Esthetic complete denture fabrication utilizing Biofunctional Prosthetic System (BPS)

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(1)J Korean Acad Esthet Dent. http://dx.doi.org/10.15522/jkaed.2015.24.1.68. Case report. Esthetic complete denture fabrication utilizing Biofunctional Prosthetic System (BPS) Biofunctional Prosthetic System(BPS) 를 이용한 심미 총의치 제작. Kwantae Noh, DDS, MSD, PhD Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University, Seoul, Korea. 노관태* / 경희대학교 치과대학 치과보철학교실. The growing of healthy aged edentulous peoples in these days increases the demands of denture which is excellent in function and aesthetic. The Biofunctional Prosthetic System(BPS) is being introduced as a curriculum in a large number of schools in the United States, Europe and Japan. Each stages of BPS are standardized and systematized, on this account BPS is the system that even less experienced clinicians is able to produce highly satisfactory denture for patients. Additionally, the combination of BPS and suction mechanism of mandibular complete denture would make it possible to produce stabilized mandibular denture during oral function. The purpose of this article is to describe a process of producing fuctionally and aesthetically outstanding denture by using BPS combined with mandibular suction mechanism. (J Korean Acad Esthet Dent 2015;24(1):68-74). 서론 최근 우리나라는 평균 수명이 크게 늘어나면서 고령화 사회에 진입하게 되었다. 그 결과 건강하게 생활하는 고령 의 무치악자가 증가하고 있으며, 단순한 기능의 회복뿐만 아니라 심미성이 높은 의치에 대한 수요가 크게 증가하게 되 었다. 의치의 안정을 향상시키기 위한 임플란트 피개의치(implant overdenture)가 임상 치의학 분야에서 최근 많은 화제가 되고 있으며, 임플란트 피개 의치가 총의치(complete denture)에 비해 높은 환자 만족도를 보인다는 것은 여러 문헌에 서 보고되었다. 하지만, 모든 환자들이 임플란트 시술을 받을 수 있는 것은 아니다. 수술과 실패에 대한 두려움, 전신질환, 치조골의 상태등과 같은 다양한 이유들로 임플란트 시술이 불가능한 경우도 많다. 미국과 독일에서도 아직까지 무치악 환자의 약 80% 이상이 총의치를 이용한 치료를 받고 있으며, 이는 우리나라도 비슷한 상황이다. 또한 임플란트를 이용한 피 •Received June 2 2015 •Last Revision June 11 2015 •Accepted June 18 2015 •Corresponding Author: Kwantae Noh Assistant Professor, Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University, 26 Kyungheedae-ro, Dongdaemoon-gu, Seoul, Korea. 130-701 Tel.:+82-2-958-9496 E-mail: [email protected].

