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진 술 요 지 서

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Academic year: 2022

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[제15호 서식]

진 술 요 지 서

당사자 부(夫) (주민등록번호 - ) 등록기준지

주 소 연 락 처

처(妻) (주민등록번호 - ) 등록기준지

주 소 연 락 처

진술의 요지

1. 당사자 쌍방의 이혼의사 존부 :

2. 당사자 사이에 미성년인 자녀(포태 중인 자 포함)의 존재 여부(

) 및 그 자녀에 대한 양육 및 친권자결정에 대한 협의서( ) 또 는 가정법원의 심판정본 및 확정증명서( ) 확인여부 :

3. 이혼에 관한 안내를 받은 연월일 : 년 월 일

년 월 일

주 (또는 영사) 

참조

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당사자 쌍방의

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본인은 위 진술내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 진술 , 내용이 허위인 것으로 밝혀질 경우에는 국적회복불허 뿐만 아니라 국적취소나 형사상 조치 등 어떠한 불이익도

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