Esthetic Crown Lengthening

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(1)J Korean Acad Esthet Dent. http://dx.doi.org/10.15522/jkaed.2017.26.2.84. Esthetic Crown Lengthening. Kim Kwang Hyo Daegu LA dental clinic. 김광효 대구엘에이치과. The causes of excessive gingival display vary, and treatment methods differ depending on the cause. Here, we will discuss how to treat gingiva and alveolar bone in the event of excessive covering of the tooth surface. This is the most common cause of gummy smile and I will systematically explain the treatment protocol and guideline based on my clinical experience. (J Korean Acad Esthet Dent 2017;26(2):84-100) Key words: excessive gingival display, gummy smile, treatment guideline. 서론 우리가 흔히 ‘gummy smile’이라 얘기하는 ‘excessive gingival display’가 있는 경우 그 원인은 여러가지가 있을 수 있다. 첫째, Maxillary vertical excess, 즉, 상악 치조골의 수직 성장이 과도한 경우. 둘째, Short or hyper mobile lip, 즉, 상순의 수직 길이가 짧은 경우나 웃을때 상순의 거상근(elevator muscle)이 과도 하게 작용하는 경우. 셋째, Altered passive eruption, 즉, 맹출과정 중 마지막 단계에서 gingival margin과 alveolar bone margin의 apical migration이 일어나야 되지만 그렇게 되지 못한경우. 이 3가지의 경우에 ‘excessive gingival display’가 나타난다.. •Received 2017.08.28 •Last Revision 2017.10.16 •Accepted 2017.11.02 •Corresponding Author: Kim Kwang Hyo Daegu LA dental clinic E-mail: [email protected].

(2) Esthetic Crown Lengthening. 85. 이때 각각의 원인에 따라 치료 방법은 다를 수 있지만, 여기에서 다루고자 하는 것은 셋째 원인에 의한 excessive gingival display의 치료 즉, gingiva와 alveolar bone이 치 아면을 과도하게 덮고 있는 경우에 어떻게 치료하는가에 대해 다루고자 한다. 사실 이 셋째 원인에 의한 ‘gummy smile’이 가장 흔한 원인이기도 하고, 치료 방법 또한 가장 간단하지만, 그것에 대한 treatment protocol 이나 guide-line을 체계적으로 설명하고 있는 것을 찾아보기는 힘들다. 그래서, 필자의 임상 경험을 토대로 치료 단계별 각각의 과정들을 체계적으로 얘기해 보고자 한다. 각각의 경우 원인에 대한 분석과 치료 과정을 전부 다루기에는 지면이 허락하지 않으니, 치주적인 부분에 한하여 구체적으로 얘기하고자 한다.. 본론 첫번째, Gingivectomy과정. 어떻게 보면 Crown lengthening과정은 통상적인 치주 수술인 ‘Flap operation’과 같다고 보면 되겠다. 처음 incision 과정에서 어느 양만큼의 gingivectomy를 해야 하는가는 probing과 bone sounding을 통한 술자의 판단에 의한 것이다. 그렇듯이 이 과정에서 어느 양만큼의 gingivectomy를 할 것이며, 또 그 기준이 되는 reference point를 뭘로 할것이냐? 두번째, Alveoloplasy과정. 이 과정에 많은 수술 시간이 필요 하고 우리가 지켜야할 surgical protocol들이 많다. 