Immediate Post-extraction Implant Placement and Immediate Provisional Restoration in the Esthetic Zone: A Case Report

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Department of Prosthodontics, The Armed Forces Capital Hospital

Abstract

Immediate implant placement conserves the width and height of the alveolar bone after tooth extraction. This can bring about esthetic results without an additional surgery and reduce the period of treatment. However, primary closure and initial stability of the soft tissues are difficult to obtain. A provisional restoration placed at an instant after an immediate implant contributes to development and maintenance of soft tissue contours before fabrication of the definitive prosthesis. Also, it is an important alternative to covering an immediate implant, as it may solve the problem of deficient soft tissue for flap clos- ing. This case report describes a 24-year-old male patient who wanted an implant placement in the anterior maxilla after extraction of a fractured tooth(#21). An implant was placed immediately in a fresh extraction site. At the time of the implant installation, ICB Cancellous Bone and Bio-ARM^TMwere applied to the space between the implant and labial bone wall. A provisional restoration was connected to the implant immediately. The provisional crown was adjusted for a harmonious gingival contour. Four months after the immediate implant placement, an all-ceramic crown with zirconia coping was fabri- cated. The patient was satisfied with the esthetic and functional aspects of the clinical result.

Key Words : esthetic zone, immediate implant placement, instant provisional restoration (Implantology 2010; 14(2): 112~121)

Immediate Post-extraction Implant Placement and Immediate Provisional Restoration in the Esthetic Zone: A Case Report

Cheol-Woo Park

심미 부위에서 임시 보철물로 즉시 수복을 시행한 발치 후 즉시 임프란트 식립 증례

박철우

국군수도병원 치과보철과

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implant placement)은 치아를 발치하고 그 즉시 발치와에 임프란트를 식립하는 것으로 정의되며², 1976년도에 최초로 임상에서 시행된 것으로 보고되었다³. 즉시 임프란트 식립은 수술 횟수를 줄여서 치료기간을 단축시킬 수 있고, 연조직과 경조직을 모두 유지 및 보존할 수 있고, 발치와의 형태를 참고 로 하여 임프란트를 보다 정확한 방향으로 식립할 수 있다⁴. 즉시 임프란트 식립을 성공하기 위해서는 발치와의 적절한 골질과 형태뿐만 아니라 임프란트의 초기 안정성(primary stability) 확보가 전제되어야 함에도 불구하고, 특히 심미적 으로 중요하게 생각되는 상악 전치부에서 여러 가지 장점과 짧은 치료 기간을 원하는 환자들의 요구로 인해 임상적으로 점점 많이 시행되고 있다⁵.

임프란트를 식립한 후 상부 보철물을 장착하여 부하(loading)를 가하는 시기에 관하여 다양한 의견이 존재한다.

Cochran 등⁶은 즉시, 점진적(progressive), 조기, 지연 부하 로 분류하였고, 임프란트 식립 후 48시간 이내에 교합적인 부 하를 가하는 것을 즉시 부하 또는 즉시 기능적 부하(immediate functional loading)로 정의하면서, 임프란트 식립 후 48 시간 이내에 보철 수복하여 치유기간 동안에 대합치와 교합 접촉이 되지 않도록 하는 것을 즉시 수복(immediate restoration) 또는 즉시 비기능적 부하(immediate non- functional loading)로 설명하였다. 상악 전치부는 무치악 또 는 구치부와 달리 가해지는 교합력이 크지 않고, 골질도 비교 적 양호하기 때문에 즉시 부하의 성공적인 결과를 기대할 수 있다. 상악 전치의 발치와에 즉시 임프란트 식립과 즉시 부하

록 하고, 치아 결손에 대한 환자의 심리적 불안을 최소화시킨 다^9,10.

본 증례는 외상으로 상악 전치의 치관이 파절된 환자에게 발치 후 즉시 임프란트 식립과 대합치와 교합되지 않는 임시 보철물로 즉시 수복하여 최종 임프란트 보철물 주위의 양호 한 치주조직의 상태와 심미적으로 만족스러운 결과를 얻었기 에 이를 보고하는 바이다.

증례보고

24세 남자가 외상으로 인해서 상악 좌측 중절치의 기존 보 철물이 탈락되고 치관이 파절되어 본원에 내원하였다(Fig. 1).

