Esthetic Root Coverage for Gingival Recession
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(2) 심미적인 결과를 얻기 위한 치근 피개술. 5. 서론 자연치에서 치은 퇴축은 다양한 원인에 의해서 나타날 수 있다. 가장 대표적인 원인으로는 치솔질에 의한 기계적인 자극과 파괴적인 치주질환을 꼽을 수 있다. 그 외에도 치아의 위치이상, 치조골의 열개, 부착치은이 부족한 부위에서 근육과 소대에 의해서도 나타날 수 있으며, 잘못된 치과치료에 의해서도 나타날 수 있다. 이러한 치은 퇴축으로 인해, 치솔질이나 온도 변화에 의한 치근부위의 민감성이 야기되거나, 심미적인 문제가 나타 날 때, 또는 추가적인 퇴축의 위험성이 보일 때 수술에 의한 root coverage를 고려하게 된다. Root coverage의 예후를 판단하고 그 결과를 예상하기 위해서 다양한 정도의 치은 퇴축을 분류하고 진단하는 것은 매우 의미가 있다고 할 수 있다. 1985년에 Miller가 치은 퇴축을 4가지로 분류하였는데, 현재까지 치은 퇴축을 평가하 는데 있어 가장 유용하고 널리 사용되는 분류법이라고 할 수 있다.. Miller classification Class 1 Shallow-narrow and shallow-wide gingival recession Not beyond the mucogingival junction No loss of interproximal soft tissue or bone Prognosis - 100% root coverage. Class 2 Deep-narrow and deep-wide gingival recession Beyond the mucogingival junction No loss of interproximal soft tissue or bone Prognosis - 100% root coverage. Class 3 Class 1 or Class 2 gingival recession Beyond the mucogingival junction Loss of interproximal soft tissue or bone Malposition of the tooth Prognosis - Not 100% root coverage. Class 4 Beyond the mucogingival junction Loss of interproximal soft tissue or bone Severe malposition of the tooth Prognosis - No root coverage. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(3) 6. 2017, Vol. 26, Issue 1. Miller classification은 root coverage 결과 및 예후를 예측하는데 매우 유용한 분류 방법이다. 그리고, 이러한 결과 를 미리 예측할 수 있다는 것은 임상의들에게 매우 의미가 있으며 중요하다. 이 분류법에 따르면 치료 예후에 가장 큰 영향을 미치는 부분은 interproximal soft tissue 및 bone의 위치임을 알 수 있다. root coverage 술식 후에 interproximal tissue의 높이에 따라 치근 피개의 정도가 달라지는데 이는 심미적 결과에 가장 큰 영향을 미치는 요소이다. 치근 피 개의 정도를 평가할 때, 그 기준이 되는 것은 cemento-enamel junction(CEJ)이다. 치유 후에 CEJ까지 피개되었느냐에 따라 예후를 판단하고, 심미적 결과를 평가할 수 있다. 그럼에도 불구하고, root coverage의 심미적 결과를 평가할 때 치근 피개의 정도만이 절대적 기준이 될 수는 없다. 치근 피개술 후의 심미에 영향을 미치는 몇가지 부가적인 요소들 이 있다. 2009년에 Cairo는 Root coverage Esthetic Score(RES)를 발표했다. 이 저널에서 치근 피개의 심미성을 평가 하기 위한 항목으로 치근 피개의 정도를 의미하는 gingival margin level을 비롯해 marginal tissue contour, soft tissue texture, mucogingival junction, gingival color 등을 함께 평가했다. 이것은 치근 퇴축에서의 pink esthetics는 치근 피개 의 정도에 의해서만 결정되는 것이 아니라 surface texture, volume, scar tissue, 인접 조직과의 color matching 등에 의 해서도 영향을 받을 수 있음을 의미한다. 이를 다른 말로 표현을 하자면, root coverage를 시행한 부위에서 수술의 흔적이나 표시가 나지 않고, 원래의 자신의 치은이었던 것처럼 자연스러운 모습을 만들어주는 것을 심미적 목표로 삼는 것이 중요하다고 할 수 있다. 그래서 임상의들은 실제 사용되는 테크닉과 그 과정들이 심미적 결과에 어떤 영향을 줄 것인가를 항상 고려하여야 한다.. 본론 역사적으로 root coverage를 위해 많은 술식들이 소개되어 왔다. lateral positioned flap, double papilla flap, semilunar flap, coronally positioned flap, Free gingival graft(FGG), Connective tissue graft(CTG) 등이 사용되어져 왔다. 이 중에 서 가장 예측가능하고 안정적인 결과를 보여주는 술식인, Connective tissue graft(CTG)을 이용한 치근 피개술에 대해 서 살펴볼 것이다.. 1) Recipient bed preparation Recipient bed를 어떻게 형성하느냐에 따라 몇가지 다른 이름의 술식으로 나뉠 수 있다. (Fig 1, 2, 3). Fig 1. Langer & Langer technique. 수평절개와 2개의 수직절개를 볼 수 있다..