이 과정에서 또한 alveoloplasty를 어느 양만큼 그리고, 이때 기준으로 삼아야 될 reference point는 무엇으로 해야 하는지 를 얘기하고한다. 세번째, Gingivoplasty과정. 사실 이 과정은 첫번째 incision과정을 정확하게 했다면 필요 없는 과정일 수도 있겠다. 그렇지만, 아무리 gingivectomy과정에서 incision을 정확하게 했다하더라도, alveoloplasty과정에서 bone삭제양에 따 라 suture 할때 재위치 되는 gingival margin은 내가 예상한 것과 정확하게 맞지 않을 수 있으며, 또한 healing 과정에서 보이는 매끄럽지 못한 gingival margin의scallop 형태를 매끄럽게 다듬을 수 있는 기회이다. 이 3가지 과정에서 유의해야 할 점을 임상 case를 예로 들어 얘기하고자 한다.. CASE 1. Fig 1-1. 웃을 때 잇몸이 많이 보이는 전형적인 gummy smile 을 하고 있다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(3) 86. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 1-2. 교정치료후 gingivectomy 를 한 차례 시행했지만 rebound되어서 의뢰됨. Gingiva가 치아의 crown portion을 과도 하게 덮고 있다.. 이 환자의 경우는 교정을 마치고 의뢰된 환자다. Fig 1-1., 1-2. 를 보더라도 한 눈에 치아 길이가 매우 짧다는 걸 알 수 있다. 전형적으로 gummy smile에서 보는 양상이다. 치아 crown의 일부가 marginal gingiva에 덮여서 정상적인 치 아의 길이보다 짧게 느껴지는 것이다. 사실 이 환자는 교정을 마치고- 웃을때 잇몸이 많이 보인다고 하니- 교정과 선 생님이 electrosurgery로 gingivectomy를 한번 해 줬다고 한다. 하지만, 시간이 지나니깐 다시 rebound되어서 필자에 게 의뢰된 경우였다. 여러분도 예상하다 시피, Gingivectomy뿐만 아니라 flap을 열고 하방의 alveolar bone일부를 삭제 해야 되는 경우였다. 수술 과정을 살펴 보자. 1. 우선 probing을 해서 bone sounding을 한다. 마취를 하고 난 다음 probe를 marginal bone이 있는 곳까지 넣고, 그 다음 probe끝을 치아 쪽에 대고 -치아를 touch하면서-marginal gingiva쪽으로 올라 오다 보면 CEJ위치를 감지할 수 있다. 이런 경우 대부분의 경우 marginal bone에서 약 1mm상방에 CEJ가 있는 경우가 많다. 이 CEJ까지의 거리 즉, marginal gingiva에서 CEJ위치까지를 buccal side에 있는 gingiva에다 marking을 한다. 이 CEJ위치가 gingivectomy할때 incision line이 되는 것이다.. Fig 1-3. Bone sounding을 해서 CEJ위치를 감지한 다음 그 부위를 marking한다. 치아의 형태가 정상인 경우 CEJ와 marginal gingiva는 거의 같은 level에 있는 것이 가장 이상적이다. Incision line에 gingival papilla는 제외시켰다..

(4) Esthetic Crown Lengthening. 87. ‘왜 CEJ가 기준이냐’는 다시 한번 얘기하도록 하겠다. Fig 1-3.을 보다시피 이렇게 marking한 것을 기준으로 gingivectomy를 한다. 이때 gingival papilla는 어떻게 할까? Incision line에 포함 시킬까 말까? 치주 질환으로 인해 interproximal bone이 내려간 경우가 아니라면, incision line에 포함 되든 안 되든 결과에는 큰 차이가 없다. 하지만, healing과정에서 올 수 있는 transient black triangle이 우려된다면 incision line에서 제외 시키는 것이 좋다. 필자의 경우도 gingival papilla는 향후 gingivoplasty과정을 통해 다시 다음어 준다는 생각으로 incision line 에서 제외시킨다.. Fig 1-4. 정상적인 eruption이 일어난 후라면 CEJ와 marginal bone은 약 3mm 정도 떨어져 있는 것이 정상이지만 이 경우는 1mm내외로 아주 가까이 있다. 