(2) Biofunctional Prosthetic System(BPS) 를 이용한 심미 총의치 제작. 69. 개의치를 시술한다 하더라도 가급적 움직임이 적은 정확한 의치를 제작하는 것이 저작 시 임플란트에 가해지는 유해 한 힘을 최대한 줄여줄 수 있을 것이다. 본고에서는 필자가 현재 임상에서 시행하고 있는 “편안하고 안정적이며 심미 적인 총의치 제작과정”에 대하여 소개하고자 한다.. 본론 세계적으로 총의치를 제작하는 명인도 많고 다양한 방법들이 존재하지만, 총의치에서 가장 기본이 되면서 중요하 다고 여겨지는 공통된 의견은 “정확한 하악위와 적절한 수직고경 하에서 의치를 제작하는 것”이라고 할 수 있다. 기본 적으로 정확한 악간 관계가 확보되어야 기능과 심미를 겸비한 의치의 제작도 가능해진다. 즉, 교합 채득은 총의치 제 작에서 가장 중요한 과정이라고 할 수 있다. 그러나, 통상적으로 최종 모형상에서 제작된 기록상(record base)과 악제 (wax rim)를 이용해 구강 내에서 교합 채득을 하는 과정은 충분히 훈련되지 않으면 시간이 오래 걸리며, 기록상(record base)의 적합도(fitness)가 모형과 구강 내에서 동일하지 않을 경우 교합의 오차를 초래할 수 있다. BPS(Biofunctional Prosthetic System)는 최종 인상체 상에서 gothic arch tracing을 이용하여 악간 관계를 채득함으로써 술자의 숙련도에 크게 영향을 받지 않고 정확한 악간 관계를 비교적 쉽게 채득할 수 있다는 것이 가장 큰 장점이다. BPS(Biofunctional Prosthetic System)는 Ivoclar-Vivadent사에 의해 개발된 의치 제작 시스템이며, 단순하고 빠르게 기술 습득이 가능하도록 시스템이 구성되어 있다. 현재 미국 내 49개 치과대학 중 24개 치과대학에서 이 시스템을 채 용하고 있으며, 일본이나 유럽에서도 치과대학 교육 과정에 널리 포함되고 있다. BPS는 4회의 내원을 통해 의치가 완 성되며, 불필요한 실수를 최소화하여 경험이 부족한 술자도 의치를 체계적으로 완성할 수 있게 해주는 우수한 의치 제 작 시스템이다 (Fig. 1). 또한, 의치의 유지와 안정은 의치를 착용한 환자가 느끼는 삶의 질을 향상시키는데 매우 중요한 요소이다.1 총의치 의 경우, 말을 하려고 입을 여는 순간 의치가 탈락되거나 음식을 먹으려고 입을 벌렸을 때 의치가 들떠 오르게 되면 환 자에게 상당한 불쾌감을 줄 수 있다. 총의치를 제작하기 위한 첫 단계인 예비 인상 채득은 의치의 외형을 결정하며, 의 치의 유지와 안정을 얻기 위한 중요한 과정이다. 일반적으로 상악 의치의 유지력(retention)은 임상적으로 비교적 쉽게 얻을 수 있으나 하악의 경우 유지와 안정을 얻는 것이 쉽지 않아서 말을 하거나 개구할 때 의치가 쉽게 들떠 오르는 경 우가 많다. 하악 총의치의 변연 봉쇄를 위해서는 상악과 마찬가지로 의치의 변연이 가동성 점막에 의해 둘러싸여 있어 야 한다. 하지만 하악은 상악에 비해 가동 조직의 변화량이 크며, 개구 시 혀가 후퇴하고 구후 융기(retromolar pad)의 형태가 늘어남에 따라 이 부분에서 변연 봉쇄가 깨지기 쉽다. 하악 총의치의 변연 봉쇄가 깨지지 않도록 하기 위해서. Fig. 1. BPS의치 제작의 4단계 임상 과정 Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(3) 70. 2015, Vol. 24, Issue 1. Fig. 2. 하악 예비인상 (FCB tray 이용): 폐구상태에서 과연장 되지 않은 구강 내 공간이 채득되었다. Sublingual fold 부위의 공 간이 잘 인기된 것을 볼 수 있다.. Fig. 3. 변형이 최소화된 구후 융기 주변의 자연스러운 형태를 인기하는 것은 후방부 변연 봉쇄를 위해 중요하다.. 는 이 부분의 인상 채득과 형태 부여에 각별한 주의를 기울여야 한다. 