(4) 심미적인 결과를 얻기 위한 치근 피개술. 7. Fig 2. Modified Langer & Langer technique. 수직절개는 없고, 수평절개만 있다.. Fig 3. Envelope technique (단일 치아), Tunnel technique (다수 치아) 외부의 어떠한 수평절개와 수직절개도 없다. Envelope technique은 단일치아의 치근을 피개하기 위해서 처음에 소개되었다. 이러한 동일한 방식으로 다수의 치아에 적용하게 된 것 이 tunnel technique이라고 할 수 있다. 이 술식들은 모두 결합조직 이식을 통한 치근피개술식들중에서 대표적인 것이다. 위의 몇가지 술식들은 주로 recipient bed를 형성하는 방법에서 차이를 보여준다. 수직 절개와 수평 절개를 통해 판막을 전체적으로 거상하는 Langer & Langer technique을 사용한다면 수용부를 좀 더 쉽게 형성할 수 있을지도 모른다. 하지만 외부에 보이는 절개가 늘어갈수록 심미성의 측면에서는 불리해질 수 있 다. 외부에 보이는 절개를 적게 줄수록 환자에 가해지는 외상은 줄어들 것이고 최종적으로 좀 더 심미적인 결과를 얻 을 수 있다. 따라서 단일치아에서는 envelope technique을, 그리고 다수 치아에서는 tunnel technique을 사용하는 것이 보다 심미적 결과를 얻기에 유리할 수 있다.. Fig 4. 상악 좌측 측절치, 견치, 제 1 소구치 부위의 치은 퇴축 (#22,23,24). Fig 5. 마이크로블레이드를 이용한 recipient bed preparation 점선 : recipient bed의 영역을 보여준다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(5) 8. 2017, Vol. 26, Issue 1. Fig 6. Probe(위), 10°의 각을 가진 마이크로블레이드 (3면에 날을 가지고 있다)(중간), #15 블레이드(아래) envelope technique과 tunnel technique을 시행할 때, 치은이 찢어지게 된다면 혈액공급을 방해하거나 심미적 결과 를 저해하게 되므로 세심한 절개를 위한 적절한 기구의 선택이 매우 중요하다. #15 블레이드와 같은 일반적인 치주수 술에 사용되는 기구들은 너무 넓어서 치간 유두쪽으로의 접근을 매우 어렵게 만든다. Fig 6과 같이 마이크로블레이 드는 10도의 각을 가지고 있고 매우 가늘면서 3면에 날을 가지고 있다. 이러한 형태는 치근피개술과 같은 periodontal plastic surgery나 microsurgery시에 사용하기에 매우 유리하다고 할 수 있다. Fig 5에서 점선은 형성해주어야 하는 수용부의 범위를 보여준다. interproximal area에서 치관부쪽으로 연장되는 범 위를 주목하라. 최종적으로 이식편이 치은 퇴축부위를 덮어주어야하므로 수용부의 범위는 이보다 치관쪽으로 연장되 어야 할 것이다.. 2) Donor tissue harvesting 구개측에서 소구치 부위가 가장 두꺼운 조직이며, 신경혈관계로부터도 상대적으로 안전한 부위로 알려져있다. 따 라서 결합조직 이식편을 채득할 때 소구치 부위를 중심으로 채득하는 것이 유리하다. 이식편의 길이 결합조직 이식편은 채득 후에 shrinkage가 일어날 수 있어서 실제 수용부의 넓이보다 다소 더 크게 채득하는 것이 유리하다. 앞에서 말한대로 소구치 부위가 가장 이상적인 부위라고 하더라도 실제로 다수의 치아를 피개하기 위해서 는 소구치 부위만으로는 충분하지 않은 경우가 많다. 