원래 marginal gingiva가 있던 곳까지를 clinical crown으로 볼 수 있고, CEJ까지가 anatomic crown이라 할 수 있다.. Flap reflection하고 난 다음 모습. 이 사진을 통해서 왜 단순하게 electrosurgery로 gingivectomy한 것이 rebound되었 는지 알 수 있다. Marginal bone의 위치를 한번 보자. 치아의 eruption과정이 정상적으로 일어 났다면 CEJ에서 marginal bone까지의 거리는 최소 2-3mm는 되어야 한다. 하지만 이 경우는 CEJ와 marginal bone이 1mm내외로 거의 인접해 있다. 이런 상황에서 gingivectomy만 했다고 가정하면? 그러면 결과는 marginal bone과 marginal gingiva는 아주 가까이 에 있게 된다. 1mm내외로. 우리는 biologic width에 대해 알고 있다. 그것은 체외로부터 우리 몸을 보호하는 방어막이요 또한 buffer기능을 하 는 곳이라고 보면 된다. 그런 역할을 하는 곳이 없어진다면, 즉, marginal bone과 marginal gingiva가 1mm 이내로 가까 이 있게 된다면, 그렇게 된다면 우리 몸의 반응은? 첫째, marginal bone을 뒤로 물려서-bone resortption을 통해- 그런 방어막인 biologic width를 확보하든가, 아니면 둘 째, marginal gingiva를 어느정도 되돌려 놓아서 biologic width를 다시 찾게 할것이다. 그럼 이 경우는 어떻게 반응할 것인가? 한눈에 보아도 alveolar bone 이 굉장히 두껍다. 저렇게 두꺼운 bone이 흡 수 되어서 뒤로 물러서겠는가? 절대로 그럴 일은 없다. 후자의 경우로 귀결 될 것은 당연하다. Marginal gingiva가 rebound되는 것으로… Fig 1-4.를 다시 보자. Clinical crown이라고 되어 있는 곳까지 marginal gingiva가 위치되어져 있었고, Anatomic crown이라고 되어 있는 곳이 CEJ이다. 정상적이라면, marginal gingiva와 CEJ는 같은 level에 있거나 marginal gingiva 가 1mm 내에서 약간만 CEJ 를 덮고 있는 양상이어야 된다. 하지만 이 경우는 marginal gingiva가 과도하게 crown의 일부까지 덮고 있었던 것이다. Gingivectomy 과정에서 CEJ를 기준으로 한다고 했다. 그런 이유는- 치아의 형태가 기형이거나, 교합면의 마모가 없. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(5) 88. 2017, Vol. 26, Issue 2. 다면,- 치아가 가장 아름답게 보이는 ratio(width/length ratio-약 80%)는 치아가 CEJ까지 보일때이다. 그런 이유로 CEJ를 기준으로gingivectomy를 하면 되는 것이다. 2. Flap reflection한 후의 과정은? 수술에서 가장 중요한 step인 alveoloplasty과정이다. 이 과정을 어떻게 하느냐에 따라 치료후 아주 예쁘게 잇몸이 자리 잡을 것인가, 아닌가가 결정된다고 보면 된다. 그렇다면 구체적으로 어떻게? 자, 구치부 flap operation과정을 생각해 보자.. Fig 1-5.. Fig 1-6. Vertical grooving. Fig 1-7. Radicular blending. Fig 1-8. Gradualizing marginal bone. 우리는 교과서에서 negative bony architecture를 positive bony architecture로 바꿔야 된다고 배웠다. Fig 1-6. 에서 보듯, 처음 치아 사이 bone에 vertical grooving을 넣는다. 그렇게 한다음 Fig 1-7.에서 보듯 치아 root 를 덮고 있는 부분 의 alveolar bone을 전체적으로 다음어 준다. Root 모양에 따라 들어가고 나온 부분을 만들어 주는 -buccal bone plate 의 radicular blending해 주는- 것이다. 이렇게 하고 나면, marginal bone만 정리 되지 않은 채로 남는다. 마지막으로 이 정리 되지 않은 marginal bone을 정리해서 치아의 root부분과 gradualizing되게 한다..

