 증대술 과정과 전치부 영역에 주로 사용되는 VIP-CT 라고 일컫는 유경 판막술을 이용한 연조직 증대술, 그리고 임시 수복물을 통한 연조직 형태 만들기와 맞춤형 인상 코핑을 이용한 인상채득법 등을 소개함으로써 경조직, 연조직, 수복물의 세 가지 요소가 심미적인 최종 수복물을 위해 서로 어떻게 조화를 이루어내는지 알아보고자 한다. 키워드: 전치부 임플란트, 연조징 증대술, 임플란트 식립위치, 연조직 심미성. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
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