이런 경우에 소구치를 기준으로 필요한 만큼 근원심으로 연장해 가는 것이 합리적일 것이다 이식편의 두께 결합조직 이식편의 두께는 결합조직 이식술의 치료 목적에 따라서 달라질 수 있다. 발치후에 위축된 pontic site의 치조제 증대술을 위한 경우에는 많은 양의 이식이 필요하므로 가능한 최대한의 두께를 채득하여야 한다. 하지만 치근 피개를 위한 결합조직 이식술에서는 두꺼운 조직을 이식할 시에는 술후에 인접 부위에 비해 과도하게 두꺼워 부자연 스러운 결과로 이어질 수 있다. 따라서 너무 두껍지 않은 약 1.0-1.5mm정도의 두께를 이식하는 것이 결과적으로 인접 치은과 더 조화롭고 자연스러운 결과로 이어질 수 있다. 이식편의 형태 치근 피개술을 시행할 때 직사각형의 형태를 가진 이식편을 채득하는 것이 좋다. Fig 7과 같이 하나의 수평 절개만 을 이용하여 채득할 시에는(single incision technique) 수술 부위로의 접근의 제약으로 인하여 좋은 형태의 이식편을 채득하는 것이 쉽지 않을 수 있다. 이로 인하여 근원심 부위의 수직 절개가 비스듬한 형태로 이루어지기 쉽다. 원심측.
(6) 심미적인 결과를 얻기 위한 치근 피개술. Fig 7. Single incision technique - 블레이드의 접근 방향의 제 약으로 인해 근심과 원심의 끝에서 수직절개를 줄 때 비스듬한 방 향으로 이루어지기 쉽다. 이런 경우에 채득된 결합조직이 이상적 인 직사각형 형태가 아닌 마름모꼴로 얻어지게 된다.. 9. Fig 8. 하나의 horizontal incision과 함께 근심측에 짧은 수직 절개가 이루어진 것을 볼 수 있다. 보다 이상적인 형태의 결합조직을 채득할 수 있다.. 에서는 원래 계획하였던 것보다 더 많은 조직을 얻게 되는 것이므로 술자의 입장에서 볼 때 불리하지 않지만, 근심측 에서는 계획보다 작은 면적을 얻을 수 있게 되므로 이식편의 활용에서 그만큼 부족한 이식편을 얻게 될 수 있다. 이러한 문제를 극복하기 위한 한가지 방법은 Fig 8과 같이 수평절개의 근심측에 짧은 수직절개를 부여하는 것이다. 이 수직 절개로 인하여 근심부위의 접근을 용이하게 하여 결과적으로 더 좋은 형태의 이식편을 채득하기가 쉬워질 수 있다. 구개측의 혈액공급은 주로 원심에서 근심으로 이루어지므로 근심의 짧은 수직 절개는 실제로 치유의 속도나 양 상에 큰 영향을 주지 않는다.. Fig 9. L-design 절개(single horizontal incision with short mesial vertical incision) 근심부의 수직절개로 줌으로써 보다 이상적인 형태의 결합조직을 얻을 수 있다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(7) 10. 2017, Vol. 26, Issue 1. Fig 10. Single incision technique (하나의 수평절개) 이식편을 채득하는데 있어 숙련된 임상가라면 하나의 수평절개만으로도 이상적인 형태로 채득할 수 있다.. 술자가 많은 경험을 가지고 있고, 이로 인하여 어떤 상황에서도 결과적으로 본인이 원하는 형태의 이식편을 채득할 수 있다면, 특정 디자인을 고집할 필요는 없다.(Fig 10) 하지만, 아직 충분한 경험을 가지고 있지 않다면 근심측의 수직 절개를 통하여 이상적인 형태의 이식편을 쉽게 채득할 수 있다.(Fig 9). 3) Suturing 봉합은 치근 피개술에서 가장 중요한 과정중의 하나이다. 부적절한 봉합 테크닉은 연조직에 외상으로 작용할 수 있 고, 이식편으로 가는 혈액 공급을 방해할 수도 있다. 잘못된 봉합으로 인하여 심미적으로 실패를 야기할 수도 있다.. Fig 11. PFM crown으로 수복되어 있는 좌우 중절치 환자는 치경부의 black shadow에 대한 불만을 가지고 있었다. 치료 계획으로 결합조직 이식술을 이용하여 치경부 치은의 두께를 증대 시켜 어두운 색을 차단하기로 계획하였다.. Fig 12. 결합조직 이식술 후의 suture. Fig 13. 술후 1개월 모습.