(6) Esthetic Crown Lengthening. 89. Fig 1-9. Esthetic crown lengthening도 같은 과정이라 보면 된다. 이렇게 해서 그림1-9와 같이 두꺼운 bone을 얇게 만들어 주 고 또 marginal bone을 CEJ과는 최소한 2-3mm 떨어지게 만들어 준다. 그럼 이때 쓰는 도구는?. Fig 1-10, 1-11, 1-12. Alveoloplasty과정에서 high-speed다음 사용되는 piezo tip들. 처음에는 굵은 tip으로 다듬다가 가는 tip 으로 교체해서 좀 더 정교하게 다듬어 준다.. 우선 vertical grooving과 radicular blending과정에는 high-speed handpiece를 사용한다. Bone을 gross하게 삭제할 때 high-speed보다 더 효율이 좋은 것은 없다. 이렇게 대강의 형태를 잡은 후 다듬는 과정으로 들어간다. 이때는 piezo를 사용한다. 처음에는 굵고 넓은 tip으로- high-speed를 사용한 다음의 거친 부분을 매끄럽게 해주고 형태도 좀 더 ideal 하게 잡아 준다. 그런 다음 작은 size의 tip으로 바꾸어서 좀 더 정교하게 다듬어 준다. 그리고 마무리는 15번 blade로 한다. 다시 한번 얘기하면, 3번째 단계인 gradualizing marginal bone단계에서 두꺼운 marginal bone은 piezo로 우선 얇 게 만들어 준다음 마지막에 얇아진 marginal bone을- CEJ와 3mm 정도 떨어진 위치에 있도록 정교하게 다음어 주는 것은 blade보다 더 나은 것은 없다는 것이다. 물론 root surface가 손상되지 않게 조심해서 다루어야 한다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(7) 90. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 1-13. Alveoloplasty를 마친 다음 모습. 전체적으로 bone 두께가 얇아졌으며, positive bony architecture를 보이고, marginal bone과 CEJ과는 약 3mm떨어져 있다. 이렇게 해서 biologic crown이 확보 된 셈이다.. alveoloplasty가 끝난 다음의 모습. 전체적으로 두꺼웠던 buccal plate가 얇아졌으며, marginal bone의 위치는 CEJ에 서 3mm 떨어진 자리로 재 위치 되었다. Fig 1-13.에서 보듯 flap을 닫았을때, marginal gingiva의 위치가 CEJ와 거의 같 은 level이 될것이고, 그렇게 되면 marginal bone과는 3mm정도 떨어지게 되고, 이 거리가 biologic width라고 보면 된 다. 즉 biologic crown이 확보된 셈이다. 이때 놓치지 말아야 할것이 있다. Fig 1-13. 에서 보듯 marginal bone이 root의 midfacial area뿐만 아니라 치아의 line-angle부위도 CEJ의 scallop모양을 그대로 살린 형태로 가야 한다는 것이다. 그렇지 않으면 나중에 healing되면서 보이는 gingival scallop양상도 예쁘게 되질 않는다. 다음 suture과정. Gingival papilla쪽에 vertical mattress suture를 한다음 direct loop을 한번 더 해 준다.(꼭 이렇게 까 지 할 필요는 없지만, 필자는 이렇게 해야 밤에 잠이 잘 와서…) Suture를 하고 난 다음에 electrosurgery를 이용해서 gingivectomy가 부족했던 부분을 약간 다듬는 정도로 gingivoplasty를 1차로 해준다. 그렇게 하고 난 다음 몇주간의 healing기간을 거친다. 3. 보통 8주 정도 기다리고 난 다음 Gingivoplasty를 해 준다.. Fig 1-14. Laser를 이용해서 gingivoplasty하는 과정. 중절치 의 좌우대칭, gingival zenith등을 고려하고, gingival papilla도 충 분히 다음어 준다..

