진 술 요 지 서

[별지 제4호]

진 술 요 지 서

당사자 부(夫) ○ ○ ○ (주민등록번호 - ) 등록기준지

주 소

처(妻) ○ ○ ○ (주민등록번호 - ) 등록기준지

주 소

진술의 요지

1. 당사자 쌍방의 이혼의사 존부

2. 당사자 사이에 미성년인 자녀(포태 중인 자 포함)의 존재 여부 및 그 자 녀에 대한 양육 및 친권자결정에 대한 협의서 또는 가정법원의 심판정 본 및 확정증명서 확인여부

3. 이혼에 관한 안내를 받은 년 월 일

년 월 일

주 ○ ○ 영사 ○ ○ ○ 