상악 좌측 중절치의 근관은 발수 후 임시 충전재로 수복된 상 태였고 근단 부위에는 치근 외흡수 소견이 보이며 구개측 파 절선이 치은연하로 깊게 존재하여 지대치로써 예후가 불량할 것으로 판단되었다(Fig. 2). 환자는 건강한 상태였으며, 인접 한 치아에 대해서 치료할 만한 문제가 관찰되지 않았다. 환자 는 임프란트 수복을 원하였고, 치료를 최대한 빨리 끝내기를 원하였다. 환자의 요구를 충분히 고려하고 구강내 상태와 방 사선 사진을 분석한 후, 최종적으로 발치 후 임프란트를 즉시 식립하고 임시 보철물을 즉시 수복하기로 치료계획을 수립하 였다.

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Case Reports

첫 내원시 알지네이트 인상재로 인상을 채득하여 진단모형 을 제작하였다. 상악 좌측 중절치에 진단왁스업을 시행한 후 EXAFINE PUTTY TYPE(GC Co., Japan) 인상재로 음형을 제작하였다. 그 음형에 임시 보철물 제작용 레진인 ALIKE^TM(GC America INC., USA)를 채워 넣어 경화시킨 다음에 임프란트를 식립한 후 즉시 수복할 수 있도록 설면을 제거하고 순면과 인접면을 남긴 방패 모양의 임시 보철물 (instant provisional resin shield)을 완성하였다(Fig. 3).

상악 좌측 중절치 주위에 침윤마취를 시행하고 치은열구를 따라 절개를 시행한 후 잔존 치근이 노출되도록 피판을 거상 하였다. 순측 골벽이 손상되지 않도록 periotome으로 매우 조심스럽게 치주인대강을 넓히면서 치근을 움직인 후 발치겸 자로 발거하였다. 직경이 4.5㎜이고 길이가 12.0㎜인 Superline FX4512SW(Dentium, Korea) 임프란트를 깨끗 한 발치와에서 약간 구개측으로 식립하였다(Fig. 4). 초기 안 정성이 양호한 것을 확인한 후 즉시 수복을 시행하기 위해서 플라스틱 임시 어버트먼트인 RAB45PNL(Dentium, Korea) 를 연결하였다. 인접한 치아의 치관 외형을 참고하여 임시 어 버트먼트를 조정하고 제거하였다. 구강 밖에서 임시 어버트 Fig. 1. Preoperative intraoral photographs. A maxillary left central incisor fractured by trauma. ((AA)) anterior view,

((BB)) occlusal view.

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Fig. 2. Preoperative periapical radiograph.

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Fig. 4. Intraoral photographs of immediate implant placement. ((AA)) after flap reflection, ((BB)) occlusal view of the extraction socket, ((CC)) after implant placement.

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Fig. 5. Photographs of immediate provisional restoration. ((AA)) occlusal view of plastic temporary abutment connection, ((BB)) after provisional resin shield joining, ((CC)) a provisional prosthesis.

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Case Reports

먼트에 레진 접착제인 Adper Single Bond2(3M ESPE, USA)를 도포하고 광중합한 후 임프란트에 다시 연결하였다.

레진 접착제를 도포하고 광중합한 임시 보철물을 임시 어버 트먼트의 순측에 위치시키고 flowable resin인 Filtek^TM Flow(3M ESPE, USA)로 광중합하여 연결하였다. 구강 밖에 서 임시 보철물에 flowable resin을 첨가하여 형태를 조정한 후 연마하였다(Fig. 5). 완성된 임시 보철물을 임프란트에 연 결하였으며, 이 때 순측 골벽의 치경부에 골천공(fenestra- tion)이 관찰되어 좌측 견치의 근심측에 수직 절개를 시행하 고 피판을 더 넓게 거상하였다. 임프란트와 순측 골벽 사이에 ICB CanCellous Bone(Rocky Mountain Tissue Bank, USA)을 채워 넣은 후 골벽 외측에도 풍융하도록 첨가하였다.

흡수성 막인 Bio-ARM^TM(ACE Surgical Supply Co., USA) 을 이식된 골 위에 두 장이 겹치도록 위치시키고 움직이지 않

도록 봉합하였다(Figs. 6, 7). 임프란트 수술을 시행한 지 2주 후에 봉합사를 제거하였다.