(8) Esthetic Crown Lengthening. 91. Fig 1-15, 1-16. Gingival scallop이 CEJ line과 잘 match되도록 자연스럽게 다듬어 준다. Laser를 사용하거나(Fig 1-14) electrosurgery를 사용한다. 처음 incision에 포함 시키지 않은 gingival papilla쪽도 다음어 주고, 비대칭을 이루는 부분이 있으면 그것도 개선하고, 또한 gingival zenith의 위치도 치아 장축을 고려해 서 ideal한 위치에 오도록 해준다. 그리고, 이때도 놓치지 말아야 할 것은,- marginal bone을 다듬을때도 그랬듯이,gingival scallop의 형태가 CEJ line과 같이 자연스런 scallop형태가 되어야 한다는 것이다.(Fig 1-15.,1-16.). Fig 1-17, 1-18. 치료 후 치아가 시원하게 길어진 모습. 웃을 때 보이는 잇몸도 많이 줄어 들었다. 웃는 모습(Fig 1-18)을 보면 잇몸이 보이는 양이 많이 줄어 들었다. 환자도 굉장히 만족해 했다. 몇 년의 시간이 흘렀다. 내가 만들어준 그 형태 그대로 잘 유지되고 있을까?. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(9) 92. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 1-19. 치료후 5년뒤 모습. #11치아 부위의 rebound양상 이 다른 치아 보다 크다.. Fig 1-20. 20 #11치아의 root trunk가 palatal side에 위치해 있으며, 다른 부위보다 더 두꺼운 buccal bone을 볼 수 있다. Fig 1-19. 를 보자. 어떻게 되어있나? 자세히 보면 다른 곳은 별반 rebound의 양상을 보이지 않고 있지만, #11치아의 경우는 꽤 많은 양의 rebound를 보이고 있다. 왜 그럴까? Fig1-20. 을 보자 Alveoloplasty하기 전 모습이다. 이 때도 보 면 다른 치아에 비해서 #11치아 쪽이 다른 치아보다 marginal bone 이 더 치경부로 올라와 있다. 왜 그럴까? #11치아의 root부위를 자세히 보면 다른 치아보다 더 palatal side에 위치하고 있다. 치아의 crown부분은 다른 치아와 같은 위치에 있는데 root부분은 더 palatal side에 있다. 그렇다면 치아의 위치와 alveolar bone의 상관관계는 어떻게 될까? 잠깐만 살펴보자. Alveolar bone housing에서 치아의 bucco-lingual location을 고려해 봤을 때, buccal side에 위치할 수록 buccal side 의 bone plate는 얇아지거나 아니면 recession양상을 띠며, gingiva 또한 recession을 보인다. High canine의 경우를 생 각해 보면 잘 알 수 있을 것이다..

(10) Esthetic Crown Lengthening. 93. Fig 1-21. 다시 gingivoplasty를 시행한 후 모습. Thick biotype에서 보이는 전형적인 marginal gingival rolling현상은 불 가피해 보인다.. Fig 1-22,1-23. #12치아의 경우 다른 치아에 비해 좀 더 palatal side에 위치해 있고 그렇다 보니 #12치아는 좀 더 두꺼운 buccal bone에 두꺼운 buccal gingiva를 가지고 있으며, gingival level또한 좀 더 절단쪽으로 향해있다.. 그렇지 않고, Fig 1-22.,23에 보이는 #12치아처럼 lingual side에 위치한 치아의 경우는 buccal bone plate도 두껍다. 그렇게, 두꺼우니까 더 많이 치아를 덮게 되고 거기에 따라 marginal gingiva도 절단면으로 더 올라오게 된다. 그렇듯이 Fig 1-19.의 #11치아는 태생적으로root trunk의 위치 때문에 rebound될 수 밖에 없는 처지였던 것이다. 이 런 경우, 주기적으로 gingivoplasty를 해 줄 수 밖에 없다. Fig 1-21.는 gingivoplasty한 후 모습니다. 그리고, 한가지 더 얘기하자면, 이런 esthetic crown lengthening의 indication에 해당하는 경우는 대부분이 thick biotype이다. 그러니 thick gingiva의 특성상 시간이 지나면 marginal gingiva 의 rolling은 다소나마 어쩔 수 없는 현상 인 것 같다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(11) 94. 2017, Vol. 26, Issue 2. CASE 2. Fig 2-1. 웃을때 심한 gummy smile양상을 보인다.. Fig 2-2. Deep overbite양상에서 확인할 수 있드시 maxillary vertical excess를 예상 할 수 있다.. Fig 2-1을 보면 웃을때 아주 심한 gummy smile양상을 보인다. 이 경우는 단순하게 crown lengthening만으로 해결할 수 없는 경우이다. Fig 2-2를 보면 상악 전치가 하악 전치를 아주 많이 덮고 있는 양상을 보이는데 이것으로 maxillary vertical excess즉 상악의 수직 성장이 많이 된것을 알 수 있다. 거기다가 Fig 2-1에 보듯 philtrum도 짧고(short upper lip) 웃을때 상순의 elevator muscle이 과도하게 작용하고 있다.. Fig 2-3. 교정치료를 통해 상악 치아를 intrusion시켜서 overbite되는 양을 줄였다.. 그래서 우선 교정치료를 통해 상악 전치들을 intrusion시켰다(Fig 2-3). 이런 교정 치료가 동반 되지 않고서는 원하 는 결과를 제대로 없을 수 없기때문이다. 그렇게 한 다음 crown lengthening 을 해 주었다. 앞의 case와 같은 과정으로 수술을 진행했다..

