진 술 서
1. 인적사항
성 명 (한문 : ) 주민등록번호
등록기준지 직 업
한국내주소 전화번호(한국)
일본내주소 전화번호(일본)
여 권 번 호 유 효 기 간
2. 불법체류동기 및 경위
일본입국년월일 년 월 일 불 법 체 류 동 기
입 국 지 명
3. 일본체류 중 동향
4. 귀국예정일 : 년 월 일 5. 국내외 연락처
6. 귀국사유 : 7. 의 견 :
상기와 같이 진술한 내용이 틀림없음.
년 월 일 성 명 :
취업기간 근무처명 주 소(소재지역) 업 종
성 명 관 계 주 소 비 고
진 술 서
견본
1. 인적사항
성 명
홍 길 동
(한문 :洪 吉 東
) 주민등록번호 500101-1234567등록기준지
제주특별자치도 제주시 제주동 1번지
직 업요리사
한국내주소
부산광역시 부산구 부산1동
부산APT 1동 111호 전화번호(한국) (051)123-1234
일본내주소
大阪市大阪區大阪南1丁目1-1
전화번호(일본) (06)1234-1234여 권 번 호 BS 0123456 유 효 기 간 2000.01.01～2005.01.01
2. 불법체류동기 및 경위
일본입국년월일 2000 년 01 월 03 일
불 법 체 류 동 기
관광목적으로 입국했으나 장기체류를 하게되었음.
입 국 지 명
간사이공항
3. 일본체류 중 동향
4. 귀국예정일 : 년 월 일 5. 국내외 연락처
6. 귀국사유 : 건강상의 문제 등 7. 의 견 :
상기와 같이 진술한 내용이 틀림없음.
2020 년 01 월 01 일
성 명 :
홍 길 동
취업기간 근무처명 주 소(소재지역) 업 종
2001.03～3년간
대판식당 大阪市中央區中央1-1-1 요식업(주방)
2004.09～4년간
홍길동식당 大阪市大阪區大阪南2-2-2 "
성 명 관 계 주 소 비 고