(8) 심미적인 결과를 얻기 위한 치근 피개술. 11. Fig 11은 오래전에 좌우 중절치에 PFM 시술을 받은 환자이다. 이 환자의 주된 주소는 PFM 수복후에 치은 변연부위 의 black shadow를 개선하고 싶어했다. 이의 원인은 이전의 치과 치료에서 찾을 수 있을 것이다. 근관치료 후에 나타 난 치근이 변색, PFM에 의한 변연치은의 gingival shadow등의 원인으로 야기될 수 있다. 환자는 기존의 PFM crown을 새로 교체하지 않고 치은 변색을 해결하기를 원했다. 최종적으로 결합조직 이식술 (tunnel technique)을 이용하여 치은의 두께를 두껍게 함으로써 내부에서부터 나오는 black shadow를 해결하기로 계획했다. Fig 12는 tunnel technique을 끝낸 후의 사진이다. 변연 치은에 위치한 봉합이 과도한 압박을 줌으로써 이 부위에 외상성 손상을 야기하는 것을 볼 수 있다. 한달 후에 결과적으로 이 부위에서 치은 퇴축이 발생하여 오히려 술전보다 비심미적인 결과를 야기한 것을 볼 수 있다. (Fig 13) 이처럼 부적절한 봉합은 심미 적 실패로 이어질 수 있다.. Fig 14. 초진 우측 측절치와 견치 부위의 치은 퇴축 (#12,13). Fig 15. Tunnel technique recipient bed에 위치된 결합조직. Fig 16. 4-0 chromic을 이용한 Suture. Fig 17. 술후 1주. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(9) 12. 2017, Vol. 26, Issue 1. Fig 18. 술후 1.5개월 Fig 14의 환자는 상악 우측 측절치, 견치의 치은 퇴축을 치료하기 위하여 tunnel technique이 사용되었다. 최종적인 결과인 Fig 18와 함께 Fig 16, 17을 비교해보라. knot가 위치되어 있는 치은 부위의 치유 형태를 살펴보고, suture가 위치하고 지나가는 marginal gingiva 부위의 치유과정을 살펴보면, 이런 부위들에서 부분적인 치유 지연과 일 시적인 허혈성 괴사가 나타난다. 특히 suture가 지나가면서 치은을 누르는 부위보다 knot가 위치한 곳에서 더 넓은 일 시적인 괴사를 볼 수 있다. 즉, knot의 더 넓고 더 많은 압박에 의해 더 많은 외상을 받는다고 볼 수 있다. 이러한 부분 적인 허혈성 괴사는 치유 과정에서 일시적으로만 나타나며 최종적으로는 결과에 큰 영향을 끼치지 않을 수도 있다. 하 지만 Fig 13의 우측 중절치와 Fig 18의 우측 측절치와 같이 가끔씩은 이로 인해 비심미적인 결과를 야기할 수도 있다. suturing은 root coverage의 최종적인 결과에 많은 영향을 줄만큼 아주 중요한 과정이다.. Fig 19. 결합조직이 이식될 위치를 보여준다.. Fig 20. 결합조직이 이식된 후 최종적인 봉합이 완성된 모습 (tunnel technique). Fig 21. 술후 1주. Fig 22. 술후 3개월.