(12) Esthetic Crown Lengthening. Fig 2-4. Esthetic crown lengthening을 위해 flap reflection한 모습. #22치아 부위의 buccal bone이 거의 없다.. 95. Fig 2-5. Alveoloplasty한 뒤 모습.. Fig 2-4는 flap을 열었을 때 모습이다. 전체적인 bony architecture는 나올 데 나오고 들어갈 데 들어가 있는 positive bony architecture를 하고 있지만, marginal bone만 치아의 CEJ에 위치하고 있어서 marginal bone만 조금 다듬으면 되 는 상황이다. 그래서 alveoloplasty과정이 다소 수월 했었다. #22치아의 bone plate가 많이 없는데 이건 원래 그랬었는 지 아니면 교정력에 의해 그렇게 되었는지는 알 수 없다. 하지만 이런 경우라도 gingiva가 thick gingiva이기 때문에 임 상적으로 gingival recession을 보이지는 않는다. Fig 2-5는 alveoloplasty후 모습이며 그 후 일련의 과정들은 앞의 case 와 대동소이 하다.. Fig 2-6. 웃을 때 보이는 잇몸의 양이 현저하게 줄어 들었다.. Fig 2-6은 웃을 때 모습이다. Surgical lip repositioning같은 시술이 필요했지만, 거기까지는 원하지 않아서 저 정도 에서 치료를 마무리했다. 지금까지도 잘 유지 되고 있는 case이다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(13) 96. 2017, Vol. 26, Issue 2. CASE 3. Fig 3-1. 교정과에서 처음 의뢰 되었을 때 모습. Fig3-2.,3-3. 교정치료 전후의 panoramic view. 다수치의 결손을 보인다. 이 환자는 교정이 마무리 되어 가는 환자라고 치아가 없는 부위에 임플란트를 식립해 달라고 의뢰된 환자 였다. Fig 3-2와 Fig 3-3을 보면 교정 전후의 모습을 알 수 있다. 상악은 다수 치아의 결손을 보이고 있다. 교정을 해서 치 아를 모을 곳은 모으고 벌릴 곳은 벌려서 공간을 잘 만들었다..