수술 4주 후에 임시 보철물의 순측 치경부와 치은 접촉 부 위에 flowable resin을 첨가하여 인접한 우측 중절치의 형태 와 대칭이 되도록 조정하였다(Fig. 8). 수술 12주 후에 최종 보철물을 제작하기 위해서 임프란트에 인상용 코핑인 DPU4515HL(Dentium, Korea)을 연결시킨 후 개인트레이 와 EXAMIXFINE INJECTION TYPE(GC Co., Japan) 및 Flexitime^Ⓡ Monophase Dynamix(Heraeus Kulzer GmbH, Germany) 인상재를 사용하여 fixture-level, pick-up type으로 최종 인상을 채득하였다. 인상체에 꽂힌 인상용 코핑에 아날로그인 DAN38(Dentium, Korea)을 연 결하였다. 임시 보철물에 의해 유도된 치은의 이상적인 emergence profile과 적절한 높이가 잘 재현되도록 작업모 Fig. 6. Intraoral photographs of bone graft. ((AA)) anterior view of bone fenes-

tration and a large gap, ((BB)) anterior view after bone material placement, ((cc)) anterior view after membrane application and suture, ((DD)) postoperative intraoral view.

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Fig. 7. Postoperative periapical radiograph.

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형을 제작하였다(Fig. 9). 직접 주조 어버트먼트인 RAB45GH(Dentium, Korea)를 사용하여 개별화된 금 주조 어버트먼트(customized gold casting abutment)를 제작하 였고 작업모형 상의 어버트먼트의 위치를 구강내로 정확하게

옮길 수 있는 레진 지그(zig)도 만들었다. 최종 임프란트 상부 보철물은 Cercon zirconia system(DeguDent, Germany) 을 이용하여 지르코니아 코핑을 갖는 전부도재관으로 제작하 였다. 수술 16주 후에 개별화된 금 주조 어버트먼트를 임프란 Fig. 8. Intraoral photographs of the provisional prosthesis adjustment 4

weeks after implant placement. ((AA,, BB)) before adjustment, ((CC,, DD)) after adjustment.

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Fig. 9. Photographs of the final impression taking 12 weeks after implant placement. ((AA)) occlusall view after provisional prosthesis removal, ((BB)) after analogue connection, ((CC)) working cast.

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Case Reports

트에 25N㎝으로 연결하였고 전부도재관을 레진 시멘트인 RelyX^TMUnicem Clicker^TM(3M ESPE, Germany)으로 영 구합착하였다(Figs. 10~12). 최종 보철물을 장착한 지 2개월 후에 검진을 시행한 결과 순측 치은연의 일부에 경도의 발적

(redness)이 관찰되었으나 환자는 불편함을 느끼지 않았고, 전체적으로 보철물 주위의 치은 형태와 교합 상태는 양호였 으며 환자는 치료에 매우 만족하였다(Fig. 13).

Fig. 10. Photographs of the final prosthesis placement 16 weeks after implant placement. ((AA)) a zirconia based all- ceramic crown, a customized gold casting abutment, and a positioning zig, ((BB)) anterior view after the all- ceramic crown cementation, ((CC)) occlusal view.

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Fig. 11. Periapical radiograph after abutment connection.

Fig. 12. Periapical radiograph after all-ceramic crown cementation.

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상악 전치부에서 상실된 치아를 보철물로 수복할 때 환자를 만족시키기가 쉽지 않다. 환자들은 기능이나 이전의 모습을 회복하는 것뿐만 아니라 자연스러운 심미적인 향상까지 기대 하기 때문이다. 특히 임프란트 수복인 경우에는 임프란트 식 립 수술에 따른 연조직 및 경조직의 변화를 예측하기 어려우 므로, 임상가는 만족스러운 결과를 얻기 위해서 정확한 진단 과 적절한 치료계획 및 치료를 신중하게 수행해야 한다.

발치 후 임프란트를 즉시 식립하고 임시 보철물 또는 최종 보철물로 즉시 부하를 가하기 위해서는 임프란트의 초기 안 정성이 결정적인 요건이다. 임프란트의 초기 안정성은 임프 란트의 골면 사이에서 발생하는 기계적 결합에 의한 것으로 임프란트 식립 부위의 골질과 골량, 임프란트의 형태, 표면처 리 방법, 임프란트의 길이 및 직경과 관련이 있다. 임프란트 식립시 under-drilling과 self-tapping과 같은 변형된 방법 은 근단 및 치조정 부위의 골질을 향상시킴으로써 충분한 초 기 안정성을 얻을 수 있다. 본 증례에서는 길이가 12㎜이고

을 얻었다.