구후 융기부의 후방은 선(gland) 조직이 풍부하여 부드러우며 개구 시 세로로 늘어나는 특성이 있다. 이 부분의 봉 쇄는 상악 의치의 구개 후연부의 봉쇄와 비슷한 접촉형 봉쇄로 생각하면 쉽게 이해할 수 있으며, 폐구 상태의 변형되 지 않은 구후 융기를 부드러운 후방 조직까지 의치상이 최대한 피개하도록 하여야 한다.필자가 진행한 “구후 융기의 피개정도가 하악 총의치의 유지력에 미치는 영향” 연구의 결과에 따르면, 구후 융기를 가장 많이 피개했을 때 의치의 유지력이 가장 높았다. 구후 융기의 피개량이 감소함에 따라 의치의 유지력이 감소했으며, 피개하지 않은 경우에는 의 치의 유지력이 거의 소실되었다. 이 연구의 결과를 통해 구후 융기와 주변 조직의 변형되지 않는 인상 채득이 의치의 유 지력 획득에 매우 중요하며, 이 부분을 잘 피개할 수 있는 형태를 가지는 개인 트레이 제작이 중요함을 알 수 있었다. 설측 전방부의 봉쇄를 위해서는 설하 주름(sublingual fold)을 최대한 이용하여야 하며, 혀의 운동을 방해하지 않는 범위 내에서 이 부위의 의치상이 적절한 길이와 두께를 가지고 설하 주름과 접촉하여야 한다.2,3 이를 위해서는 예비 인상을 통해 트레이의 길이와 두께가 적절하게 확보되어야 한다. 이 부분이 잘 형성되면 혀가 의치상에 접촉하지 않고 약간 떨어진 상태, 즉 말을 하거나 음식을 먹는 상황에서도 변연 봉쇄를 잘 유지할 수 있게 되는 것이다. 이를 위해 예비 인상은 가능한 구후 융기부의 변형되지 않은 형태를 인기하여야 하며, 설측 전방부는 설하 주름과 의치상의 접촉을 위해 적절히 연장되어야 한다. Frame cut back tray (Morita, Japan)를 사용하면 변형이 최소화 된 구후 융기 주변의 형태와 하악 안정위 상태에서의.

(4) Biofunctional Prosthetic System(BPS) 를 이용한 심미 총의치 제작. 71. Fig. 4. Gnathometer M이 부착된 개인 트레이. Fig. 5. 최종 정밀인상. 순수한 구강 내 공간을 인상 채득할 수 있으며, 여기서 설계, 제작된 개인 트레이를 사용하면 하악 총의치의 변연 봉쇄 를 비교적 쉽게 얻을 수 있다 (Fig. 2, 3).4 최종 인상은 Gnathometer M이 부착된 개인 트레이를 사용하여 폐구 기능 인상법으로 채득한다 (Fig. 4, 5). BPS는 Gothic arch tracer(Gnathometer M)을 부착하는 과정이 매우 간편한 것이 장점이다. 최종 인상의 목적은 구강 기능 운 동에 방해되지 않는 범위에서 최대한 구강 내 공간을 인상재로 채우고 변연 봉쇄가 중요한 부위의 형태를 확실히 얻어 내는 것이다. 이를 통해 기능 시 안정되고 위화감이 적은 의치상의 형태를 얻을 수 있다 (Fig. 6). 인상 채득 후 수직 고경을 재확인 한다. 적절한 수직 고경을 결정하는 것은 심미적인 의치를 제작하는데 있어서 필 수적인 요소이다. 결정된 수직 고경 상에서 gothic arch tracer인 Gnathometer M을 이용하여 수평적 악간 관계를 결 정한다 (Fig. 7). 전술했듯이 “정확한 하악위의 설정” 은 좋은 의치를 제작하기 위한 최소한의 필요 조건이다. Gothic arch tracer사용의 장점은 무엇보다 최대 한계 운동로의 도형과 습관성 tapping운동위가 일치하는지 어긋났는지를 시 각적으로 확인할 수 있다는 것이다. 눈으로 보고 확인할 수 있는 이 방법은 다른 교합 채득법에는 없는 독특한 특징이 다. 왁스를 연화시켜 악간 관계를 채득하여도 기능적 한계 운동과 습관적 폐구위의 차이는 보이지 않는다. 인공치 배열은 모형의 해부학적 분석을 통해 진행하며, 개개인의 환자에게 맞춘 수정 작업이 필요한 경우도 있지 만 대부분 미세한 조정만으로 충분하다. 심미성을 위해 상악 전치부는 적절한 인공치 배열과 연마면 형태를 통해 전 체적인 안모에서 이어지는 자연스러운 상순의 형태를 재현하여야 한다. 또한, 상순의 홍순 경계(vermilion border). Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(5) 72. 