(14) Esthetic Crown Lengthening. 97. Fig 3-4, 3-5. #12위치에는 implant 1개 식립하기에 좋은 조건이지만, #22,#23 부위에 implant 2개를 식립하면 심미적으로 만족 할 만한 결과를 얻기는 힘들다.. 임상 사진을 보자. 오른 쪽의 #12치아가 들어갈 부위(Fig 3-4)는1개 치아가 들어갈 곳이라 아무 문제 없어 보인다. 하지만, #22, #23치아가 들어갈 부위(Fig 3-5)를 보자. 임플란트 2개를 식립하고 그 사이에 생기는 공간은 어떤 식으로 든 보철로 마무리 하면 될 것 같다. 하지만 이 부분이 영 마음에 걸린다. 임플란트 보철물 사이의 공간을 pink porcelain 으로 처리해야 될 수 밖에 없기 때문이다. 만약 환자가 고령이라면? 그러면 선택의 여지는 아주 간단해 진다. 하지만, 이 친구는 나이는20대 초반이다. 만약 임플란트 2개를 나란히 심고 그 사이 공간은 pink porcelain으로 처리하는 방법 밖에 없다면 어쩔 수 없겠지만, 술자의 머리 속에는 그 보다 더 나은 치료 방법이 있다. 이럴 때 갈등을 하지 않을 수 없다. 환자와 보호자는 지금까지 교정 치료 과정도 굉장히 길었다. 어떻게든 치료를 빨리 마무리 하고 싶다 였다. 필자가 원하는 것은 그게 아니었다. 기왕 교정하는 김에 좀 더 해서 소구치를 견치 위치로 좀 더 당긴 다음, 각각 single implant 가 2개 들어가는 것이다. 왜? 심미적인 관점에서 gingival papilla가 존재하려면 single implant가 아니고서는 안 된다. 술자가 마음에 들지 않은 치료를 해 놓고는 앞으로 환자를 계속 follow-up해야 되는 입장에서, 그럴 때마다 양심의 가책이 될 것 같았다. 그렇지만, 환자 보호자는 요지부동, 곧 입대도 해야 되고 이제까지 든 비용도 만만치 않은데 더 는 예산이 없다는 것이다. 여러번의 설득과 치료비 양보를 거쳐 술자의 치료 계획에 동의 했다. 군대 있는 동안 휴가 나올때 마다 교정치료를 계속 이어 갔고 술자의 의도대로 single implant 2개가 들어가게 되었다.. Fig 3-6. Esthetic crown lengthening을 위해 flap reflection한 후 모습. #12부위는 행여 있을지 모르는 gingival recession을 막 기위해 flap을 열지 않았다. #11,#21치아 부위의 marginal bone 이 정상보다 많이 절단면 쪽으로 올라와 있다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(15) 98. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 3-6은 #12, #22, #24위치에 임플란트가 식립되고 provisional restoration이 들어간 상태의 사진이다. #12임플란트 부위를 제외한 다른 치아들은 crown부분이 굉장히 짧아 보인다. Esthetic crown lengthening이 꼭 필 요한 경우이다. #12 임플란트의 경우도 gingival level은 괜찮다 하더라고 식립 방향이 영 좋지를 못하다. 이렇게 식립 할 수 밖에 없었던 이유는 bucco-lingual width가 넉넉하지 못한 데다 apical side 에 bony dimple같은 것이 있어서 부득 이 저런 식립 방향이 될 수 밖에 없었다. 자 이제 crown lengthening과정을 구체적으로 살펴보자. #12의 gingival level을 그대로 잘 유지하고 싶다. 더 이상의 recession도 없었으면 좋겠고, gingival papilla의 collapse 도 원치 않는다. 그렇다면? Flap을 열지 않는 편이 최상이다. 물론 thick gingiva이기 때문에 flap reflection으로 인한 영 향은 미미할 것이라 예상 되지만, 그래도 flap을 열지 않는 것이 최상이라는 생각을 했다.. Fig 3-7. Alveoloplasty한 뒤 모습. CEJ와 marginal bone사이 에 충분한 간격을 두었다. Fig 3-7과 같이 flap reflection을 했다. 예상대로 #11,#21 치아의 CEJ와 marginal bone은 아주 인접해 있었다. 이부분 을 통상적인 원칙대로 다듬어 주었다. 나머지 부분도 마찬가지 원칙으로 marginal bone을 다듬었다.. Fig 3-8. #21치아의 incisal defect과 #22,#23치아위치 사이의 incisal embrasure를 partial veneer를 통해 해결해 주기로 했다.. Fig 3-9.. Fig 3-9는 healing이 어느 정도 진행된 후 새로 provisional restoration이 들어간 후 모습이다. #21 치아의 절단면은 예전에 마모가 있었는지 아니면 fracture 가 있는지 약간의 restoration이 필요하다. 그리고, #23에 위치하고 있는 치아 는 원래 #25치아다. 그런 치아가 #23위치에 왔으니 통상적인 canine모양과는 상이한 점이 많다. 그러다 보니 #22치아.