발치 후 즉시 임프란트 식립을 시행할 때 잔존 순측 골벽의 두께 및 임프란트와 발치와의 골벽 사이의 수평적 거리(hor- izontal defect depth)는 임프란트 주위 연조직 및 경조직의 변화에 영향을 미친다. 치조정의 수직적인 높이를 유지하기 위해서는 최소 2㎜ 두께의 순측 골벽이 필요하고¹¹, 임프란트 와 발치와의 골벽 사이의 수평적 거리가 2㎜ 미만인 경우에는 임프란트의 골유착을 위해서 골이식술(bone graft)이 필요하 지 않은 것으로 보고되었다¹². 한편 Iasella 등¹³은 발치와의 순측 골벽의 외측 치경부에 골이식재를 첨가하여 치조제를 과형성하면 수직적 골흡수가 제한된다고 보고하였다. 이처럼 치조제의 순측 골을 보존하는 것은 주위 연조직의 최적의 높 이와 안정을 가능하도록 한다¹⁴. 본 증례에서는 순측 골벽의 치경부에 골천공이 관찰되었고 임프란트와 순측 골벽 사이의 수평적 거리가 2㎜가 넘었기 때문에 ICB CanCellous Bone 을 채워 넣은 후 순측 치조정의 수직적 골흡수를 최소화하기 위해서 골벽 외측에 풍융하도록 골이식술을 시행하였다.

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본 증례에서는 즉시 비기능적 부하를 가하기 위해서 플라스 틱 임시 어버트먼트를 사용함으로써 임프란트와 주위 골에 열전도나 충격 없이 구강 내에서 임시 어버트먼트를 즉시 조 정할 수 있기 때문에 임시 보철물을 보다 안전하고 쉽고 빠르 게 제작할 수 있었다. 또한 미리 제작된 방패 모양의 임시 보 철물과 임시 어버트먼트를 레진 접착제와 flowable resin으 로 광중합해 양호한 결합력을 얻었기 때문에 임시 보철물은 치료 기간 동안에 파절되지 않고 잘 유지되었다.

결론

외상으로 상악 전치의 치관이 파절된 환자에게 발치 후 즉 시 임프란트 식립과 대합치와 교합되지 않는 임시 보철물로 즉시 수복하여 만족스러운 결과를 얻었다. 임프란트 식립 후 즉시 수복된 임시 보철물로 인해서 환자는 치아 결손으로 인 한 심미적, 심리적 부담감을 최소화할 수 있었고, 이차 수술과 추가적인 연조직 처치가 필요없기 때문에 전체적으로 치료기 간을 단축시킬 수 있었으며, 최종 임프란트 보철물 주위의 치 간 유두를 포함한 치은의 양호한 높이와 형태를 유지할 수 있 었다. 따라서 심미성이 요구되는 상악 전치부에서 외상으로 인하여 치아를 발거하고 임프란트로 수복해야 할 경우에 올 바른 환자 선택과 그에 대한 적절한 치료가 제대로 시행된다 면, 발치 후 즉시 임프란트 식립과 임시 보철물로 즉시 비기능 적 부하를 가하는 치료 방법은 다른 치료에 비하여 많은 장점 을 살려서 임상적으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있기 때문 에 활용도가 높다고 사료된다.

참고문헌

1. Hämmerle CH, Chen ST, Wilson TG Jr. Consensus statements and rec- ommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(suppl): 26- 28.

2. Jalboat Z, Tabourian G. International Congress of Oral Implantologists, New York University, College of Dentistry. Glossary Ⅱ of implant dentistry. Upper Montclair, NJ: International College of Oral Implantologists. 2008: 116.

3. Schulte W, Heimke G. The Tübinger immediate implant. Quintessenz 1976; 27: 17-23.

4. Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989; 9:

332-343.

5. Tortamano P, Camargo LO, Bello-Silva MS, et al. Immediate implant placement and restoration in the esthetic zone: a prospective study with 18 months of follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2010; 25: 345- 350.

6. Cochran DL, Morton D, Weber HP. Consensus statements and recom- mended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19(suppl): 109- 113.

7. Wöhrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998; 10: 1107-1114.

8. De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: a 1-year case cohort study on hard and soft tissue response. J Clin Periodontol. 2008; 35: 649-657.

9. Mijiritsky E, Mardinger O, Mazor Z, et al. Immediate provisionalization of single-tooth implants in fresh-extraction sites at the maxillary esthetic zone: up to 6 years of follow-up. Implant Dent. 2009; 18: 326-333.

10. den Hartog L, Raghoebar GM, Stellingsma K, et al. Immediate loading and customized restoration of a single implant in the maxillary esthetic zone: a clinical report. J Prosthet Dent. 2009; 102: 211-215.

11. Spray JR, Black CG, Morris HF, et al. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000; 5: 119-128.

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교신저자 : 박철우

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Tel : 82-31-725-6420

E-mail : [email protected] Received for publication : Sep. 10, 2010 Accepted for publication : Sep. 17, 2010