2015, Vol. 24, Issue 1. Fig. 6. 흡착 원리에 따라 인상 채득한 하악 의치의 변연 형태. Fig. 7. Gnathometer M을 이용한 악간 관계 채득. Fig. 8. Horizontal guide를 이용한 하악 모형 마운팅. 는 적절한 상순 지지에 의해 탄력을 보여야 하며, 적절한 연마면 형태를 부여함으로써 자연스러운 비순구(nasolabial sulcus)의 형태를 만들 수 있다. 일반적으로 여성은 남성에 비해 절치 유두(incisive papilla)에서 상악 전치부 순면까지 의 거리가 길어야 자연스러운 상순의 형태를 보이는 경우가 많다. 또한 배열의 중심은 안모의 정중과 일치해야 한다. 교합 평면은 좌우의 동공을 연결한 선과 구각부를 기준으로 균형 있게 결정한다. 하악 전치는 치경부에서 의치 변연부(border)의 외면에 이르는 연마면이 가볍게 살짝 들어가는 느낌으로 배열해 야 하순부가 부은 것처럼 부자연스럽게 보이는 것을 막을 수 있다. 또한 하악 전치의 치경부와 이어지는 그 하방의 연 마면이 약간 오목하게 형성되어야 개구 시 이탈력을 막고 하악 의치의 안정을 도모할 수 있다. 구치의 배열은 형판 (template)를 통해 BPS philosophy에 따른 배열을 쉽게 할 수 있다. 심미적인 인공치 배열을 하기 위하여 정중 시상면과 수평면을 교합기에 적절히 옮기는 작업은 중요한 과정이다. BPS(Biofunctional Prosthetic System)는 해부학적인 모형 분석을 시행한 뒤 수평 지침(horizontal guide)를 통해 정중 시상면과 해부학적인 교합 평면을 교합기에 간편하게 옮길 수 있다 (Fig. 8). 악제(wax-rim)가 정확하게 제작되지 못하 였거나 마운팅이 올바르게 되지 않은 경우, 배열이 한쪽으로 기울어지거나 비대칭적으로 될 수 있는데 이런 오차를 줄 일 수 있다. 최종 의치의 착색(coloring)은 어떻게 보면 불필요한 과정일 수도 있다. 그러나, 이 과정이 추가되면 의치를 정성들 여 만든 느낌을 주며, 이런 의치는 환자의 개성을 더욱 빛나게 해 줄 수 있다. 또한, 환자가 가지고 있는 “무치악”이라 는 심리적 콤플렉스를 조금이나마 덜어주는데 도움이 된다. 기능과 심미를 겸비한 의치를 장착함으로써 환자들은 자.

(6) Biofunctional Prosthetic System(BPS) 를 이용한 심미 총의치 제작. 73. Fig. 9. BPS로 제작된 최종 의치 장착시 구강 내 모습. Fig. 10. 최종 의치 장착 시 구외 모습. Fig. 11. 하악위의 안정을 위한 flat table을 이용한 치료용 의. Fig. 12. 심미적 요구가 까다로운 환자나 난증례 환자에 있어 서 기능과 심미를 평가하기 위한 진단 의치(provisional denture) 의예. 치의 예. 신감 있게 건강한 삶을 영위할 수 있게 될 것이다. (Fig. 9, 10) 통상적으로 BPS의 임상 과정은 4회의 내원 과정을 통해 이루어지지만, 하악위가 불안정한 환자나 심미적인 요구 가 복잡하고 근육이나 연조직의 위축으로 인해 심미적인 평가가 까다로운 환자는 이 단계에서 평판(flat table)을 이용 한 치료용 의치나 진단 의치를 통해 미리 평가해 보는 과정이 필요할 수 있다. (Fig. 10, Fig. 11) 광범위한 고정성 보철 치료 과정에서 교합상(occlusal splint)이나 임시 수복물(provisional restoration)을 이용한 중 간 과정들이 중요한 역할을 하는 것처럼 의치에서도 치료 의치(treatment denture)나 진단 의치(provisional denture)를 이용한 처치는 최종 의치로 이행하는 과정에서 중요한 역할을 수행할 수 있다. 평판(flat table)을 통해 하악위가 불안 정한 환자의 하악위를 안정시킬 수 있다는 것은 몇몇 문헌에서 보고된 바 있다.5-7 악관절증이 있거나 잘못된 의치로. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(7) 74. 2015, Vol. 24, Issue 1. 