근무처명 주 소(소재지역) 업 종
성 명 관 계 주 소 비 고
진 술 서
1. 인적사항
성 명 (한문 : ) 주민등록번호
등록기준지 직 업
한국내주소 전화번호(한국)
일본내주소 전화번호(일본)
여 권 번 호 유 효 기 간
2. 불법체류동기 및 경위
일본입국년월일 년 월 일 불 법 체 류 동 기
입 국 지 명
3. 일본체류 중 동향
4. 귀국예정일 : 년 월 일 5. 국내외 연락처
6. 귀국사유 : 7. 의 견 :
상기와 같이 진술한 내용이 틀림없음.
년 월 일 성 명 :