(10) 심미적인 결과를 얻기 위한 치근 피개술. 13. Fig 21은 root coverage 시술 후 1주일이 경과한 사진이다. 이전의 케이스(Fig 17)와 비교해서 보면 치유 속도와 양 상의 차이를 알 수 있다. 부분적인 허혈성 괴사도 거의 보이지 않고, 이식된 결합조직으로의 혈액 공급도 전혀 방해받 지 않은 모습으로 아주 빠른 치유양상을 보여준다. (Fig 17도 같은 술후 1주일 사진이라는 것을 고려하면 그 차이를 잘 느낄 수 있다.) 특히 gingival margin 부위의 치유가 깨끗하고 더 심미적이고 짧은 치유 기간에도 불구하고 이식된 결 합조직과의 조화가 잘되고 있는 것을 볼 수 있다. 그래서 기존의 치은과 이식편의 경계를 구분하기 쉽지 않을 정도로 조화가 잘되고 있는 것을 볼 수 있다. 이런 결과의 차이를 만드는 것은 무엇일까? 가장 주된 요소는 봉합 방법의 차이라고 여겨진다. 봉합은 이식편이 적절한 위치에 잘 고정되고 움직이지 않도록 하면서도, 동시에 그 조직에 대한 외상은 최소화해야한다. 이런 개념을 고려한 봉합술에 대해서 고민해보도록 할 것이다. Kleinheinz등은 2005년에 치조 점막에서 vascularization의 특징에 대해서 발표했다. 혈액 공급의 주행방향은 Fig 23에서 보여지는 것처럼 vestibulum에서 alveolar ridge를 따라서 평행하게 근심쪽으로 수평으로 주행하며, alveolar ridge crest 부위로는 구강 전정으로부터 gingival branch들이 수직으로 뻗어있다. 따라서, horizontal mattress suture와 같이 치은 위에 수평으로 위치하는 봉합은 치조제정으로의 혈액 공급을 방해할 수 있다. 그러므로, 치은 상방에서 수직으로 위치하는 봉합이 혈액 공급 측면에서 더 유리할 수 있다.. Fig 23. 치조제에서의 혈액 공급 혈관은 구강 전정에서 치조제를 따라서 평행하게 근심쪽으로 수평 으로 공급되며, 치조제 정상부로는 구강 전정으로부터 수직으로 공 급된다.. Suture technique sequence (tunnel technique). Fig 24-1. suture는 설측에서 시 작한다. Needle이 설측으로부터 시작하여 조직을 뚫고 순측 치간 유두의 중간 으로 나오게 한다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(11) 14. 2017, Vol. 26, Issue 1. Fig 24-2. Needle이 순측 치은 으로 다시 삽입되며 이때 이식된 결 합조직을 함께 통과하게 된다.. Fig 24-3. Needle이 치간 유두 의 설측으로 나오게 된다. 일종의 vertical mattress suture이다. 이러한 과정을 통하여 suture가 혈 액공급과 평행한 방향인, 수직으로 놓이게 된다.. Fig 24-4. 설측에 knot를 만들어 준다.. Key Points of Suturing for Esthetic and Successful Root Coverage 1. 가능하면 설측에 knot를 만들어주는 것이 좋다. 2. suture가 gingival margin을 지나가지 않도록 하라. 3. suture가 퇴축된 치아부위 위에 노출되어 있는 이식된 결합조직을 직접적으로 누르지 않도록 하라. 4. 수직으로 위치된 suture가 수평으로 위치된 suture보다 혈액공급의 측면에서 더 유리하다. 5. 심미 영역의 섬세한 연조직 수술에서는 외상을 적게 줄 수 있는 #6-0 혹은 그보다 가는 suture material을 쓰는 것 이 유리하다..