인해 악습관이 오래 지속된 증례, gothic arch tracing을 했을 때 tapping point가 불안정한 증례 혹은 apex가 명확하지 않은 증례 등과 같이 하악위가 안정되지 못한 상태라고 판단되는 경우에는 평판(flat table)을 이용한 치료 의치를 사용 하여 먼저 하악위를 안정시키는 것이 중요하다.. 결론 고령화 사회로 진전됨에 따라 높은 기능성과 심미성을 동시에 갖춘 의치에 대한 요구는 지속적으로 증가할 것이다. BPS는 인상부터 의치의 완성까지 각 단계가 표준화 되어 있기 때문에 숙련되지 않거나 경험이 부족한 술자도 일정 수 준 이상의 만족도 높은 의치를 제작할 수 있다는 것이 큰 장점이다. 술자 개개인의 노력 여하에 따라 발전 가능성이 있 는 시스템이며, 하악 총의치의 유지 원리를 잘 이해하고 이 시스템을 임상에 적용한다면 임플란트 시술이 불가능하거 나 임플란트 치료를 원치 않는 환자들에게 큰 만족을 줄 수 있으리라 생각한다.. References 1. Zarb GA, Bolender CL. Prosthodontic treatment for edentulous patients, ed 12. St Louis: Mosby, 2004:84-85. 2. Azzam MK, Yurkstas AA, Kronman J. The sublingual cresent extension and its relation to the stability and retention of mandibular complete dentures. J Prosthet Dent 1992;67:205-10. 3. Chang JJ, Chen JH, Lee HE, Chang HP, Chen HS, Chou TM. Maximizing mandibular denture retention in the sublingual space. Int J Prosthodont 2011;24:460-4. 4. Jiro Abe, Kyoko Kokubo, Koji Sato. Mandibular suction-effective denture and BPS: A complete guide. Quintessense 2011. 5. Watanabe Y. Observatoin of horizontal mandibular positions in an edentulous patient using a digital gothic arch tracer: a clinical report. J Prosthet Dent 2004;91:15-9. 6. Dabedie M, Renner RP. Mechanical evaluation of splint therapy in treatment of the edentulous patient. J Prosthet Dent 1990;63:52-5. 7. Zucoolotto MC, Nobilo KA, Nunes Lde J, Hotta TH. Sliding plates on complete dentures as a treatment of temporomandibular disorder: a case report. Cranio 1999;17:289-92.. Biofunctional Prosthetic System(BPS) 를 이용한 심미 총의치 제작 최근 건강한 고령 무치악자가 증가하면서 높은 기능과 심미성을 갖춘 의치에 대한 요구가 증가하고 있다. BPS(Biofunctional Prosthetic System)는 현재 미국, 일본의 많은 학교에서 교육과정에 도입하고 있으며, 각 단계가 표준화, 시스템화 되어있어 의치제작 경험이 비교적 적은 술자도 만족도 높은 의치를 제작할 수 있는 시스템이다. 또한 이 BPS의 치 제작법에 하악 총의치의 흡착 메커니즘을 융합하면 기능시 안정된 하악의치를 제작할 수 있다. 본고에서는 BPS와 하 악총의치 흡착 인상법을 이용하여 기능시 안정되고 심미성이 뛰어난 의치를 제작하는 과정을 기술하고자 한다. (대한심미치과학회지 2015;24(1):68-74) 키워드: 연조직, 경조직, 임시수복물, 맞춤형 인상용 코핑, 심미 영역.

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