(16) Esthetic Crown Lengthening. 99. 와의 사이에 incisal embrasure space가 많이 보인다. 이 역시 보철적인 보상이 필요한 부분이다. 그래서, 이 두 곳 #21 incisal surface와 #23 위치의 치아 mesial side에 partial veneer를 하기로 했다.. Fig 3-10. 교정 치료 전 모습.. Fig 3-11. 치료 종료 후 모습.. Fig 3-11은 치료가 마무리된 사진이다. Fig 3-10의 교정 전치료와 비교를 하면 격세지감을 느끼게 한다. Case 2와 3은 교정치료를 동반한 경우로 협진을 적극 활용한다면 아주 ideal한 결과를 얻을 수 있을것이다.. 결론 간단하게 정리해 보겠다. - Gingivectomy, 치아의 기형이나 마모가 없다면 CEJ와 동일한 level에 marginal gingiva가 오게끔 하면 된다.. Fig 4-1. 1.Vertical grooving, 2. Radicular bone blending, 3.Gradualinzing marginal bone과정. 반드시 순서대로 시행해야 된다.. Fig 4-2. 삭제되는 marginal bone의 scallop도 CEJ line과 같 은 curve를 그리도록 한다.. - Alveoloplasty는 vertical grooving, radicular blending, gradualizing marginal bone의 순서로 하며, marginal bone의 위치가 CEJ에서 3mm apical side에 위치하도록 한다. 그리고 놓치지 말아야 할 것은 치아 line-angle부위도 CEJ와 같은 scallop을 따라 가야 한다는 것. - Gingivoplasty에서도 gingival line은 치아의 CEJ와 같은 curve의 scallop이 되게끔 해야 된다는 것이다. 위 사실들을 숙지해서 임상에서 esthetic crown lengthening을 하는데 많은 도움이 되었으면 하는 바램입니다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(17) 100. 2017, Vol. 26, Issue 2. References 1. Camargo PM, Melnick PR, Camargo LM. Clinical crown lengthening in the esthetic zone. J Calif Dent Assoc. 2007 Jul;35(7):487-98. 2. Lack JD. Aesthetic crown lengthening: a step by step surgical guide and biologic considerations. Alpha Omegan. 2009 Dec;102(4):133-41. 3. Borges I Jr, Ribas TR, Duarte PM. Guided esthetic crown lengthening: case reports.Gen Dent. 2009 NovDec;57(6):666-71. 4. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol.1961;32:261-267. 5. Vacek JS, Gher ME, Assad DA, Richardson AC, Giambarresi LI. The dimensions of the human dentogingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Apr;14(2):154-65. 6. Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. J Am Dent Assoc. 2006 Feb;137(2):160-9. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics. 7. Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranza’s Clinical Periodontology 9th Edition. Saunders. 8. Tomaso Vercellotti. Essentials in Piezosurgery 2009 Quintessenza Edizioni 9. Elian N, Jalbout ZN, Cho SC, Froum S, Tarnow DP. Realities and limitations in the management of the interdental papilla between implants: three case reports. Pract Proced Aesthet Dent. 2003 Nov-Dec;15(10):737-44; quiz 746. 10. Kokich VO Jr. Congenitally missing teeth: orthodontic management in the adolescent patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Jun;121(6):594-5. 11. Kokich VG. Esthetics and vertical tooth position: orthodontic possibilities. Compend Contin Educ Dent. 1997 Dec;18(12):1225-31; quiz 1232. 12. Spear FM, Mathews DM, Kokich VG. Interdisciplinary management of single-tooth implants. Semin Orthod. 1997 Mar;3(1):45-72.. Esthetic Crown Lengthening Excessive gingival display의 원인은 다양하며 원인에 따라 치료방법은 다르지만, 여기서는 gingiva와 alveolar bone이 치 아면을 과도하게 덮고 있는 경우에 어떻게 치료하는가에 관해 다루고자 한다. 이것은 gummy smile의 가장 흔한 원인이며 필자의 임상경험을 토대로 그것에 대한 treatment protocol과 guideline을 체계적으로 설명하고자 한다..

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