(12) 심미적인 결과를 얻기 위한 치근 피개술. 15. 결론 결합조직 이식술을 이용한 Root coverage 술식은 1985년에 Langer와 Raetzke에 의해서 발표된 이래로 치은 퇴축에 서 가장 많이 이용되어온 술식중의 하나이다. 현재까지 다른 어떤 술식에 비해서도 심미적이면서 성공율이 높고 예 측가능한 술식으로 알려져있다. 하지만 좀 더 세밀하게 들여다보면 이러한 결합조직 이식술을 이용한 root coverage technique의 경우에도 주로 recipient bed의 형성 방법에 따라서 몇가지 방법과 이름으로 불리어지고 있으며, 이런 차 이들로 인해 최종적인 심미성에도 영향을 줄 수 있음을 살펴봤다. 보다 심미적인 결과를 얻기 위해, 그리고 최대한의 성공적인 결과를 위해서 술식의 각 단계별로 중요한 몇가지 포 인트들을 정리하면 다음과 같다. recipient bed 형성에서는 외부에 보이는 incision이 없는 술식을 선택하는 것이 보다 심미적이며, blood supply 측면 에서도 유리할 수 있다. 이 때 microblade를 사용한다면 보다 쉽게 recipient bed를 형성할 수 있으며 조직에 가해지는 trauma도 최소화할 수 있을 것이다. CT harvesting 시에는 충분한 길이의 조직을 채득하는 것이 필요하며, 채득하는 CT의 형태도 중요하다고 할 수 있 다. 블레이드의 접근 각도상 채득시에 근심측으로부터 이상적인 형태의 CT 채득이 어렵다는 판단이 들때는 single incision technique을 고집하지 말고 근심부에 짧은 수직절개를 하는 L자형 절개가 도움이 될 수 있다. 그리고 심미적 인 측면에서는 너무 두껍지 않은 조직을 이식하는 것이 결과적으로는 인접부위와 보다 자연스러운 형태를 만들어줄 수 있다. Suturing 과정의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. blood supply를 항상 고려하여야 하며, suture가 향후 결 과에 어떤 영향을 미칠 것인가를 계속 고민해나가야 한다. knot의 위치, suture가 조직에 가하는 압력, suture와 이식된 CT와의 관계 등을 고려한 suture가 이루어져야 한다. Root coverage technique에서 이와 같은 노력들을 기울인다면 술식의 성공율도 높일 수 있을 뿐 아니라, 보다 자연 럽고 심미적인 결과를 얻을 수 있을 것이다.. References 1. Al-Zahrani MS, Bissada NF. Predictability of connective tissue grafts for root coverage: clinical perspectives and a review of the literature. Quintessence Int. 2005 Sep;36(8):609-16. 2. Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Decision-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontol 2000. 2001;27:97-120. 3. Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Apr;14(2):126-37. 4. Cairo F, Rotundo R, Miller PD, Pini Prato GP. Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. J Periodontol. 2009 Apr;80(4):705-10. 5. Kleinheinz J, Büchter A, Kruse-Lösler B, Weingart D, Joos U. Incision design in implant dentistry based on vascularization of the mucosa. Clin Oral Implants Res. 2005 Oct;16(5):518-23. 6. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985 Dec;56(12):715-20. 7. Lorenzana ER, Allen EP. The single-incision palatal harvest technique: a strategy for esthetics and patient comfort. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000 Jun;20(3):297-305. 8. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
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